Infecção urinaria APG 15

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Infecção Urinária - APG 15
O sistema urinário consiste em dois rins,
dois ureteres, uma bexiga e uma uretra.
RIM
Os rins filtram o plasma sanguíneo,
devolvendo a maior parte de água e dos
solutos a corrente sanguínea. A água e o
soluto que restaram constituem a urina,
que passa pelos ureteres e é armazenada
na bexiga urinária até ser eliminada do
corpo pela uretra.
Os rins realizam a principal função do
sistema urinário:
● Auxilia na regulação de vários íons no
sangue, como os íons de sódio, potássio,
cálcio, cloreto e fosfato.
● Auxilia na regulação do pH do sangue;
● Eliminam ou conservam a água na
urina, ajustando o volume sanguíneo,
onde o aumento deste eleva a pressão
arterial e a diminuição reduz a pressão
arterial.
● Ajudam a regular a pressão arterial por
meio da secreção da enzima renina,
ativando o sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
● Regula o nível sanguíneo de glicose a
excreção de escórias metabólicas e
substâncias estranhas;
● Produz hormônios como o calcitriol, a
forma ativa da vitamina D, auxiliando na
homeostase do cálcio e a eritropoetina,
estimulando na produção de eritrócitos.
Os rins estão localizados logo acima da
cintura, entre o peritônio e a parede
posterior do abdome, sendo considerado
retroperitoneais.
No adulto normal possui 10 a 12 cm de
comprimento, 5 a 7 cm de largura e 3 cm
de espessura, possuindo massa de 135 a
150g.
No lado direito, o rim está um pouco mais
abaixo do que o esquerdo por conta que o
fígado ocupa um espaço considerável
superior ao rim.
Possui a margem medial que está voltada
para a coluna e ao centro da margem
côncavo possui o hilo renal, local em que
liga o ureter, junto com os vasos
sanguíneos, vasos linfáticos e nervos.
Possui três camadas de tecido, a cápsula
fibrosa (mais profunda) de tecido
conjuntivo denso não modelado, servindo
como barreira a traumatismos e manter a
forma do rim, a cápsula adiposa, uma
massa de tecido adiposo que circunda a
cápsula fibrosa, também protegendo o rim
contra traumas, e por fim, a camada
superficial, a fáscia renal, de tecido
conjuntivo denso não modelado, que
ancora o rim a estruturas vizinhas e à
parede abdominal.
URETERES
Tubos que drenam a urina dos rins até a
bexiga. Contrações peristálticas das
paredes musculares dos ureteres
empurram a urina para a bexiga, mas a
pressão hidrostática e a gravidade
também ajudam.
Tem de 25 a 30cm de comprimento.
A medida em que a bexiga se enche de
urina, a pressão no seu interior comprime
as aberturas para os ureteres, impedindo
o refluxo da urina, e quando essa válvula
fisiológica não está funcionando de
forma correta, é possível que
microorganismos presentes na bexiga
passem para os ureteres, gerando
infecção no rim.
Histologicamente, possui 3 camadas.
Mucosa que é de revestimento e é
contínuo com o da pelve renal na parte
superior e com o da bexiga na parte
medial, contém células caliciformes que
secretam muco e impede que as células
entrem em contato com a urina. A
intermediária é a muscular composta por
2 lâminas de músculo liso: uma
longitudinal interna e outra circular
externa, o peristaltismo é sua principal
função. A túnica adventícia é composta
por tecido conjuntivo fibroso, com vasos
sanguíneos e linfáticos.
Exerce papel ativo no transporte da urina.
Sua entrada distende o ureter e estimula
sua musculatura a contrair, propelindo
urina para dentro da bexiga. A força e a
frequência das ondas peristálticas são
ajustadas pela taxa de formação da urina.
Cada ureter é inervado por fibras
simpáticas e parassimpáticas, porém o
controle neural da peristalse parece
insignificante quando comparado com o
modo como o músculo liso responde ao
estiramento.
BEXIGA
É um saco muscular colabável, oco, que
armazena temporariamente a urina.
Localizada retroperitonealmente no
assoalho pélvico, posterior a sínfise
púbica.
Nos homens, está anterior ao reto.
Nas mulheres, fica anterior a vagina e
inferior ao útero. É menor.
Seu interior possui abertura para os dois
ureteres e para a uretra. A região lisa e
triangular da base delimitada por essas
aberturas é o trígono da bexiga
(infecções recorrentes).
A parede possui 3 camadas: uma
mucosa, com epitélio de transição, uma
muscular espessa (músculo detrusor da
bexiga), e uma adventícia fibrosa.
É muito distendível, quando está vazia
suas paredes ficam grossas e se dobram
em rugas. Quando a urina se acumula,
desloca-se superiormente na cavidade
abdominal e fica em formato de pêra.
Possui 12cm de comprimento e 500mL de
urina, que pode chegar a 1000 mL e
estourar.
URETRA
É um tubo muscular de parede fina que
drena a urina da bexiga e a conduz para
fora do corpo, e vai do óstio interno da
uretra até o exterior.
O epitélio de revestimento é cilíndrico
pseudo-estratificado. Perto da bexiga se
torna epitélio transicional, e próximo a
abertura para o exterior se transforma em
epitélio pavimentoso estratificado de
proteção.
Na junção entre a bexiga e uretra há o
esfíncter interno da uretra que é
involuntário e mantém a uretra fechada e
evita que haja vazamento entre as
micções.
O esfíncter externo da uretra é formado
por músculo esquelético e é voluntário.
O músculo levantador do ânus também
serve como um constritor voluntário da
uretra.
Nas mulheres, possui 3 a 4cm de
comprimento e é ligada firmemente à
parede vaginal anterior por tecido
conjuntivo fibroso. A abertura externa, o
óstio externo da uretra fica anterior a
abertura vaginal e posterior ao clitóris.
Nos homens, mede 20cm de
comprimento e tem 3 regiões: parte
prostática com 2,5cm e que passa por
dentro da próstata, parte membranácea
que passa através da membrana do
períneo e tem 2 cm e a parte esponjosa
com 15 cm que passa através do pênis e
se abre no óstio externo da uretra.
Tem dupla função: carrega tanto o sêmem
como a urina para fora do corpo.
MECANISMO DE DEFESA BIOLÓGICA
Valéria Oliveira 2022.2
As barreiras do trato geniturinário são
constituídas pelo comprimento da uretra
(20 cm), maior fluxo urinário e fator
antimicrobiano prostático nos homens,
pela acidez do pH vaginal nas
mulheres, pela hipertonia da medula
renal e pela concentração de ureia na
urina.
Os rins também produzem e excretam
grandes quantidades da mucoproteína
de Tamm-Horsfall, que se liga a certas
bactérias, facilitando sua remoção
inofensiva e inibindo a aderência
bacteriana.
Com a retenção da urina, estase ou
refluxo urinário para o trato urinário
superior podem promover crescimento
bacteriano, levando a infecção,
consequentemente, qualquer alteração na
anormalidade anatômica ou funcional do
trato urinário, impedindo o fluxo da urina,
pode deixar o indivíduo suscetível ao
hospedeiro da infecção urinária.
Em resposta às bactérias presentes, as
células que revestem o trato urinário
secretam substâncias quimioatrativas
como a interleucina 8, ocorrendo o
recrutamento de neutrófilos até a área e
limitar essa invasão tecidual.
Além destes, o rim sintetiza anticorpos
séricos e urinários específicos para
auxiliar na eliminação e a fagocitose
bacteriana e inibindo a aderência
bacteriana.
A presença da deficiência funcional de
linfócitos B ou T não aumenta a
frequência e nem a alteração do curso da
ITU. Estudos demonstram que mulheres
com ITU’s recorrentes possuem maior
aderência de bactérias em suas células
mucosas, em comparação a mulheres que
nunca tiveram infecção.
Outro fator é a flora normal periuretral ou
da próstata, e a presença de vesicouretra.
Em mulheres, a flora normal da área
periuretral serve como defesa contra a
colonização de bactérias uropatogênicas.
A alteração no ambiente, como do pH ou
uso de antibióticos, podem lesar a flora
periuretral, permitindo que essas bactérias
colonizem e infectem o trato urinário.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Epidemiologia
Durante toda a vida a prevalência global
de ITU em homens é de 14 mil a cada 100
mil e mulheres: 53 mil a cada 100 mil.
Crianças com 1 a 5 anos H: 0.5% e M:
4,5%. A maioria está associada a
anomalias congênitasdo trato urinário
como refluxo vesicoureteral ou obstrução.
Na adolescência, M: 20%
Mulheres com 16 a 35 anos, o principal
fator de risco é a relação sexual e uso de
diafragma. 36 a 65 anos é cirurgia
ginecológica e prolapso da bexiga. H:
obstrução/ hipertrofia da próstata,
cateterismo e cirurgia.
Naqueles com menos de 1 ano e mais de
65 o risco de morbidade e mortalidade
são maiores.
A infecção do trato urinário (ITU)
compreende a fixação e a multiplicação
bacteriana neste trato, podendo ser
localizada ou acometer sua totalidade.
Chama-se de infecção urinária baixa (ou
cistite) quando o acometimento está
localizado na bexiga, e de pielonefrite
quando está no parênquima renal.
ETIOLOGIA
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As infecções do trato urinário não
complicadas superior e inferior são mais
frequentemente causadas por E. coli,
presente em cerca de 70 a 95%, e
Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella
spp., Pseudomonas aeruginosa.
FISIOPATOLOGIA
NÃO COMPLICADA
Quando está restrita a bexiga ou rim,
ocorre em um hospedeiro normal, sem
anormalidades estruturais ou funcionais
do trato urinário.
A interação entre a bactéria infectante e
as características do epitélio urinários é a
base da doença, incluindo os fatores de
colonização periuretral e virulência da
bactéria.
As bactérias uropatogênica derivadas da
microbiota fecal apresentam
características que permitem a aderência
destas, o crescimento e a resistência às
defesas do hospedeiro, resultando na
colonização de bactérias e infecções.
Ou seja, a ITU tem origem da colonização
com infecção ascendente (via mais
comum da infecção), disseminação
hematogênica e via linfática.
As enterbacteriáceas são originadas da
microbiota fecal, colonizando as regiões
perineal, periuretral e uretral distal,
facilitadas pela turbulência do jato
urinário, localizando e se multiplicando na
bexiga.
Além dos fatores bacterianos e do
hospedeiros, possuímos os fatores
genéticos, biológicos e comportamentais
que influenciam nesse processo.
● Fatores genéticos: observou a
capacidade da proteína Tamm-Horsfall e
de receptores uroteliais celulares de
impedir a aderência da E. coli tipo
fimbrada, sendo eficiente na defesa
contra ITU causada por bactérias
uropatogênicas.
Pacientes não secretores de antígenos do
ABO apresentam cistite recorrente. Além
disso, mulheres e crianças com fenótipo
do grupo sanguíneo P1 apresentam risco
aumentado para pielonefrite recorrente, já
que as células uroepiteliais exibem o
aumento da aderência da ECUP (E. coli
uropatogênica) em relação às não
secretoras, com reações inflamatórias e
imunológicas.
● Fatores biológicos: os fatores
protetores como IGA secretora, pH ácido,
concentração de ureia, osmolaridade e
vários ácidos orgânicos evitam a
multiplicação dessas bactérias. Além
disso, anormalidades hormonais e
metabólicas representam maior
incidência.
Gravidez e parto, e nascimento prematuro
traz consequências para o futuro dessas
crianças, aumentando o risco de
hipertensão e doença renal crônica.
COMPLICADA
Causas obstrutivas (hipertrofia benigna de
próstata, tumores…), anatomofuncionais
(bexiga neurogênica..)., metabólicas
(insuficiência renal, diabetes..), uso de
cateter, derivações ileais.
Os microorganismos uropatogênicos
como Escherichia coli, colonizam o cólon,
região perianal, e nas mulheres o introito
vaginal e a região perianal.
Depois ascendem para a bexiga/rins.
QUADRO CLÍNICO
CISTITE
É a infecção urinária no trato urinário
inferior, principalmente na bexiga. É
mais comum em mulheres e o modo
principal da infecção é a proliferação dos
microorganismos das floras periuretral,
vaginal e fecal.
Valéria Oliveira 2022.2
O apresenta sintomas de irritação durante
a micção, como disúria, polaciúria e
urgência. Além destes, apresenta dor na
parte baixa das costas e na região
suprapúbica, hematúria e urina turva com
odor fétido.
O tratamento é realizado através de
antibióticos orais como a nitrfurantoína e
trimetoprim-sulfametaxazol, sendo mais
baratos.
Contagens maiores ou iguais a 10 4
UFC/ml pode sugerir ITU.
CISTITE RECORRENTE
É causada pela persistência bacteriana ou
por reinfecção com outro microorganismo.
Se a ITU for persistência bacteriana, a
remoção da fonte será curativa, enquanto
a terapia preventiva será eficaz no
tratamento de reinfecção.
O tratamento irá depender, por exemplo,
se tiver cálculos urinários, faz a retirada
cirurgicamente e faz o uso de antibióticos
profiláticos.
URETRITE
É uma infecção ou inflamação na uretra
que podem ser classificadas por Neisseria
gonorrhoeae e por outros
microorganismos, como a Clamydia,
Ureaplasma e Trichomonas, sendo na
maioria das vezes, adquiridos na relação
sexual.
Apresenta corrimento uretral e disúria,
podendo ser corrimento em abundância
ou escasso.
O tratamento é através de
fluoroquinolonas ou ceftriaxona. Se for
uretrite não gonocócica, é através da
tetraciclina ou eritromicina.
PIELONEFRITE AGUDA
É uma inflamação do rim e da
pelve renal. Pacientes apresentam
calafrios, febre e sensibilidade nos
ângulos costovertebrais, apresentando
disúria, polaciúria e urgência.
O tratamento é feito a depender da
gravidade da infecção. Pode ser utilizado
aminoglicosídeos intravenosos e
ampicilina. Como alternativa, também usa
a amoxicilina com clavulanato.
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
É uma infecção necrosante com presença
de gás no interior do parênquima renal ou
no tecido perinéfrico.
PIELONEFRITE CRÔNICA
São repetidas infecções renais,
provocando formação do tecido cicatricial,
atrofia do rim e insuficiência renal como
consequência.
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BACTERIÚRIA DE BAIXA CONTAGEM
Pode significar contaminação, ou germes
típicos como E. coli, gram negativos ou
Staphylococcus saprophyticus.
Também pode ser fase precoce de ITU,
diluição urinária devido a alta ingesta
líquida, crescimento lento de certos
uropatógenos ou síndrome uretral.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Deve estar presente em pelo menos 2
uroculturas com o mesmo germe, e com
contagem maior ou igual a 10 5.
SÍNDROME URETRAL
Sintomas de disúria e maior frequência
urinária são exuberantes, acompanhadas
de sedimento urinário normal e
leucocitúria estéril.
Pode ser consequente de: infecções por
germes não habituais como Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
abcesso renal sem drenagem pro TU,
tuberculose do TU, amostra urinárias
obtidas durante tratamento ou uso de
agentes antissépticos.
Valéria Oliveira 2022.2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas característicos de cistite
são disúria, polaciúria ou aumento da
frequência urinária, urgência miccional,
dor em baixo ventre, arrepios de frio ou
calafrios, com ou sem dor lombar. Podem
fazer parte do quadro clínico mal estar
geral e indisposição.
No indivíduo idoso é comum dor
abdominal ou distúrbio de comportamento
na ITU.
Em crianças o principal sintoma pode
ser dor abdominal.
Em recém nascidos, o diagnóstico clínico
de ITU se torna suspeito quando na
presença de icterícia fisiológica
prolongada associada ou não à perda de
peso, hipertermia, complicações
neurológicas, diarreia, vômitos ou
cianose.
No entanto, a febre e a dor lombar são
muito mais comuns na pielonefrite,
que se acompanha também de toxemia
e queda do estado geral.
ETIOPATOGENIA
A causa depende de onde foi adquirida a
infecção, intra ou extra hospitalar.
Os mais incidentes são os germes
gram-negativos entéricos, E. coli,
Klebsiella spp, Enterobacter spp.
Staphylococcus saprophyticus está em
segundo lugar na não complicada.
FATORES DE VIRULÊNCIA DA
BACTÉRIA
Eles influenciam o grau de
acometimento na infecção. As
enterobactérias se caracterizam pela
presença ou não das seguintes
estruturas:
(1) flagelo ou antígeno “H”,responsável
pela motilidade da bactéria;
(2) cápsula ou antígeno “K”, que
confere resistência à fagocitose;
(3) polissacarídios ou antígeno “O”
sempre presentes na membrana
externa da bactéria, que são
determinantes antigênicos de anticorpos
específicos, sendo, portanto, úteis na
tipagem sorológica, e na discriminação
entre relapso e reinfecção;
(4) fímbrias ou pili ou adesinas,
responsáveis pela adesão da bactéria ao
urotélio e transmissão de informação
genética a outras bactérias via DNA dos
plasmídeos.
FATORES PREDISPONENTES DO
HOSPEDEIRO
-Obstrução do trato urinário: A estase
urinária acarreta condições propícias de
proliferação bacteriana
-Refluxo vesicoureteral: Inserção lateral
do ureter na bexiga, sem constrição
adequada durante a contração do
detrusor, possibilitando refluxo de urina
durante a micção e manutenção de
posterior volume residual, propício à
proliferação de bactérias.
-Cateterização urinária: Cateteres de
demora predispõem à bacteriúria
significante (em geral assintomática),
especialmente em condição de drenagem
aberta (ITU em 48 h), e o risco de
bacteremia por Gram negativo, que já é
de cinco vezes, é proporcional ao
tempo de cateterização.
-Gravidez: As alterações mecânicas e
fisiológicas da gravidez que contribuem
para ITU incluem: (1) dilatação pélvica e
hidroureter, (2) aumento do tamanho renal
(1 cm); (2) modificação da posição da
bexiga que se torna um órgão
abdominal e não pélvico; (3) aumento
da capacidade vesical em consequência
de redução do tônus vesical
hormônio mediado; (4) relaxamento da
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musculatura lisa da bexiga e ureter
progesterona mediados.
-Diabetes mielito: Existem várias
alterações nos mecanismos de defesa do
hospedeiro diabético que o tornam mais
suscetível às complicações decorrentes
de ITU, tais como defeito no poder
quimioterápico e fagocítico dos
leucócitos polimorfonucleares em razão
do ambiente hiperosmolar; doença
microvascular levando à isquemia
tecidual local e fraca mobilização
leucocitária e, por fim, a neuropatia
vesical (bexiga neurogênica). A infecção
iatrogênica decorre da necessidade
frequente de hospitalização e
cateterização nesses pacientes.
-Relação sexual/ métodos
contraceptivos:
O uso do diafragma e geléia espermicida
como métodos contraceptivos também
tem sido considerado fator predisponente
à ITU. A presença do diafragma pode
provocar discreta obstrução uretral que
não se associa a maior risco de
infecção. No entanto, quando da
associação com a geléia espermicida,
ocorrem alterações do pH e da flora
vaginal (perda dos lactobacilos que
mantêm a acidez do pH vaginal), e
pode favorecer a ascendência de
germes ao trato urinário. O uso de
preservativos só propicia ITU quando
contém espermicidas.
-Prostatismo: hipertrofia prostática
benigna ou carcinoma de próstata
traduz situação de obstrução ao fluxo
urinário com consequente esvaziamento
vesical incompleto. Nesses casos, a
ITU decorre da presença de urina
residual e também da necessidade mais
frequente de cateterização urinária.
-Menopausa: O estrogênio estimula o
crescimento e a proliferação da mucosa
vaginal, facilitando a remoção de
bactérias. A falta de estrogênio na
menopausa expõe a mulher a um maior
risco de bacteriúria e ITU sintomática,
pela redução do glicogênio, ausência
de lactobacilos e elevação do pH
vaginal.
-Idade avançada: H: estreitamento
uretral.
M: além da menopausa, alterações
anatomofuncionais da bexiga
relacionadas ou não à multiparidade,
como cistocele etc., o próprio acúmulo
de infecções recorrentes também
aumenta a incidência de ITU nesta
faixa etária.
-Transplante renal: após transplantes é
de 35 a 80%, sendo mais comum nos
primeiros 3 meses após o transplante. A
maioria é assintomática. Os agentes
infecciosos podem ser adquiridos a partir
do rim do doador, da ferida cirúrgica, do
uso de cateteres urinários e do ambiente
hospitalar.
DIAGNÓSTICO
Fitas reagentes: As fitas detectam
esterase leucocitária (indicativa de piúria)
ou atividade redutora de nitrato. O pH
urinário superior a 7,5, detectado por fitas
reagentes, também sugere fortemente
ITU.
Urinálise: proporciona avaliação rápida.
Busca leucócitos e bactérias após a
centrifugação. Quando a contagem de
baterias excedam 100 ml UFC/ml, podem
ser detectados no microscópio. É um teste
específico, mas sem grande sensibilidade.
Sedimento urinário: são avaliados:
Leucocitúria, proteinúria, hematúria, pH,
bacteriúria, cilindros leucocitários.
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Urocultura: superior a 10 5
colônias/mℓ de urina.
Ultrassonografia: está indicado nos
casos de ITU complicada ou
recorrência elevada para identificar
anormalidades que predisponham à ITU.
Útil para identificar cálculos, coleções,
abcessos e rins policísticos.
TRATAMENTO
● Fluoroquinolonas: interferem no DNA
gira-se bacteriana, impedindo a replicação
dos microorganismos. Não deve ser
utilizado em pacientes grávidas e em
crianças.
● Nitrofurantoína: possui boa atividade
contra a maioria das bactérias
gram-negativas. Esse medicamento inibe
a atividade de enzimas e do DNA das
bactérias.
● Aminoglicosídeos: inibem a síntese do
DNA e RNA bacteriano. Quando
associados a ampicilina, são eficazes ao
enterococos.
●Cefalosporinas: Inibem a síntese da
parede celular bacteriana.
●Penicilinas
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