Avaliação Fisioterapêutica

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DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Estado Civil: ________________________
Peso:_________________________ Altura: ____________ IMC:______________________
Alergias: ____________________________________________________________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.0 AVALIAÇÃO:
Queixa Principal: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HMA:____________________________________________________________________________
HMP:____________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA
Dia-a-dia:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Fumante: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex 
Frequência: _____________________________________________________________
Tempo que parou: _____________________________________________________________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex
Frequência: _____________________________________________________________
Tempo que parou: _____________________________________________________________
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
Sinais Vitais: FC:_____ SatO²:_____ PA:______________ FR:_______
Temperatura Corpórea:____ 
Tosse: ( ) Eficaz ( )Ineficaz Secreção: ( ) Ausente ( ) Presente
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE: 
( ) Deambulando	 ( ) Internado 
( ) Deambulando com apoio/auxílio	 ( ) Orientado	 
( ) Cadeira de rodas 
EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________
COMORBIDADES ASSOCIADAS: ( ) DM ( ) HAS ( ) DPOC ( ) DOENÇAS RENAIS 
( ) OUTRO: _________________
USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não 	 Se sim, quais? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: 
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
Úlceras de decúbito: ( ) Ausente ( ) Presente
Cianose: ( ) Ausente ( ) Presente
Sensibilidade ( ) Ausente ( ) Presente Local:_______________________________________________________________________________
Perimetria: 
MMSS: _____________________________________________________________________________
MMII:______________________________________________________________________________
ADM em MMSS ( ) Preservada ( ) Ausente Qua(is):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADM em MMII ( ) Preservada ( ) Ausente Qual(is):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TESTE DE FORÇA DE KENDALL:
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TESTES ESPECIAIS:
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AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR: 
Escala Visual Analógica (EVA)
PLANO TERAPÊUTICO
OBJETIVOS DE TRATAMENTO
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RECURSOS TERAPÊUTICOS
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OBSERVAÇÕES FINAIS
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