Puerpério-Normal-e-patológico

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Profa. Ma. Cilene Delgado Crizostomo
DEFINIÇÕES
• Período que se inicia após a 
dequitação e se estende até a 6ª 
semana de pós parto (45-42º dia), no 
qual o organismo da mulher volta ao 
seu estado não gravídico, perdendo 
parte das modificações causadas pela 
gravidez e pelo parto
• Divergências quanto aos períodos ou 
fases do puerpério: considerar as 
características próprias de cada 
organismo materno
DEFINIÇÕES
• Período cronologicamente variável, de âmbito impreciso, 
durante o qual ocorrem as manifestações involutivas e de 
recuperação da genitália materna, dividindo-o nas seguintes 
fases:
– IMEDIATO: do 1º ao 10º dia
– TARDIO: do 10 ao 45º dia
– REMOTO: além do 45º dia
• Primeiras horas/imediatas após o parto: período no qual 
podem se manifestar eventos como as hemorragias, vai de 1 a 
3h = Greenberg, “hora de ouro”
Outras subdivisões ou fases do puerpério
Pós-parto 
imediato: até a 2h 
após o parto
Puerpério 
precoce/mediato:da 
2h até o 10º dia
Puerpério tardio: do 10º dia até o 
retorno da menstruação (por 
volta da 6ª semana)
Puerpério remoto: da 6ª semana até o 12º 
mês
• Locais: aparelho genital interno e externo
• Sistêmicas: vários sistemas vitais envolvidos nas 
alterações fisiológicas da gravidez
• Áreas de modificação imediata: útero 
(endométrio), colo uterino, vulva, vagina e 
períneo
• Sistemas vitais de modificação mais paulatina: 
cardiovascular, hematológico, endócrino, 
urinário
• Outros sistemas passam por alterações, mas 
menos significativas
MUDANÇAS FISIOLÓGICAS NO PUERPÉRIO
• Involui após a dequitação: contração das fibras 
musculares e diminuição do tamanho das células 
(atrofia fisiológica)
• Endométrio: regeneração celular, eliminação da camada 
esponjosa e da decídua. Camada basal mantida; 
apoptose da camada superficial desencadeando 
sangramento fisiológico (lóquio/loquiação)
• Assume forma globosa, dura, palpável ao nível da 
cicatriz umbilical, lateralizada logo após o parto, 
mantendo o globo de segurança de Pinard
• Altura uterina no pós-parto: diminui 1cm a cada 24h
• Uma semana após o parto: fundo uterino encontra-se 
na pelve
ÚTERO
INVOLUÇÃO UTERINA
• A involução uterina é lenta e 
reduzida em parto cirúrgico
• Ocorre em cerca de 10 dias; sendo 
mais rápida na nutriz, pelo reflexo 
uteromamário: estimulação dos 
mamilos e da árvore galactófora, 
causando contrações uterinas
• Por isso, durante a amamentação a 
mulher pode reclamar de cólicas
• O aleitamento também auxilia na 
regulação da loquiação
LOQUIAÇÃO
• Composição: sangue, exsudato, transudato, restos celulares 
apoptóticos, incluindo leucócitos
• 1-4º dia: sanguinolenta, vermelha (lóquios rubros)
• 5-10º dia: serossanguinolenta, acastanhada (lóquios serosos)
• A partir do 11º dia: amarelada-branca-incolor (lóquios alba), 
permanecendo a secreção vaginal mucosa habitual; 
endométrio regenerado
• Loquiação reduzida: amamentação e deambulação
• Acúmulo de lóquios: repouso prolongado; anulação do efeito 
gravitacional
• Odor característico de sangue menstrual fisiológico
CÉRVICE/COLO UTERINO
• Imediatamente após o parto: consistência amolecida; 
hematomas, edema; podem haver lacerações (às vezes 
mínimas)
• A partir do 2º dia de pós-parto: redução de seu tamanho, 
permanecendo ainda edemaciada, fina e frágil por vários dias
• Gradativamente torna-se mais firme, até a consistência 
original não gravídica
• Orifício cervical interno involui gradualmente, enquanto que 
o externo permanece levementeaberto
VULVA, VAGINA, PERÍNEO
• Vulva: edema, fissuras, lacerações e congestão nos pequenos 
lábios e nas carúnculas himenais (mirtiformes)
• Vagina: recuperação da forma anatômica em 3 semanas; 6 
meses para recuperar o tônus anterior à gestação, pelo efeito 
hormonal ainda presente (relaxina, estrogênio, progesterona)
• Períneo: depende dos eventos do parto
– houve episiotomia/episiorrafia?
– Somente sutura após laceração?
– Esgaçamento/diástase muscular do centro tendinoso do períneo?
– São comuns hematomas e edema
VULVA, VAGINA, PERÍNEO
• Na região perianal podem 
surgir botões hemorroidários
• Pode haver alguma ptose, 
pelo relaxamento pélvico 
causado ainda na gestação 
ou mais raramente pelo 
parto vaginal, atingindo 
vagina, uretra, bexiga e reto
Episiotomia
Períneo e abertura vaginal
Introito vaginal 
anormalmente aberto
Introito vaginal normal
ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO: sinais
vitais
▪ Temperatura: aumento sem significado clínico de quadro 
infeccioso, entre 36,8 a 37,9oC. Cesariana: Podem ocorrer 
calafrios e febre de até 38ºC nas primeiras 24h, como 
eventos autolimitados
▪ Pulso: permanece elevado durante a primeira hora após o 
parto
▪ Padrão respiratório: restabelecido ao padrão pré-gestacional
após a mecânica do diafragma normalizar-se pela diminuição
do volume abdominal
ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO
▪ ABDÔMEN: até 14 dias a parede 
abdominal mantem-se relaxada, com 
regressão significativa em torno de 6 
semanas
▪ O tônus anterior pode não retornar, 
dependendo das condições antes da 
gestação (quantidade de tecido 
adiposo, parede muscular e volume X 
velocidade da expansão útero-
abdominal)
ADAPTAÇÕES SISTÊMICAS NO PÓS-PARTO
• Estrias permanecem mas tornam-se mais claras e menores
• As vísceras voltam à posição original, melhorando o 
esvaziamento gástrico
• Em puérperas de cesariana: risco de íleo paralítico pela 
manipulação da cavidade abdominal
A puérpera apresenta exaustão devido ao longo período do TP 
sem adequada hidratação e alimentação, bem como pelo 
esforço realizado. Por isso permanece sonolenta e cansada
no pós-parto imediato
Diástase abdominal
Diástase abdominal
DEMAIS SISTEMAS VITAIS
• Urinário: pode haver desconforto durante a micção por 
trauma uretral. Há aumento do volume urinário pela 
redistribuição dos líquidos corporais
• Cardiovascular: volume aumentado da circulação 
permanece nas primeiras horas. Leucócitos, plaquetas e 
fibrinogênio permanecem elevados nas primeiras semanas. 
Eritrócitos caem 14%
• HCG e hormônios sexuais caem abruptamente após a 
dequitação, e depois em níveis exponenciais até a 3ª 
semana de pós-parto
MAMAS
• 48-72h após o parto: ingurgitam, tornam-se 
endurecidas e doloridas, como resultado da queda 
abrupta dos hormônios estrogênio, progesterona e 
lactogênio placentário (HLP) pela saída da placenta, 
permitindo o início e a manutenção da 
amamentação (antagonismo e inibição da 
prolactina)
• Ocorre tumefação do tecido mamário pelo aumento 
do suprimento de sangue e linfa
MAMAS
• Saída/ejeção: níveis elevados de 
ocitocina pela contratilidade uterina 
durante o TP estimulam a descida do 
leite
• Este efeito é reduzido na cesariana e 
ampliado se a mama for estimulada na 
1ª hora após o nascimento, pelo 
reflexo de sucção
• Depende da duração ou da manutenção da lactação, 
sendo mais rápidas nas não lactantes
• Não lactantes: a menstruação retorna entre 7-9 semanas 
após o parto, e a ovulação pode retornar entre 25 a 75 
dias
• Lactantes: menstruação retorna após 12 semanas 
juntamente com a ovulação em 25% das mulheres, a 
depender da frequência do aleitamento (se exclusivo ou 
não)
• A ovulação pode ocorrer antes da menstruação, mesmo 
em lactantes
OVULAÇÃO E MENSTRUAÇÃO
Cuidado de Enfermagem à puérpera
lactante
• Tipos de leite: colostro, leite de 
transição, leite maduro
• Apojadura
• Manejo do cuidado diante das 
principais dificuldades do 
aleitamento materno
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS NO 
PUERPÉRIO
HEMORRAGIAS
• Prevalentes nas primeiras horas após o parto; 
causadas por atonia uterina, lacerações, 
retenção placentária
• São eventos geralmente graves; uma das três 
principais causas de mortalidade materna
• Exigem cuidados rápidos e resolutos
• Ao contrário de outras complicações, na 
maioria das vezes não são evitáveis
HEMORRAGIAS: alterações protetoras
• Diminuiçãodo tempo de 
coagulação e aumento da 
agregação plaquetária: fatores de 
coagulação e fibrinogênio 
aumentam
• Fibrinogênio cai para nível mínimo 
durante o TP e no 1º dia de 
puerpério. Depois volta a subir: 
reduz o risco de tromboembolismo
HEMORRAGIAS: alterações protetoras
• Eritrócitos: produção rápida de 30-40%, 
dependendo da reposição de ferro
• Volume sanguíneo: 40-50%, a partir da 12ª 
semana
• Com mais plasma do que de eritrócitos: 
1000ml de plasma para 500ml de eritrócitos
FALHAS NAS ADAPTAÇÕES LOCAIS NO PÓS-PARTO
• SUBINVOLUÇÃO
• ATONIA
• HIPOTONIAUTERINA:
• útero com falha na 
contratilidade, 
fracasso em 
retornar ao estado 
não-gravídico e em 
colaborar com a 
hemostase
FALHAS NAS ADAPTAÇÕES LOCAIS NO PÓS-PARTO
• RETENÇÃO PLACENTÁRIA/ANEXOS FETAIS: retenção ou 
retardo na expulsão da placenta, de restos placentários
• Sinais: útero pouco contraído, volumoso, localizado acima 
da cicatriz umbilical, sangramento genital acentuado e 
contínuo, que pode evoluir para o choque hipovolêmico
• Útero não forma um bom globo de segurança de Pinard
• LACERAÇÕES NO CANAL DE PARTO
Infecções Bacterianas durante trabalho 
de parto e Puerpério
 Representam cerca de 1/10 da carga global de mortes
maternas
 Representa uma das principais causas de mortalidade materna em 
todo o mundo.
 Embora tenha ocorrido redução considerável de mortes por 
infecções no contexto dos países com alta renda, a situação não 
melhorou em contextos de recursos limitados.
 A maioria das 75.000 mortes maternas por infecçãoregistradas
anualmente em todo mundo ocorrem em países de baixa renda.
 Embora a incidência relatada em países de alta renda seja 
relativamente baixa (entre 0,1 e 0,6 por 1000 nascimentos), é, no 
entanto, uma importante causa direta de mortalidade maternafile
Causas da morte materna 
Relatório OMS 1990-2013
 28% das mortes maternas são associadas a condiçõesmédicas 
preexistentes como diabetes, aids, malária e obesidade.
 Esta proporção é similar a das mortes por hemorragias graves durante gravidez ou parto,que 
isoladamente é a principal causa da morte materna no mundo.
Entre mais de 60 mil disfunções maternas em 115 países, as
causas de morte materna estão distribuídas da seguinte forma:
 hemorragia grave (especialmente durante e depois do parto): 27%
 hipertensão na gestação: 14%
 infecções: 11%
 parto obstruído e outras causas diretas: 9%
 complicações de abortos: 8%
 coágulos sanguíneos (embolias): 3%
Fonte: Organização das Nações Unidas
http://www.brasil.gov.br/saude/2014/05/oms-brasil-reduz-mortalidade-materna-em-43-de-1990-a-2013:
http://www.un.org/
http://www.brasil.gov.br/saude/2014/05/oms-brasil-reduz-mortalidade-materna-em-43-de-1990-a-2013
Impacto da infecções no 
periparto/puerpério
 Além de morbidade e morte severas...
 Incapacidades de longo prazo: dor pélvica crônica, 
bloqueio de trompas de falópio e infertilidade 
secundária.
 Estão também associadas a um número estimado de 
1 milhão de mortes de recém-nascidos por ano.
Como infecção se 
propaga para o feto ?
Modelos conceituais
Como infecção ou 
inflamação intra-
amniótica pode 
ocorrer durante a 
gestação?
AF,Amniotic fluid 
Modified from RomeroR, 
Major M:
Infection and Preterm labor, 
Clin.obst Gynecol. 31:553-
584,1988
Foto: In Remington, 2016
Modelos conceituais
Como infecção ou 
inflamação intra-
amniótica pode promover 
a rutura de membranas
Trabalho de Parto 
Prematuro
AF,Amniot ic fluid
Modified from Romero R, Major M: 
Infect ion and Pret erm labor, Clin.obst 
Gynecol. 31:553-584,1988
Fot o: In Remington, 2016
Impacto da infecção para o feto com 
repercussões futuras
Foto: in Remington, 2016
Broncodisplasia
Lesão Cerebral ou 
Paralisia Cerebral
Impacto da infecção para o feto com 
repercussões futuras
Infecções Maternas no periparto 
Fatores de risco
 Condições maternas pré-existentes: desnutrição, 
diabetes, obesidade, anemia grave, vaginose bacteriana e 
infecções por estreptococos do grupo B, são alguns
exemplos.
 Condições espontâneas ou decorrente de cuidados
realizados durante o trabalho de parto e nascimento:
ruptura prolongada das membranas, exames vaginais
múltiplos, remoção manual da placenta e cesariana.
As estratégias para reduzir as infecções maternas periparto e as 
suas complicações a curto e a longo prazo têm sido dirigidas 
principalmente para medidas preventivas onde tais fatores de risco
existem.
Prevenção da Morbimortalidade por 
Infecção Materna
❖ Globalmente, a intervenção mais comum é o uso de antibióticos para 
profilaxia e tratamento.
O uso indevido de antibióticos para condições e procedimentos 
obstétricos “considerados de riscos de infecção materna”, é comum 
na prática clínica.
Uso inadequado de antibióticos entre as mulheres dando à luz 
tem implicações nos esforços globais para conter a emergência 
de bactérias resistentes e, consequentemente, na saúde global.
Prevenção da Morbimortalidade por 
Infecção Materna
Antibiótico não é suficiente
É necessário a melhoria do cuidado
➢ Rever processos de trabalho
➢ Adesão a práticas seguras
➢ Disseminar a cultura de segurança
Lista Sumária de Recomendações da OMS para prevenção e 
tratamento de infecção materna periparto
(infecção puerperal)
Contexto Recomendação Força da recomendação e 
qualidade da evidência
Prevenção das 
infecções 
periparto
1. Não é recomendado o uso de barbear
perineal / púbico rotineiro antes do parto
vaginal.
Recomendação condicional 
baseada em evidência de muito baixa 
qualidade
2. O exame vaginal digital a intervalos de 
quatro horas é recomendado para a 
avaliação de rotina da primeira fase ativa 
do trabalho em mulheres de baixo risco.
Recomendação forte
baseada em evidência de muito baixa 
qualidade
3. A limpeza vaginal rotineira com 
clorexidina durante o trabalho de parto com 
a finalidade de prevenir morbidades 
infecciosas não é recomendada.
Recomendação forte
baseada em evidência de qualidade
moderada
4. A limpeza vaginal rotineira com 
clorexidina durante o trabalho de parto em 
mulheres com colonização de 
estreptococos do grupo B (GBS) não é 
recomendada para a prevenção da 
infecção neonatal precoce de GBS.
Recomendação condicional 
baseada em evidência de muito baixa 
qualidade
Lista Sumária de Recomendações da OMS para prevenção e 
tratamento de infecção materna periparto
(infecção puerperal)
Contexto Recomendação Força da recomendação e 
qualidade da evidência
Prevenção das 
infecções 
periparto 
(continuação)
5. A administração antibióticaintraparto 
para mulheres com colonização de 
estreptococos do grupo B (GBS) é 
recomendada para a prevenção da 
infecção neonatal precoce deGBS.
Recomendação condicional 
baseada em evidências de baixa 
qualidade
6. Não é recomendada a profilaxia 
antibiótica de rotina durante o segundoou 
terceiro trimestre de todas as mulheres 
com o objetivo de reduzir a morbidade 
infecciosa.
Recomendação forte
baseada em evidência de muito baixa 
qualidade
7. A administração rotineirade antibióticos 
não é recomendada para mulheres em 
parto prematuro com membranas 
amnióticas intactas.
Recomendação forte
baseada em provas dequalidade 
moderada
8. A administração de antibióticos é 
recomendada para mulheres comruptura 
pré-termo de membranaspré-parto.
Recomendação forte
baseada em provas de qualidade
moderada
Lista Sumária de Recomendações da OMS para prevenção e 
tratamento de infecção materna periparto
(infecção puerperal)
Contexto Recomendação Força da recomendação e 
qualidade da evidência
Prevenção das 
infecções 
periparto 
(continuação)
9. Aadministração de antibióticos de rotina 
não é recomendada para mulheres com 
ruptura prematura de membranas no termo 
(ou próximo).
Recomendação forte
baseada em evidência debaixa 
qualidade
10. A administração de antibióticosde 
rotina não é recomendada paramulheres 
com líquido amniótico manchado de 
mecônio.
Recomendação condicional 
baseada em evidências de baixa 
qualidade
11. A profilaxia antibiótica de rotina é 
recomendada para mulheres submetidasà 
remoção manual daplacenta.
Recomendação forte
baseada em evidência de muito baixa
qualidade.
12. A profilaxia antibiótica de rotina não é 
recomendada para mulheres submetidas a 
parto vaginal operatório.
Recomendação condicional 
baseada em evidências de baixa 
qualidade
Lista Sumária de Recomendações da OMS para prevençãoe
tratamento de infecção materna periparto
(infecção puerperal)
Contexto Recomendação Força da 
recomendação e 
qualidade da evidência
Prevenção das 
infecções 
periparto
13. A antibioticoprofilaxia de rotina é recomendada
para mulheres com uma lesão perineal de terceiro
ou quarto graus.
Recomendação forte, 
baseada em evidência de muito 
baixa qualidade
14. A profilaxia antibiótica de rotina não é 
recomendada para mulheres comepisiotomia.
Recomendação forte,
baseada na visão consensual
15. A profilaxia antibiótica de rotina não é 
recomendada para mulheres com parto vaginal 
não complicado.
Recomendação forte, 
baseada em evidência de muito 
baixa qualidade
16. Recomenda-se a limpeza vaginal com
povidona-iodo imediatamente antes dacesariana.
Recomendação condicional, 
baseada em provas dequalidade 
moderada
17. A escolha de um agente anti-séptico e o seu 
método de aplicação para a preparação da pele 
antes da cesariana devem basear-se 
principalmente na experiência do clínico com esse 
agente antisséptico particular e método de 
aplicação, o seu custo e a disponibilidadelocal.
Recomendação condicional, 
baseada em evidências de baixa 
qualidade
Lista Sumária de Recomendações da OMS para prevençãoe
tratamento de infecção materna periparto
(infecção puerperal)
Contexto Recomendação Força da recomendação e
qualidade da evidência
Prevenção das 
infecções 
periparto 
(continuação)
18.0 Aprofilaxia antibiótica de rotina é recomendada 
para mulheres submetidas a cesárea eletiva ou de 
emergência.
Recomendação forte 
baseada em evidênciade 
qualidade moderada
18.1 Para a cesariana, antibióticos profiláticos 
devem ser administrados antes da incisão cutânea, 
e não no intra-operatorio após o pinçamento do 
cordão umbilical.
Recomendação forte baseada 
em evidência de qualidade 
moderada
18.2 Para profilaxia antibiótica para cesariana,deve 
ser utilizada uma única dose de cefalosporina de 
primeira geração ou penicilina, em preferência a 
outras classes de antibióticos.
Recomendação condicional 
baseada em evidências de baixa 
qualidade
Tratamentode 
infecções 
periparto
19. Um regime simples como ampicilina e 
gentamicina uma vez por dia é recomendadocomo 
antibióticos de primeira linha para o tratamento da 
corioamnionite.
Recomendação condicional 
baseada em evidências de baixa 
qualidade
20. Uma combinação de clindamicina e gentamicina 
é recomendada como antibióticos de primeira linha 
para o tratamento da endometrite pós-parto.
Recomendação condicional 
baseada em evidências de baixa 
qualidade
Fatores de risco para sepse
Sociodemográficos
 Negros e outras minorias étnicas OR =1.82
 Problema médico pré-existente OR =1.40
Gestacionais
 Primíparas OR =1.60
 Parto prematuro - risco de sepse 2.4–2.7
 Parto vaginal operatório OR = 2.49
 Gestação múltipla: OR = 5.75 CS
 Cesárea antes do TP OR =3.83
 Cesárea após início do TP OR =8.06
Clínicos
 Streptococcus pyogenes OR = 4.84CS
 Doença febril ou uso de ATB nas duas semanas anteriores OR = 12.07
Acosta CD, et al. PLoS Med.2014
Sepse na gestação
Infecção, documentada ou suspeita, e 
alguns dos seguintes:
➢ Febre (>38ºC)
➢ Hipotermia (temperatura central<36ºC)
➢ Taquicardia (>100 bpm)
➢ Taquipneia (>20 mrm)
➢ Alteração do estado mental
➢ Edema significativo ou balanço hídrico positivo 
(>20ml/kg em 24 horas)
➢ Hiperglicemia na ausência de diabetes
Bacterial Sepsis in Pregnancy http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/25.4.12GTG64a.pdf
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/25.4.12GTG64a.pdf
Sinais de alerta
Gestação
➢ Febre ou calafrios
➢ Diarreia ou vômitos –
podem ser sinais precoces 
de choque tóxico
➢ Exantema
➢ Dor abdominal ou pélvica
➢ Leucorreia
➢ Tosse produtiva
➢ Sintomas urinários
Puerpério
Somam-se:
➢ Aumento do volume
mamário, vermelhidão
➢ Infecção da ferida 
operatória
➢ Demora na involução 
uterina
➢ Letargia, inapetência
Bacterial Sepsis in Pregnancy http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/25.4.12GTG64a.pdf
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/25.4.12GTG64a.pdf
Diagnóstico
Paciente com infecção
suspeita
qSOFA≥2?
Ainda há 
suspeita 
de sepse?
Monitorar condições clínicas;
reavaliar para possível sepse,
se clinicamente indicado
Averiguar ev idência de 
disfunção orgânica: 
Gasometria arterial com 
lactato, função renal, 
hemograma, bilirrubina
SEPSE
A despeito de ressuscitação 
volêmica adequada:
1. Vasopressores requeridos 
para manter
PAM≥65mmHg
E
2. Lactato > 2mmol/l
CHOQUE
SÉPTICO
SIM
NÃONÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SOFA≥2?
Adaptado de Singer et al. 
JAMA. Feb 2016
UTI
INFECÇÃO PUERPERAL
•É a que se origina no aparelho genital após 
parto recente. No Brasil é a 3ª causa de 
mortalidade materna. 
DIAGNÓSTICO:
❑ Temperatura > 38ºC com duração superior a 48 
horas, que surge nos 10 primeiros dias de pós-parto, 
excluídas as primeiras 24 horas. 
❑ Fogem à regra as puérperas acometidas de infecção 
limitada à ferida operatória (episiotomia ou cesariana) 
que raramente apresentam quadro febril.
INFECÇÃO PUERPERAL
• Clínica: febre => 38°C (exceto 
nas primeiras 24h, ou acima de 
38,3), dor abdominal/pélvica, 
loquiação fétida, purulenta, 
com fluxo ausente ou 
aumentado, útero doloroso à 
palpação, subinvoluido e 
hipotônico, incisão cirúrgica ou 
sutura perineal com sinais 
flogísticos
INFECÇÃO PUERPERAL
• Risco aumentado: excesso de toques vaginais 
durante o trabalho de parto, ruptura precoce de 
membranas, lacerações do canal de parto, 
episiorrafia, cesariana
• As bactérias migram da vagina, colo, ânus
• Pode se estender ao endométrio e tornar-se sepse
• A endometrite é a principal causa, com bactérias 
aeróbicas e anaeróbicas, principalmente por 
estreptococos A (1-2dias), Escherichia coli (3-4)
INFECÇÃO PUERPERAL
• Parto normal: 1-
3%
• Cesariana 
eletiva: 5-15%
• Cesariana em 
trabalho de 
parto: 30-35%
Parametrite
❑ Decorre, no geral, de laceração de colo e da vagina. 
❑ Os seguintes achados caracterizam a parametrite: 
Temperatura elevada, ≥ 39ºC, com remissão matutina.
❑ Paramétrios endurecidos e dolorosos ao toque 
vaginal. 
❑ Presença de tumoração parametrial de consistência 
cística sugere abscesso, melhor estudado pela 
ultrassonografia. 
Parametrite
CONDUTA:
❑ Na maioria das vezes o quadro regride com medidas 
clínicas. 
❑ Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
❑ Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em 
Endometrite). 
❑ Drenagem de abscessos porventura diagnosticados.
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
❑ Sinais e sintomas flogísticos locais: dor, rubor e calor.
❑ Febre moderada ocasional. 
❑ Secreção, por vezes purulenta. 
❑ Em casos raros, quando existe contaminação por 
Clostridium perfringens, a infecção pode evoluir com 
necrose dos tecidos afetados
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
• CONDUTA 
❑ Higiene local com soluções antissépticas. 
❑ Quando o abscesso é localizado sem indícios de 
infecção sistêmica e a paciente está em bom estado 
geral, apenas drenagem e cuidados locais são 
suficientes. 
❑ Não ocorrendo melhora após 48 horas de terapêutica 
clínica, indicar: o Abertura e exploração da ferida 
operatória sob anestesia. o Lavagem exaustiva com 
soro fisiológico. o Desbridamento do tecido necrótico. 
o Drenagem da região afetada (dreno dePenrose).
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
• MEDICAÇÃO: 
❑ Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
❑ Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou 
Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas. 
❑ Antimicrobianos são indicados em casos de 
comprometimento extenso e/ou com sinais e sintomas 
de acometimento sistêmico: o Cefazolina 1g IV de 8/8 
horas (1ªescolha em pacientes internados). o 
Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas (2ª escolha). o 
Oxacilina 1 a 2 g IV de 4/4 horas (esquema 
recomendado nos casos mais graves). o Tempo 
recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
Deiscência e evisceração (em cesariana)
INFECÇÃO INFECÇÃO NA INCISÃO DA 
EPISIOTOMIA
• CONDUTA: 
❑ Higiene local com soluções antissépticas. 
❑ Diclofenaco sódico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
❑ Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou 
Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas. 
❑ Antimicrobianos: o Cefalexina 500 mg VO a cada 6 
horas o Cefuroxima 500 mg VO a cada 12 horas o 
Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou clindamicina
600 mg VO a cada 8 horas. o A via de administração 
depende das condições clínicas do paciente. o Tempo 
recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
INFECÇÃO INFECÇÃO NA INCISÃO DA 
EPISIOTOMIA
• CONDUTA: 
❑ A incidência de infecção na episiotomia geralmente é 
baixa. Em geral não é um caso grave. 
❑ Quando há infecção grave com áreas extensas e 
necrose de estruturas perineais é necessário 
desbridamento e antimicrobiano sistêmico.
❑ Aproximação grosseira dos planos subdérmicos, 
evitando-se oclusão da ferida
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
❑ Febre 
❑ Lóquios purulentos e com odor fétido. 
❑ Útero amolecido e doloroso. 
❑ Secreção purulenta quando da manipulação do colo 
uterino. 
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
CONDUTA :
❑ A curetagem é indicada na presença de restos ovulares, 
devendo ser praticada após iniciada a 
antibioticoterapia e com a paciente em uso de 
ocitocina venosa. 
❑ Nas pacientes refratárias ao tratamento clínico indicar 
histerectomia. 
❑ A profilaxia antitetânica deve ser feita com antitoxina 
10.000 UI IV de soro antitetânico (SAT), se a paciente 
não for adequadamente vacinada. No caso de paciente 
com teste de sensibilidade positivo ao SAT, a 
imunoglobulina humana antitetânica deverá ser 
utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a paciente for 
imunizada, fazer dose de reforço da vacina se a última 
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
CONDUTA :
❑ No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo 
ao SAT, a imunoglobulina humana antitetânica deverá 
ser utilizada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a paciente 
for imunizada, fazer dose de reforço da vacina se a 
última dose tiver sido administrada há mais de 5 (cinco) 
anos.
❑ ANTIBIOTICOTERAPIA: Se possível, orientada pelo 
antibiograma. Como conduta geral sugere-se: o 
Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas + Gentamicina
PERITONITE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
❑ Febre alta, ≥ 400C. 
❑ Taquicardia. 
❑ Distensão abdominal. 
❑ Íleo paralítico. 
❑ Sinal de Blumberg positivo: dor intensa à 
descompressão abdominal súbita. Dor intensa 
quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco 
de Douglas, que pode estar abaulado (coleção 
purulenta). 
PERITONITE
CONDUTA:
❑ Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
❑ Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em 
Endometrite). 
❑ Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas 
por colpotomia. 
❑ Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros 
focos abdominais nos casos de peritonite generalizada 
resistente à terapêutica clínica instituída. 
❑ Admitir a hipótese de tromboflebite pélvica séptica 
associada quando persistir o quadro febril. 
CHOQUE SÉPTICO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Quadro grave, habitualmente causada por Escherichia 
coli. Dentre suas manifestações destacam-se: 
❑ Febre constante. 
❑ Calafrios. 
❑ Taquicardia. 
❑ Estado geral comprometido. o Hipotensão arterial. 
❑ Paradoxalmente o útero pode ser indolor à palpação e 
os lóquios podem se apresentar discretos. 
CHOQUE SÉPTICO
CONDUTA:
❑ Mandatório o tratamento em Unidade de Terapia 
Intensiva. 
❑ Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
❑ Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos (ver em 
Endometrite). 
❑ Investigação e drenagem de abscesso porventura 
existente. 
❑ Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros 
focos abdominais, nos casos de peritonite 
generalizada resistente à terapêutica clínica instituída. 
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS
• Formação de um trombo num vaso com 
reação inflamatória (vasculite), que 
pode começar como um 
tromboembolismo aparentemente 
benigno, ou complicar
• A gravidez aumenta o risco pela 
elevação dos fatores de coagulação e da 
tríade de Virchow: estase-lesão 
vascular-hipercoagulabilidade
• É agravada pela não-deambulação no 
pós-parto, o que causa estasesanguínea
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS
• TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL (flebite): inflamação, 
formação de coágulo e obstrução do fluxo no sistema 
venoso superficial, geralmente das safenas
• TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP): ocorre nas veias 
profundas da perna, podendo estender-se para pés e 
região ileofemural
• EMBOLIA: complicação da TVP quando um coágulo ou 
parte dele se desprende (êmbolo) e é levado pelo sistema 
circulatório alojando-se em alguma artéria e ocluindo-a; 
geralmente no pulmão; é fatal
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS
TODAS AS COMPLICAÇÕES SÃO MAIS FREQUENTESEM
CESARIANAS
COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS
• Clínica das tromboses: edema unilateral, hiperemia e dor 
no membro afetado
• Fatores de risco: deambulação tardia, história anterior, 
varizes, obesidade, idade materna acima de 35 anos, 
diabetes, cesariana
• Tratamento: antiinflamatórios, principalmente ibuprofeno, 
repouso e elevação do membro, meias elásticas de 
compressão
• Terapia anticoagulante (heparina, warfarina), exames de 
contagem de plaquetas
• Cuidados: monitorizar sangramentos mínimos (petéquias, 
púrpuras)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP):
avaliação no puerpério
• Sinal de Homans 
(Homan/Holmans): dor na 
panturrilha durante a dorsiflexão 
do pé sobre a perna
• Sinal de Bandeira: ao mobilizar 
as duas panturrilhas, a acometida 
apresenta menor mobilidade
• Sinal de Bancroft: dor na 
musculatura da panturrilha à 
palpação
PATOLOGIAS DA LACTAÇÃO
MASTITE
• Infecção nas mamas: Staphylococcus aureus, estreptococo do 
grupo A ou B, Escherichia coli e bacteroides sp.
• Início: fissuras ou rachaduras nos mamilos; porta de entrada 
para a árvore galactófora
• Risco aumentado: ingurgitamento mamário e mamilos não 
favoráveis à amamentação devido à estase
• Clínica: febre alta (39-40°C), mal estar, dor, edema, eritema e 
hipertermia locais, podendo ser unilateral
• Grave quando inicia-se um abscesso, podendo evoluir para 
sepse
Tipos de mamilo
INGURGITAMENTO
MASTITE
MASTITE
• Tratamento medicamentoso: cefalosporinas por 7 a 10 dias. 
Não interferem na amamentação
• Esvaziamento da mama
• Se abscesso mamário grave: abertura cirúrgica, drenagem e 
antibioticoterapia EV (cefazolina ou oxacilina)
• Se associada à hipergalactia incontrolável e grave abscesso: 
pode ser necessária a inibição medicamentosa da lactação, 
principalmente em mamas com mamilos invertidos, pelo risco 
de sepse: cabergolina, bromocriptina ou lisurida, de 2 a 14 
dias. Esta conduta questionável e extrema
SAÚDE MENTAL DA MULHER NO 
PUERPÉRIO
• As demandas familiares, 
sociais e biológicas 
devido à chegada de um 
novo membro, bem 
como a queda de 
hormônios, são as 
causas das alterações 
psíquicas provenientes 
desse período
Questões importantes do puerpério: 
saúde mental
• Avaliar condições 
emocionais/psíquicas
• Realizar comunicação 
terapêutica e escuta ativa
• Oferecer apoio 
emocional. Se necessário, 
encaminhar para 
psicólogo ou psiquiatra
SAÚDE MENTAL DA MULHER NO 
PUERPÉRIO
• O puerpério é um período de elevação do estresse 
psicológico, aumentandoo risco de doença mental
• 10-15% das mulheres desenvolvem depressão até 6 meses 
após o parto
• Risco aumentado para doença psicótica tipo maníaco-
depressiva em mulheres com predisposição
• Blues puerperal: estado transitório de reatividade emocional 
comum em 50% das puérperas, cerca de 1-2 semanas após o 
parto, com melancolia, insônia, instabilidade emocional e 
afetiva, crise de choro, ansiedade, irritabilidade, deficit de 
concentração
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
• Cada fase do puerpério exige um plano de 
cuidados específico, de acordo com as 
necessidades da mulher, do RN e da família
• Ações na atenção básica: visita domiciliar à 
puérpera – exigência do Ministério da Saúde 
para a Estratégia de Saúde da Família
• A adequada assistência no puerpério contribui 
para evitar a mortalidade materna: 
hemorragias e infecções no pós-parto
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO 4º 
PERÍODO (GREENBERG)
• Monitorizar a mulher durante as primeiras horas, pelo risco 
maior de intercorrências, tais como hemorragias
• Condições do períneo: hematomas, episiorrafia
• Distúrbios tromboembolíticos: fazer teste de sinais
• Evitar deambulação logo após o parto: instabilidade da pelve
• Oferecer alimentos em dieta livre
• Hidratar por via oral
• Estimular o aleitamento materno, educando, ajudando, 
promovendo
• Se calafrios e tremores, aquecer a mulher com cobertor
• Monitorar a temperatura
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS 
PARTO IMEDIATO E MEDIATO
• Manter mãe e filho em alojamento conjunto
• Monitorizar os sinais vitais e os sistemas vitais maternos, 
identificando rapidamente qualquer alteração
• Promover o aleitamento materno
• Promover deambulação precoce; seguir a regra 6 e 12h em 
caso de cesariana, principalmente pós raqui
• Monitorar especialmente sangramento transvaginal e 
temperatura
• Apoiar e permitir a participação da família, permitindo um 
acompanhante
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS 
PARTO IMEDIATO E MEDIATO
• Estimular o banho de chuveiro
• Cuidados com a ferida cirúrgica no pós cesárea: curativo 
breve
• Uso de sutiã forte e firme: mamas sempre suspensas, tipo 
porta-seios
• Avaliar involução uterina e ferida cirúrgica
• Inspecionar região perineal: edema, equimoses e 
hematomas; aplicar compressa fria
• Avaliar lóquios: cor, odor, volume
• Pesquisar sinais de trombose venosa
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS 
PARTO IMEDIATO E MEDIATO
• Antes da alta, investigar:
– tipo sanguíneo materno: imunoglobulina anti-D nas 
primeiras 72h
– resultado do VDRL, que se positivo, iniciar o tratamento 
no hospital
– sorologia para HIV
• Orientar sobre contracepção para o final do puerpério, de 
preferência com a presença do parceiro
• Puérperas sem detecção de anormalidades recebem alta 
após 24 horas; nas cesáreas com 48 horas
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO 
PUERPÉRIO TARDIO
• Revisão puerperal: do 7 ao 10° dia de puerpério, em 
unidade básica de saúde; e/ou entre 30-42 dias de pós-
parto
• Neste período manter o incentivo e o apoio ao 
aleitamento materno
• Orientar sobre cuidados com a criança
• Levantar novamente o tema sobre planejamento familiar
Obrigada...