Infecção do Trato Urinário

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Infecção do Trato Urinário 
 
Rever a morfofisiologia do Trato Urinário. 
Anatomia e Histologia: 
 Os rins são um par de órgãos avermelhados em forma de feijão, localizados logo acima 
da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. 
 Por causa de sua posição posterior ao peritônio da cavidade abdominal, são 
considerados retroperitoneais. 
 Os rins estão localizados entre os níveis das últimas vértebras torácicas e a terceira 
vértebra lombar (L III), uma posição em que estão parcialmente protegidos pelas 
costelas XI e XII. 
 O rim direito está discretamente mais baixo do que o esquerdo, porque o fígado ocupa 
um espaço considerável no lado direito superior ao rim. 
Anatomia externa dos rins 
 Um rim adulto normal tem 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7 cm de largura e 3 cm de 
espessura – aproximadamente do tamanho de um sabonete comum – e tem massa de 
135 a 150 g. 
 A margem medial côncava de cada rim está voltada para a coluna vertebral. Perto do 
centro da margem côncava está um recorte chamado hilo renal, através do qual o ureter 
emerge do rim, juntamente com os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. 
 Três camadas de tecido circundam cada rim. A camada mais profunda, a cápsula 
fibrosa, é uma lâmina lisa e transparente de tecido conjuntivo denso não modelado que 
é contínuo com o revestimento externo do ureter. Ela serve como uma barreira contra 
traumatismos e ajuda a manter a forma do rim. A camada intermediária, a cápsula 
adiposa, é uma massa de tecido adiposo que circunda a cápsula fibrosa. Ela também 
protege o rim de traumas e ancora o firmemente na sua posição na cavidade abdominal. 
A camada superficial, a fáscia renal, é outra camada fina de tecido conjuntivo denso não 
modelado que ancora o rim às estruturas vizinhas e à parede abdominal. Na face 
anterior dos rins, a fáscia renal localiza se profundamente ao peritônio. 
Anatomia interna dos rins 
 duas regiões distintas: uma região vermelha clara superficial chamada córtex renal e 
uma região interna mais escura castanha avermelhada chamada medula renal. A medula 
renal consiste em várias pirâmides renais em forma de cone. A base (extremidade mais 
larga) de cada pirâmide está voltada para o córtex renal, e seu ápice (extremidade mais 
estreita), chamado papila renal, está voltado para o hilo renal. 
 O córtex renal é a área de textura fina que se estende da cápsula fibrosa às bases das 
pirâmides renais e nos espaços entre elas. Ela é dividida em uma zona cortical externa e 
uma zona justamedular interna. As partes do córtex renal que se estendem entre as 
pirâmides renais são chamadas colunas renais. 
 Juntos, o córtex renal e as pirâmides renais da medula renal constituem o parênquima, 
ou porção funcional do rim. No interior do parênquima estão as unidades funcionais 
dos rins – aproximadamente 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas néfrons. 
 O filtrado formado pelos néfrons é drenado para grandes ductos coletores, que se 
estendem através da papila renal das pirâmides. Os ductos coletores drenam para 
estruturas em forma de taça chamadas cálices renais maiores e cálices renais menores. 
Cada rim tem de 8 a 18 cálices renais menores e 2 ou 3 cálices renais maiores. Um 
cálice renal menor recebe urina dos ductos coletores de uma papila renal e a carreia para 
um cálice renal maior. Uma vez que o filtrado entra nos cálices, torna se urina, porque 
não pode mais ocorrer reabsorção. O motivo é que o epitélio simples dos néfrons e 
túbulos se tornam epitélio de transição nos cálices. Dos cálices renais maiores, a urina 
flui para uma grande cavidade única chamada pelve renal e, em seguida, para fora pelo 
ureter até a bexiga urinária. 
 O hilo se expande em uma cavidade no interior do rim chamada seio renal, que contém 
parte da pelve renal, os cálices e ramos dos vasos sanguíneos e nervos renais. O tecido 
adiposo ajuda a estabilizar a posição destas estruturas no seio renal. 
 
Irrigação sanguínea e inervação dos rins 
Visto que os rins removem as escórias metabólicas do sangue e regulam o volume e a 
composição iônica do sangue, não é surpreendente que eles sejam abundantemente irrigados por 
vasos sanguíneos. 
Embora os rins constituam menos de 0,5% da massa total do corpo, recebem 20 a 25% do 
débito cardíaco de repouso por meio das artérias renais direita e esquerda. Em adultos, o fluxo 
sanguíneo renal, o fluxo sanguíneo através de ambos os rins, é de aproximadamente 1.200 mℓ 
por minuto. 
No rim, a artéria renal se divide em várias artérias segmentares, que irrigam diferentes 
segmentos do rim. Cada artéria segmentar emite vários ramos que penetram no parênquima e 
passam ao longo das colunas renais entre os lobos renais como as artérias interlobares. Muitos 
nervos renais se originam no gânglio renal e passam pelo plexo renal para os rins, juntamente 
com as artérias renais. Os nervos renais integram a parte simpática da divisão autônoma do 
sistema nervoso. A maior parte consiste em nervos vasomotores que regulam o fluxo sanguíneo 
renal, causando dilatação ou constrição das arteríolas renais. 
 
Néfron 
Partes do néfron 
Os néfrons são as unidades funcionais dos rins. Cada néfron consiste em duas partes: um 
corpúsculo renal, onde o plasma sanguíneo é filtrado, e um túbulo renal, pelo qual passa o 
líquido filtrado (filtrado glomerular). Estreitamente associado a um néfron está a sua irrigação 
sanguínea, que acabou de ser descrita. Os dois componentes de um corpúsculo renal são o 
glomérulo e a cápsula glomerular (cápsula de Bowman), uma estrutura epitelial de parede dupla 
que circunda os capilares glomerulares. O plasma sanguíneo é filtrado na cápsula glomerular, e 
então o líquido filtrado passa para o túbulo renal, que tem três partes principais. Em ordem de 
recebimento do líquido que passa por eles, o túbulo renal consiste em um (1) túbulo contorcido 
proximal (TCP), (2) alça de Henle e (3) túbulo contorcido distal (TCD). Proximal denota a parte 
do túbulo ligado à cápsula glomerular, e distal indica a parte que está mais longe. O corpúsculo 
renal e os túbulos contorcidos proximais e distais se localizam no córtex renal; a alça de Henle 
se estende até a medula renal, faz uma curva fechada, e então retorna ao córtex renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiologia: 
Os rins desempenham a principal função do sistema urinário. As outras partes do sistema são 
essencialmente vias de passagem e áreas de armazenamento. As funções dos rins incluem: 
 Regulação da composição iônica do sangue. Os rins ajudam a regular os níveis sanguíneos 
de vários íons, sendo que os mais importantes são os íons sódio (Na+), potássio (K+), cálcio 
(Ca2+), cloreto (Cl–) e fosfato (HPO4
2–
) 
 Regulação do pH do sangue. Os rins excretam uma quantidade variável de íons hidrogênio 
(H+) para a urina e preservam os íons bicarbonato (HCO3 –), que são um importante 
tampão do H+ no sangue. Ambas as atividades ajudam a regular o pH do sangue 
 Regulação do volume de sangue. Os rins ajustam o volume do sangue por meio da 
conservação ou eliminação de água na urina. O aumento do volume de sangue eleva a 
pressão arterial, enquanto a diminuição do volume de sangue reduz a pressão arterial. 
 Regulação da pressão arterial. Os rins também ajudam a regular a pressão arterial por meio 
da secreção da enzima renina, que ativa o sistema renina angiotensina aldosterona. O 
aumento da renina provoca elevação da pressão arterial 
 Manutenção da osmolaridade do sangue. Ao regular separadamente a perda de água e a 
perda de solutos na urina, os rins mantêm uma osmolaridade do sangue relativamente 
constante de aproximadamente 300 miliosmóis por litro (mOsm/ℓ)* 
 Produção de hormônios. Os rins produzem dois hormônios. O calcitriol, a forma ativa da 
vitamina D, ajuda a regular a homeostasia do cálcio, e a eritropoetina estimula a produção 
de eritrócitos. 
 Regulação do nível sanguíneo de glicose.Tal como o fígado, os rins podem utilizar o 
aminoácido glutamina na gliconeogênese, a síntese de novas moléculas de glicose. Eles 
podem então liberar glicose no sangue para ajudar a manter um nível normal de glicemia. 
 Excreção de escórias metabólicas e substâncias estranhas. Por meio da formação de urina, 
os rins ajudam a excretar escórias metabólicas – substâncias que não têm função útil no 
corpo. Algumas escórias metabólicas excretadas na urina resultam de reações metabólicas 
no organismo. Estes incluem amônia e ureia resultantes da desaminação dos aminoácidos; 
bilirrubina proveniente do catabolismo da hemoglobina; creatinina resultante da clivagem 
do fosfato de creatina nas fibras musculares e ácido úrico originado do catabolismo de 
ácidos nucleicos. Outras escórias metabólicas excretadas na urina são as substâncias 
estranhas da dieta, como fármacos e toxinas ambientais. 
 
 FUNÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO 
 Os rins regulam o volume e a composição sanguíneos; ajudam a regular a pressão arterial, o 
pH e os níveis de 
 Glicose; produzem dois hormônios (calcitriol e eritropoetina); e excretam escórias 
metabólicas na urina. 
 Os ureteres transportam a urina dos rins para a bexiga urinária. 
 A bexiga urinária armazena a urina e depois a expele pela uretra. 
 A uretra elimina a urina do corpo. 
 
Aspectos gerais da fisiologia renal 
Para produzir urina, os néfrons e os ductos coletores realizam três processos básicos – filtração 
glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular: 
 
Filtração glomerular. Na primeira etapa da produção de urina, a água e a maior parte dos solutos 
do plasma sanguíneo atravessam a parede dos capilares glomerulares, onde são filtrados e 
passam para o interior da cápsula glomerular e, em seguida, para o túbulo renal. 
 
Reabsorção tubular. Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos renais e ductos coletores, as 
células tubulares reabsorvem aproximadamente 99% da água filtrada e muitos solutos úteis. A 
água e os solutos retornam ao sangue que flui pelos capilares peritubulares e arteríolas retas. 
Observe que o termo reabsorção se refere ao retorno de substâncias para a corrente sanguínea. 
Por outro lado, o termo absorção indica a entrada de novas substâncias no corpo, como ocorre 
no sistema digestório. 
 
Secreção tubular. Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos renais e ductos coletores, as 
células dos túbulos renais e do ductos secretam outros materiais – como escórias metabólicas, 
fármacos e excesso de íons – para o líquido. Observe que a secreção tubular remove uma 
substância do sangue. 
 
 
 
Entender a fisiopatologia da Infecção do Trato Urinário. 
 
DEFINIÇÃO: A infecção do trato urinário (ITU) constitui uma das principais causas de 
consulta na prática médica, só perdendo para as infecções respiratórias. As ITUs podem 
manifestar-se em qualquer idade. Entretanto, existe uma maior prevalência em três grupos 
etários: crianças até os seis anos de idade, mulheres jovens com vida sexual ativa e na 
população com mais de 60 anos de idade. 
As infecções do trato urinário (ITUs) são causas comuns de morbidade com índices 
significantes de mortalidade. As ITUs podem acometer homens e mulheres em todas as faixas 
etárias, com variadas apresentações. O trato urinário inferior é um sistema estéril, podendo 
sofrer contaminação e colononização de bactérias que ascendem da região perineal. Os 
principais fatores envolvidos na patologia das ITUs estão associados aos mecanismos de defesa 
do hospedeiro ou virulência das bactérias envolvidas. As manifestações clínicas podem variar 
desde pacientes assintomáticos, passando por queixas miccionais, quadros febris, alteração do 
comportamento em crianças e idosos, até quadros sépticos. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
 É comum em unidades de terapia intensiva onde representa a terceira infecção mais 
frequente. Nos países em desenvolvimento a ITU também é uma importante causa de 
infecção hospitalar. 
 O sexo feminino é mais vulnerável do que o sexo masculino para ocorrência de infecção 
urinária. Mulheres adultas têm 50 vezes mais chances de adquirir ITU do que os 
homens e 30% das mulheres apresentam ITU sintomática ao longo da vida. Como a 
principal rota de contaminação do trato urinário é por via ascendente, atribui-se esse 
fato à menor extensão anatômica da uretra feminina e à maior proximidade entre a 
vagina e o ânus característica da genitália feminina. 
 Embora mais comum em mulheres, a incidência de ITU aumenta entre homens acima 
de 50 anos. A instrumentação das vias urinárias - incluindo- se o cateterismo vesical - e 
a ocorrência de doença prostática são os fatores mais implicados no aumento da 
incidência no sexo masculino. Entre idosos e em indivíduos hospitalizados, as taxas de 
ITU também são elevadas pelos fatores citados e pela presença de comorbidades que 
aumentam a susceptibilidade às infecções. 
 As taxas de ITU são bem maiores nos homossexuais masculinos, estando relacionadas 
com a prática mais frequente de sexo anal não protegido, nos indivíduos com prepúcio 
intacto e em portadores de infecção pelo vírus HIV. 
 As ITUs são mais comuns em mulheres do que em homens, exceto nos primeiros dois 
anos de vida. Mulheres que tiveram ITU apresentam 25% de chance de recidiva após 
tratamento. A prevalência da ITU em mulheres aumenta com a idade, devido, 
principalmente, a diminuição hormonal. Além disso, mulheres com quadro de perda 
urinária em uso de absorventes podem apresentar maior predisposição a ITU. Nos 
homens com mais de 50 anos de idade a hiperplasia prostática benigna pode ocasionar 
obstrução infravesical e o crescimento da próstata, levando a uma dificuldade de 
esvaziamento vesical. Esses indivíduos apresentam resíduo urinário pós-miccional e 
diminuição do jato urinário, levando a um aumento na prevalência de ITU. 
 
ETIOLOGIA: 
Os agentes etiológicos mais frequentemente envolvidos com ITU adquirida na 
comunidade são, em ordem de frequência: a Escherichia coli, o Staphylococcus saprophyticus, 
espécies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. A E. coli, sozinha, 
responsabiliza-se por 70% a 85% das infecções do trato urinário adquiridas na comunidade e 
por 50% a 60% em pacientes idosos admitidos em instituições. 
Quando a ITU é adquirida no ambiente hospitalar, em paciente internado, os 
agentes etiológicos são bastante diversificados, predominando as enterobactérias, com redução 
na frequência de E. coli (embora ainda permaneça habitualmente como a primeira causa), e um 
crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., 
Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque para Candida sp. 
Entre os pacientes com ITU complicada e de repetição tem crescido a incidência de 
microrganismos produtores de B-lactamase de espectro estendido (ESBL) incluindo a própria E. 
coli multirresistente o que dificulta o tratamento da infecção urinária e exige a utilização de 
antibióticos de largo espectro com frequência cada vez maior. 
outros patógenos podem causar ITU como micobactérias, anaeróbios e fungos, sendo estes 
últimos encontrados em pacientes cateterizados ou com imunossupressão. 
 
PATOGENIA: 
É de grande utilidade clínica a estratificação da infecção urinária em ITU 
complicada e não complicada. Os fatores de virulência bacteriana de um lado e a integridade 
dos mecanismos de defesa do hospedeiro do outro lado são os principais fatores determinantes 
do curso da infecção. Na ITU não complicada a Escherichia coli é a bactéria responsável pela 
maioria das infecções enquanto nas ITUs complicadas o espectro de bactérias envolvido é bem 
mais amplo incluindo bactérias Gram positivas e Gram negativas e com elevada frequência 
organismos multirresistentes. 
Quanto à localização, é classificada como baixa ou alta. A ITU pode comprometer 
somente o trato urinário baixo, caracterizando o diagnóstico de cistite, ou afetarsimultaneamente o trato urinário inferior e o superior, configurando infecção urinária alta, 
também denominada de pielonefrite. 
As infecções do trato urinário podem ser complicadas ou não complicadas, as 
primeiras têm maior risco de falha terapêutica e são associadas a fatores que favorecem a 
ocorrência da infecção. A infecção urinária é complicada quando ocorre em um aparelho 
urinário com alterações estruturais ou funcionais ou quando se desenvolve em ambiente 
hospitalar. Habitualmente, as cistites são infecções não complicadas enquanto as pielonefrites, 
ao contrário, são mais frequentemente complicadas, pois em geral resultam da ascensão de 
microrganismos do trato urinário inferior e estão frequentemente associadas à presença de 
fatores complicadores. Um paciente é considerado portador de ITU de repetição quando 
acometido por 3 ou mais episódios de ITU no período de doze meses. 
As ITUs são resultados da interação entre os patógeno e o hospedeiro. Para a 
ocorrência da infecção do trato urinário devemos ter fatores do patógeno com virulência 
da bactéria e/ou déficits nos mecanismos de defesa do hospedeiro. A forma mais comum de 
entrada de bactérias no trato urinário é a via ascendente através da uretra. A maioria dos 
patógenos tem reservatório no trato gastrointestinal e acabam colonizando o períneo. 
Estas bactérias possuem fímbrias ou pili capazes de aderir ao urotélio, facilitando sua 
ascendência pela uretra. Cerca de 50% das cistites bacterianas podem ascender ao trato 
urinário superior. Não há necessidade da existência de refluxo vesicoureteral para a 
colononização do trato urinário superior; fatores relacionados a cistite como edema da 
mucosa vesical são suficientes para a ocorrência de passagem de bactérias ao ureter. 
Fatores que alterem a peristalse ureteral também podem contribuir para a infecção do 
trato urinário superior, como gravidez, cálculos ureterais ou mesmo toxinas produzidas 
por bactérias gram-negativas. As vias hematogênicas e linfáticas são as menos comuns de 
infecção do trato urinário. Pacientes com infecções sistêmicas por Staphylococcus aureus 
podem apresentar pielonefrite por este patógeno. A infecção por via linfática geralmente 
acontece quando há infecções em órgãos próximos e contíguos, por exemplo diverticulite. 
Entretanto, o real papel dessas vias de disseminação ainda são questionáveis e não 
totalmente aceitas. 
 
 
As infecções complicadas são associadas a fatores que podem predispor a 
infecções do trato urinário ou diminuem a eficácia da terapia. O trato urinário é funcional ou 
anatomicamente anormal. O paciente pode ser portador de patologias sistêmicas ou as bactérias 
podem apresentar maior virulência ou resistência a antibióticos. 
 
Fatores que sugerem ITU complicada: 
· Gravidez;- Neste período as gestantes 
passam a ser mais suscetíveis a desenvolver 
um quadro de infecção urinária sintomática. 
Este quadro se deve as alterações 
fisiológicas (mecânicas e hormonais) que 
ocorrem no sistema urinário. Dentre estas 
alterações estão dilatação do sistema coletor 
(compressão extrínseca pelo útero gravídico 
e pelo complexo vascular ovariano dilatado 
ao nível do infundíbulo pélvico); hirpetrofia 
da musculatura longitudinal no terço 
inferior do ureter, redução da atividade 
peristáltica decorrente da progesterona e 
aumento do débito urinário. A associação 
destes fatores à redução do tônus vesical 
propicia a estase urinária e o refluxo vésico-
ureteral, convertendo as infecções 
assintomáticas em sintomáticas. 
 
· Anormalidades funcionais ou anatômicas 
do trato urinário; 
· Homens; 
· Diabetes; 
· Idosos ou crianças; 
· Uso recente de anti microbianos; 
· Manipulação cirúrgica do trato urinário ou 
uso de cateteres; 
· Infecção adquirida em ambiente 
hospitalar. 
 
Os fatores de risco para ITU com organismos resistentes incluem o uso recente de 
antimicrobianos de amplo espectro, exposições a cuidados de saúde e viagens a partes do 
mundo onde organismos multirresistentes são prevalentes. 
SINAIS E SINTOMAS: 
ITU é definida pela presença de bactéria na urina tendo como limite mínimo definido a 
existência de 100.000 unidades formadoras de colônias bacterianas por mililitro de urina 
(ufc/ml). 
 Os sinais e sintomas associados à infecção urinária incluem polaciúria, urgência 
miccional, disúria, alteração na coloração e no aspecto da urina, com surgimento de 
urina turva acompanhada de alterações no sedimento urinário, hematúria e piúria 
(>10.000 leucócitos/mL). É comum a ocorrência de dor abdominal mais notadamente 
em topografia do hipogástrio (projeção da bexiga) e no dorso (projeção dos rins) 
podendo surgir febre. A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática, 
recebendo na ausência de sintomas a denominação de bacteriúria assintomática. 
 
A ITU baixa (cistite) apresenta-se 
habitualmente com disúria, urgência 
miccional, polaciúria, nictúria e dor 
suprapúbica. A febre nas infecções baixas 
não é um sintoma usual. O antecedente de 
episódios prévios de cistite deve sempre ser 
valorizado na história clínica. A urina pode 
se apresentar turva, pela presença de piúria, 
e/ou avermelhada, pela presença de sangue, 
causada pela presença de litíase e/ou pelo 
próprio processo inflamatório. 
 
A ITU alta (pielonefrite) se inicia 
habitualmente com quadro de cistite, sendo 
frequentemente acompanhada de febre 
elevada, geralmente superior a 38°C, 
associada a calafrios e dor lombar uni ou 
bilateral. Febre, calafrios e dor lombar 
formam a tríade de sintomas característicos 
da pielonefrite, estando presentes na 
maioria dos casos. A dor lombar pode se 
irradiar para o abdômen ou para os flancos 
ou ainda, para a virilha, situação que sugere 
mais fortemente a presença de litíase renal 
associada. Os sintomas gerais de um 
processo infeccioso agudo podem também 
estar presentes, e sua intensidade é 
diretamente proporcional à gravidade da 
pielonefrite. 
 
COMPLICAÇÕES: 
 
Pacientes com ITU aguda complicada também podem apresentar bacteremia, 
sepse, disfunção de múltiplos sistemas de órgãos, choque e / ou insuficiência renal aguda. É 
mais provável que isso ocorra em pacientes com obstrução do trato urinário, instrumentação 
recente do trato urinário ou outras anormalidades do trato urinário e em pacientes idosos ou com 
diabetes mellitus. 
A pielonefrite aguda também pode ser complicada pela progressão da infecção do 
trato urinário superior para abscesso corticomedular renal, abscesso perinéfrico, pielonefrite 
enfisematosa ou necrose papilar. Os fatores de risco para tais complicações incluem obstrução 
do trato urinário e diabetes mellitus (particularmente para pielonefrite enfisematosa e necrose 
papilar). 
A pielonefrite xantogranulomatosa é uma variante rara da pielonefrite em que 
ocorre destruição maciça do rim por tecido granulomatoso. A maioria dos casos ocorre no 
contexto de obstrução devido a cálculos renais infectados. Os pacientes afetados podem 
apresentar semanas a meses de sinais e sintomas insidiosos e inespecíficos, como mal-estar, 
fadiga, náusea ou dor abdominal. Esta condição é discutida em detalhes em outro lugar. 
Outras complicações associadas a ITU na gravidez incluem, hipertensão e a pré-
eclâmpsia, anemia, carioamnionite, endometrite e septcemias. Entretanto não se pode afirmar se 
o episódio de infecção urinária precede a ocorrência dessas complicações, ou se as mesmas já 
existiam no momento do diagnóstico da infecção do trato urinário. 
 
 
Compreender o diagnóstico, diagnósticos diferenciais e tratamento para ITU. 
 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico de ITU baseiase na presença de bacteriúria associada aos sinais e 
sintomas que denotem inflamação de segmentos do trato urinário. A infecção urinária é 
caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 100.000 unidades formadoras de 
colônias por ml de urina (100.000 ufc/mL) colhidaem jato médio e de maneira asséptica. Em 
determinadas circunstâncias (paciente idoso, infecção crônica, uso de antimicrobianos) pode ser 
valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 10000 colônias (10.000 ufc/mL). Para 
pacientes cateterizados e mediante realização de assepsia rigorosa contagem superiores a 100 
UFC/mL podem ser consideradas significativas. 
O nível de bacteriúria significativa pode variar de acordo com a forma de coleta da 
amostra de urina, o fluxo urinário, a presença e o tempo de permanência do cateter urinário e até 
com o microrganismo isolado. Microrganismos com crescimento mais lento, como 
Enterococcus sp e Candida sp, podem requerer mais tempo para atingir contagem mais elevada 
de colônias.13 
A coleta de urina para cultura pela micção deve ser realizada após limpeza genital 
externa e rigor de anti-sepsia. Nos pacientes cateterizados, é recomendada a coleta por meio da 
punção do sistema de drenagem no local especialmente designado, após rigorosa desinfecção 
com álcool a 70% deste local, mantendo- se o sistema fechado. 
 
Os exames complementares que podem ser úteis para o diagnóstico de ITU incluem: (1) Urina 
rotina, (2) Urocultura (Exame definidor do diagnóstico), (3) Antibiograma; e em casos 
selecionados, (4) Hemocultura (Em casos de pielonefrite) e (5) Exames de imagem 
(Ultrassonografia, Tomografia computadorizada e Ressonância Magnética). 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM), CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA 
(DTPA), CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (DMSA), CISTOGRAFIA 
RADIOISOTOPICA DIRETA 
ABORDAGEM DE DIAGNÓSTICO 
Avaliação - Deve-se suspeitar de infecção aguda complicada do trato urinário (ITU) em 
pacientes com disúria, frequência ou urgência urinária ou dor suprapúbica que também 
apresentam febre, calafrios, dor nos flancos, dor pélvica ou perineal (em homens) ou que de 
outra forma aparecem clinicamente eu vou. A pielonefrite aguda, especificamente, deve ser 
suspeitada em pacientes que apresentam febre e dor no flanco, mesmo na ausência de sintomas 
típicos de cistite. Freqüentemente, há suspeita de ITU aguda complicada em pacientes com 
febre não localizada ou sepse. A avaliação inclui exames para avaliar outras causas de doenças e 
estudos de urina. 
O exame físico deve avaliar o ângulo costovertebral, a sensibilidade abdominal e 
suprapúbica. Entre mulheres jovens sexualmente ativas, um exame pélvico pode ser justificado, 
particularmente se os sintomas não forem convincentes para uma ITU, para avaliar o 
movimento cervical ou sensibilidade uterina, que seria sugestiva de doença inflamatória pélvica 
Entre os homens com sintomas de dor pélvica ou perineal, o exame de toque retal cauteloso 
pode ser necessário para avaliar a presença de próstata edemaciada ou sensível que poderia 
sugerir prostatite aguda. 
 A ITU costuma ser suspeita em pacientes idosos ou debilitados que apresentam 
sinais ou sintomas inespecíficos, como quedas, mudança no estado funcional e mudança no 
estado mental. No entanto, evidências crescentes indicam que esses não são preditores 
confiáveis de bacteriúria ou ITU e sugere que o tratamento para ITU neste cenário não está 
associado a melhores resultados . Quando esses sinais ou sintomas inespecíficos são 
acompanhados por sinais ou sintomas de infecção sistêmica ou pielonefrite, a avaliação para 
ITU aguda complicada com estudos de urina, além de uma investigação infecciosa geral, é 
apropriada. Para todos os pacientes com suspeita de ITU complicada aguda, enviamos urina 
para análise de urina (por microscopia ou por fita reagente) e cultura com teste de 
suscetibilidade. Os resultados do exame de urina informam o diagnóstico. Como a piúria está 
presente em quase todos os pacientes com ITU; sua ausência sugere um diagnóstico alternativo, 
principalmente em pacientes que apresentam sintomas inespecíficos. Os cilindros de células 
brancas, em particular, sugerem uma origem renal para piúria. No entanto, piúria e bacteriúria 
podem ocasionalmente estar ausentes se a infecção não se comunicar com o sistema coletor ou 
se o sistema coletor estiver obstruído. O crescimento de bactérias na cultura de urina também 
apóia o diagnóstico de ITU, e o teste de sensibilidade é essencial para garantir o tratamento 
antimicrobiano adequado. Se disponível, A coloração de Gram na urina também pode ser útil 
para restringir a lista de organismos causadores em potencial e informar a seleção 
antimicrobiana empírica. 
Questões relacionadas à coleta e teste de urina, bem como à interpretação das 
contagens de colônias de cultura de urina, são encontradas em outros lugares. 
 O teste de gravidez é apropriado em mulheres com potencial para engravidar quando a 
possibilidade de gravidez não pode ser razoavelmente excluída apenas pela história. Os exames 
de sangue, como química geral e hemogramas completos, geralmente não são necessários, a 
menos que o paciente seja hospitalizado. As hemoculturas são garantidas para aqueles que 
apresentam sepse ou doença grave. 
 
TRATAMENTO: 
O tratamento de ITU baixa (cistite) de origemcomunitária em mulheres jovens 
imunocompetentes e sem fatores associados à ocorrência de ITU complicada pode ser instituído 
empiricamente sem a solicitação de urocultura. Para isto deve existir dois ou mais dos sintomas 
como disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica, associado ao encontro 
de leucocitúria na urina tipo 1. 
Já em mulheres idosas ou diabéticas, a investigação com urocultura é necessária, o 
tempo de uso dos agentes deve ser prolongado (10 a 14 dias) e a ciprofloxacina 500 mg VO de 
12/12 h passa a fazer parte das opções terapêuticas. 
Em gestantes com cistite de origem comunitária, algumas contraindicações 
relativas a determinados antimicrobianos promovem uma redução significativa com relação às 
drogas potencialmente utilizáveis. As possibilidades terapêuticas disponíveis para a gestante são 
antibióticos beta-lactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina. 
Quando a cistite ocorre em pacientes do sexo masculino a ciprofloxacina é uma 
opção terapêutica e o tempo de tratamento se prolonga para 10 a 14 dias. Caso o paciente possua 
mais de 60 anos, justifica-se a realização do exame de próstata e a solicitação de urocultura e 
teste de sensibilidade a antimicrobianos deve ser realizada em todos os casos. 
O uso de Sulfametoxazol+Trimetoprin, amplamente difundido em guias 
internacionais, poderá ser utilizado baseado em teste de sensibilidade a antimicrobianos e não 
em tratamento empírico, devido ao aumento de resistência desta droga em isolados de 
Escherichia coli.Os antimicrobianos da classe dos aminoglicosídeos, apesar de possuírem 
excelente ação sobre enterobacteriácias no trato urinário, têm seu uso res tringido devido ao 
potencial de nefrotoxicidade e a existência de drogas com excelente ação e com perfil de 
segurança maior em relação aos efeitos colaterais. 
Entretanto são opções válidas nos casos de contraindicações de outros agentes ou 
guiado por teste de sensibilidade a antimicrobianos, não sendo, portanto, indicado entre as 
primeiras opções para tratamento. As drogas e doses utilizadas são: Gentamicina 3mg/Kg/ dia 
dividido em 3 doses diárias e Amicacina 15mg/Kg/ dia em dose única com infusão de 1h. 
A ITU alta (pielonefrite) de origem comunitária e não complicada inicialmente 
pode ser tratada em regime ambulatorial, com reavaliação a cada 48 h para determinar a 
efetividade do tratamento. Em pacientes com sinais de instabilidade ou com fatores associados à 
ocorrência de ITU complicada, devem preferencialmente ser internados. Nestes pacientes o uso 
de antimicrobianos endovenosos deverá ser instituído até que se encontrem sem febre por um 
período de 48 a 72h, quando a terapia pode ser completada por via oral. Em caso de internação 
hospitalar, recomenda-se a coleta de hemoculturas e a realização de ultrassonografia. 
O tratamento da ITU hospitalar baixaou alta, considerando a variedade de 
microrganismos infectantes no ambiente hospitalar e a variação em sua sensibilidade, deve 
fundamentar-se no isolamento da bactéria na urocultura e na sensibilidade demonstrada ao 
antibiograma. 
A bacteriúria assintomática definida pela presença de bactérias na urocultura 
(>100.000 UFC/ml) e ausência de sinais e sintomas clínicos de infecção, não deve ser tratada 
em mulheres jovens não grávidas. Em gestantes, pacientes submetidos a transplante de órgãos 
sólidos, granulocitopenia, pré-operatório de cirurgias urológicas e pré-operatório de colocação 
de próteses, devemos instituir tratamento para bacteriúria assintomática guiados pelo teste de 
sensibilidade a antimicrobianos. 
Bacteriúria assintomática 
Bacteriúria assintomática em mulheres idosas, sadias e sem lesões estruturais ou 
neurológicas, em geral, não requer tratamento, uma vez que o custo e a toxicidade do tratamento 
podem ser maiores que o risco de doença. Estudos realizados em mulheres idosas demonstraram 
que bacteriúria assintomática existe em 20% dos casos e que depois de seis meses cerca de 50% 
das mulheres tratadas e igual número de mulheres não tratadas evidenciam bacteriúria 
significativa. Pacientes com algum risco de acomentimento do trato urinário superior, como, por 
exemplo, meninas com menos de cinco anos, mulheres grávidas ou com complicações como 
diabetes mellitus, rins policísticos, portadores de anormalidades neurológicas ou anatômicas, 
devem ser tratados de maneira adequada. Tratar bacteriúria assintomática em gravidez diminui o 
risco de pielonefrite aguda e parto prematuro no terceiro trimestre. 
 
Prevenção de recorrência 
Quando ocorre recorrência co m frequência de três ou mais episódios por ano ou 
mais de dois episódios em seis meses, considera-se oquadro como cistite recorrente. O 
tratamento do quadro infeccioso segue a mesma regra da cistite não complicada. Ou seja, o 
tratamento deve ser instituído por três dias com antibiótico adequado. 
Mulheres com quadro de cistite recorrente devem realizar cultura de urina e 
antibiograma sempre que tiverem sintomas, mesmo que se pretenda iniciar antibiótico antes do 
resultado da cultura. A coleta da cultura visa determinar se os sintomas realmente estavam 
associados a uma infecção urinária e para determinar se o antibiótico escolhido empiricamente 
era adequado. 
Pacientes com mais de seis episódios de ITU por ano podem beneficiar-se de 
profilaxia antibiótica. Em geral, o tratamento supressivo ou profilático é feito por meio da 
administração de um quarto da dose terapêutica antibiótica à noite. Os antibióticos mais 
utilizados são sulfametroxazol-trimetoprima (200 mg de sulfa), nitrofurantoína (100 mg), 
cefalexina (250 mg), ácido pipemídico (200 mg) ou norfloxacino (200 mg). O tempo de 
utilização da medicação não está estabelecido, podendo variar de 3 a 12 meses. 
Algumas pacientes apresentam quadros de ITU relacionados ao coito. Quando essa 
associação é claramente estabelecida, a paciente pode ser orientada a ingerir os referidos 
antibióticos (1/2 da dose terapêutica diária) após cada relação sexual, sendo mais econômico e 
com eficácia semelhante à profilaxia contínua. Com tal abordagem, a incidência de cistites 
reduz cerca de dez vezes. Além dessa medida, todas as pacientes devem ser orientadas a tratar, 
imediatamente, qualquer infecção vaginal, evitar o uso de espermicidas e ter uma ingesta hídrica 
regular. Medidas como tratar constipação intestinal, urinar após relação sexual, limpeza pós-
miccional da parte anterior para posterior, beber suco de Cranberry não apresentam evidência 
científica para sua recomendação. 
A imunoterapia através do emprego de lisado liofilizado de cepas de E. coli 
(UroVaxom®), avaliada através de estudos controlados e randomizados em mulheres com 
cistite recorrente seguidas por um ano, demonstrou redução de 40% na recorrência da infecção 
no período estudado, assim como redução na intensidade dos sintomas nos casos de recorrência. 
Seu mecanismo de ação se baseia na absorção de proteínas da membrana celular de E. coli 
através da mucosa intestinal, desencadeando uma resposta imunológica do trato 
gastrointenstinal, que por meio da imunidade celular e humoral, permitem a secreção de 
imunoglobulinas na mucosa vesical. Mulheres idosas podem beneficiar-se de reposição 
hormonal tópica vaginal. A reposição hormonal restabelece a flora e o pH vaginal. 
 
Prognóstico 
 
O prognóstico está relacionado a uma série de fatores como: idade de apresentação, presença ou 
não de cicatrizes renais, malformações e atraso no diagnóstico e na instituição de terapêutica. 
 
 
Referências: 
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TAVARES, Verônica Barreto. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA GRAVIDEZ UMA 
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