Resumo Exodontia

Prévia do material em texto

PRINCÍPIOS DE EXODONTIA 
Indicações: 
- Grandes destruições por cárie; 
- Doença periodontal; 
- Indicações ortodônticas; 
- Dentes mal posicionados; 
- Dentes fraturados, inclusos ou impactados; 
- Supranumerários; 
- Associados à lesões patológicas; 
 - Antes do tratamento oncológico para eliminação de focos infecciosos; 
- Questões financeiras; 
 
Contra-indicações: 
- Sistêmicas: doenças metabólicas severas incontroladas. Diabetes tipo I sem controle e estágio final de doença renal com 
uremia severa são parte deste grupo. Pacientes que têm leucemia não controlada e linfoma não devem ter dentes 
removidos até que a malignidade esteja sob controle. O potencial das complicações são: infecção como resultado de células 
brancas que não funcionam e sangramento excessivo como resultado de número de plaquetas inadequado. Pacientes com 
qualquer uma das variedades de doenças cardíacas severas sem controle devem também ter extrações adiadas até que a 
doença esteja sob controle. Pacientes que têm doenças de sangue severas como hemofilia, ou que têm problemas severos 
de plaquetas, não devem ter dentes extraídos até que as coagulopatias tenham sido corrigidas. Amaioria das doenças 
hemorrágicas pode ser controlada com a administração de fatores de coagulação ou transfusão de plaquetas 
- Locais: A mais importante e mais crítica é a história de radiação terapêutica por câncer. Extrações feitas em área de 
radiação podem resultar em osteorradionecrose, e assim, a extração deve ser feita com extremo cuidado. Dentes que estão 
localizados dentro de uma área de tumor, especialmente um tumor maligno, não devem ser extraídos. Pacientes que tem 
pericoronarite severa ao redor do terceiro molar mandibular não devem ter este dente extraído até que a pericoronarite 
tenha sido tratada. Finalmente, o abscesso dento alveolar agudo deve ser mencionado. Muitos estudos em perspectiva 
deixaram bastante claro que a solução mais rápida para uma infecção resultante de necrose pulpar é obtida quando o 
dente é removido o mais rápido possível. Assim, infecção aguda não é contra indicação para extração. Entretanto, pode ser 
difícil para extrair tal dente porque o paciente pode não ser capaz de abrir a boca o bastante, ou pode ser difícil para 
conseguir uma anestesia local profunda. Se acesso e anestesia forem possíveis, o dente deve ser removido o mais rápido 
possível. De outra forma, antibioticoterapia deve ser 
iniciada e a extração planejada o mais rápido possível. 
 
Avaliação Clínica: 
- Av. da dificuldade da extração:qual técnica será 
executada (aberta ou fechada/ com ou sem retalho/ 
osteotomia/odontosecção), Estruturas nobres próximas 
(seio maxilar, nervo alveolar inferior), Acesso ao dente 
(abertura bucal), localização e posição do dente. 
 - Condição da coroa: Se grandes partes da coroa foram 
destruídas pela cárie, a probabilidade de a coroa se 
quebrar durante a extração é aumentada, causando 
assim maior dificuldade na remoção do dente. Da mesma 
forma, a presença de grandes restaurações de amálgama 
geram fraqueza da coroa e a restauração provavelmente irá 
fraturar durante o processo de extração. Além disso, um 
dente tratado endodonticamente se torna ressecado e frágil, 
e desmorona facilmente quando força é aplicada. 
 
 
 
Exames de Imagem: periapicais, panorâmica, tomografia 
cone bean 
- Relação com Estruturas Vitais: Quando estiver fazendo extrações 
dos molares maxilares, é essencial se estar ciente da proximidade 
das raízes dos molares no soalho do seio maxilar. Se apenas uma 
fina camada de osso existir entre o seio e as raízes dos molares, o 
potencial de perfuração do seio maxilar durante a extração 
aumenta. Assim, o plano de tratamento cirúrgico pode ser alterado 
para uma técnica de cirurgia aberta, com a divisão das raízes do 
molar maxilar em raízes individuais antes que o procedimento 
prossiga. 
O canal alveolar inferior pode se aproximar das raízes dos molares 
mandibulares. Apesar de a remoção do molar irrompido raramente 
afetar o canal alveolar inferior, se um dente impactado está para ser 
removido, é importante que a relação entre as raízes dos molares e o 
canal seja examinada. Tal extração pode levar a lesão do canal e 
causar consequente prejuízo ao nervo alveolar inferior. Imagens de 
tomografia computadorizada (cone beam) são normalmente usadas 
nessas circunstâncias. 
Radiografias feitas antes da remoção do pré-molar inferior devem 
incluir o forame mentoniano. Um rebatimento cirúrgico pode ser 
necessário para recuperar uma raiz do prémolar, e é essencial que o 
cirurgião-dentista saiba onde está o forame mentoniano para evitar 
lesão ao nervo mentoniano durante a execução desse rebatimento 
do tecido. O cirurgião-dentista deve conhecer a curvatura das raízes 
e o grau de divergência das 
mesma para planejar 
adequadamente o 
procedimento de extração. 
Raízes de número usual e 
tamanho normal podem 
divergir substancialmente e 
assim fazer com que a 
largura total das raízes seja 
tão grande que impeçe 
extração com fórceps. Em 
situações de excessos de 
curvatura com grande 
divergência, extração 
cirúrgica pode ser necessária 
com planejamento da 
divisão da coroa 
- Condição do Osso Circundante: Exame cuidadoso da 
radiografia periapical indica a densidade do osso 
circundante ao dente a ser extraído. O osso que está 
mais radiolúcido é provavelmente menos denso o que 
torna a extração mais fácil. Entretanto, se o osso parece 
ser radiograficamente opaco (indicando densidade 
aumentada), com evidência de alveolite condensante 
ou outro processo similar de esclerose, será mais difícil 
a extração. O osso circundante deve ser também 
examinado cuidadosamente para evidência de condição 
patológica apical. Dentes que têm polpas não vitais 
podem ter radiolucidez apical que representam 
granulomas ou cistos. Conhecimento da presença de 
tais lesões é importante porque tais lesões devem ser 
removidas na hora da cirurgia 
 
 
TIPOS DE EXODONTIA: Qualquer técnica escolhida, os três fundamentos requeridos para uma boa extração 
continuam os mesmos: (1) acesso e visualização adequados do campo cirúrgico, (2) um caminho sem 
impedimentos para a remoção do dente, e (3) o uso de força controlada para luxar e remover o dente. 
ABERTA: cirúrgica = com retalho total, odontosecção e osteotomia 
FECHADA: sem abertura de retalho, por fórceps, utilização de extratores (alavancas), odontosecção, extração 
atraumática (uso de inst delicados: periótomos, extratores delicados, odontosecção) 
TÉCNICA DE EXTRAÇÃO FECHADA: 
1- Paramentação do cirurgião; 
2- Montagem da mesa; 
3- Posicionamento do paciente; 
4- Anestesia local; 
5- Sindesmotomia : liberação dos tecidos moles ao redor do dente; 
6- Luxação dentária: alavanca, fórceps, extração 
7- Irrigação do alvéolo; 
8- Curetagem (quando lesão); 
9- Tratamento do alveólo; 
10- Sutura; 
11- Prescrição e orientações pós –operatórias; 
Princípios mecânicos envolvidos na extração dentária: alavanca, cunha, roda e eixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Alavancas podem ajudar na luxação de um dente. 
 E o fórceps continua o processo através de expansão óssea e de rompimento dos ligamentos 
periodontais. 
 O objetivo do uso do fórceps é duplo: 
 - (1) expansão do alvéolo ósseo pelo uso das pontas em forma de cunha e dos movimentos do próprio 
dente com o fórceps, e 
 - (2) remoção do dente do alvéolo. 
 
 
 
 Fórceps podem aplicar cinco grandes movimentos para luxar dentes e expandir o alvéolo dental: o primeiro é a 
pressão apical, que consegue dois objetivos: (1) apesar de o dente se mover em direção apical minimamente, o alvéolo 
dental é expandido pela inserção das pontas para baixo no espaço do ligamento periodontal . Assim, a pressão apical do 
fórceps no dente causa expansão óssea. (2) Uma segunda realização da pressão apical é que o centro e rotação do dente é 
deslocado apicalmente. Como o dente está se movendo em resposta à força exercida pelo fórceps, o mesmo se torna o 
instrumento de expansão.A segunda maior pressão ou movimento aplicado pelo fórceps é a força vestibular. Pressões vestibulares 
resultam em expansão da lâmina vestibular, particularmente na crista óssea. Apesar de a pressão vestibular causar forças 
de expansão na crista óssea, é importante lembrar que isso também causa pressão lingual apical. Além do mais, força 
excessiva pode fraturar osso vestibular ou causar fratura da porção apical da raiz. 
 O terceiro movimento é a pressão lingual ou palatina 
similar ao conceito da pressão vestibular, mas tem como 
objetivo expandir o osso da crista lingual e, ao mesmo tempo, 
evitar pressão excessiva no osso apical vestibular. 
 Quarto, pressão rotacional, como o nome indica, roda 
o dente, o que causa alguma expansão interna do alvéolo dental 
e rompimento dos ligamentos periodontais. Dentes com raízes 
únicas, cônicas (como incisivos maxilares e pré-molares 
mandibulares) e aqueles com raízes que não são curvas são os 
mais fáceis de luxar com essa técnica. Dentes que têm outras 
raízes que não sejam cônicas ou têm múltiplas raízes – 
especialmente se as raízes forem curvas – são mais passíveis de 
fratura sob este tipo de pressão. 
 Finalmente, forças tradicionais são úteis para tirar o 
dente do alvéolo uma vez que expansão óssea adequada é 
atingida. Como mencionado anteriormente, dentes não devem 
ser puxados dos seus alvéolos. Forças de tração devem ser limitadas à porção final do processo de extração e devem ser 
gentis. Se força excessiva é necessária, outras manobras devem ser executadas para melhorar a luxação radicular 
 Como o osso maxilar vestibular é normalmente mais fino e o palatino é uma cortical mais espessa, dentes 
maxilares são normalmente removidos por forças vestibulares mais fortes e forças palatinas menos vigorosas. Na 
mandíbula, o osso vestibular é mais fino a partir da linha média posterior à área dos molares. Assim, incisivos, caninos e 
pré-molares são removidos principalmente como resultado de força vestibular e pressão lingual menos vigorosa. Molares 
mandibulares têm osso vestibular mais grosso e geralmente precisam de maior pressão lingual em comparação com 
outros dentes na boca. Como mencionado anteriormente, forças rotacionais são úteis para dentes unirradiculares que 
têm raízes cônicas e sem curvaturas no final da raiz. Os incisivos maxilares, especialmente o incisivo central e os pré-
molares mandibulares (especialmente o segundo pré-molar) são mais susceptíveis a forças rotacionais. 
 
 
ATENÇÃO! 
ILS = curvatura 
apical 
II= ñ são cônicos 
Procedimento para extração fechada 
Cinco etapas gerais formam o procedimento de extração fechada: 
Etapa 1 Sindesmotomia: afrouxamento do tecido mole de adesão da 
porção cervical do dente. O primeiro passo na remoção do dente 
pela técnica de extração fechada é soltar o tecido mole ao redor do 
dente com um instrumento afiado como lâmina de bisturi e a ponta 
afiada de um descolador de periósteo(molt) nº 9 (Fig. 7-49). O 
propósito do afrouxamento do tecido mole do dente é duplo: 
 (1) Primeiro, isso permite que o cirurgião-dentista tenha certeza que 
anestesia profunda foi atingida. Quando esse passo foi feito, o 
cirurgião-dentista-cirurgião-dentista informa ao paciente que a 
cirurgia está prestes a começar e que o primeiro passo será empurrar 
o tecido mole para longe do dente. Uma pequena quantidade de 
pressão é sentida nessa etapa, mas não há sensação de dor ou 
desconforto. O cirurgião-dentista então começa o procedimento de 
descolamento, gentilmente no início e depois aumentando a força. 
 (2) A segunda razão pela qual o tecido mole é solto é para permitir 
que a alavanca e o fórceps de extração sejam posicionados mais 
apicalmente, sem interferência ou impedimento no tecido mole da 
gengiva. Enquanto o tecido mole é solto para longe do dente, ele é 
levemente refletido, o que aumenta a largura do sulco gengival e 
permite facilmente a entrada da ponta chanfrada das pontas dos 
fórceps. A papila gengival adjacente do dente deve também ser 
rebatida para evitar lesão pela inserção da alavanca reta. 
 
Etapa 2: luxação do dente com uma alavanca dental. A luxação do 
dente começa com uma alavanca, normalmente a alavanca reta. 
Expansão e dilatação do osso alveolar e rompimento do ligamento 
periodontal requerem que o dente seja luxado em muitas maneiras. 
A alavanca reta é inserida perpendicularmente ao dente dentro do 
espaço interdental, após o rebatimento da papila interdental (Fig. 
7-50). A alavanca é então girada de tal forma que a porção inferior 
da lâmina encoste em osso alveolar e que a porção superior, ou 
oclusal da lâmina seja girada na direção do dente a ser extraído (Fig. 
7-51). Força de giro no cabo, intensa, lenta, move o dente na direção 
posterior, o que resulta em alguma expansão do osso alveolar e 
rompendo o ligamento periodontal. 
 
Etapa 3: adaptação do fórceps ao dente. As pontas ativas do fórceps 
devem apresentar um formato adequado para se adaptarem 
anatomicamente ao dente, apical à margem cervical, ou seja, na 
superfície radicular. A ponta lingual é normalmente ajustada 
primeiro e depois a ponta vestibular. Deve-se tomar cuidado para 
confirmar que as pontas do fórceps estão embaixo do tecido mole e 
não encostando no dente adjacente. Uma vez que o fórceps tenha 
sido posicionado no dente, o cirurgião-dentista aperta as alças do 
fórceps nas extremidades para maximizar a vantagem mecânica e 
controle. Se a raiz é malposicionada de tal forma que o fórceps 
normal não possa agarrar o dente sem lesão do dente adjacente, 
outro fórceps com pontas mais estreitas deve ser usado. Fórceps 
para raízes maxilares podem normalmente ser usados para dentes 
anteriores inferiores apinhados. 
Neste ponto, a mão do cirurgião-dentista deve estar segurando o 
fórceps firmemente, com o pulso travado e o braço preso junto ao 
corpo; o cirurgião-dentista deve estar preparado para aplicar força 
com o ombro e parte superior do braço sem pressionar o pulso. O 
cirurgião-dentista deve estar de pé, ereto com os pés 
confortavelmente separados. As pontas do fórceps devem ser 
seguras paralelas ao longo eixo do dente para que as forças geradas pela aplicação da pressão no cabo do fórceps possam 
ser distribuídas ao longo do eixo do dente para maior efetividade na dilatação e expansão do osso alveolar. Se as pontas 
não estiverem paralelas ao longo eixo do dente, é muito provável que a raiz do dente frature. 
 
Etapa 4: luxação do dente com fórceps. O cirurgião-dentista começa a luxar o dente usando os movimentos discutidos 
anteriormente. A maior parte da força é feita na direção do osso mais fino e, portanto, mais fraco. Assim, em todos os 
dentes da maxila e todos os mandibulares, menos o molar, o movimento será vestibular (na direção da camada fina do 
osso). O cirurgião-dentista usa força lenta e constante para deslocar o dente vestibularmente em vez de uma série de 
movimentos que fazem pouca expansão óssea. O movimento é deliberado e lento, e gradualmente aumenta sua força. O 
dente é então movido na direção oposta com pressão ponderada, lenta e forte. Enquanto o osso alveolar começa a se 
expandir, o fórceps é rearrumado apicalmente com movimento forte e ponderado que causa expansão adicional do osso 
alveolar e depois desloca o centro de rotação apicalmente. Pressões linguais e vestibulares continuam a expandir o alvéolo 
ósseo. Para alguns dentes, movimentos pequenos de rotação são então usados para ajudar a expandir os alvéolos e romper 
os ligamentos periodontais. 
Cirurgiões iniciantes têm tendência a aplicar pressão inadequada por períodos insuficientes de tempo. Os três fatores 
seguintes devem ser enfatizados novamente: 
(1) o fórceps deve estar ajustado o mais apicalmente possível e reajustado periodicamente durante a extração; 
(2) as forças aplicadas nas direções lingual e vestibular devem ser lentas, controladas e não com manobras bruscas; e 
(3) a força deve ser mantida por alguns segundos para permitir que o osso tenha tempo para expandir. 
 
Etapa5: remoção do dente do alvéolo. Uma vez que o osso alveolar foi suficientemente expandido e o dente luxado, uma 
força de tração leve, geralmente de direção vestibular, pode ser usada. Forças de tração devem ser minimizadas, porque 
esse último movimento que é usado quando o processo alveolar é suficientemente expandido e o ligamento periodontal 
está completamente rompido. Deve-se lembrar que a luxação do dente com fórceps e a remoção do dente do osso são 
passos separados na extração. Luxação é direcionada para expansão do osso e rompimento do ligamento periodontal. O 
dente não é removido do osso até que esses dois objetivos sejam alcançados. O cirurgião-dentista novato deve perceber 
que o principal papel do fórceps não é remover o dente, mas sim expandir os ossos para que o dente possa ser removido. 
Para dentes que estão mal posicionado ou têm posições não usuais no processo alveolar, luxação com fórceps e remoção 
do processo alveolar pode ser em direções pouco comuns. 
 
A mão oposta tem um papel importante no apoio e na sustentação da mandíbula quando dentes mandibulares estão sendo 
extraídos. A mão oposta é normalmente necessária para aplicar considerável pressão para expandir osso mandibular 
denso, e tais forças podem causar desconforto e até mesmo lesão a ATM a menos que uma mão firme atue de forma 
oposta a elas. Um bloco de mordida no lado contralateral também é usado para ajudar a abrir a mandíbula nesta situação. 
Finalmente, a mão oposta suporta o processo alveolar e dá informação tátil ao operador no que diz respeito à expansão do 
processo alveolar durante o período de luxação. 
 
Cuidados com o alvéolo pós-extração 
Uma vez que o dente foi removido, o alvéolo requer cuidado apropriado. O alvéolo deve ser curetado apenas se 
necessário. Se lesão periapical é visível na radiografia pré-operatória e não houver granuloma preso ao dente quando este 
é removido, a região periapical deve ser curetada cuidadosamente com uma cureta periapical para remover o granuloma 
ou cisto. Se algum resíduo é obvio, como cálculo, amálgama, ou fragmento de dente permanecer no alvéolo, ele deve ser 
gentilmente removido com cureta ou ponta do aspirador. Entretanto, se não há nem lesão periapical nem debris, o alvéolo 
não deve ser curetado. Os remanescentes do ligamento periodontal e o das paredes ósseas sangrantes estão nas melhores 
condições para gerar cura rápida. Curetagem vigorosa desse alvéolo produz apenas lesão adicional e pode atrasar a 
cicatrização. 
Em caso de dilatação abundante do alvéolo o mesmo deve der reposicionado com pressão bidigital. Remoção de espículas 
ósseas com lima para osso. Irrigação com soro fisiológico. Sutura. Compressão local com gase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TÉCNICA DE EXODONTIA ABERTA:odontosecção, alveolotomia, apicetomia, COM retalho. 
 
Indicações: sempre que perceber necessidade de força excessiva; osso espesso e denso; bruxismo ou 
apertamento(forte inserção no LPD); hipercementose; raízes amplamente divergentes(1MS), dilacerações 
radiculares; raízes supranumerárias; grandes destruições coronárias, grandes restaurações ou restos radiculares. 
 
Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho 
 O termo retalho indica uma seção de tecido mole que 
 (1) é delimitado por uma incisão cirúrgica, 
 (2) contém seu próprio suprimento sanguíneo, 
 (3) permite acesso cirúrgico aos tecidos profundos, 
 (4) pode ser recolocado em posição original, e 
 (5) mantido com suturas. 
 Retalho mucoperiósteo = mucosa + submucosa + periósteo 
 O retalho deve ser mantido fora do campo operatório 
por um afastador que deve se apoiar em osso intacto. 
Deve haver condição suficiente para permitir que o afastador 
segure o retalho sem tensionar. Retalhos para remoção dentária devem ser de espessura mucoperiosteal total. Isso 
significa que o retalho inclui a superfície mucosa, a submucosa e o periósteo 
 
 
 
 
 
 
 As incisões que delimitam o retalho devem ser feitas sobre osso intacto que estará presente após o término do 
procedimento cirúrgico. Se a condição patológica causou erosão na lâmina vestibular, a incisão deve ser pelo menos de 
6 a 8mm distante dela em área de osso intacto. Além disso, se o osso for removido sobre um dente em particular, a 
incisão deve ser suficientemente longe para que depois que o osso for removido, a incisão fique de 6 a 8 mm distante 
do defeito ósseo criado pela cirurgia. Se a linha de incisão é suportada por osso defeituoso, ele tende a colapsar dentro 
do defeito ósseo, o que resulta em deiscência da ferida e atraso na cicatrização. 
 O retalho deve ser desenhado para evitar lesão a estruturas vitais na área da cirurgia. As duas estruturas mais 
importantes que podem ser prejudicadas estão localizadas na mandíbula; são o nervo lingual e o nervo mentoniano. Ao 
fazer as incisões na região posterior da mandíbula, principalmente na região do terceiro molar, as incisões devem ser 
bem distantes da região lingual da mandíbula. Nesta área, o nervo lingual pode estar aderido próximo à região lingual 
da mandíbula, e a incisão pode resultar em prejuízo ou secção daquele nervo, com consequente anestesia prolongada 
ou permanente da língua. Da mesma forma, 
cirurgia na área apical dos pré-molares 
mandibulares devem ser cuidadosamente 
planejadas e executadas para que se evite lesão 
ao nervo mentoniano. Incisões tipo envelope 
devem ser usadas, se possível, e incisões 
relaxantes devem ser ou bem anteriores ou bem 
posteriores àquela área para sair do nervo 
mentoniano mandibular. Incisões relaxantes 
verticais na parte posterior do palato devem ser 
evitadas, porque elas normalmente afetam a 
artéria palatina maior dentro do tecido, o que 
ATENÇÃO! 
Divergente p apical 
 
TIPO ENVELOPE 
2 dentes anterior 
e 1 posterior 
TIPO TRIANGULAR 
1 dente anterior e 
1 posterior 
resulta em sangramento pulsátil que pode ser difícil de controlar. Incisões relaxantes são usadas apenas quando 
necessário e não rotineiramente. Incisões tipo envelope normalmente dão visualização adequada necessária para 
extração dentária na maioria das áreas 
Quando incisões relaxantes verticais são necessárias, apenas uma única incisão vertical é usada, que é normalmente na 
parte final anterior do componente do envelope. A incisão relaxante vertical não é uma incisão vertical reta, mas 
oblíqua, permitindo que a base do retalho seja mais larga que a margem gengival livre. Uma incisão relaxante vertical é 
feita de forma que não atravesse proeminências ósseas como a eminência canina; se isso acontecer, irá aumentar a 
probabilidade de tensão na linha de sutura, o que 
pode resultar em deiscência da ferida. Incisões 
relaxantes verticais devem atravessar a margem 
gengival livre na borda de um dente e não deve 
ser diretamente no aspecto vestibular do dente, 
nem na papila (Fig. 8-4). Incisões que atravessam a 
margem livre da gengiva diretamente através da 
face vestibular do dente não cicatrizam 
apropriadamente devido à tensão; o resultado é 
um defeito na gengiva inserida. Como o osso 
vestibular é normalmente fino, essa incisão 
também resulta em fissura vertical do osso. 
Incisões que atravessam a papila gengival 
prejudicam a mesma desnecessariamente e 
aumentam as chances de problemas periodontais 
localizados; essas incisões devem ser evitadas. 
Tipos de Retalhos Mucoperiosteais 
RETALHO ENVELOPE: A incisão mais comum é a sulcular que, quando 
não combinada com uma incisão relaxante, produz o retalho tipo 
envelope. Em pacientes com dentes, a incisão é feita no sulco 
gengival até a crista óssea, através do periósteo, e o retalho de 
espessura total mucoperiosteal é rebatido apicalmente. Este 
retalho normalmente dá acesso suficiente para executar a cirurgia 
necessária. Se o paciente é edêntulo, a incisão tipo envelope é 
normalmente feita através da cicatriz na crista do rebordo 
RETALHO TRIANGULAR: intrasulcular + 1 relaxante, acesso maior 
que o envelope, bom acesso para região apical, fechamento 
criterioso do retalho. 
RETALHOQUADRANGULAR/TRAPEZOIDAL: intrasulcular + 2 relaxantes, 
Apesar de este retalho dar acesso substancial a áreas que delimitaram a 
dimensão anteroposterior, ele é raramente indicado. Quando incisões 
relaxantes são necessárias, um retalho de 
três ângulos é o suficiente. 
RETALHO SEMILUNAR: apicetomia, 
evita trauma as papilas. 
 
 
 
 A lâmina é segura com um leve ângulo com o 
dente, e a incisão feita de trás para a frente no 
sulco gengival puxando a lâmina na direção do 
operador. Um movimento contínuo e suave é 
usado enquanto se segura a lâmina em contato 
com o osso através de toda a incisão. O 
rebatimento do retalho começa na papila. A 
parte ativa do descolador periosteal nº9 
começa o rebatimento (Fig. 8-12). A parte ativa 
é introduzida por baixo da papila na área da 
incisão e é girada lateralmente para deixá-lo 
longe do osso subjacente. Esta técnica é usada 
ao longo de toda a extensão da incisão na gengiva livre. Se 
for difícil para elevar o tecido em qualquer um dos pontos, 
a incisão está provavelmente incompleta, e esta área deve 
ser reincisada. Uma vez que toda a borda livre do retalho 
tenha sido rebatida com a ponta aguda do descolador, a 
ponta romba é usada para refletir o retalho 
mucoperiosteal para o local desejado, tomando cuidado 
para manter a borda do descolador em osso e embaixo do 
periósteo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCÍPIOS DE SUTURA 
Condições para uma boa sutura: 
1-Obter sempre bordas regulares e nítidas, tanto nas camadas profundas como na pele; 
2- Uma perfeita hemostasia, condição indispensável para evitar um prejudicial hematoma. 
Objetivos: obtenção do fechamento primário (1ª intenção) da ferida, resultando em hemostasia adequada e boa 
estética. 
Funções: 
- coaptar as margens da ferida 
- ajudar na hemostasia; Se o tecido profundo está sangrando, a superfície mucosa ou pele não devem ser fechadas 
porque o fechamento em tal tecido pode continuar e resultar na formação de um hematoma. Suturas superficiais 
ajudam na hemostasia, mas apenas como tampão em uma área que geralmente escoa como o alvéolo dental. O tecido 
de recobrimento não deve nunca ser suturado muito apertado na tentativa de ganhar hemostasia em um alvéolo dental 
sangrante. 
- ajudar a manter o tecido mole sobre o osso. – exposição do tecido ósseo pode causar necrose 
Suturas podem ajudar na manutenção do coágulo sanguíneo no alvéolo dental. Uma sutura especial com a sutura em 
forma de 8 pode prover uma barreira a deslocamento do coágulo; 
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS: 
1. Devem estar apoiadas em tecido ósseo sadio; 
2. Não deve ser realizada tensão sobre os tecidos; 
3. Deve ser iniciada pela parte móvel; 
4. O 1º ponto deve se no vértice do retalho; 
5. A sutura deve ser realizada de vestibular para lingual; 
6. Nó fora da incisão e para vestibular; 
7. A distância do ponto à incisão deve ser de até 3mm. 
8. Fechamento das margens para que haja proteção do tecido ósseo 
9. Planejamento prévio do retalho, evitando estiramento e conseqüente laceração e deiscência de retalho. 
10. Incisão relaxante tem que ser em área de suporte ósseo. 
Agulha(3/8 circulo) + fio: somente as agulhas de corte invertido devem ser usadas em odonto, pq impedem que o fio de 
sutura rasgue os retalhos cirúrgicos. 
O número de zeros que vem escrito na embalagem informa o calibre do fio e também sua força tênsil. Assim, quanto 
maior o número de zeros na classificação dos fios, menos calibroso ele será e terá menor força tênsil, porém será mais 
delicado. O contrário também é verdadeiro. 
Os fios podem ser classificados em não-absorvíveis e absorvíveis: 
Não-absorvíveis 
Seda: Filamento proteico obtido do bicho-de-seda trançado. 
Vantagens: Não irritante, barato, fácil de manusear, nó firme. 
Desvantagem: Acumula placa (indicado para pacientes com boa higiene) 
Nylon: Não absorvível, porém biodegradável, tem q ser removido. 
Vantagens: Maior resistência, flexível, não irritante, menor reação tecidual 
Desvantagens: Difícil de manusear, perde resistência, não produz nó firme, 
causa desconforto para o paciente. 
Absorvíveis 
Catgut: Biológico confeccionado a partir Fe fitas de colágeno da submucosa do intestino delgado de ovelhas ou serosa 
de bovinos. Indicado para áreas estéticas: cirurgia gengival. Pode ser: 
Simples: absorção mais rápida – 5 a 10 dias /Cromado: absorção mais lenta – 20 dias 
Vantagem: absorção 7 a 14 dias. Desvantagem: reação inflamatória por muitas vezes intensa. 
Ácido Poligalático (Vicryl): Sintético. Absorvido em 60 dias. Indicado para pontos intra-dérmicos e cirurgias maiores. 
Vantagem: absorção 7 a 14 dias, cor violeta. Desvantagem: custo elevado. 
 TÉCNICAS DE SUTURA: INTERROMPIDA: os nós são atados e os fios cortados após 1 ou 2 passagens através dos tecidos. 
CONTÍNUA: Possui um nó inicial, o fio não é cortado, estendendo-se do ponto de origem após várias passagens pelos 
tecidos, onde o fio é cortado após o nó no final. 
 Durante o manuseio da sutura, a agulha deve ser mantida presa a palma da mão ou entre os dedos para evitar 
lesões na face do paciente; 
 Para estabilizar o nó, o fio pode ser passado no sentido horário primeiro e depois anti-horário. 
 Um nº excessivo de pontos significa uma quantidade maior de material estranho no organismo. 
 O corte do fio após o nó deve ser de 2 a 3 mm acima deste. 
 Remoção de sutura após 7 dias. Enxertos avalia em 7 dias e remove em 15 dias. 
COMPLICAÇÕES: deiscência de sutura, necrose tecidual, hematoma. 
TIPOS DE SUTURA: 
SUTURA INTERROMPIDA SIMPLES: Somente usado para aproximação dos 
retalhos cirúrgicos e não para resistir a qualquer tipo de tensão. Nó fica na 
face V. 
SUTURA CONTÍNUA: extrações múltiplas. 
SUTURA CONTÍNUA FESTONADA: os pontos normalmente são posicionados 
no lado V do local cirúrgico e são indicados para grandes áreas edentulas, 
tuberosidades ou na área reto-molar. 
SUTURA EM COLCHOEIRO VERTICAL: esta técnica adapta o tecido ao dente 
ou implante, deixando em contato com as bordas do retalho. Esta técnica 
resiste á tensão nos retalhos, produzida por várias inserções musculares. 
SUTURA EM COLCHOEIRO HORIZONTAL: seu uso diminui o uso de suturas 
individuais a serem feitas, mas o mais importante é que comprime 
suavemente as margens da ferida ao mesmo tempo em que faz a reversão de suas margens. 
PONTO EM X: X na face externa do alvéolo para reter o coágulo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DENTES IMPACTADOS 
 Um dente impactado é o que falha em irromper no arco dentário dentro do tempo previsto. 
O dente se torna impactado por causa de dentes adjacentes, osso de recobrimento denso, tecido mole excessivo, ou 
uma anormalidade genética que impede o irrompimento e na maioria das vezes, se tornam impactados devido a 
comprimento de arco dentário inadequado e falta de espaço onde irromper; isto é, o comprimento total do arco 
alveolar ósseo é menor que o comprimento total do arco dentário.. Como dentes impactados não irrompem, eles ficam 
retidos a vida inteira do paciente a menos que seja removido cirurgicamente ou exposto devido à reabsorção de tecidos 
de recobrimento. O termo dente incluso abrange dentes impactados e dentes que estão no processo de erupção. 
Os terceiros molares são os mais frequentemente impactados, porque são os últimos a irromper; assim, são mais 
propensos a ter espaço inadequado para erupção. 3MI > 3MS > 
CS > PM 
 Como regra geral, um dente impactado deve ser 
removido a menos que a remoção seja contraindicada. A 
remoção de dentes impactados se torna mais difícil com o 
avanço da idade do paciente. 
 INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO: 
 - Prevenção da Doença Periodontal : Dentes irrompidos 
adjacentes aos dentes impactados estão predispostos à doença 
periodontal . A mera presença de um terceiro molar mandibular 
impactado diminui a quantidade de osso na face distal do segundo molar 
adjacente. 
 - Prevenção de Cáries Dentárias: 
 - Prevenção de Pericoronarite:Quando um dente é parcialmente 
impactado com uma grande quantidade de tecido mole sobre as superfícies axial 
e oclusal, o paciente frequentemente tem um ou mais episódios de 
pericoronarite. Pericoronarite também pode surgir após um pequeno trauma do 
terceiro molar maxilar. O tecido mole que cobre a superfície oclusal do terceiro 
molar mandibular parcialmente irrompido (conhecido como opérculo) pode ser 
traumatizado e se tornar inchado. Geralmente, os terceiros molares maxilares 
ainda traumatizam mais o opérculo que já está 
traumatizado, o que causa nele um inchaço posterior 
ainda maior, pois agora é traumatizado mais 
facilmente. Este círculo vicioso de trauma e inchaço é 
geralmente interrompido apenas com a remoção dos 
terceiros molares maxilares 
 -Prevenção de Reabsorção Radicular: um 
dente impactado causa pressão suficiente na raiz 
de um dente adjacente para causar reabsorção 
radicular. 
 -Dentes Impactados sob uma Prótese Dentária: Quando um paciente 
tem uma área edêntula restaurada, existem algumas razões para a remoção dos 
dentes impactados na região antes que a prótese seja construída. Após extração 
dos dentes, o processo alveolar passa por uma lenta reabsorção.. 
Assim, os dentes impactados se tornam mais próximos à superfície do 
osso, dando a impressão de estar irrompendo. A prótese pode 
comprimir o tecido mole contra o dente impactado, que já não está 
mais coberto por osso; o resultado é a ulceração do tecido mole de 
recobrimento e a iniciação de uma infecção odontogênica. Dentes 
impactados devem ser removidos antes que a prótese seja construída, 
porque se os dentes impactados forem removidos após a construção, o 
rebordo alveolar pode estar tão alterado pela extração que a prótese se 
torna menos funcional. 
 -Prevenção de Cistos Odontogênicos e Tumores : Quando 
dentes impactados são completamente retidos dentro do processo 
alveolar, o saco folicular associado, frequentemente, também é retido. 
Apesar de o folículo dental manter seu tamanho original na maioria dos 
pacientes, ele pode passar por degeneração cística e se transformar em 
cisto dentígero ou em ceratocisto. Cistos não monitorados podem alcançar tamanhos enormes. Se o espaço folicular ao 
redor da coroa do dente for maior que 3 mm, o diagnóstico pré-operatório de 
um cisto dentígero é razoável. Da mesma forma que os cistos odontogênicos 
podem ocorrer ao redor do dente impactado, tumores odontogênicos podem 
surgir do epitélio contido dentro do folículo. O tumor odontogênico mais 
comum que ocorre nesta região é o ameloblastoma. Normalmente, 
ameloblastomas nessa área devem ser tratados agressivamente com excisão 
do tecido mole de recobrimento e pelo menos uma parte da mandíbula. 
Ocasionalmente, outros tumores odontogênicos podem ocorrer em conjunção 
com dentes impactados 
 -Tratamento da Dor de Origem Desconhecida. 
 - Facilitação do Tratamento Ortodôntico 
 - Prevenção de Fraturas de Mandíbula: Um terceiro molar impactado 
na mandíbula ocupa o espaço normalmente preenchido por osso. Isso 
enfraquece a mandíbula e a deixa mais susceptível à fratura no lado do dente impactado 
 
X Contra indicações para Remoção de Dentes Impactados 
 Todos os dentes impactados devem ser removidos a menos que contra indicações específicas justifiquem 
deixá-los em posição. Quando Contraindicações para a remoção de dentes impactados envolvem principalmente a 
condição física do paciente: Extremos da idade, saúde geral comprometida, provável dano excessivo ao tecido, dentes 
adjacentes e estruturas nobres adjacentes. 
 
 Tomando a decisão se um dente impactado deve ser removido, deve-se considerar uma variedade de fatores. 
Primeiro, o espaço disponível no arco onde o dente pode irromper deve ser considerado. Se existir espaço 
adequado, o clínico pode escolher adiar a remoção do dente até que a erupção esteja completa. Uma segunda 
consideração é a condição do dente impactado e a idade do paciente. É importante lembrar que a média de 
idade da erupção completa é aos 20 anos, mas que a erupção continua a ocorrer até os 25 anos de idade. Um 
dente que parece estar com impactação mesioangular aos 17 anos de idade pode eventualmente se tornar mais 
vertical e irromper na boca. Se existe espaço insuficiente para acomodar o dente e o opérculo existe sobre a face 
posterior, então as sequelas patológicas podem ocorrer. Apesar de ter havido algumas tentativas precoces de 
prever se o dente irá se tornar impactado, esses efeitos ainda não resultaram em um modelo de previsão 
confiável. Entretanto, quando o paciente completa 18 anos, o cirurgião-dentista pode prever racionalmente se 
haverá espaço suficiente para que o dente possa irromper com distância suficiente do ramo anterior pra prevenir 
a formação de opérculo de tecido mole. Neste ponto, se a remoção cirúrgica for escolhida, cicatrização de tecido 
mole e tecido ósseo irão ocorrer no seu nível máximo. Aos 18 ou 19 anos, se o diagnóstico for de espaço 
inadequado para erupção funcional, então o terceiro molar assintomático pode ser removido, e a saúde 
periodontal de longo prazo do segundo molar pode ser otimizada. 
 
 
Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares mandibulares 
 
 O principal fator determinante da dificuldade de remoção é acessibilidade. A acessibilidade é 
determinada pelos dentes adjacentes ou outras estruturas prejudicando o acesso ou a via de extração. Isso 
inclui avaliar a facilidade de expor o dente, preparar a via para sua remoção, e preparar um ponto de apoio. 
 A maioria dos esquemas de classificação é baseada na análise de radiografias. A radiografia 
panorâmica dá uma visão mais precisa da anatomia total da região e é a radiografia escolhida para o 
planejamento da remoção de terceiros molares impactados. Em algumas circunstâncias, uma radiografia 
periapical bem posicionada é adequada contanto que todas as partes do dente impactado estejam visíveis 
assim como anatomia adjacente importante. Quando as raízes de um terceiro molar inferior aparecem 
muito próximas ou se sobrepõem sobre o canal alveolar inferior em uma radiografia panorâmica, uma 
tomografia computadorizada pode ser útil. Esta técnica de imagem pode realmente mostrar a relação das 
raízes com o canal. 
 
 
 
 
 
Angulação (WINTER) 
O sistema de classificação mais comum, no que diz respeito ao planejamento, usa a determinação da angulação do 
longo eixo do terceiro molar impactado com relação ao longo eixo do segundo molar adjacente. Dentes com alguma 
inclinação têm vias de saída prontas para a sua remoção, enquanto vias de saída para dentes com outras inclinações 
precisam da remoção de quantidades substanciais de osso. Este sistema de classificação gera uma avaliação inicial útil 
da dificuldade de extração, mas não é suficiente por si só 
para definir completamente a dificuldade da remoção do 
molar. 
A impactação geralmente aceita como a de menor 
dificuldade de remoção é a impactação mesioangular, 
particularmente quando apenas parcialmente impactados 
(Fig. 9-16). A coroa do dente impactado 
mesioangularmente é inclinada na direção do segundo 
molar em direção mesial. Este tipo de impactação é o mais 
comumente visto, chegando a cerca de 43% de todos os 
dentes impactados. 
 
Quando o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao 
segundo molar, o dente impactado é considerado 
horizontal (Fig. 9-17). Este tipo de impactação é 
normalmente considerado mais difícil de remover quando 
comparado com a impactação mesioangular. Impactação 
horizontal ocorre menos frequentemente, sendo vista em 
aproximadamente 3% de todas as impactações 
mandibulares. 
 
 
Na impactação vertical, o longo eixo do dente impactado 
corre paralelo ao longo eixo do segundo molar. A 
impactação ocorre com a segunda maior frequência, 
contando em aproximadamente 38%de todas as 
impactações, e é considerada terceira em facilidade de 
remoção (Fig. 9-18). 
 
 
Impactação distoangular envolve o dente com a mais 
difícil angulação para a remoção (Fig. 9-19). Naimpactação distoangular, o longo eixo do terceiro molar 
está angulado posterior ou distalmente ao segundo 
molar. Esta impactação é a mais difícil de remover 
porque o dente tem um afastamento do caminho de 
extração que vai na direção do ramo mandibular, e sua 
remoção requer intervenção cirúrgica significativa. 
Impactações distoangulares ocorrem raramente e 
contam em aproximadamente 6%de todos os terceiros 
molares impactados. Terceiros molares irrompidos 
podem estar em posição distoangular. Quando isso 
ocorre, estes dentes são muito mais difíceis de remover 
comparados com outros dentes já irrompidos. A razão é 
que a raiz mesial do terceiro molar é muito próxima da 
raiz do segundo molar. 
 
Além da relação entre a angulação do longo eixo do segundo e terceiro molares, dentes também podem ser angulados 
nas direções vestibular, lingual, ou palatina. Quando se aproximando dos terceiros molares, a possível presença de um 
nervo lingual que passe alto ainda torna o acesso vestibular apropriado, mesmo quando o dente está inclinado na 
direção da face lingual. 
 
 
+ DIFÍCIL 
+ FÁCIL 
Relação com a Borda Anterior do Ramo (PELL E GREGORY I, II, III) 
 Outro método para classificar os terceiros molares 
impactados é baseado na quantidade do dente impactado 
que está coberto com o osso do ramo mandibular. Esta 
classificação é conhecida como classificação de Pell e 
Gregory, também conhecida como Pell e Gregory classes 1, 2 
e 3. Para esta classificação, é importante que o cirurgião 
examine cuidadosamente a relação entre o dente e a parte 
anterior do ramo. 
CLASSE I - diâmetro mesiodistal da coroa estiver 
completamente anterior à borda anterior do ramo da 
mandíbula. O terceiro molar tem espaço anteroposterior 
suficiente para irromper. Se o dente estiver angulado em 
direção vertical, as chances de o dente irromper em posição 
normal são boas, visto que a formação da raiz é incompleta 
CLASSE II - o dente estiver posicionado posteriormente de forma que aproximadamente metade esteja coberta pelo 
ramo, a relação do dente com o ramo. Na situação classe II, o dente não pode irromper completamente livre de osso 
sobre a coroa e a face distal, porque uma pequena prateleira de osso cobre a porção distal do dente (ESPAÇO 
RELATIVO) 
CLASSE III - dente é localizado completamente dentro do ramo mandibular . 
 
 A relação de classe I gera a melhor acessibilidade ao dente impactado, tal dente é o mais fácil de remover. 
A relação de classe III gera a menor acessibilidade apresentando, assim, a maior dificuldade. 
 
Relação com o Plano Oclusal (PELL E GREGORY A, B, C) 
A profundidade do dente impactado comparado com a altura do 
segundo molar adjacente gera o próximo sistema de classificação 
para determinar a dificuldade de remoção da impactação. Nesta 
classificação, o grau de dificuldade é medido pela espessura do osso 
de recobrimento; isto é, o grau de dificuldade aumenta à medida 
em que a profundidade do dente impactado aumenta. À medida em 
que o dente se torna menos acessível e fica mais difícil seccionar e 
fazer um ponto de apoio, a dificuldade geral da operação aumenta 
substancialmente. 
CLASSE A - superfície oclusal do dente impactado é no 
MESMO nível ou próximo ao nível do plano oclusal do 
segundo molar. 
CLASSE B - superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar. 
CLASSE C - superfície oclusal dos dentes impactados está abaixo da linha cervical do segundo molar. 
 
 Os três sistemas de classificação discutidos são usados em conjunto para determinar a dificuldade de uma 
extração. Por exemplo, uma impactação mesioangular com classe I de ramo e profundidade classe A é 
normalmente fácil de remover (Fig. 9-26). Entretanto, à medida que a relação muda para classe II e a 
profundidade da impactação aumenta para classe II, o grau de dificuldade se torna muito maior. Uma 
impactação horizontal com relação classe II com o ramo e profundidade classe B tem dificuldade de extração 
moderada, e alguns práticos mais experientes preferem não tentar executá-la (Fig. 9-27). Finalmente, a mais 
difícil de todas as impactações é a distoangular com relação de ramo classe III e profundidade classe C. Até 
mesmo especialistas enxergam a remoção deste dente como um desafio cirúrgico (Fig. 9-28). 
 
 
 
 
PLANEJAMENTO: 
+ DIFÍCIL + FÁCIL 
+ DIFÍCIL 
PLANEJAMENTO: 
1 – Posição dentária: angulação, classificações 
2 – Morfologia da Coroa: tamanho, estado 
3 – Morfologia das Raízes. 
4 – Relação com 2M: espaço entre o 2 e 3 molar, osso intermediário, ponto de apoio, condição da coroa. 
5 – Tipo de Retenção: em tecidos moles, óssea parcial:semi retido, óssea total. 
6 – Relação com estruturas: NAI, tuberosidade, seio maxilar. 
 
Morfologia radicular: 
 A morfologia radicular tem um grande papel na determinação do grau 
de dificuldade da remoção de dentes impactados. Alguns fatores devem 
ser considerados quando avaliando a estrutura morfológica do dente. A 
primeira consideração é o comprimento do dente. A época ótima para a 
remoção de um dente impactado é quando a raiz do dente está com um 
terço ou dois terços formados. Quando este é o caso, o término das 
raízes é brusco (Fig. 9- 29). Se o dente não é removido durante o estágio 
de formação e o comprimento total da raiz de desenvolve, a 
possibilidade de morfologia radicular anormal e fratura das pontas da 
raiz durante a extração aumenta e ainda há chance de a fratura das 
pontas da raiz impedirem a extração. Se o desenvolvimento radicular é 
limitado (p. ex., menos de um terço completo), o dente é frequentemente mais difícil de remover porque ele tende a 
rodar no alvéolo como uma bolinha de gude, o que impede a elevação de rotina. O próximo fator a ser avaliado é se as 
raízes estão fusionadas em uma única raiz cônica ou separadas em raízes distintas. As raízes cônicas fusionadas são 
mais fáceis de remover que as amplamente separadas. 
Raízes severamente curvadas ou dilaceradas são mais difíceis de remover que as raízes retas ou levemente curvas. 
Durante a remoção da impactação mesioangular, as raízes que estão curvadas levemente para a direção distal 
(seguindo o caminho da extração) podem ser removidas sem a força que pode fraturar as raízes. Entretanto, se as raízes 
de uma impactação mesioangular são retas ou curvadas mesialmente, as raízes geralmente fraturam, se o dente não for 
seccionado antes de ser removido. 
Finalmente, o cirurgião deve avaliar o espaço do ligamento periodontal. Apesar do espaço do ligamento periodontal ter 
dimensões normais na maioria dos pacientes, é algumas vezes mais largo 
ou mais estreito. Quanto mais largo for o espaço do ligamento periodontal, 
normalmente mais fácil é a remoção do dente (Fig. 9-33). Entretanto, 
pacientes mais velhos, especialmente aqueles com mais de 40 anos, 
tendem a ter um espaço de ligamento periodontal mais estreito que 
aumenta a dificuldade de extração. 
Tamanho do Saco Folicular: O tamanho do folículo ao redor dos dentes 
impactados pode ajudar a determinar a dificuldade da extração. Se o saco 
folicular for grande (quase tamanho de cisto), muito menos osso deve ser 
removido, o que torna o dente mais fácil de extrair(Pacientes jovens 
provavelmente têm folículos maiores, o que é outro fator que torna a 
extração menos complexa em pacientes jovens.) 
Contato com Segundo Molar Mandibular: Se existe espaço entre o 
segundo molar e o terceiro molar impactado, a extração será mais fácil, porque o prejuízo do segundo molar é menos 
provável. Entretanto, se o dente tem uma impactação distoangular ou horizontal, ele está frequentemente em contato 
direto com o segundo molar adjacente. 
Relação com o Nervo Alveolar Inferior Terceiros molares impactados frequentemente têm raízes superpostas ao 
canal do nervo alveolar inferior nas radiografias. Apesar do canal normalmente ser na face vestibular do dente, ainda 
fica próximo às raízes. Assim, uma das potenciais sequelas da remoção dos terceiros molares impactados é o dano do 
nervo alveolarinferior. Isso geralmente resulta em alguma alteração sensorial (parestesia ou anestesia) do lábio inferior 
e do queixo no lado machucado. Apesar de essa sensação alterada ser geralmente breve (durando apenas alguns dias), 
ela pode se estender por semanas ou meses; em raras ocasiões ela pode ser permanente. A duração depende da 
extensão do dano do nervo. Se o término da raiz parece ser próximo ao canal alveolar inferior em uma radiografia, o 
cirurgião deve tomar cuidado especial para evitar lesão do nervo, com aumento considerável da dificuldade do 
procedimento. A disponibilidade das tomografias computadorizadas torna a avaliação pré-operatória da relação entre a 
raiz e o canal mais fáceis de visualizar, ajudando a guiar decisões cirúrgicas. 
 
Fatores que Tornam a Cirurgia Menos Difícil 
1. Posição mesioangular 
2. Classificação de ramo de Pell e Gregory classe I 
3. Classificação de profundidade de Pell e Gregory classe A 
4. Raízes um terço ou dois terços formados * 
5. Raízes cônicas fusionadas 
6. Ligamento periodontal grande * 
7. Folículo grande * 
8. Osso elástico * 
9. Separado do segundo molar 
10. Separado do nervo alveolar inferior * 
11. Impactação de tecido mole 
* Presente em pacientes jovens 
 
Sistemas de classificação para impactações de terceiros molares maxilares 
 Os sistemas de classificação para os terceiros molares impactados são essencialmente os mesmos que para os terceiros 
molares impactados mandibulares. Entretanto, 
algumas distinções e adições devem ser feitas para 
avaliar mais corretamente a dificuldade de remoção 
durante o plano de tratamento do procedimento. 
No que diz respeito à angulação, os três tipos de 
terceiros molares são 
(1) impactação vertical - 63% dos casos (A), 
(2) impactação distoangular - 25% dos casos (B), 
(3) impactação mesioangular - 12%dos casos (C). 
Raramente, outras posições como a transversa, a 
invertida, ou a horizontal são encontradas; estas 
posições incomuns contabilizam menos de 1%dos terceiros molares maxilares impactados. 
 
 As mesmas angulações das extrações dos terceiros molares inferiores geram graus opostos de dificuldade para 
extração dos terceiros molares maxilares. Impactação vertical e distoangular são menos complexas de 
remover, enquanto impactações mesioangulares são as mais difíceis (exatamente o oposto dos terceiros 
molares mandibulares impactados). Impactações mesioangulares são mais difíceis de remover, porque o osso 
que cobre a impactação requer remoção ou expansão na face posterior do dente e ele é muito mais espesso 
que a impactação vertical ou distoangular. Além disso, o acesso ao dente posicionado mesioangularmente é 
mais difícil se um segundo molar irrompido está no lugar 
 
Procedimento cirúrgico 
 Os passos principais para a remoção de dentes impactados são os mesmos que para outras extrações cirúrgicas. Cinco 
passos básicos formam a técnica: 
(1) O primeiro passo é ter exposição da área dos dentes impactados. Isso significa que o tecido mole refletido deve ser 
de dimensão adequada para permitir que o cirurgião retraia o tecido mole e faça a cirurgia necessária sem prejudicar 
seriamente o retalho. 
(2) O segundo passo é avaliar a necessidade de remoção óssea e remover uma quantidade suficiente de osso para expor 
o dente para qualquer seccionamento ou remoção. 
(3) O terceiro passo, se necessário, é dividir o dente com uma broca para permitir que ele seja extraído sem a remoção 
desnecessária de grandes quantidades de osso. Pontos de apoio também podem ser colocados neste passo. 
 (4) No quarto passo, o dente seccionado ou não é removido do processo alveolar com as alavancas apropriadas. 
Fatores que Tornam a Cirurgia MAIS Difícil 
1. Posição distoangular 
2. Classe II e III de ramo de Pell e Gregory 
3. Classe B ou C de profundidade de Pell e Gregory 
4. Raízes longas e finas * 
5. Raízes curvas e divergentes 
6. Ligamento periodontal estreito 
7. Folículo pequeno * 
8. Osso denso inelástico * 
9. Contato com o segundo molar 
10. Próximo ao canal alveolar inferior 
11. Impactação óssea completa * 
* Presente em pacientes mais velhos 
+ DIFÍCIL 
(5) Finalmente, no quinto passo, o osso nas áreas de elevação é alisado com uma lima para osso; a ferida é irrigada 
abundantemente com solução fisiológica estéril; e o retalho é reaproximado com suturas. A seguinte discussão elabora 
estes passos para a remoção de terceiros molares impactados. A extração cirúrgica típica de um dente ou de uma raiz 
precisa da remoção de uma quantidade relativamente pequena de osso. No entanto, quando um dente impactado 
(especialmente um terceiro molar mandibular) é extraída, a quantidade de osso que deve ser removida para extrair o 
dente pode ser substancialmente maior. Este osso também é muito mais denso que o das extrações cirúrgicas típicas, e 
sua remoção requer melhor instrumentação e maior grau de precisão cirúrgica. Dentes impactados frequentemente 
precisam ser seccionados, enquanto outros tipos de extrações de dentes não. Apesar de os molares maxilares e 
mandibulares erupcionados serem ocasionalmente divididos para sua remoção, isso não é um passo de rotina para sua 
extração. Entretanto, com terceiros molares impactados, o cirurgião precisa dividir o dente na maioria dos pacientes. O 
cirurgião deve, assim, ter o equipamento necessário para tal secção se as habilidades e experiência necessárias para 
dividir o dente ao longo dos planos apropriados. Ao contrário da maioria dos outros tipos de extrações dentárias, para a 
remoção de um dente impactado, o cirurgião deve ser capaz de pesar o grau de remoção óssea e seccionamento. 
Essencialmente, todos os dentes impactados podem ser removidos sem seccionamento se uma grandequantidade de 
osso for removida. Entretanto, a remoção desnecessária de 
excessivas quantidades de osso prolonga o período de 
restabelecimento e pode resultar em uma mandíbula 
enfraquecida. Assim, o cirurgião deve remover osso 
somente após o seccionamento dos terceiros molares 
impactados. Entretanto, a remoção de pequena quantidade 
de osso com múltiplas divisões do dente pode fazer com que 
o tempo de seccionamento do dente seja excessivamente 
longo, prolongando assim a cirurgia desnecessariamente. O 
cirurgião deve remover uma quantidade adequada de osso e 
seccionar o dente em um número razoável de pedaços, 
tanto para acelerar a cicatrização quanto para minimizar o 
tempo do procedimento cirúrgico. 
 
Passo 1: Rebatendo Retalhos Adequados para 
Acessibilidade 
A facilidade da remoção de um dente impactado depende 
da sua acessibilidade. Para ganhar acesso à área e visualizar 
o osso de recobrimento que deve ser removido, o cirurgião 
deve rebater um retalho mucoperiosteal adequado. Na 
maioria das situações, o retalho tipo envelope é o preferido, 
pois é mais rápido para suturar e cicatriza melhor que os 
retalhos triangulares (retalho tipo envelope com uma 
incisão relaxante). Entretanto, se o cirurgião precisar de 
maior acesso a uma região mais apical do dente, o que pode 
esticar e rasgar o retalho envelope, deve considerar usar um 
retalho triangular. A incisão preferida para a remoção de um 
terceiro molar mandibular impactado é a incisão tipo 
envelope que se estende da papila mesial do primeiro 
molar mandibular, ao redor dos colos dos dentes até a face 
distobucal do segundo molar, e depois posteriormente e 
lateralmente para cima na borda anterior do ramo 
mandibular. 
A incisão recomendada para o terceiro molar maxilar 
também é a incisão envelope. A incisão se estende 
posteriormente sobre a tuberosidade da distal do segundo 
molar e anteriormente na mesial do primeiro molar (Fig. 9-
43, A e B). Em situações em que maior acesso é necessário 
(p. ex. em uma impactação muito profunda), pode ser usada 
uma incisão relaxante se estendendo da face mesial do 
segundo molar (Fig. 9-43, C e D). 
 
 
 
Passo 2: Remoção de Osso de Recobrimento 
Em algumas situações, o dente pode ser seccionado com uma broca 
e removido sem aremoção de osso. Na maioria dos casos, 
entretanto, alguma remoção óssea é necessária. O osso na face 
oclusal e nas vestibular e distal, até a linha cervical do dente 
impactado, deve ser removido inicialmente. A quantidade de osso 
que deve ser removida varia com a profundidade da impactação, a 
morfologia das raízes, e a angulação do dente. Osso não deve ser 
removido da face lingual da mandíbula porque há probabilidade de 
prejudicar o nervo lingual. 
Uma grande broca esférica como a no 8 é desejável porque é uma 
broca de corte na ponta e pode ser usada efetivamente para cortar 
com movimentos de pressão. A ponta da broca como a no 703 não 
corta muito bem, mas a borda rapidamente remove osso e secciona 
rapidamente os dentes quando usada na direção lateral. Observe 
que uma peça de mão como as usadas para dentística restauradora 
não deve nunca ser usada para remover osso ao redor dos terceiros 
molares ou para seccionálos. A remoção óssea típica para a extração 
de um dente mandibular impactado é ilustrado na Figura 9-44. Osso 
na face oclusal do dente é removido primeiro para expor a coroa do dente. Depois, osso cortical na face vestibular do 
dente é removido até a linha cervical. Depois, a broca pode ser usada para remover o osso entre o dente e o osso 
cortical na área esponjosa do osso com uma manobra chamada de cavação. Isso dá acesso para alavancas ganharem 
pontos de apoio e um caminho para a remoção do dente. Nenhum osso é removido da face lingual para proteger o 
nervo lingual de lesão. 
Passo 3: Seccionamento do Dente 
Seccionamento permite que porções do dente sejam 
removidas separadamente com alavancas através da abertura 
gerada pela remoção óssea. A direção na qual o dente 
impactado deve ser dividido depende principalmente da 
angulação do dente impactado e da curvatura da raiz. O 
determinante mais importante é a angulação do dente. 
Seccionamento do dente é feito com uma broca, e o dente é 
seccionado três quartos do caminho na direção da face 
lingual. A broca não deve ser usada para seccionar o dente 
completamente através da direção lingual porque isso irá mais 
provavelmente prejudicar o nervo lingual. Uma alavanca reta é 
inserida no slot feito pela broca e girada para dividir a raiz. A 
impactação mandibular mesioangular é usualmente a 
impactação menos difícil de remover entre os quatro tipos 
básicos de angulação. Após osso suficiente ter sido removido, 
a metade distal da coroa é seccionada no sulco vestibular logo 
abaixo da linha cervical na face distal. Esta porção é removida. 
O remanescente do dente é removido com uma alavanca no 
301 colocado na face mesial da linha cervical. Uma impactação 
mesioangular pode também ser removida com a preparação 
de um ponto de apoio no dente com a broca e usando-se uma 
alavanca alavanca de Crane para elevar o dente do alvéolo (Fig. 9-45). 
 
Passo 4: Remoção do Dente Seccionado com a Alavanca 
 
 
 
 
 
 
 
Passo 5: Preparação para Fechamento da Ferida 
Uma lima para osso é usada para alisar qualquer borda de osso afiada ou áspera, particularmente onde uma alavanca 
esteve em contato com osso. O cirurgião deve dar atenção à remoção de qualquer pedaço de osso de resíduos da 
ferida. Isso é feito com irrigação vigorosa com solução salina estéril. Cuidado especial deve ser tomado para irrigar 
bastante embaixo do retalho de tecido mole rebatido. Uma pinça hemostática mosquito pode ser usada para remover 
qualquer remanescente de folículo dental, se presente. Uma vez que o folículo é agarrado, ele é levantado com pressão 
lenta e constante, e ele irá se soltar dos tecidos circundantes duros e moles. Uma irrigação final e uma inspeção 
cuidadosa devem ser feitas antes que a ferida seja fechada. O cirurgião deve se certificar de que existe hemostasia 
adequada. Sangramento pode ocorrer a partir de um vaso no retalho, a partir do osso que foi cortado com a broca, ou 
dos vasos alveolares inferiores. Pontos de sangramento específicos devem ser controlados, se existirem. Se vazamento 
de sangue vivo generalizado é visto depois que as suturas são colocadas, o cirurgião deve aplicar pressão firme com 
uma gaze pequena e úmida. Sangramento pós-operatório até certo grau ocorre frequentemente após a remoção do 
terceiro molar, mas normalmente é autolimitado, se a hemostasia adequada é atingida na hora da operação. Nesse 
ponto, muitos cirurgiões-dentistas usam antibióticos como tetraciclina dentro dos alvéolos dos terceiros molares 
inferiores para ajudar a prevenir alveolite. O fechamento da incisão feita para um terceiro molar impactado é 
usualmente fechamento primário. Se o retalho foi bem desenhado e não foi traumatizado durante o procedimento 
cirúrgico, ele irá encaixar em sua posição original. A sutura inicial deve ser colocada através do tecido inserido na face 
posterior do segundo molar. Suturas adicionais são colocadas posteriormente àquela posição e anteriormente através 
da papila no lado mesial do segundo molar. Usualmente, apenas duas ou três suturas são necessárias para fechar uma 
incisão tipo envelope. Se a incisão relaxante foi usada, atenção deve ser direcionada para o fechamento dessa porção 
também. Se o retalho de um terceiro molar maxilar fica no lugar passivamente no pós-operatório, a sutura pode não ser 
necessária