Alergia Alimentar

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Alergia Alimentar
Definição
A Alergia Alimentar (AA) é definida como o grupo de reações adversas a alimentos que apresenta envolvimento do sistema imunológico, mediado ou não pela imunoglobulina E (IgE) ou relacionado a outros mecanismos desse sistema. Tais reações são classificadas como não tóxicas, em contraposição aos quadros desencadeados por toxinas presentes em alimentos, ou mesmo quadros de reação adversa decorrentes de efeitos farmacológicos, relacionados a substâncias presentes na alimentação. A anafilaxia é a apresentação mais grave de um quadro de alergia alimentar IgE mediada.
Mais de 90% das reações alérgicas em crianças são causadas por seis alimentos, quais sejam, proteína do leite de vaca, ovo, amendoim, trigo, soja e amêndoa, enquanto no adulto são o amendoim, a amêndoa, os peixes e frutos do mar os maiores responsáveis.
Em alguns grupos de alimentos, especialmente as amêndoas e os frutos do mar, a alergia a um alimento membro desta família em geral acarreta alergia a todos os outros alimentos da família, o que é chamado de reação cruzada. Mas, no grupo de alimentos oriundos de animais, excetuando-se os frutos do mar, a reação cruzada não é comum, ou seja, uma pessoa alérgica ao leite de vaca pode normalmente alimentar-se de carne e ovos. Além desses alimentos, muitos outros, como frutas, vegetais e condimentos, podem ser alergênicos aos seres humanos.
A prevalência da alergia alimentar tem sido investigada em um número limitado de estudos, parecendo declinar após a primeira década de vida, acometendo de 1 a 2% dos adultos e até 5 a 8% das crianças com menos de 3 anos de idade. A exata incidência de alergia alimentar é de difícil estimativa, em razão das diferenças entre os grupos de pacientes investigados e critérios diagnósticos, tendências do investigador e frequente complexidade na distinção entre causas imunológicas e não imunológicas dos sintomas atribuídos aos alimentos.
Epidemiologia
Os dados sobre a prevalência de alergia alimentar, ao redor do mundo, são conflitantes e variáveis a depender de: idade e características da população avaliada (cultura, hábitos alimentares, clima), mecanismo imunológico envolvido, método de diagnóstico (autorreferido, questionário escrito, testes cutâneos, determinação de IgE sérica específica ou testes de provocação oral), tipo de alimento, regiões geográficas, entre outros. É mais comum em crianças e a sua prevalência parece ter aumentado nas últimas décadas em todo o mundo. Estima-se que a prevalência seja aproximadamente de 6% em menores de três anos, e de 3,5% em adultos.
No Brasil, os dados sobre prevalência de alergia alimentar são escassos e limitados a grupos populacionais, o que dificulta uma avaliação mais próxima da realidade. Estudo realizado por gastroenterologistas pediátricos apontou ser a incidência de alergia às proteínas do leite de vaca 2,2%, e a prevalência 5,4% em crianças entre os serviços avaliados.
Alergia Alimentar X Intolerância Alimentar
Alergia Alimentar - a alergia alimentar é definida como uma doença consequente a uma resposta imunológica anômala, que ocorre após a ingestão e/ou contato com determinado(s) alimento(s). A alergia alimentar representa um capítulo à parte entre as reações adversas a alimentos. De acordo com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, as reações adversas a alimentos podem ser classificadas em imunológicas ou não-imunológicas.
No adulto, causas não imunológicas de intolerância alimentar surgem muito mais frequentemente, pois grande parte das reações alimentares não é mediada por mecanismo imune, sendo, portanto, não alérgicas.
Dentre os mecanismos de hipersensibilidade descritos por Gell e Coombs, as reações imediatas ou anafiláticas (tipo I), mediadas por IgE, são a principal causa do fenômeno alérgico. Apesar de evidências clínicas e laboratoriais, as reações mediadas por complexos antígeno-anticorpo ou de hipersensibilidade por imunocomplexos (tipo III) e as de hipersensibilidade tardia ou celular (tipo IV), por serem menos conhecidas, permanecem controvertidas quando se trata de alergia alimentar. A hipersensibilidade citotóxica (tipo II) ainda não está documentada, embora sugerida como mecanismo de trombocitopenia induzida por leite.
Reações de hipersensibilidade (Gell e Coombs):
▶ Tipo I: mediado por IgE — anafilaxia, urticária, asma e alguns tipos de manifestações gastrintestinais. É o tipo mais comum;
▶ Tipo II: citotoxicidade mediada por anticorpos — rara na AA. Já foi descrita plaquetopenia dependente de anticorpos, secundária à alergia ao leite de vaca;
▶ Tipo III: é mediada por imunocomplexos — artralgias e lesões cutâneas purpúricas;
▶ Tipo IV: mediadas por células — doença celíaca, hemossiderose pulmonar secundária à alergia ao leite de vaca. As manifestações clínicas são mais tardias, várias horas após o contato.
Intolerância Alimentar: Na maioria das vezes em que pensamos em alergia alimentar, estamos diante de intolerância alimentar. Trata-se da reação ad- versa ao alimento, ou a alguns de seus aditivos e contaminantes, sem a ocorrência de mecanismos imunológicos.
Abrangem desde deficiências enzimáticas (como a sub-diagnosticada deficiência de lactase) e outras doenças gastrintestinais, até reações a corantes (tartrazina), contaminantes acidentais (metais pesados, antibióticos, pesticidas) e agentes farmacológicos naturais em alguns alimentos (cafeína, tiramina), passando por aversão psicológica, que resulta em intolerância ao alimento ingerido.
As deficiências enzimáticas podem provocar profunda intolerância a certos carboidratos, aminoácidos e lipídios – como na galactosemia, fenilcetonúria, intolerância à lactose e insuficiência pancreática.
A ingestão de aflatoxina, contaminante encontrado no amendoim, pode induzir à intolerância não imunológica; por outro lado, o amendoim é alergênio importante em indivíduos suscetíveis.
Entre os agentes farmacológicos naturais de alguns alimentos, a cafeína é talvez o mais consumido. Sua ingestão, em grandes quantidades, associa-se a ansiedade, inquietação, insônia, taquicardia, cefaléia e sintomas gastrintestinais, muitas vezes equivocadamente atribuídos à alergia. Pacientes em uso de inibidores da monoamina oxidase (antidepressivos, isoniazida) não raro entram em crise hipertensiva ao ingerir nutrientes que contêm tiramina.
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Dos componentes de uma dieta balanceada (carboidratos, lipídios e proteínas), o determinante de alergia alimentar é a proteína. Os carboidratos e os lipídios estão relacionados principalmente à intolerância alimentar. Se os antígenos são proteínas intactas, sempre presentes nos alimentos, por que não seriam eles sistematicamente absorvidos? Porque o trato gastrintestinal possui mecanismos de defesa (imunológicos) que protegem contra a sua absorção.
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O leite materno exerce efeito protetor em crianças, prevenindo a sensibilização e a consequente reação alérgica por (a) fornecer IgA secretória, células imunorreativas, fatores anti-bacterianos e antivirais; (b) promover o desenvolvimento de flora intestinal composta por bifidobactérias gram-positivas, inibindo o desenvolvimento de enterobactérias gram-negativas; (c) reduzir a exposição a outros tipos de leite e proteínas alergênicas. Aleitamento materno exclusivo até os 4 a 6 meses de idade reduz a incidência de reações alérgicas no primeiro ano de vida. Não se sabe, porém, se o desenvolvimento de atopia em crianças suscetíveis é realmente evitado ou se é adiado para mais tarde, na infância. Entretanto, independente de um possível efeito antialérgico, o leite é recomendado como alimento preferencial até 1 ano de idade, e mesmo mais.
Mecanismo da Alergia Alimentar
Os alérgenos alimentares relacionados a manifestações mais graves de alergia são em geral termoestáveis e resistentes à ação de ácidos e proteases. Há três possibilidades de um alimento se tornar capaz de induzir reações: 
– quando oalimento é ingerido ou há contato com a pele ou o trato respiratório; 
– quando, pela reatividade cruzada, houve produção de IgE específica e sensibilização antes mesmo do contato com o alimento; 
– quando há reatividade cruzada entre um alérgeno inalável (ex. polens, látex) responsável pela sensibilização e produção de IgE e ingestão do alimento.
Quando macromoléculas, em número suficiente, entram em contato com as microvilosidades intestinais, são captadas para dentro das células por processo de pinocitose. Hoje se sabe que as células M (microfold), interpostas no epitélio colunar, têm papel importante na captação de antígenos. Essas células são destituídas de microvilosidades e possuem glicocálix diminuto, características que facilitam a entrada de macromoléculas. Uma vez dentro da célula, formam fagossomos, estimulando a liberação de enzimas lisossômicas, que tendem a degradar a proteína fagocitada. Na digestão apropriada, 98% das proteínas ingeridas são absorvidas pela mucosa como oligopeptídios e aminoácidos. Apenas pequena quantidade de proteínas alergênicas escapam à digestão (proteólise intraluminal e intracelular por enzimas lisossômicas) e correm o risco de serem absorvidas como macromoléculas. Após a absorção, as proteínas alergênicas penetram os espaços intercelulares, ganhando os linfáticos e a corrente circulatória. Além disso, as células M estão em contato íntimo com células do tecido linfoide, que podem captar o antígeno. É o primeiro evento para a sensibilização.
Ao captar o antígeno, o linfócito sensibilizado passa por processos de diferenciação, transformando-se em plasmócitos, que iniciam a produção de anticorpos específicos, principalmente de IgA, secretados no trato gastrintestinal. Os anticorpos específicos formam complexos com os seus respectivos antígenos no lúmen intestinal, evitando sua absorção subsequente.
Uma deficiência nos mecanismos de defesa resulta em entrada e absorção de quantidades excessivas de antígeno, sensibilizando o hospedeiro suscetível.
A predisposição ao desenvolvimento de alergia alimentar depende da capacidade de produção de IgE, herdada geneticamente. Estudos prospectivos, realizados em crianças de 2 a 4 anos de idade, nascidas de pais portadores de algum tipo de atopia, mostram que o risco de desenvolvimento de alergia atinge 50 a 58%, se um dos pais é alérgico, e 67 a 100%, se ambos o são.
A penetração do antígeno na mucosa gastrintestinal pode desencadear a produção de IgE no indivíduo predisposto. Os componentes antigênicos são geralmente glicoproteínas resistentes ao calor e à destruição enzimática, o que os deixa mais vulneráveis aos mecanismos naturais de defesa, chegando intactos aos locais de absorção e ocasionando a sensibilização.
Uma vez sensibilizados, os linfócitos B se diferenciam e iniciam a produção de moléculas de IgE, que se ligam aos mastócitos presentes na parede do tubo digestivo, especialmente na submucosa e na lâmina própria da mucosa. Em exposição subsequente ao mesmo alergênio da dieta, este pode ligar-se a duas moléculas contíguas de IgE na parede do mastócito e ativá-las. A ativação dos mastócitos resulta na degranulação e liberação de mediadores químicos pré-formados e na geração de mediadores secundários.
As consequências imediatas no trato alimentar são: aumento da permeabilidade vascular, produção aumentada de muco, contração da musculatura lisa, edema das vilosidades, estimulação de fibras nervosas de dor e recrutamento de células inflamatórias. A anafilaxia local, ao aumentar a permeabilidade da barreira mucosa, facilita a passagem à circulação de novas macromoléculas antigênicas. Quando atingem outros órgãos-alvo, elas disparam novamente os mecanismos de reação anafilática (hipersensibilidade imediata) e levam às manifestações extraintestinais de alergia alimentar.
Fatores de riscos
Pesquisas reconheceram que apenas a exposição aos alérgenos não determina o aumento global na incidência da doença e, assim, a identificação de possíveis fatores de risco pode ajudar a elaborar recomendações preventivas para indivíduos considerados de baixo, médio e alto risco para alergia alimentar e outras atopias. Uma série de fatores de risco têm sido associados à alergia alimentar, tais como ser lactente do sexo masculino, etnia asiática e africana, comorbidades alérgicas (dermatite atópica), desmame precoce, insuficiência de vitamina D, redução do consumo dietético de ácidos graxos poliinsaturados do tipo ômega 3, redução de consumo de antioxidantes, uso de antiácidos que dificulta a digestão dos alérgenos, obesidade como doença inflamatória, época e via de exposição aos potenciais alérgenos alimentares e outros fatores relacionados à Hipótese da higiene.
A predisposição genética, associada a fatores de risco ambientais, culturais e comportamentais, formam a base para o desencadeamento das alergias alimentares em termos de frequência, gravidade e expressão clínica. Apesar de vários fatores de risco para alergia alimentar terem sido identificados, ainda não está claro quais destes fatores são importantes para a elevação da prevalência de alergia alimentar, seja nas formas IgE mediadas como nas não IgE mediadas.
Os fatores de risco, quando estão presentes no início da vida, inclusive na gravidez, são de fundamental importância. O ideal seria a avaliação da predisposição genética, antes ou pelo menos ao nascimento, e a partir da identificação dos vários fatores de risco efetuar a aplicação imediata de métodos preventivos.
1. Mediadas por IgE
Decorrem de sensibilização a alérgenos alimentares com formação de anticorpos específicos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos. Contatos subsequentes com este mesmo alimento e sua ligação a duas moléculas de IgE próximas determinam a liberação de mediadores vasoativos e citocinas Th2, que induzem às manifestações clínicas de hipersensibilidade imediata. São exemplos de manifestações mais comuns que surgem logo após a exposição ao alimento: reações cutâneas (urticária, angioedema), gastrintestinais (edema e prurido de lábios, língua ou palato, vômitos e diarreia), respiratórias (broncoespasmo, coriza) e reações sistêmicas (anafilaxia e choque anafilático).
São as manifestações mais comuns de AA, que surgem imediatamente após a ingestão do alimento, entre minutos e horas depois, e envolvem poucos alimentos, um ou dois. Ocorrem em razão da formação de anticorpos específicos da classe IgE. O volume de alimento capaz de desencadear uma reação depende do grau de sensibilização do paciente.
▶ Pele: urticária aguda, angioedema, urticária de contato;
▶ Trato gastrintestinal: síndrome da alergia oral, edema e prurido, e quadros gastrintestinais de início súbito — vômitos, diarreia e cólicas;
▶ Sistema respiratório: broncoespasmo, rinite e edema de laringe;
▶ Sistêmico: anafilaxia, anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos, choque anafilático.
As respostas de hipersensibilidade induzidas por antígenos alimentares mediadas por IgE podem ser o resultado de falta da indução ou quebra dos mecanismos de tolerância oral no trato gastrintestinal, que ocorrem em indivíduos geneticamente predispostos98. Tanto na falta de indução, como na quebra dos mecanismos de tolerância, ocorre produção excessiva de IgE específica ao alimento envolvido. Estes anticorpos ligam-se a receptores de alta afinidade (FceRI), presentes em mastócitos e basófilos e em receptores de baixa afinidade (FceRII), presentes em macrófagos, monócitos, linfócitos, eosinófilos e plaquetas. Com uma nova exposição ao alérgeno alimentar, ocorre sua ligação aos anticorpos IgE específicos, fixados em mastócitos e basófilos, sendo liberados mediadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos, que promovem vasodilatação, contração do músculo liso e secreção de muco, com indução de sintomas característicos. A ativação de mastócitos também promove a liberação devárias citocinas, que são importantes na fase tardia da resposta IgE-mediada.
2. Reações mistas (mediada por IgE e hipersensibilidade celular).
Neste grupo estão incluídas as manifestações decorrentes de mecanismos mediados por IgE associados à participação de linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias. São exemplos clínicos deste grupo a esofagite eosinofílica, a gastrite eosinofílica, a gastrenterite eosinofílica, a dermatite atópica e a asma.
São as manifestações que ocorrem tanto por mecanismos mediados por IgE associados quanto pela participação de linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias.
▶ Pele: dermatite atópica;
▶ Trato gastrintestinal: doenças eosinofílicas, como esofagite ou gastrite eosinofílica;
▶ Aparelho respiratório: asma.
3. Reações não mediadas por IgE
As manifestações não mediadas por IgE não são de apresentação imediata e caracterizam-se basicamente pela hipersensibilidade mediada por células. Embora pareçam ser mediadas por linfócitos T, há muitos pontos que necessitam ser mais estudados nesse tipo de reações. Aqui estão representados os quadros de proctite, enteropatia induzida por proteína alimentar e enterocolite induzida por proteína alimentar.
As manifestações ocorrem de forma mais tardia, horas ou até dias após a ingestão, e têm a participação de células e citocinas, originando processos imunológicos distintos.
▶ Pele: dermatite herpetiforme;
▶ Trato gastrintestinal: proctocolite, enterocolite, síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES);
▶ Sistema respiratório: casos de hemossiderose pulmonar.
A síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome — FPIES) é a enterocolite/proctocolite perdedora de proteínas decorrente de grave alergia alimentar não-IgE mediada. Em geral, suas manifestações clínicas são de baixo ganho ponderal (failure to thrive), vômitos e quadros de diarreia e obstipação intestinal. O diagnóstico é feito pela biópsia intestinal na colonoscopia, com perda das vilosidades intestinais. Com a exclusão do alérgeno e a repetição do exame, há normalização das vilosidades.
Embora vários relatos discutam outros mecanismos de hipersensibilidade não mediados por IgE, as evidências que dão respaldo ao seu papel são limitadas, sendo a resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (induzida por células), a mais relacionada com várias doenças, e nela a resposta clínica pode ocorrer de várias horas até dias após a ingestão do alimento suspeito. Esta resposta celular pode contribuir em várias reações aos alimentos, como nas enterocolites e nas enteropatias induzidas por proteínas alimentares, mas há necessidade de mais estudos comprovando esse mecanismo imunológico.
Manifestações clínicas
As manifestações de hipersensibilidade alimentar são mais comuns na infância. No lactente, os sintomas de alergia ao leite de vaca costumam iniciar-se aos 2 meses de idade, ou depois de 2 a 3 semanas de introdução do nutriente na dieta. O principal alergênio implicado é a betalactoglobulina. Redução de reatividade clínica é frequente com a idade. Relaciona-se, provavelmente, ao desenvolvimento de tolerância imunológica (mais comum em crianças), assim como à maturação da mucosa intestinal e proteólise mais adequada.
Sintomas de alergia alimentar tipicamente envolvem a pele e os tratos respiratório e gastrintestinal.
A pele é a sede mais frequente de sinais e sintomas. Eczema atópico exacerbado por alimentos tem sido descrito em crianças, mas é incomum em adultos. Igualmente raros, são os casos de urticária crônica associados a alergia alimentar.
As manifestações respiratórias incluem rinoconjuntivite e asma, mas a asma desencadeada por alergia alimentar não é frequente.
A enxaqueca é acontecimento frequente em pacientes alérgicos. Entretanto, os alimentos comumente associados à enxaqueca alérgica são aqueles conhecidos por conter aminas farmacológicas vasoativas – como cafeína, tiramina, triptamina e serotonina –, que podem desencadear cefaleia vascular, caracterizando mecanismo não imunológico para o fenômeno.
· Manifestações cutâneas
As manifestações cutâneas de alergia alimentar estão entre as mais descritas, sendo mais prevalentes nas alergias IgE mediadas. Entre as manifestações cutâneas de hipersensibilidade alimentar, destacam-se: urticária, angioedema e dermatite atópica.
Urticária e angioedema
A pele é o principal órgão acometido nas manifestações agudas de alergia alimentar, IgE mediadas, sendo a urticária e o angioedema os sintomas mais prevalentes. A urticária é caracterizada pela presença de pápulas eritematosas bem delimitadas na pele, de contornos geográficos com halo central e, em geral, intensamente pruriginosas. As lesões resultam do extravasamento de líquido oriundo de pequenos vasos ou de capilares à derme superficial. No angioedema, o processo é semelhante, mas há acometimento de porções mais profundas da pele.
Por outro lado, a urticária pode ser o sintoma inicial de anafilaxia, uma vez que cerca de 90% dos pacientes que desenvolvem esta reação grave apresentam manifestações dermatológicas. A urticária induzida por alimentos pode vir acompanhada de sintomas gastrintestinais ou respiratórios e, neste caso, caracteriza-se uma anafilaxia. Por ser reação do tipo imediato, a identificação do alimento envolvido pode ser mais fácil, uma vez que a manifestação ocorre até duas horas após a ingestão do alimento.
Dermatite atópica
Uma das manifestações mais controversas de alergia alimentar é a dermatite atópica, pela dificuldade do estabelecimento de causalidade entre ingestão do alimento e piora das lesões e pela complexidade da fisiopatologia da doença. 
Deve ser destacado que grande parte dos pacientes com dermatite atópica apresentam níveis séricos elevados de IgE total e podem apresentar reatividade aos testes laboratoriais de forma inespecífica, sendo necessário confirmálos por meio da história clínica. Para confirmação da relação entre o alimento e a dermatite atópica podem ser necessárias dietas de exclusão por um tempo limitado (4 semanas), seguidas de nova introdução de alimentos. Muito importante lembrar que houve descrição de reações IgE mediadas após ingestão do alimento em pacientes com dermatite atópica que realizaram dieta de exclusão por tempo prolongado.
· Manifestações gastrointestinais
As manifestações gastrintestinais na alergia alimentar podem ser variadas na dependência dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos: mediados por IgE ou não mediados por IgE.
Síndrome da alergia oral
A síndrome da alergia oral acomete basicamente a orofaringe. Os principais alimentos desencadeantes são frutas e vegetais frescos. Esta reação alérgica, que simula a alergia de contato, é precedida por sensibilização por via respiratória a polens que contêm proteínas homólogas às encontradas em determinadas frutas (banana, cereja, kiwi, maçã, nozes, pera), castanhas e vegetais (aipo, batata e cenoura).
As manifestações clínicas têm início logo após a exposição ao alérgeno e incluem edema, hiperemia, prurido e sensação de queimação nos lábios, língua, palato e garganta. Os sintomas costumam ser breves. Raramente ocorre disfagia, náuseas e dor abdominal, edema de glote e anafilaxia.
Hipersensibilidade gastrintestinal imediata
Hipersensibilidade gastrintestinal imediata (ou anafilaxia gastrintestinal) caracteriza-se por náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia que aparecem em minutos ou até duas horas após a ingestão do alérgeno. Em crianças com menor idade, vômito imediato nem sempre é a principal manifestação. Podem ocorrer vômitos intermitentes acompanhados de déficit de crescimento. As manifestações gastrintestinais acompanhadas por outras manifestações alérgicas acometendo a pele e/ou o pulmão caracterizam a anafilaxia. O tratamento deve ser imediato, e as manifestações clínicas diminuem após a administração de adrenalina.
Esofagite eosinofílica
A esofagite eosinofílica (EoE) representa uma enfermidade crônica e mediada imunologicamente do esôfago,caracterizada clinicamente por manifestações de disfunção esofagiana e histologicamente por inflamação predominantemente eosinofílica. O diagnóstico é feito pela endoscopia digestiva alta com biópsias que revelam infiltrado eosinofílico no esôfago em número maior ou igual a 15 eosinófilos por campo de grande aumento (CGA).
A EoE é definida atualmente como uma entidade clínico-patológica caracterizada por: (a) sintomas de problemas alimentares e de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) na criança menor e, principalmente, de disfagia e impactação alimentar no esôfago nas crianças maiores e nos adultos; (b) infiltrado eosinofílico em contagem igual ou superior a 15 eos/CGA no esôfago; (c) ausência de aumento de eosinófilos em outros segmentos do tubo digestivo e exclusão de outras doenças que poderiam causar eosinofilia esofágica, como doença inflamatória intestinal, síndrome hipereosinofílica, infecções, e outras doenças.
As opções terapêuticas atuais incluem a utilização de dietas de restrição, empíricas ou baseadas nos testes alérgicos, e o uso de corticosteroides tópicos deglutidos ou, muito eventualmente, sistêmico.
Gastrite/duodenite eosinofílica
A gastrite eosinofílica alérgica é decorrente de reação de hipersensibilidade a alimentos do tipo mista (IgE mediada e não IgE-mediada), e caracterizada pela presença de processo inflamatório eosinofílico, em geral na camada mucosa. A gastrite eosinofílica alérgica é mais comum em lactentes e adolescentes, podendo comprometer recém-nascidos também. Nestes casos, em geral apenas um único alérgeno alimentar está envolvido. Os alérgenos alimentares mais frequentemente implicados são: leite de vaca, milho, soja e amendoim.
Os sintomas incluem: vômitos, dor abdominal, anorexia, saciedade precoce, hematêmese/sangramento gástrico, déficit de crescimento, e mais raramente, sintomas de obstrução antral ou duodenal. Caracteriza-se ainda por ausência de resposta ao tratamento convencional com anti-histamínicos H2 ou IBP.
A gastroenterite eosinofílica é mais prevalente na faixa etária pediátrica. Compreende o infiltrado eosinofílico patológico de qualquer porção do trato digestório e parece ser exemplo de hipersensibilidade a alimentos de tipo mista, mediada por células Th2.
o comprometimento do intestino delgado determina sintomas de má absorção e de enteropatia perdedora de proteínas, que podem ser proeminentes e traduzidos por acentuado déficit pôndero-estatural, hipogamaglobulinemia e edema generalizado, secundário à hipoalbuminemia. Aproximadamente 70% dos pacientes com gastroenterite eosinofílica são atópicos e têm níveis séricos elevados de IgE total e específica.
Refluxo gastroesofágico por alergia alimentar
Muitos lactentes nos primeiros meses de vida apresentam sintomas de refluxo gastroesofágico (RGE), especialmente regurgitações, vômitos ocasionais e algum grau de desconforto. Esses sintomas, acompanhados de boa aceitação alimentar e ganho ponderal adequado, caracterizam o RGE fisiológico, de ocorrência muito comum e potencialmente autolimitado até o final do primeiro ano de vida.
Dados como início dos sintomas após a introdução de fórmula, história familiar de alergia alimentar e presença de dermatite atópica aumentam a suspeição de alergia às proteínas do leite de vaca. As reações imunologicamente mediadas nesses casos são especialmente não-IgE e envolvem a participação de eosinófilos, mastócitos e citocinas Th2, como a IL-13. Ocorre dismotilidade do trato digestivo superior, bradigastria, resultando em vômitos e retardo do esvaziamento gástrico.
Cólica do lactente/choro excessivo
A cólica do lactente, segundo os critérios de Roma IV, é classificada como doença de ordem funcional, tendo início precoce e finda em lactentes menores de 3 meses de idade. Tem início abrupto, sem causa aparente, com duração de poucas horas, alternando na apresentação períodos de choro agudo com períodos de irritabilidade e desconforto. Os episódios álgicos são referidos pelos pais ou cuidadores como de difícil controle. Não há igualmente medidas preventivas claras e eficazes. O lactente não apresenta alteração do estado nutricional, febre ou doença orgânica detectável.
As cólicas ocorrem com maior intensidade entre 4-6 semanas de vida, com nítido decréscimo em torno da 12ª semana. Os paroxismos de choro ocorrem especialmente no final da tarde e início da noite. 
Os lactentes que se apresentam clinicamente bem, com boa aceitação alimentar, ganho de peso adequado, não devem ser avaliados para a ocorrência de alergia alimentar. Estudos apontam melhora do quadro de cólicas em vigência do aleitamento natural, após a eliminação do leite de vaca da dieta materna e, naqueles alimentados com fórmulas à base do leite de vaca, por substituição para fórmulas de soja ou extensamente hidrolisadas.
A alergia alimentar só deverá ser aventada nas situações mais graves, onde as cólicas estão associadas a outros sintomas gastrintestinais, tais como vômitos, má aceitação alimentar, diarreia, constipação ou sintomas dermatológicos, especialmente a dermatite atópica.
Enteropatia induzida por proteína alimentar
A enteropatia induzida por proteína alimentar ocorre especialmente em lactentes nos primeiros meses de vida, caracterizada, em geral, por diarreia não sanguinolenta, de caráter protraído. A manutenção do quadro resulta em má absorção intestinal significante e déficit pôndero-estatural. O quadro é acompanhado muitas vezes por vômitos intermitentes e anemia. A perda proteica entérica pode ser determinante de hipoalbuminemia, traduzindo-se clinicamente por edema carencial.
O início do quadro clínico é por vezes, de difícil detecção, e podem ocorrer após quadros de gastroenterite infecciosa de curso prolongado, que resulta em sensibilização às proteínas heterólogas da dieta. Nos primeiros meses de vida a proteína do leite de vaca é a mais envolvida na gênese desta doença, seguindo-se em alguns casos a soja, o ovo e o trigo. Em crianças maiores observam-se reações com a ingestão de arroz, carne de galinha e peixe. As provas diagnósticas para alergia IgE mediada são negativas na quase totalidade dos casos.
Para o diagnóstico definitivo, impõe-se realização de endoscopia digestiva alta com biópsia intestinal. As alterações de mucosa são de caráter focal com presença de graus variados de atrofia vilositária.
Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar
A síndrome da enterocolite desencadeada por proteína alimentar - “FPIES” (do inglês Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) é uma manifestação potencialmente grave da alergia alimentar não-IgE mediada, com manifestações clínicas heterogêneas. É considerada uma alergia alimentar com fisiopatologia e incidência desconhecidas. Parece haver diferentes fenótipos. Por sua gravidade, e por determinar em algumas situações o choque, deve ser considerada uma urgência entre as crianças com alergia às proteínas do leite de vaca.
A FPIES se manifesta usualmente em lactentes por náuseas, vômitos intratáveis, hipotonia, palidez, apatia e diarreia com muco e/ou sangue ou não que iniciam 1 a 3 horas após a ingestão da proteína desencadeante. Pode haver desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico, o que propicia o diagnóstico equivocado de sepse ou de alergia alimentar IgE mediada. A diarreia pode ser mais tardia (5 a 10 horas após). Manifestações respiratórias e cutâneas estão ausentes na FPIES.
Como o FPIES não é mediada por IgE, os testes alérgicos que detectam anticorpos IgE específicos para antígenos alimentares podem ser negativos, e o diagnóstico baseia-se nos dados clínicos, isto é, na resolução dos sintomas com a eliminação do antígeno, associado ao reaparecimento dos sintomas com a sua reintrodução via provocação oral.
Os pacientes que apresentam estes quadros desencadeados pelas proteínas do leite de vaca e de soja, em geral, tornam-se tolerantes por volta dos 2 a 3 anos de idade, enquanto aqueles desencadeados por alimentos sólidos tendem a ter evolução mais prolongada.
Proctocolite eosinofílica
A proctocolite (ou colite)eosinofílica, também denominada de alérgica é uma forma comum de apresentação da alergia às proteínas do leite de vaca, porém, sua prevalência é desconhecida. 
Do ponto de vista clínico, a proctocolite eosinofílica é mais frequente em meninos do que em meninas (60% versus 40%), tem início nos primeiros meses de vida (80% antes dos 6 meses), e na maior parte dos casos as fezes não apresentam redução de consistência (70% dos casos). Em cerca da metade dos casos (44%) pode ser observado eosinofilia no sangue periférico.
Ao contrário do que se acreditava no passado, cerca da metade dos casos ocorre na vigência de aleitamento natural exclusivo (reações às proteínas ingeridas pela mãe com transmissão através do leite materno). Nas crianças em aleitamento misto ou artificial, as proteínas do leite de vaca são a causa mais frequente, no entanto, há descrições de reações à soja.
Em geral, a perda de sangue desaparece poucos dias após a exclusão da proteína alergênica da dieta da mãe (lactentes em aleitamento natural exclusivo) ou do lactente. Na dieta de exclusão, as fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas são eficazes em mais de 90% dos casos.
Constipação intestinal por alergia alimentar
A alergia alimentar pode provocar dismotilidade digestiva, incluindo constipação intestinal. Na maioria dos pacientes pediátricos a etiologia da constipação intestinal é funcional. No entanto, em uma parcela dos casos a alergia alimentar, em especial a alergia às proteínas do leite de vaca, pode causar constipação intestinal refratária.
É provável que exista interação entre o sistema nervoso entérico e células inflamatórias, como mastócitos e eosinófilos, além da secreção de citocinas pró-inflamatórias. Neste contexto, a estimulação do sistema nervoso aferente pode fazer com que o cérebro induza alteração no tônus esfincteriano, provocando alteração do ritmo intestinal na vigência do processo alérgico.
· Manifestações respiratórias
A inalação direta do alérgeno alimentar pelo trato respiratório pode gerar quadros raros de asma ou rinite, induzidos por alimento. A resposta da mucosa do trato gastrintestinal frente à quebra da tolerância é traduzida pelo mecanismo patogênico mais comum, e que pode gerar sintomas no próprio sistema digestório ou a distância, como na pele, no sistema respiratório ou até mesmo as manifestações sistêmicas da anafilaxia.
Apesar dos sintomas nasais e da dispneia serem frequentes como sintomas gerais na anafilaxia por alimentos, a asma e a rinite isoladas raramente ocorrem como expressão localizada de alergia alimentar. De maneira geral, os sintomas respiratórios quando presentes em quadros de alergia alimentar indicam manifestação mais grave, e geralmente fazem parte do quadro clínico de anafilaxia. O diagnóstico de alergia alimentar como causa de rinite alérgica ou asma crônica é difícil de ser estabelecido.
Reação respiratória a alimentos como componente de anafilaxia
É a situação mais comum entre as manifestações respiratórias e pode manifestar-se como edema de laringe e/ou crises de asma de intensa gravidade. Se os sintomas representam risco de morte, devem ser prontamente reconhecidos e tratados. Os sintomas tipicamente incluem prurido em orofaringe, angioedema, estridor, tosse, dispneia, sibilos e disfonia. A presença prévia de asma crônica tem sido um indicador de maior gravidade da reação alérgica alimentar, com risco de anafilaxia fatal.
Rinite alérgica
Algumas vezes a rinite é atribuída à alergia alimentar, e tipicamente pode ocorrer associada a sintomas cutâneos ou do trato gastrintestinal. As pesquisas existentes até o momento não comprovam que a rinite alérgica, como manifestação isolada, seja decorrente de alergia alimentar e, em especial, ao leite de vaca, em lactentes e crianças pequenas. O mesmo pode ser dito em relação à otite média de repetição, e à otite média serosa.
Asma persistente
A asma como manifestação isolada causada por alergia alimentar é evento raro. Contudo, a alergia alimentar, em especial à proteína do leite de vaca ou ao ovo em lactentes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento posterior de asma. A prevalência estimada de asma em pacientes com alergia ao leite de vaca tem sido considerada elevada. Os aditivos alimentares, muito incriminados no passado, são causas raras de dispnéia.
Asma e rinite pela inalação de partículas alimentares
São basicamente doenças profissionais, e podem acometer padeiros, carregadores e agricultores que armazenam alimentos, mas as crianças e adolescentes assim expostos também podem ser acometidos. O principal quadro é a “asma e rinite do padeiro” por sensibilização ao trigo.
Síndrome de Heiner
É uma síndrome específica respiratória decorrente de alergia à proteína do leite de vaca. É uma manifestação incomum, ocorrendo na infância e caracteriza-se por anemia, atraso no crescimento, hemossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infiltrados pulmonares persistentes, além de serem detectados anticorpos precipitantes ao leite de vaca
· Manifestações sistêmicas
Anafilaxia
A anafilaxia induzida por alimentos é uma forma de hipersensibilidade mediada por IgE, com manifestações súbitas de sintomas e representa um quadro emergencial com risco de morte. O complexo de sintomas resulta da ação de mediadores que atuam em alvos como os sistemas respiratório, cardiovascular, gastrintestinal, cutâneo e nervoso. Embora qualquer alimento potencialmente possa induzir uma reação anafilática, os mais apontados são leite de vaca, ovo, camarão, peixe, amendoim e nozes.
Os principais sinais e sintomas de anafilaxia são: (a) pele: eritema, prurido, urticária, angioedema, pode ocorrer ainda exantema morbiliforme e ereção de pelos; (b) sistema gastrintestinal: prurido e/ou edema dos lábios, língua e palato, sabor metálico na boca, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal; (c) sistema respiratório: é o principal órgão do choque anafilático. Pode ocorrer: prurido e sensação de garganta “fechando”, disfonia, tosse seca irritativa, edema de glote e de laringe, dispneia, sensação de aperto torácico, sibilos generalizados, crises de espirros, lacrimejamento e congestão nasal intensa; (d) sistema cardiovascular: síncope, dor torácica, arritmia, hipotensão e choque; e (e) sistema nervoso: cefaleia, diminuição do vigor, confusão metal, sonolência, convulsões, incontinência, perda de consciência e coma.
Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos
A anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos (AIEDA) é um tipo particular de anafilaxia por exercício, caracterizada pelo aparecimento de uma reação sistêmica desencadeada pelo exercício, quando este é realizado nas primeiras duas horas após a ingestão alimentar. A ausência de quadro clínico durante exercício quando em jejum e a tolerância do alimento na ausência do exercício possibilitam o diagnóstico diferencial com alergia alimentar pelo referido alimento.
O diagnóstico da AIEDA é baseado em critérios clínicos e a combinação entre ingestão alimentar e exercício para o aparecimento de sintomas sistêmicos, uma vez que na ausência de um dos fatores, não ocorre a reação. A confirmação do diagnóstico é realizada pelos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (puntura, extratos comerciais ou prick to prick), determinação de IgE séricas específicas e provas de provocação alimentar e de exercício (em jejum, após refeição sem alimento suspeito e outra com alimento suspeito).
· Outras
Embora na prática clínica a hipersecreção brônquica, as otites de repetição e a língua geográfica sejam frequentemente atribuídas à alergia alimentar, não há consenso na literatura, não devendo, portanto, estas manifestações serem atribuídas à alergia alimentar. Assim, é necessária a busca de causas etiológicas para estas manifestações, não se justificando a introdução de dietas restritivas a estes pacientes.
Doenças inflamatórias intestinais também têm sido atribuídas à alergia alimentar (doença de Crohn e colite ulcerativa), e embora esta hipótese seja atraente, estudos são necessários paradocumentar essa possibilidade ainda não comprovada.
Alguns estudos têm sugerido que a artrite crônica pode estar relacionada à alergia alimentar, mas apenas em alguns poucos casos pôde se comprovar esta relação, por meio de teste de provocação oral com alimento suspeito de modo duplo cego e controlado por placebo.
De modo similar, outros distúrbios ou sintomas foram relacionados à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares. São eles a enxaqueca ou a epilepsia após ingestão de um determinado alimento ou a hiperatividade. Em todos esses casos há necessidade de maior comprovação que firme o diagnóstico de alergia alimentar. A relação entre transtorno do espectro autista e alergia alimentar não foi confirmada.
Diagnóstico
A anamnese é o principal elemento no diagnóstico. A descrição dos sintomas é fundamental para avaliar a real possibilidade de AA, pois, ocasionalmente, o paciente ou os familiares podem atribuir à ingestão do alimento sintomas não relacionados ao quadro. Os episódios mais recentes devem ser descritos de maneira detalhada, pois são os que reproduzem de forma mais fidedigna a sequência de eventos após o contato com o alimento suspeito. 
Por meio de adequada história clínica, é possível determinar o alimento suspeito, avaliando a idade de sua introdução e a época de aparecimento dos sintomas, sendo importante pesquisar se houve mais de uma exposição ao alimento e se o sintoma se repetiu em todas as ocasiões.
A quantidade ingerida pode auxiliar no diagnóstico do mecanismo envolvido, pois manifestações mediadas por IgE podem ocorrer com quantidades mínimas do alérgeno. Por exemplo: respirar em um ambiente em que houve manipulação recente do alimento pode ser suficiente para deflagrar o sintoma clínico. O conhecimento dos hábitos familiares e a confecção de um recordatório alimentar podem ser úteis para resgatar preparações que contenham o alérgeno oculto, como nos derivados ou nos alimentos industrializados.
O exame físico pode ser normal se o paciente está fora de crise, entretanto é importante avaliar se há o comprometimento do estado nutricional ou sinais de atopia.
· Laboratorial
1. Hemograma
Embora não seja exame diagnóstico para alergia alimentar, auxilia na detecção de complicações a ela associadas, como a anemia. As reservas corporais de ferro (ferritina sérica) devem ser avaliadas. Teoricamente, na alergia alimentar pode ocorrer deficiência de ferro em função de perdas fecais ou de má absorção secundária à lesão do intestino delgado, ou da inflamação sistêmica. 
Nos casos de doenças gastrintestinais (esofagite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica, proctocolite eosinofílica), a eosinofilia é encontrada em parcela expressiva dos casos, e pode auxiliar no diagnóstico
2. Investigação de sensibilização IgE específica
A determinação da IgE específica auxilia apenas na identificação das alergias alimentares mediadas por IgE e nas reações mistas, e este é um dado fundamental.
· In vivo: testes cutâneos de hipersensibilidade imediata
Os testes cutâneos (TC) avaliam a sensibilização aos alérgenos. São testes simples, rápidos, podem ser realizados no próprio consultório de médico capacitado e requerem cuidados em sua execução e interpretação.
São considerados testes positivos quando houver formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro médio, reação com o controle positivo (solução de histamina) e ausência de pápula com o controle negativo (excipiente da solução). Não há restrição de idade para a realização do teste, entretanto, deve-se ter em mente que crianças menores de 6 meses de idade podem não ter sido expostas a vários alimentos, impossibilitando a formação de anticorpos.
A utilização de alérgenos in natura aplicados à pele do paciente pode ser útil em pacientes com história clara de relação entre determinado alérgeno e sintomas, na ausência de extratos padronizados. Esta variação do TC tem sido utilizada com frutas e vegetais frescos, e é denominado de prick to prick e, à semelhança do teste de puntura, deve ser acompanhado pelos controles positivo e negativo para sua interpretação. O teste cutâneo é atributo do especialista, pois embora seja muito seguro, pode desencadear reações sistêmicas.
Entre os testes disponíveis, os cutâneos são os que demonstram a presença de IgE de maneira mais simples. Suspensões aquosas de extratos alimentares são aplicadas à pele do ante- braço, que, posteriormente, sofre escarificações ou punturas. Se o hospedeiro apresenta IgE contra o alimento testado, forma-se, no local de exposição, uma pápula eritematosa em 10 a 15 min. Testes intradérmicos não devem ser utilizados pela maior ocorrência de falso-positivos e maior risco de desenvolvimento de anafilaxia.
· In vitro: dosagem de IgE sérica específica
Entre os métodos disponíveis para a determinação dos níveis de IgE sérica específica, o mais empregado é o Sistema ImmunoCAP®. Da mesma forma referida para os testes cutâneos, valores de corte para níveis de IgE sérica específica que pudessem minimizar a chance de testes de provocação oral foram identificados em diferentes amostras populacionais.
O avanço da biologia molecular permite, atualmente, um refinamento dos extratos alergênicos. Frações proteicas de diversas fontes alergênicas denominadas “componentes” (CRD) foram identificadas e conferem maior especificidade ao diagnóstico das alergias alimentares.
Em paralelo, os microarrays (ou plataforma multiplex) permitem que os componentes moleculares possam ser analisados concomitantemente quanto à capacidade de estimular a produção de IgE. Trata-se de um método semiquantitativo indicado para os casos de situações complexas de polissensibilização.
RAST (Radioallergosorbent Test) É uma técnica de radioimunoensaio utilizada para a detecção in vitro de anticorpos IgE. Tem custo elevado e sensibilidade igual ou inferior à dos testes cutâneos. Sua utilidade é restrita aos casos de dermatite extensa ou dermatografismo, quando as alterações da pele dificultam a interpretação dos resultados, ou em casos em que há possibilidade elevada de indução de anafilaxia sistêmica.
3. Teste de provocação oral
Continua sendo ainda o método mais confiável no diagnóstico da alergia alimentar. Consiste na oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, sob supervisão médica para monitoramento de possíveis reações clínicas, após um período de exclusão dietética necessário para resolução dos sintomas clínicos.
De acordo com o conhecimento do paciente (ou de sua família) e do médico quanto à natureza da substância ingerida (alimento ou placebo), os testes de provocação oral são classificados como aberto (paciente e médico cientes), simples cego (apenas o médico sabe) ou duplo cego e controlado por placebo (TPODCPC), quando nenhuma das partes sabe o que está sendo ofertado. O TPODCPC é considerado padrão ouro no diagnóstico da alergia alimentar. No entanto, tem desvantagens relacionadas ao tempo necessário para sua execução, custos envolvidos, e necessidade de estrutura física e de equipe médica treinada para atendimento de possíveis reações graves, o que limita sua utilização na prática clínica, sendo geralmente utilizados para fins de pesquisa.
História de anafilaxia generalizada contraindica o teste, especialmente se o alimento em questão for conhecido por suas propriedades alergênicas (amendoim, peixes, crustáceos). Uma semana antes do início, deve ser suspensa a administração de medicamentos, tais como anti-histamínicos e corticosteroides, e também os alimentos a serem testados.
Os TPO abertos podem ser utilizados para confirmar reações IgE e não IgE mediadas e são, em geral, adequados para fins clínicos. É a primeira opção quando resultado negativo e sintomas objetivos são esperados. Em menores de 3 anos com sintomas objetivos, quando supervisionado por médico, é considerado suficiente para o diagnóstico.
O TPO simples cego é uma possibilidade, porém como possui as mesmas dificuldades técnicas do TPODCPC, acaba não sendo utilizado pelo fatodo duplo cego afastar a influência por parte do observador.
Os TPODCPC são principalmente indicados para confirmação diagnóstica, se resultados positivos são esperados. No entanto, quando negativos, a exposição ao alimento em sua forma natural deve ser realizada, aproximadamente 2 horas após o procedimento, seguida de observação adicional por mais 2 horas, ou em dia separado, antes de se concluir que há tolerância.
Quando positivo, o teste traz benefícios relacionados à confirmação do diagnóstico de alergia alimentar, à redução do risco de exposição acidental e da ansiedade sobre o desconhecido, além de validar o esforço do paciente e de seus familiares em evitar o alimento. Se negativo, permite a ingesta do alimento suspeito, reduzindo risco nutricional e melhorando a qualidade de vida do paciente.
O paciente que tem teste de desencadeamento positivo deve ficar com dieta isenta do alimento alergênico por um período de seis a 12 meses, a depender da situação, quando deve novamente ser submetido ao teste de provocação para pesquisar a aquisição de tolerância. Uma vez que a criança aceite o alimento sem apresentar reações, o diagnóstico de alergia alimentar pode ser desconsiderado.
O teste possibilita a confirmação de alergia a determina- do nutriente quando a história clínica, as dietas de exclusão ou os testes cutâneos sugerem o diagnóstico, mas o quadro permanece sem esclarecimento. Deve ser realizado em forma de estudo duplo-cego controlado: o paciente e o médico não sabem o momento em que se administra o alimento testado ou o placebo. Os dados são colhidos por observador neutro, o que confere maior objetividade à prova. Para que os alimentos administrados não sejam reconhecidos pelo doente, algumas alternativas podem ser utilizadas: (a) desidratação dos nutrientes e acondicionamento em cápsulas de gelatina não alergênicas; (b) instilação através de sonda nasoentérica, sob a forma líquida; (c) mistura com outros alimentos não relacionados com hipersensibilidade, para mascarar o sabor. A dose inicial do alimento desidratado varia de 10 a 100 mg, dependendo do grau aparente de sensibilidade. O paciente deve ser observado por um período que ultrapasse o tempo relatado na história entre a ingestão e o aparecimento de sintomas. Se não ocorrem manifestações clínicas, o alimento é administrado em quantidades crescentes até desencadear sintomas ou até que 8 g do nutriente sejam administrados. Se o teste é tolerado, o alimento é ingerido na sua forma natural e reintroduzido na dieta. O procedimento é repetido até que todos os alimentos suspeitos tenham sido testados.
Em caso de desenvolvimento de sinais ou sintomas clássicos, 1 a 2 h após a administração do alergênio suspeito, deve ser ele considerado como uma evidência de reação ao alimento. Por outro lado, essa reação pode manifestar-se através de sintomas mais subjetivos ou crônicos, como cefaleia, irritabilidade, sibilos ou urticária recorrentes. Para que um alimento seja responsabilizado por esses sintomas, torna-se necessária a presença de 2 ou 3 testes positivos, associados ao mesmo número de testes negativos com a administração de placebo. Outros sinais que podem aparecer são taquicardia (aumento de, no mínimo, 20 pulsações por minuto) ou leucopenia (queda de 10% na contagem global de leucócitos), após contato com o alimento envolvido.
A presença de teste positivo comprova a existência de reação adversa ao alimento, mas não prova que o mecanismo respon- sável seja imunológico. Por outro lado, respostas negativas não excluem de forma absoluta a presença de hipersensibilidade alimentar. Esse fato ocorre quando o aparecimento da reação alérgica depende da presença de outros alimentos que facilitem ou inibam a digestão ou absorção do alergênio ou de fatores desencadeantes, como exercício, frio ou emoções.
4. Dieta de Exclusão
O método mais utilizado para a confirmação do diagnóstico. Consiste em excluir do regime alimentar, por 2 semanas, os nutrientes suspeitos e reintroduzi-los um a um. Assim, chega- se ao desaparecimento dos sintomas, quando o alimento responsável pela alergia é afastado da dieta. A possibilidade de acerto é evidentemente maior quando são poucos os alimentos relacionados com o processo, e deve-se lembrar que a mudança alimentar pode melhorar também quadros de intolerância não imunológica.
Antes do teste, o paciente deve ser mantido em sua dieta usual por 10 a 14 dias. Durante esse tempo, são registrados, em um diário nutricional, tipo e quantidade dos nutrientes ingeridos e ocorrência e caráter das reações adversas. O diário auxilia na identificação dos alimentos a serem eliminados inicialmente.
Na evidência de intolerância alimentar específica, a orientação inicial consiste em eliminar os alimentos envolvidos. Se a eliminação não ocasiona desaparecimento dos sintomas, ou se existem suspeitas múltiplas de hipersensibilidade, pode-se lançar mão das dietas oligoalergênicas, desprovidas de alergênios alimentares mais comuns.
Teste positivo com alergênio desconhecido - Se o paciente ficou assintomático com a dieta de exclusão,
mas não se conseguiu determinar especificamente o nutriente responsável, os alimentos excluídos são gradual e individualmente adicionados à dieta, em intervalos de 3 a 4 dias, até que uma dieta balanceada seja atingida ou os sintomas reapareçam. Se o desaparecimento dos sintomas é associado a um alimento específico, o diagnóstico é confirmado com o reaparecimento das manifestações após sua reinclusão na dieta.
Teste positivo com alergênio suspeito - Se um ou poucos alergênios foram identificados como possíveis causadores da reação de hipersensibilidade, torna-se indicado o uso das dietas de provocação alimentar, de preferência em estudo duplo-cego, controlado com placebo.
5. Exames coprológicos
A pesquisa de sangue oculto nas fezes atualmente é feita pelo método específico para hemoglobina humana. Contribui quando há dúvida pela anamnese se realmente a perda referida é de sangue. Por outro lado, não tem valor no diagnóstico de alergia alimentar.
6. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia com biópsias
Tanto a endoscopia alta como a colonoscopia atualmente podem ser indicadas para o diagnóstico diferencial de alergia alimentar em alguns pacientes, mas vale ressaltar que estes exames apenas devem ser indicados por gastroenterologistas, pois são exames invasivos.
Tratamento
· Na urgência 
O tratamento deve estar voltado para o alívio dos sintomas desencadeados. Os casos mais graves ou com história prévia de anafilaxia deverão ser mantidos em observação contínua, até o alívio dos sintomas, ou mesmo deverão ser hospitalizados. Nesta fase, é importante que se identifique o paciente que está evoluindo para reação mais grave: edema de glote e/ou choque anafilático, e se observem os critérios de definição para anafilaxia para o imediato uso de epinefrina intramuscular.
Na presença de quadro cutâneo isolado, urticária e/ou angioedema, raramente é necessária a administração de epinefrina (solução milesimal) intramuscular. Em geral, os pacientes devem ser liberados com a prescrição de anti-histamínico oral por prazo recomendável de no mínimo 7 dias. Em casos mais extensos, um curso rápido de corticosteroides orais pode ser necessário.
Da mesma forma, na presença de sintomas respiratórios isolados, o tratamento deve ser iniciado com a nebulização de agente broncodilatador, que deverá ser mantido, sobretudo nos pacientes com antecedentes de asma, por no mínimo 5 dias. 
Os pacientes com manifestações gastrintestinais isoladas, além da suspensão do alimento da dieta, deverão receber tratamento sintomático (antieméticos e/ou antiespasmódicos) e soluções hidratantes. A atenção deve ser dada para os pacientes que apresentem pelo menos dois órgãos ou sistemas envolvidos, para que não se retarde o diagnóstico e o pronto tratamento da anafilaxia.
· Na emergência
O médico deve lembrar quea anafilaxia ocorre como parte de um evento clínico dinâmico. Mesmo sintomas que não cursam com risco de morte iminente podem progredir rapidamente, a menos que medidas terapêuticas sejam prontamente estabelecidas.
Etapas do tratamento
a. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas, respiração, circulação e nível de consciência (estado mental alterado pode sugerir a presença de hipóxia); 
b. Iniciar imediatamente a ressuscitação cardiopulmonar se observarmos parada cardiorrespiratória;
c. Administrar adrenalina (solução 1/1000) na dose de 0,01 mg/kg (ou 0,01 mL/kg) em crianças, máximo 0,3 mg em pré-púberes e 0,5 mg em adolescentes, e adultos por via intramuscular (IM) a cada 5-15 minutos, até o controle dos sintomas e aumento da pressão sanguínea. Em geral 6% a 19% dos casos necessitam duas doses, e raramente outra dose adicional. As doses de adrenalina autoinjetável são fixas e podem ser aplicadas em crianças a partir de 7,5 Kg até 25 Kg na dose de 0,15 mg, e nas crianças maiores ou iguais a 25 Kg, a dose recomendada é de 0,3 mg. Evidenciou-se que a aplicação de adrenalina IM na coxa (vasto lateral) determina absorção mais rápida e níveis séricos mais altos do que a aplicação em outros músculos, tanto em crianças quanto em adultos83. Nenhum estudo evidencia a eficácia da adrenalina administrada por outras vias como sendo mais eficaz no tratamento da anafilaxia. Não há contraindicação absoluta para o uso de epinefrina mesmo nos idosos e com doença cardiovascular pré-existente, levando-se em conta o benefício maior do que o risco.
d. Deve-se chamar por auxílio de emergência.
· Ambulatorial
Uma vez estabelecido o diagnóstico de alergia alimentar, a única terapia comprovadamente eficaz é a exclusão dietética do alérgeno implicado nas manifestações clínicas. Estudos recentes em pacientes com alergia alimentar têm sugerido a ingestão regular de alimentos processados a altas temperaturas contendo proteínas do leite e ovo, demostrando que em até 70% dos casos esses produtos são bem tolerados e que podem beneficiar um estado de tolerância aos mesmos, no entanto, ainda em casos especiais. A imunoterapia oral com alimentos processados a altas temperaturas e mesmo alimentos in natura deve ser restrita a casos bem selecionados, e em ambiente e com pessoal preparado para o atendimento de reações sistêmicas graves.
Os pacientes, seus responsáveis ou ambos, devem ser educados e informados detalhadamente sobre como garantir de fato a exclusão do alérgeno alimentar (p. ex: leitura de rótulos), evitar situações de risco (p. ex: alimentação em aniversários, festas e buffets), reconhecer os sintomas e instituir o tratamento precoce de possíveis reações anafiláticas.
Em especial nos casos que envolvem reações graves (anafilaxia), o paciente deverá transportar sempre consigo a adrenalina autoinjetável, a ser utilizada imediatamente se os sintomas forem desencadeados. Tão logo isso aconteça, o paciente deverá ser levado a um serviço de emergência para monitoramento por período de 4 a 6 horas e instituídas as medidas que se fizerem necessárias.
Com relação ao tratamento medicamentoso, várias drogas podem fornecer alívio para certas manifestações da alergia alimentar. Os anti-histamínicos, por exemplo, aliviam parcialmente os sintomas da síndrome da alergia oral e os sintomas cutâneos decorrentes de reações mediadas pela IgE, porém não são capazes de bloquear as manifestações sistêmicas mais graves82. Não é correto afirmar que o uso de anti-histamínicos pode prevenir o aparecimento de reações sistêmicas em pacientes sabidamente anafiláticos àquele alimento. Os quadros de alergia não mediadas por IgE não respondem a estas medicações.
Os corticosteroides sistêmicos são geralmente eficazes no tratamento das doenças crônicas IgE mediadas ou mistas (p. ex. dermatite atópica e asma), ou das doenças gastrintestinais não IgE mediadas graves (p. ex. esofagite ou gastrenterite eosinofílica alérgica e enteropatia induzida pela dieta). O emprego de corticosteroide oral por curto prazo pode ser utilizado para reverter os sintomas inflamatórios graves, contudo seu uso prolongado está contraindicado, tendo em vista os importantes efeitos adversos que ocasiona.
No caso das doenças mediadas por IgE, para as manifestações clínicas que envolvam órgãos que não o trato gastrintestinal, o tratamento deve ser o mesmo empregado quando outros alérgenos que não os alimentares desencadeiam os sintomas. Assim, por exemplo, asma, urticária, dermatite atópica e rinite devem ser tratadas como de rotina.
Quando e como se deve reintroduzir um alimento excluído?
Sem que se possa generalizar, em vista da diversidade de casos, aceita-se a tentativa de reintrodução de um alimento entre 3 meses e 1 ano após sua suspensão.
O nutriente reincorporado não será ingerido de forma indiscriminada: no início, semanalmente, em pequenas quantidades, e, ao final de 5 semanas, poderá ser usado a cada 3 dias, evitando-se ainda grandes porções. Ao paciente, será fornecida uma lista de substituição de alimentos, para que mantenha dieta balanceada e evite, assim, deficiências específicas.
Imunoterapia
A imunoterapia oral (ITO) e a sublingual (ITSL) para o tratamento de alergia alimentar é uma área de investigação ativa. Apesar da eficácia em certos casos, limitações emergentes devem ser consideradas, como o alto índice de reações adversas, o tempo longo de tratamento, e evidências da perda rápida da proteção com a interrupção do tratamento ativo, demonstrado com o amendoim e com o leite de vaca.
A IT alérgeno específica pode ser considerada para crianças a partir dos 4-5 anos de idade e com sintomas de alergia alimentar mediada por IgE ao leite (Grade A), ovo de galinha (Grade B) ou amendoim (Grade A) acompanhada por evidência de sensibilização ao alérgeno desencadeante. A maioria das crianças alérgicas ao leite e ao ovo desenvolve tolerância espontaneamente. Para esses pacientes, esperar para ver se eles superam suas alergias, antes de iniciar IT, pode ser uma opção sensata.
Estudos duplo-cegos, controlados com placebo demonstraram eficácia da ITO para ovo. O índice de dessensibilização atinge 80-90% mesmo entre as crianças com alergia grave ao ovo, e com protocolos que induzem dessensibilização em 5 dias.
A administração de doses mínimas do alimento é progressivamente aumentada até atingir-se a dose alvo esperada capaz de não causar reação, ou interrompe-se na dose anterior à de aparecimento de sintomas. Esta fase de indução é seguida pela manutenção diária da dose máxima tolerada.
Durante o processo da imunoterapia, a condição de dessensibilização (não indução de sintomas pelo alimento culpado) pode ser alcançada com consumo diário do alimento causador de alergia. No entanto, em alguns pacientes, a interrupção de ingestão deste alimento pode induzir sintomas se ingerido novamente (perda da tolerância). Daí a importância de se realizar o teste de provocação oral (TPO), quando a ingestão regular do alimento é interrompida, pois a dessensibilização induzida pode ser transitória.
Muitos pacientes podem ter aumento no limiar de indução de sintomas ou dessensibilização pela ITO. Esta pode ser mantida em alguns pacientes, mesmo quando a ingestão regular do alimento é interrompida. O termo “dessensibilização” significa a capacidade de ingerir o alimento alergênico sem ter reatividade clínica, mas para isto, exigindo o consumo contínuo daquele alimento para manter o estado de não reatividade.
Imunobiológico
O omalizumabe, anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE, foi explorado como tratamento adjuvante à ITO, com a vantagem de permitir, em algumas observações, dessensibilização mais rápida e mais segura para leite de vaca, amendoim ou múltiplos alimentos simultaneamente. O omalizumabe foi administrado 8 semanas antes e 8 semanas após esquema de indução de tolerância oral abreviado em pacientes com sensibilizações a 5 alimentos. Embora experimental, o esquema permitiu indução de tolerância oral com rapidez e segurança para até 5 alimentos. A mediana de tempopara atingir-se a dose máxima de alérgeno foi 18 semanas para o grupo omalizumabe contra as habituais 85 semanas anteriormente observadas em protocolo sem uso de omalizumabe.
O omalizumabe permite alcançar com maior segurança a dose desejada, diminui o número de reações relacionadas às doses, e desvia o índice risco/ benefício da ITO para leite de vaca. Não influencia a eficácia e nem está associado à indução de tolerância imunológica (hiporresponsividade persistente).
Complicação da Alergia Alimentar
Anafilaxia
A anafilaxia é sempre uma emergência médica que se caracteriza por imprevisibilidade, rápida instalação e risco real de morte. É uma reação multissistêmica grave, de início agudo e potencialmente fatal, em que alguns ou todos os sintomas a seguir podem estar presentes: urticária, angioedema, comprometimentos respiratório e gastrintestinal e/ou hipotensão. Não se trata de um evento de fácil definição, mas consensos recentes estabeleceram critérios para o diagnóstico. De acordo com a World Allergy Organization, um documento emitido pela Sociedade Brasileira de Pediatria, em maio de 2021, estabelece as seguintes definições:
· Início do quadro em minutos ou horas com denvolvimento simultâneo do tecido mucoso, pele ou ambos, por exemplo, urticária generalizada, edema de lábios-língua-úvula, rubor ou prurido) e pelo menos um dos demais:
· Sintomas gastrintestinais graves como vômitos de repetição ou intensas cólicas abdominais, principalmente após a exposição de alérgenos não alimentares;
· Comprometimento do sistema respiratório comobroncoespasmo, hipoxemia, estridor, dispneia, pico de fluxo expiratório reduzido;
· Redução de PA ou presença de sintomas que reflitam uma disfunção de órgãos-alvo como síncope, incontinência, colapso, hipotonia.
· Hipotensão, broncoespasmo ou envolvimento laríngeo ocorrendo de forma aguda (minutos ou horas) após o paciente ter sido exposto a um alérgeno altamente provável ou conhecido, mesmo que não ocorra envolvimento cutâneo típico.
A reação anafilática é basicamente desencadeada pela grande liberação de mediadores produzidos por basófilos e mastócitos. Na maioria das vezes, os mecanismos imunológicos mediados por IgE estão envolvidos na gênese do processo. No entanto, a anafilaxia pode ser idiopática e, também, do tipo não alérgica, como a causada por agentes físicos, frio, exercício físico, e drogas anti-inflamatórios não esteroides, opioides, radiocontrastes.
Quadro Clínico
Os quadros de anafilaxia têm início, em geral, muito rapidamente após o contato com a substância desencadeadora. Nos casos relacionados a medicamentos ou contrastes radiológicos, os sintomas começam em cinco minutos; nas alergias a insetos, em cerca de 15 minutos; a alimentos, em média, 30 minutos.
O processo anafilático é intenso e autolimitado, mas, em cerca de 10% dos casos, pode haver reação bifásica, entre 8 e 12 horas, especialmente em anafilaxias a alimentos. Embora as causas que justifiquem o padrão bifásico ainda não estejam adequadamente esclarecidas, podem estar envolvidos fatores como retardo na administração de adrenalina ou doses inadequadas.
O quadro clínico pode ser bastante variado, apesar de as manifestações cutâneas estarem presentes em 70 a 90% dos pacientes com anafilaxia, sendo sempre importante estar atento à evolução de reações alérgicas que se iniciam com urticárias e angioedema. Outras manifestações cutâneas incluem rubor, rash morbiliforme, prurido palmoplantar, periorbital ou no couro cabeludo. As mucosas podem estar envolvidas com prurido nos lábios, na língua e no palato.
As manifestações respiratórias, embora nem sempre presentes, conferem maior gravidade ao quadro, e a presença de broncoespasmo e o edema de laringe são indicativos de risco de morte. O paciente pode referir prurido ou aperto na garganta, rouquidão ou disfonia e apresentar estridor, sintomas que indicam comprometimento laríngeo.
 (
#Importante
É importante ressaltar que as manifestações clínicas de anafilaxia podem aparecer novamente após o evento inicial, mesmo sem 
reexposição
 ao desencadeante. Esse evento é conhecido como anafilaxia bifásica.
)Quadros gastrintestinais de diarréia súbita e vômitos podem ser sinais da anafilaxia se acompanhados de manifestações em outros sítios. Entre as alterações cardiovasculares, destacam-se hipotensão, taquicardia, vertigem, síncope, dor no peito e arritmias. Outros sintomas já descritos em situações de anafilaxia são contrações uterinas, alterações visuais, zumbido, alteração esfincteriana e sensação de morte iminente.
Diagnóstico
O diagnóstico de anafilaxia é essencialmente clínico, com anamnese minuciosa. Devem constar do questionamento: agente suspeito, via de contato, dose, sequência de sintomas, tempo de início, tratamentos anteriores, fatores associados e uso de medicamentos. Embora seja pouco utilizada na prática clínica, a dosagem de triptase plasmática pode auxiliar na confirmação do diagnóstico de anafilaxia. Outro exame auxiliar no diagnóstico da etiologia da anafilaxia é a dosagem de IgE específica, que não deve ser feita na fase aguda, pois pode ser negativa. Atualmente, o diagnóstico de anafilaxia é estabelecido quando são preenchidos os critérios definidos pela World Allergy Organization.
Tratamento
O tratamento tem dois grandes objetivos: controle da crise e prevenção de novos eventos. Durante a crise, a rapidez na elucidação do diagnóstico e na instalação de medidas terapêuticas será fundamental para o êxito do tratamento. São importantes as medidas de suporte básico e avançado de vida.
A adrenalina é a droga-chave na anafilaxia, e a sua rápida administração garante diminuição da mortalidade. Deve ser sempre administrada por via intramuscular, na região do vasto lateral da coxa, na dose de 0,01 mg/kg de adrenalina 1:1000, máximo de 0,3 mg em crianças e dose de 0,2 a 0,5 mg em adolescentes e adultos, podendo ser repetida a cada cinco ou 15 minutos, dependendo da evolução do quadro.
Na sequência, outros fármacos podem ser administrados a depender da necessidade, conforme o Quadro a seguir:
Os pacientes devem ficar em observação por, no mínimo, 6 a 8 horas nos casos leves e 24 a 48 horas nos casos graves. Na alta, devemos orientar sobre a possibilidade de recorrência dos sintomas após o episódio entre 8 a 12 horas.
Deve ser delineado um plano de ação para o paciente, que utilizará um dispositivo de identificação e, de preferência, portará um dispositivo de adrenalina autoinjetável com dose fixa (0,15 mg para crianças de até 30 kg e 0,3 mg para crianças maiores e adultos).
 (
Pilares no manejo da anafilaxia
▶
 Administração de adrenalina o mais rápido possível;
▶
 Manter paciente em decúbito dorsal com membr
os 
inferiores elevados;
▶
 Suplementar de O2 se saturação menor ou igual a
 
95%;
▶
 Manter 
volemia
 adequada.
)
Usa-se adrenalina como droga de escolha na reação anafilática, o paciente é colocado em decúbito dorsal com membros elevados para que haja afluxo de sangue para a região central do organismo. A pessoa em choque anafilático não deve se levantar pois a elevação poderia causar a síndrome do coração vazio com direcionamento de sangue para membros.
Anafilaxia X Choque anafilático
A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica grave que pode incluir hipotensão ou comprometimento das vias aéreas. A definição mais aceita de anafilaxia é a de Sampson e colaboradores, isto é, uma reação alérgica séria, que é rápida na sua instalação e pode causar complicações graves que incluem a morte. Essa reação ocorre em uma cascata potencialmente fatal, causada pela liberação de mediadores de mastócitos e basófilos de uma forma dependente de imunoglobulina E (IgE).
O choque anafilático é representando por colapso cardiovascular e fluxo sanguíneo insuficiente. É a forma mais grave de reação de hipersensibilidade (alergia), desencadeada por diversos agentes como drogas, alimentos e contrastes radiológicos. Os sinais e sintomas podem ter início após segundos à exposição ao agente ou até uma hora depois. A avaliação e o tratamentoimediatos são fundamentais para evitar a morte.