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CAMIP Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica SUMÁRIO 1. Manejo da via aérea ............................................................ 11 2. Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal ..... 31 3. Procedimentos em pediatria: cateter venoso central, cateter umbilical, pressão arterial invasiva e cardioversão .......59 4. Sedação e analgesia em pediatria ...................................... 75 5. Choque circulatório em pediatria ...................................... 117 6. Arritmias cardíacas na infância ......................................... 139 7. Monitorização hemodinâmica ........................................... 165 8. Emergência hipertensiva ................................................... 179 9. Cuidados no pós-operatório das cardiopatias congênitas .................................................... 187 10. Insuficiência respiratória ................................................... 211 11. Síndrome do desconforto respiratório agudo em Pediatria ...................................................................... 225 12. Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido ..... 241 13. Síndrome de aspiração meconial ...................................... 251 14. Hipertensão pulmonar persistente neonatal ..................... 257 15. Asma aguda grave ............................................................ 273 16. Ventilação mecânica ......................................................... 291 17. Monitorização respiratória ................................................. 305 18. Estado de mal epiléptico em pediatria .............................. 319 19. Morte encefálica ................................................................ 331 20. Traumatismo craniencefálico na criança ........................... 343 21. Insuficiência renal aguda ................................................... 369 22. Distúrbios hidroeletrolíticos ............................................... 389 23. Distúrbios acidobásicos .................................................... 423 24. Terapia nutricional na criança gravemente doente ........... 443 25. Utilização de hemoderivados em terapia intensiva .......... 457 26. Sepse ................................................................................ 475 27. Uso racional de antimicrobianos em crianças gravemente enfermas ...................................................... 497 28. Infecção hospitalar em terapia intensiva pediátrica .......... 517 29. Grande queimado ............................................................. 537 30. Afogamento ....................................................................... 555 31. Intoxicações agudas ......................................................... 573 32. A criança politraumatizada ................................................ 589 33. Tromboembolismo pulmonar em pediatria ....................... 607 DIRETORIA EXECUTIVA BIÊNIO 2016/2017 Presidente Mirella Cristine de Oliveira (PR) Vice-Presidente Paulo Ramos David João (PR) Secretário Geral Patrícia M. V. de Carvalho Mello (PI) Tesoureiro Marcos Antônio C. Gallindo (PE) Diretor Executivo Fundo AMIB Jorge Luis dos Santos Valiatti (SP) Presidente Futuro Ciro Leite Mendes (PB) Presidente Passado Fernando Suparregui Dias (RS) AMIB Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Arminda, 93 – 7º andar Vila Olímpia CEP 04545-100 – São Paulo – SP (11) 5089-2642 www.amib.org.br 2 CAMIP – Curso de Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica COORDENADOR • Eduardo Juan Troster – São Paulo, SP BOARD CONSULTIVO • Olberes Vitor Braga de Andrade – São Paulo, SP • Albert Bousso – São Paulo, SP • Juliana Ferreira Ferranti – São Paulo, SP Capítulo 1 IRACEMA C. O. FERNANDES • Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) • Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo • Médica Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Infantil Sabará, SP REGINA GRIGOLLI CÉSAR • Doutora em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo • Professora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo • Diarista da UTI Pediátrica do Hospital Sabará • Professora do Curso de Pós-Graduação Lato Senso em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal da AMIB GUILHERME PELOSO REIS QUEIROGA • Residente de Terapia Intensiva Pediátrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de SP Capítulo 2 RODRIGO LOCATELLI PEDRO PAULO • Médico Assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo ANA MARIA A. GONÇALVES PEREIRA DE MELO • Médico Assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Capítulo 3 ALINE MOTTA DE MENEZES • Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein • Médico Preceptor da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto da Criança – ICr/ HCFMUSP (2012-2013) • Médico Preceptor da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Albert Einstein (2013) Capítulo 4 LAURA GAIGA • Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer Infantil • Médica Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Sabará CINTIA T. CRUZ • Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer Infantil • Médica Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Sabará CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 3 Capítulo 5 CID EDUARDO DE CARVALHO • Primeiro Assistente da UTI pediátrica da Irmandade da Santa casa de Misericórdia de São Paulo • Coordenador da Disciplina de Propedêutica Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP • Coordenador da UTI Pediátrica do Hospital Municipal Alípio Corrêa Neto FÁBIO HENRIQUE DE NUNCIO • Médico Segundo Assistente da UTI Pediátrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Capítulo 6 JOSÉ CARLOS FERNANDES • Médico Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Cardiopediátrica do Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio • Médico Diarista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da USP LUISA ZAGNE BRAZ • Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer Infantil • Médica Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Sabará Capítulo 7 DANIELA CARLA DE SOUZA • Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da USP • Médica Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Sírio Libanês EDUARDO JUAN TROSTER • Coordenador Médico do CTI Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein • Médico Assistente do ITACI (Instituto de Tratamento do Câncer Infantil) • Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP FRANCISCO FLAUBER DUARTE DOS SANTOS FILHO • Plantonista Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Oncologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) • Plantonista da Unidade de Apoio Cirúrgico do Hospital Central – Universidade de São Paulo (USP) RAQUEL MATOS DE SANTANA • Complementanda em Terapia Intensiva Pediátrica da Universidade de São Paulo (USP) Capítulo 8 CAROLINE PRITSCH • Médica Assistente da UTI Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer Infantil da FMUSP • Médica Plantonista da UTI Pediátrica do Hospital Infantil Sabará • Médica Plantonista da UTI Pediátrica do Hospital São Luiz Unidade Jabaquara GABRIEL BALDANZI • Médico Preceptor do Instituto da Criança da FMUSP • Médico Plantonista da UTI Pediátrica do Hospital Infantil Sabará • Médico Plantonista da UTI Pediátrica do Hospital AC Camargo CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 4 Capítulo 9 JOSÉ CARLOS FERNANDES • Médico Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Cardiopediátrica do Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio • Médico diarista da Unidadede Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da USP LUISA ZAGNE BRAZ • Médica especialista em Pediatria e Nefrologia Pediátrica pela ISCMSP, com área de atuação em Transplante Renal Pediátrico pela EPM/UNIFESP • Médica assistente do setor de emergências pediátricas da ISCMSP • Médica integrante do corpo clínico do Hospital do Rim Capítulo 10 ANDRÉA HIROMI IMAMURA • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da UTI Pediátrica do Instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual • Título de Especialista em Pediatria – SBP/AMB • Título de Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica – AMIB/AMB JULIANA FERREIRA FERRANTI • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança - HCFMUSP (2013-2014) • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein (2014-2015) • Título de Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica – AMIB/AMB NATÁLIA VIU DEGASPARE • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital da Luz • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança - HCFMUSP (2014-2015) Capítulo 11 ADRIANA STAMA SUZUKI DANIEL • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Inst. de Tratamento do Câncer Infantil • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Sabará CINTIA TAVARES CRUZ • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Inst. de Tratamento do Câncer Infantil • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Sabará ELIANE ROSELI BARREIRA • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da USP • Médica plantonista da Unidade de Pronto Atendimento Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 5 JULIANA FERREIRA FERRANTI • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança - HCFMUSP (2013-2014) • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein (2014-2015) • Título de Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica – AMIB/AMB Capítulo 12 MAURÍCIO MAGALHÃES • Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo • Chefe do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo • Neonatologista da Unidade Materno-infantil do Hospital Israelita Albert Einstein MARCELA CHAVES DE MATTOS PIMENTA BOSCO • Médica Pediatra e Neonatologista Titular da Sociedade Brasileira de Pediatria • Médica Assistente do Serviço de neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo • Médica Preceptora da Residência Médica em Neonatologia do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo LÚCIA CÂNDIDA SOARES DE PAULO • Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) • Fisioterapeuta responsável pela equipe de fisioterapia do CTIN2 do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas - FMUSP • Coordenadora e professora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal do Instituto da Criança - FMUSP Capítulo 13 MAURÍCIO MAGALHÃES • Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo • Chefe do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo • Neonatologista da Unidade Materno-infantil do Hospital Israelita Albert Einstein MARCELA CHAVES DE MATTOS PIMENTA BOSCO • Médica Pediatra e Neonatologista Titular da Sociedade Brasileira de Pediatria • Médica Assistente do Serviço de neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo • Médica Preceptora da Residência Médica em Neonatologia do Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo Capítulo 14 HEIKI MORI • Titulo de especialista em Pediatria e Neonatologia • Assistente do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa de São Paulo • Chefe de Plantão da UTI Pediátrica da Santa Casa de São Paulo • Neonatologista da Maternidade Pro Matre Paulista CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 6 AMANDA LIBERATI CARDOSO • Médica segundo assistente da UTI pediátrica da Santa Casa de São Paulo, membro do corpo clínico da UTI pediátrica do Hospital São Luiz Anália Franco titulada em pediatria pela SBP Capítulo 15 ANDREA REIS FEROLLA • Médica Intensivista Pediátrica pela Santa Casa de São Paulo • Médica plantonista da Uti Pediátrica do Hospital São Luiz Unidade Jabaquara • Médica plantonista da Uti Pediátrica do Centro Hospitalar do município de Santo André BIANCA LIMA ZIMMER • Médica Intensivista pediátrica da UNESP de Botucatu DOMENICO MONETTA NETO • Médico assistente da UTI pediátrica da Santa Casa de São Paulo • Encarregado médico da UTI pediátrica do CHMSA da Faculdade de Medicina do ABC Capítulo 16 ALBERT BOUSSO • Mestre e Doutor em Pediatria pela FMUSP • Médico Coordenador da Pediatria do Hospital Municipal Vila Santa Catarina • Hospital Israelita Albert Einstein Capítulo 17 CAROLINA VALENTE RIZZO • Médica Intensivista Pediátrica pela Santa Casa de São Paulo EVELYN HILDA DIAZ ALTAMIRANO • Fisioterapeuta da UTI Pediátrica da Santa Casa de São Paulo • Supervisora da Especialização da Fisioterapia Respiratória da Santa Casa de São Paulo • Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento Mackenzie São Paulo • Especialista em Fisiologia do Exercício UNIFESP NELIO DE SOUZA • Médico Chefe da UTI Pediátrica da Santa Casa de São Paulo • Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo • Título de especialista em Pediatria e Medicina Intensiva Pediátrica Capítulo 18 IVAN POLLASTRINI PISTELLI • Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo • Professor Doutor, da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo • Médico da UTI Pediátrica da Santa Casa de São Paulo • Médico Chefe da UTI Pediátrica do Hospital São Luiz – Unidade Morumbi • Vice Presidente do departamento de Terapia Intensiva da Sociedade de Pediatria de São Paulo CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 7 THAISA LONGO MENDES • Médica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica dá Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de São Paulo • Nefrologista Pediátrica pela ISCMSP Capítulo 19 CLARICE PEIXOTO DE SOUSA • Médica Intensivista Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo NATÁLIA VIU DEGASPARE • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital da Luz • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança - HCFMUSP (2014-2015) Capítulo 20 BIANCA MELLO LUIZ • Médica Assistente da UTI Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer infantil – ITACI • Médica plantonista da AACD • Médica Plantonista do Hospital Estadual de Diadema PRISCILA CORRÊA RODRIGUES • Médica Assistente da UTI Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer infantil – ITACI • Médica plantonista da CTI Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein Capítulo 21 PATRÍCIA FREITAS GÓES • Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo• Médica Assistente da UTI Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo PRISCILA CORREA RODRIGUES • Médica Assistente da UTI Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer infantil – ITACI • Médica plantonista da CTI Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein Capítulo 22 LUIZA GHIZONI • Médica especialista em Pediatria e Nefrologia Pediátrica pela ISCMSP, com área de atuação em Transplante Renal Pediátrico pela EPM/UNIFESP • Médica assistente do setor de emergências pediátricas da ISCMSP • Médica integrante do corpo clínico do Hospital do Rim TARSILA TOYOFUKU • Médica residente da Nefrologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo OLBERES VITOR BRAGA DE ANDRADE • Prof. Assistente da FCM Santa Casa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela UNIFESP e Doutor em Pediatria pela FCMS Santa Casa de São Paulo • Ex- médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein • Coordenador da Nefrologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo • Especialista em Nefrologia Pediátrica e Terapia Intensiva Pediátrica CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 8 Capítulo 23 LUIZA GHIZONI • Médica especialista em Pediatria e Nefrologia Pediátrica pela ISCMSP, com área de atuação em Transplante Renal Pediátrico pela EPM/UNIFESP • Médica assistente do setor de emergências pediátricas da ISCMSP • Médica integrante do corpo clínico do Hospital do Rim THAMARA SIGRIST • Médica residente da Nefrologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo OLBERES VITOR BRAGA DE ANDRADE • Prof. Assistente da FCM Santa Casa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela UNIFESP e Doutor em Pediatria pela FCMS Santa Casa de São Paulo • Ex- médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein • Coordenador da Nefrologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo • Especialista em Nefrologia Pediátrica e Terapia Intensiva Pediátrica Capítulo 24 ARTUR FIGUEIREDO DELGADO • Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança do HCFMUSP Capítulo 25 PATRÍCIA RESENDE AREIAS DE ARAÚJO • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim PRISCILLA DE OLIVEIRA CAVALHEIRO • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Sabará Capítulo 26 ANDREA MARIA CORDEIRO VENTURA • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo • Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo DANIELA CARLA DE SOUZA • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Sírio Libanês • Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 9 Capítulo 27 EDUARDO JUAN TROSTER • Coordenador Médico do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein • Médico Assistente do ITACI (Instituto de Tratamento do Câncer Infantil) • Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP HELOISA HELENA DE SOUSA MARQUES • Médica Assistente e Chefe da Unidade de Infectologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP-SP. Doutora em Pediatria pela FMUSP-SP JULIANA FERREIRA FERRANTI • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança - HCFMUSP (2013-2014) • Médica Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein (2014-2015) • Título de Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica – AMIB/AMB Capítulo 28 LAURA FONSECA DARMAROS • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim ELIANE ROSELI BARREIRA • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da USP • Médica plantonista da Unidade de Pronto Atendimento Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein Capítulo 29 ANDRÉA HIROMI IMAMURA • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança HCFMUSP • Médica plantonista da UTI Pediátrica do Instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual • Título de Especialista em Pediatria – SBP/AMB • Título de Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica – AMIB/AMB SÉRGIO MASSARU HORITA Médico Assistente do Pronto Socorro Infantil e da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Capítulo 30 MARIA LUCIA DE O. SARAIVA LOBO • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto de Tratamento do Câncer Infantil • Médica plantonista do Pronto Atendimento do Hospital Sírio Libanês • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 10 FELIPPE NAGATA OTOCH • Médico Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Municipal Moysés Deutsch - M Boi Mirim • Médico assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Inst. de Tratamento do Câncer Infantil Capítulo 31 SERGIO MASSARU HORITA • Médico Assistente do Pronto Socorro Infantil e da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Capítulo 32 CLARICE PEIXOTO DE SOUSA • Médica Intensivista Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Capítulo 33 ADRIANA STAMA SUZUKI DANIEL • Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Inst. de Tratamento do Câncer Infantil • Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Sabará CAMIP | Atualização em Medicina Intensiva Pediátrica 11 Capítulo 1 Manejo da via aérea Iracema de Cássia O. Fernandes Regina Grigolli César Guilherme Peloso Reis Queiroga Caso clínico GSS, 4 meses, deu entrada no pronto-socorro de pediatria com quadro de febre há 2 dias, tosse e cansaço. À entrada apresentava frequência respiratória de 60 irpm, com retrações subcostal, intercostal e de fúrcula esternal. Apresentava também sibilos difusos e estertores subcrepitantes. Foram realizadas duas sequências de três inalações com O2 em intervalos de 20 minutos, sem melhora do quadro, evoluindo para insuficiência respiratória aguda. Foi realizada sequ- ência rápida de intubação (SRI) com atropina, cetamina, midazolam e rocurônio. Foram feitas sete tentativas de intubação, durante as quais houve um episódio de parada cardiorrespiratória (PCR) por 5 minutos, revertida com uma dose de adrenalina. Sucesso na oitava tentativa, com cânula 3,5 com cuff, fixada em 12 no lábio superior, com posição limitada a T1 (confirmação por raio X devido à impossibilidade de sua progressão). Raio X de tórax revelou condensação em base direita, sendo introduzido cefuroxima. Crian- ça evoluiu com melhora do quadro respiratório, sendo possível diminuir os parâmetros ven- tilatórios. Porém, conforme raio X da Figura 1 de controle, a cânula permanecia localizada à altura de T1. Figura 1. Radiografia torácica revelando a cânula localizada à altura de T1 Capítulo 1 | Manejo da via aérea 12 Como a cânula não progredia, foi realizada broncoscopia para melhor avaliação da via aé- rea. Foram evidenciadas úlcera subglótica e traqueíte moderada conforme Figura 2. A re- tirada da cânula também foi difícil. Após a broncocospia, a criança foi novamente intubada com cânula 3,5 sem cuff, por quadro de insuficiênciarespiratória relacionada à laringite pós-extubação. Figura 2. A broncoscopia evidenciou úlcera subglótica e traqueíte moderada Na discussão do caso com a equipe de cirurgia pediátrica, ficou indicada traquestomia pela característica da lesão. Esse procedimento foi realizado sem intercorrências, utilizando-se cânula número 4 com cuff. A criança apresentou boa evolução, tornando possíveis a diminuição dos parâmetros ven- tilatórios e o desmame da ventilação. Após 2 dias em nebulização, recebeu alta da unidade de cuidados intensivos, com transferência para a unidade semi-intensiva. Durante a troca do curativo da traqueostomia, houve perda da cânula. Não houve sucesso na tentativa de introdução de nova cânula. A criança evoluiu com PCR. Foram iniciadas as manobras de reanimação, com tentativa de intubação por via orotraqueal com cânula 3 sem sucesso (a cânula não progredia), seguida de intubação com cânula 2,5 sem cuff. Infeliz- mente a criança não ventilava e evoluiu, assim, para óbito. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 13 Perguntas 1. Com base apenas nos dados apresentados, já se podia diagnosticar a via aérea difícil (VAD)? Em que momento? 2. Essa VAD poderia ter sido prevista na admissão? 3. Quais seriam os dispositivos adequados para permeabilizar essa via aérea? 4. Existe um protocolo/fluxograma validado para abordagem da VAD na emergência pediátrica? Evidências Reconhecimento da via aérea difícil A via aérea pode apresentar-se difícil já durante as manobras de ventilação com bolsa-vál- vula-máscara, quando não conseguimos uma boa amplitude de movimentação torácica, mesmo com o paciente bem posicionado e a técnica adequada. Por outro lado, a dificuldade pode surgir apenas mais adiante, no momento da laringos- copia direta, quando a visualização da via aérea pode não ser satisfatória, dificultando o procedimento de intubação. Finalmente, a dificuldade também pode surgir na tentativa de progressão da cânula pela fenda glótica. Em quaisquer das situações, se uma dificuldade respiratória estiver presente, oxigênio deve ser administrado continuamente, pois, se a hipercarbia puder ser bem tolera- da, a hipóxia é geralmente deletéria. No paciente em questão, mesmo se considerada apenas a apresentação resumida do caso, após o insucesso na segunda tentativa de intubação já seria possível considerar que se estava diante de uma VAD. Por definição, o diagnóstico clínico de VAD deve ser feito quando há insucesso após duas tentativas de intubação traqueal, ou dificuldade em ventilar com máscara facial, ou ambos. Não se devem confundir as dificuldades que um profissional destreinado, ou mais habitua- do à intubação de adolescentes e adultos pode encontrar, as quais são resultantes das di- ferenças anatômicas, que caracterizam principalmente as crianças mais novas, e que estão resumidas a seguir. Crianças com até 4 anos de idade, por exemplo, apresentam: Capítulo 1 | Manejo da via aérea 14 • Língua proporcionalmente grande e mais próxima do palato; a língua e os tecidos moles são comprimidos em um compartimento relativamente pequeno durante a laringoscopia, dificultando a intubação (via aérea mais curta com menor diâmetro). • Epiglote longa e flexível, angulada em relação à traqueia (Figura 3). Figura 3. Em crianças menores do que 4 anos, a epiglote é longa e flexível, angulada em relação à traqueia • Cordas vocais com fixação mais anterior e inferior, produzindo uma angulação antero- caudal, que pode fazer com que, em sua passagem pela laringe, a cânula comprima a comissura anterior. • Laringe em posição relativamente cefálica, ao nível da terceira e quarta vértebras cervi- cais, dificultando. • Laringe delgada, com cartilagem elástica facilmente colapsável ou compressível por pressões nas vias aéreas. Enquanto em adultos a porção mais estreita encontra-se na enseada glótica, antes dos 10 anos de idade o estreitamento é na porção distal (ao nível do anel cricoide), produzindo uma forma afunilada na laringe, mais complacente, com cartilagem de suporte menos desenvolvida (Figura 4). Figura 4. Configuração da laringe do adulto (A) e da criança em idade pré-escolar (B). Note a forma cilíndrica da laringe do adulto. A laringe da criança é afunilada devido ao estreitamento provocado pela cartilagem cricoide ainda não totalmente desenvolvida. (a): região anterior; (p): região posterior. Fonte: adaptado de American Heart Association (AHA). Handbook of emergency cardiac care for health care providers. Estados Unidos: AHA; 2000 Capítulo 1 | Manejo da via aérea 15 • Suporte cartilaginoso da traqueia mais delgado. • Estruturas particularmente frágeis das vias aéreas, que, durante a extensão do pescoço para intubação, levam à maior probabilidade de deslocamento da cartilagem aritenoide, resultando em intenso edema local. Diferentemente do adulto, uma cânula intratraqueal pode passar através das cordas vocais, mas ser incapaz de atravessar a região do anel cricoide. Uma cânula muito larga comprime a mucosa traqueal, levando ao desenvolvimento de edema subglótico e à possível compli- cação, como laringite pós-intubação e progressão para estenose subglótica (Figura 5). Figura 5. Em Pediatria, a cânula intratraqueal pode passar através das cordas vocais, mas ser incapaz de atravessar a região do anel cricoide. Fonte: adaptado de American Heart Association (AHA). Handbook of emergency cardiac care for health care providers. Estados Unidos: AHA; 2000 Mallampati et al. (1985), num estudo clínico prospectivo do valor da visibilidade de estru- turas à simples abertura da boca de adultos na posição sentada (Figura 6) para a previsão sobre dificuldades na intubação, concluíram que quanto maior o tamanho da base da língua em relação à cavidade orofaríngea, maiores as dificuldades para se visualizar a glote e na intubação orotraqueal (IOT). Essa conclusão é considerada válida também para pacientes pediátricos. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 16 Figura 6. Classe I: palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; classe II: palato mole, fauce e úvula visíveis; classe III: palato mole e base da úvula visível; classe IV: palato mole totalmente não visível. Fonte: Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu PL. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985;32(4):429-34. Previsibilidade Um dos maiores desafios é antecipar a possibilidade de manejo de uma VAD antes da intubação da criança. No momento da admissão, a anamnese pode fornecer dados importantes, como um his- tórico prévio de intubação difícil, o padrão respiratório durante o sono (roncos e histórico de apneia), dificuldades alimentares, cansaço durante amamentação, choro de padrão anormal ou piora do desconforto durante agitação ou exercício. Para as intubações é importante lembrar da sigla MPLE, regra mnemônica para alergias, medicações, passado médico, líquidos e última refeição. Embora ausentes no caso em questão, é importante lembrar que características anatô- micas como micrognatia, assimetria facial (principalmente mandibular), limitação à aber- tura da boca e da movimentação do pescoço, e macroglossia merecem atenção. Sinais e sintomas respiratórios, e aumento do trabalho respiratório devem ser observados, sendo sugestivos a taquipneia, o estridor laríngeo, o uso de musculatura acessória, o choro fraco ou ausente, e a história de apneia obstrutiva do sono. Escores de avaliação da dificuldade de intubação, como o de Mallampati, não estão validados para crianças, com uma elevada probabilidade (50%) de falsos-positivos. Além disso, crianças podem não cooperar com testes à beira do leito. Malformações congênitas, determinadas ou não por alterações cromossômicas, muco- polissacaridoses e algumas lesões adquiridas são condições previsíveis de VAD. Essas condições estão resumidas no Quadro 1. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 17 Quadro 1.Condições previsíveis de via aérea difícil em pediatria Condições congênitas Síndrome de Pierre Robin - Fissura palatina, micrognatia, macroglossia e glossoptose - Sinais e características fenotípicas podem melhorar com a idade Síndrome de Treacher Collins - Micrognatia, aplasia de osso zigomático, atresia de coanas e fissura palatina - Dificuldade em abordar via aérea pode piorar com a idade Síndrome de Goldenhar - Hipoplasia hemifacial, anomalias de coluna cervical e hipoplasia mandibular - Dificuldade em abordar via aérea pode piorar com a idade Mucopolissacaridoses - Pelo progressivo espessamento de tecidos devido à deposição de mucopolissacárides nas vias aéreas - A incidência geral de VAD, nesses casos, pode chegar a 25% Malformações congênitas cervicais (higroma cístico e grandes cistos de ducto tireoglosso) - Podem alterar drasticamente a conformação das vias aéreas, principalmente quando corrigidas tardiamente Síndrome de Down - Alguns pacientes podem apresentar alterações, como instabilidade atlanto-occipital, estreitamento da região subglótica, macroglossia e boca pequena Condições adquiridas Laringomalácia - Causa mais comum no período neonatal. Se a criança xnão apresenta sinais de desconforto respiratório ou dificuldade em alimentação, a conduta pode ser expectante. Se início agudo de estridor, sem causa aparente, avaliação pormenorizada da via aérea em centro cirúrgico com broncoscopia Pós-infecciosas - Epiglotite, laringite aguda grave, traqueíte, abscesso retrofaríngeo, difteria, bronquite e pneumonia Pós-cirúrgicas - Cirurgias craniofaciais e fixação cervical Capítulo 1 | Manejo da via aérea 18 Traumas - Trauma maxilofacial, fratura ou instabilidade da coluna cervical e lesão de laringe Processos inflamatórios - Espondilite anquilosante, artrite reumatoide Obstrutivas - Edema, tumores e neoplasias de vias aéreas altas e baixas, e corpo estranho na via aérea baixa ou alta Endocrinopatias - Obesidade, diabetis mellitus e acromegalia Outras - Queimaduras extensas, radioterapia, obstrução ou edema deslocamento posterior da língua e gestação VAD: via aérea difícil Efeitos fisiológicos da intubação traqueal Embora a intubação traqueal (IT) seja um procedimento que possa definir o prognóstico da criança grave, este procedimento pode levar a alterações fisiológicas, que podem ser pre- judiciais. A estimulação da via aérea durante a laringoscopia pode levar a um arco reflexo e causar fechamento da glote, broncoespasmo, edema pulmonar, apneia, hipertensão arterial ou hipotensão, taquiarritmias (taquicardia, bradicardia), hipertensão intracraniana (HIC), hi- poxemia e hipercapnia. Devido a essas alterações, o protocolo de sequência rápida de intubação é indicado para IOT, sendo má prática a não realização. Sequência rápida de intubação A SRI nada mais é do que a administração de drogas previamente ao procedimento de IT, a fim de reduzir ao máximo as respostas fisiológicas adversas. Não é indicada SRI em pacien- tes em PCR. Para a realização da IT, são necessários: história e exame físico; preparo; moni- tor cardíaco (ritmo e frequência); oximetria de pulso; monitorização do gás carbônico (CO2) exalado, por meio da capnografia; sondas de grosso calibre para aspiração de secreções; pré-oxigenação; pré-medicação; laringoscópio com lâminas retas e curvas de tamanhos variados (zero para recém-nascidos; 1 para lactentes; 2 para pré-escolares; 3 escolares). Há cânulas com vários diâmetros, sem balonete (cuff) e com balonete (cuff), de acordo a idade da criança, sendo que as fórmulas a seguir são para crianças acima de 2 anos: • Sem cuff: idade/4 +4 • Com cuff: idade/4 +3,5 Capítulo 1 | Manejo da via aérea 19 Para idades menores que 2 anos: • Prematuro: 2,5 a 3. • Recém-nascido: 3. • Recém-nascido até 6 meses: 3,5 a 4. • Crianças de 6 a 12 meses: 4 a 4,5. As cânulas com cuff atualmente são de baixa pressão e alto volume, e podem ser usadas em qualquer faixa etária pediátrica, lembrando que, a partir de 8 anos, a cânula deve ser sempre com balonete (cuff). Indicações de sequência rápida de intubação São indicações para SRI: insuficiência respiratória, perda de reflexos da via aérea, higiene brônquica, alterações do sistema nervoso central, procedimentos quando não é possível assegurar a via aérea. São contraindicações relativas: respiração espontânea e ventilação adequada; malformação facial; obstrução da via aérea superior; trauma de face ou via aérea. No Quadro 2, alguns medicamentos para facilitar a IT. Quadro 2. Analgésicos e sedativos mais comumente utilizados em intubação endotraqueal Agente Dose mg/kg Início da ação e duração Benefícios Precauções Midazolan 0,1–0,4 IV ou IM 0,5–1 VR 1–5 minutos 20–30 minutos Início rápido, curta ação, amnésia, reversível com flumazenil Sem efeito analgési- co, depressão respi- ratória, hipotensão e bradicardia Fentanil 2–4mg 2–3 minutos 30–60 minutos Início rápido, curta ação, reversível, relativa estabilidade hemodinâmica Rigidez torácica, depressão respiratória e não tem propriedades amnésicas Capítulo 1 | Manejo da via aérea 20 Cetamina 1–4 IV3–4 IM 1–2 minutos 10-30 minutos Início rápido, reflexos da via aérea intactos, não causa hipotensão ou bradicardia. Anestésico dissociativo Aumento da secreção da via aérea e laringoespasmo (associar atropina), aumentar a PIC e a pressão intraocular, e alucinações (associar benzodiazepínicos) Propofol 1–3 IV Início 30–60 seg 5–10 minutos Anestésico geral intravenoso Rápido despertar Depressão cardiovascular e respiratória Contraindicado em pacientes com alergia a ovo Tionembutal 1–3 IV2–5 IM 30–60 seg 5–30 minutos Ação ultracurta, diminui a PIC Depressão cardiovascular e respiratória, sem efeito analgésicos, broncoespasmo e hipotensão Etomidato 0,3 IV 10–20 seg4–10 minutos Início rápido, curta ação, estabilidade hemodinâmica Potencial inibidor da adrenal, pode causar mioclonias, não é recomendado para crianças abaixo de 10 anos IV: intravenoso; IM: intramuscular; VR: via retal; PIC: pressão intracraniana Bloqueadores neuromusculares Os bloqueadores neuromusculares possuem características diferentes, devendo ser levado em consideração o tempo de início da ação para alcançar as condições ideais para a IT. O Quadro 3 mostra os agentes mais utilizados para a SR. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 21 Quadro 3. Bloqueadores neuromusculares mais comumente utilizados em intubação endotraqueal Tipo Dose mg/kg Início da ação e duração Benefícios Precauções Succinilcolina 1–1,5 IV, duas vezes a dose se IM 15–30 segundos 3–12 minutos Início e duração rápidos Fasciculação muscular, bradicardia e assistolia, hipertermia maligna, au- mento da PIC, aumento da pressão intraocular, aumento da pressão intragástrica, hipertensão arterial, hipercalemia, mioglobinúria, dor mus- cular e rabdomiólise Cisatracúrio 0,5 IV 2–4 minutos25–40 minutos Poucos efeitos cardiovasculares Liberação de histamina, queda de PA, Rocurônio 0,6–1,2 IV 60 segundos30–60 minutos Mínimo efeito cardiovascular Prolongado efeito quando insuficiência hepática Vecurônio 0,1–0,2 IV/IM 1–3 minutos 30–40 minutos Pouca liberação de histamina, pouco efeito cardiovascular Início lento e longa duração IV: intravenoso; IM: intramuscular; PIC: pressão intracraniana; PA: pressão arterial A succinilcolina é um bloqueador neuromuscular (BQ) despolarizante e, quando escolhido para a SRI, devem ser realizadas atropina e a dose despolarizante de 0,1mg/kg, seguida de 0,9mg/kg, para evitar fasciculação muscular. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 22 Apesar de ser um BQ de início e ação rápidos, apresenta vários efeitos adversos como: fasciculação muscular, bradicardia e assistolia, hipertermia maligna, aumento da pressão intracraniana (PIC), aumento da pressão intraocular, aumento da pressão intragástrica, hipertensão arterial, hipercalemia, mioglobinúria, dormuscular e rabdomiólise. Devido aos efeitos adversos, são contraindicações relativas: HIC, traumatismos e queima- duras, lesão do globo ocular, glaucoma, doenças neuromusculares, história de hipertermia maligna, hipercalemia e insuficiência renal. Segue a Figura 7. Figura 7. Etapas da sequencia rápida de intubação traqueal. IT: intubação traqueal A confirmação da IT pode ser realizada de algumas maneiras: pela detecção de CO2 no ar exalado pela capnometria/capnografia; visualização da expansibilidade torácica; ausculta do murmúrio vesicular; presença de vapor de água na cânula durante a expiração; oxime- tria; radiografia de tórax, sendo a posição adequada da cânula: < 44 semanas de idade gestacional = 6+peso (kg) >44 semanas = 3 vezes diâmetro da cânula Por último, pode ser realizada a laringoscopia direta. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 23 Investigação complementar Em casos agudos de insuficiência respiratória, exames adicionais e de imagem são pouco utilizados. Mesmo em casos eletivos, a maioria das crianças não coopera sem anestesia para realizar exames de imagem. Quando procedimentos de ventilação são realizados em pacientes de risco, mas o cenário é controlado, como no período pré-operatório de procedimentos cirúrgicos eletivos, ou quan- do a história clínica revela antecedentes de VAD, há tempo até mesmo para a discussão de aspectos dos procedimentos com os pais e com o próprio paciente. Infelizmente, nem todas as situações são tão controladas e, eventualmente, podemos nos deparar com um cenário no qual a via aérea se apresenta difícil, sem que antes pudesse ter sido prevista. Quando quem realiza o procedimento é um profissional experiente, a primeira tentativa de ventilação já pode ser suficiente para o diagnóstico da VAD. O que fazer quando não se consegue intubar? Embora até o momento não haja um protocolo/fluxograma recomendado pelas sociedades de terapia intensiva pediátrica, existem algumas propostas, como a de Weiss & Engelhardt (2010). A SRI é um procedimento que pode ser especialmente arriscado em algumas situações, como é o caso da VAD. A história clínica permanece de grande importância. Uma história objetiva associada à avaliação das condições de vias aéreas permite decidir a melhor estra- tégia. Havendo material adequado (por exemplo: máscara laríngea - ML e outros dispositi- vos supraglóticos), a VAD não contraindica a SRI. Constitui situação extrema: paciente devidamente avaliado para descartar condições asso- ciadas a VAD, adequadamente pré-oxigenado. Inicia-se SRI. Insucesso na segunda tentati- va de intubação: VAD imprevisível. Nem tudo está perdido: • Primeira medida: reverter o bloqueio neuromuscular (sugamadex) e a sedação (flumaze- nil e naloxone); • Segunda medida: medidas para VAD, incluindo o emprego de dispositivos infraglóticos Felizmente, a despeito de uma VAD previsível ter sido previamente descartada, a pré-oxige- nação não fora negligenciada. Por quê? A questão é: o que piora o prognóstico: a hipoxe- mia ou a hipercapnia? Certamente a hipoxemia! Capítulo 1 | Manejo da via aérea 24 Via aérea difícil Caso o procedimento de IT não seja realizado com sucesso, ou se o for paciente classifica- do como VAD, deve-se ter um plano alternativo: ML, intubação por fibroscopia e via aérea cirúrgica (cricotireoidectomia ou traqueostomia). A ML é indicada como uma opção inicial e temporária, até que se consiga a via aérea de- finitiva. Ela é introduzida pela faringe e avançada até ser encontrada uma resistência; pos- teriormente é insuflado o balonete e isto sela a hipofaringe, sendo que a extremidade distal fica posicionada acima da fenda glótica. Os tamanhos da ML são determinados de acordo com o peso da criança (Quadro 4). Quadro 4. Tamanhos da máscara laríngea de acordo com o peso Tamanhos = número Peso (kg) Volume do cuff (mL) 1 <5 2–5 1,5 5–10 7–10 2 10–20 7–10 2,5 20–30 15 3 30–50 15–20 Deve-se prosseguir com o posicionamento adequado do paciente para acesso da via aérea, escolhendo o tamanho da ML e a sedação/analgesia adequadas do paciente. A ML deve ser introduzida na boca do paciente, avançar até a faringe até que haja resistência e, então, insuflar o balonete para selar a hipofaringe, de modo que a extremidade da ML esteja posi- cionada acima da fenda glótica. A Figura 8 mostra a ML. Figura 8. Máscaras laríngeas Capítulo 1 | Manejo da via aérea 25 A Figura 9 mostra como deve ser feito o procedimento. Figura 9. Como instalar a máscara laríngea. Fonte: Society of Critical Care Medicine Ainda em relação à ML, há, no mercado a AirQ, um tipo de máscara curvada, com um tubo largo e comprido o bastante para acomodar em seu interior uma cânula traqueal para a intubação e, após o procedimento, é retirada da orofaringe, sem deslocar a cânula. A Figura 10 ilustra o equipamento. Figura 10. Máscara AirQ com tudo traqueal in situ estabilizado por fórceps laríngeo Outros métodos para via aérea difícil A intubação traqueal em pacientes com obstrução da via aérea, obesidade mórbida e na- queles com malformação de via aérea pode ser realizada por fibroscopia, via oral ou nasal, com visualização direta da via aérea, porém, é necessário treinamento para a realização desse procedimento. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 26 Além do fibroscópio óptico, existem hoje no mercado outros equipamentos que auxiliam na intubação de pacientes com VAD, como o GlideScope, Storz video laryngoscopes, Airtraq, Truview EVO2, sendo que este último apresenta local para a conexão de oxigênio e lâminas de tamanho adequado para a visualização direta por pequena tela, que pode ser conecta- da em monitor ou ainda no próprio aparelho. Esses aparelhos requerem técnica um pouco diferente para a intubação, podendo a lâmina ser inserida na linha média da boca ou um pouco para a esquerda na orofaringe, sendo que o posicionamento da lâmina na valécula é preferível à elavação da epiglote. As Figuras 11 a 15 mostram os diferentes aparelhos. Figura 11. Estilete ótico Shikani Figura 12. GlideScope Cobalt Capítulo 1 | Manejo da via aérea 27 Figura 13. Laringoscópio com vídeo de Storz Miller Figura 14. Laringoscópio ótico Airtraq. Cortesia de Netanya, Israel Figura 15. Truview EVO2. Courtesy of Truphatek, International, Netanya, Israel Capítulo 1 | Manejo da via aérea 28 Cricotireoidotomia A cricotireoidostomia geralmente é realizada em caráter de urgência, em pacientes com VAD e, na maioria das vezes, com obstrução da via aérea superior: edema na região gló- tica, corpo estranho na região glótica e trauma craniofacial grave. Consiste na introdução de uma agulha na junção da cartilagem tireoide e cricoide, pois, neste local, a membrana é de pequena espessura, com material específico (kits para cricotireoidotomia), ou na ausên- cia deste com agulha calibrosa. Está contraindicado em lactentes pela pequena dimensão da membrana cricoide. Esse procedimento é realizado em caráter provisório, devendo-se, após a estabilização do paciente, realizar uma via aérea segura, podendo ser realizada uma traqueostomia cirúrgica por profissional experiente. As Figuras 16 a 18 ilustram o procedimento da cricotireoidotomia. Figura 16. Procedimento da cricotireoidotomia Figura 17. Procedimento da cricotireoidotomia Capítulo 1 | Manejo da via aérea 29 Figura 18. Procedimento da cricotireoidotomia Bibliografia Airway Management Pediatric Fundamental Critical Care Suport. 2008. Available: www.sccs-sa.org/sccs-courses/peds-neo-courses/pediatric-fundamentals- critical-care-support-p-fccs Amantéa S, Piva J, Zanella MI, Bruno F, Garcia PC.. Acesso rápido a via aérea. JPediatr (Rio J). 2003;Supl.2:S127-38. American Heart Association (AHA). Respiratory management resources and procedures. Pediatric Advanced Life Suport 1997-1999. Dallas, TX: AHA; 2000. American Heart Association (AHA). Respiratory management resources and procedures. Pediatric Advanced Life Suport 2010. Dallas, TX: American Heart Association;2011. Anshuman S, Greenberg RS, Gooden CK, Johnson Y, Karsli C, Olomu P, et al. Pediatric Airway workshop. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(4):581-93. Boseley ME, Hartnick CJ. A useful algorithm for managing the difficult pediatric airway. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.. 2007;71:1317-20. Butler KH, Clyne B. Management of the difficult airway: alternative airway techniques and adjuncts. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:259-89. Caen A de, Duff J, Coovadia AH, Luten R, Thompson AE, Hazinski MF. Airway Management. In: Nichols DG, editor. Pediatric intensive care. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wlikins; 2008. p.303-22. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 30 Cesar RG, Horigoshi NK, Dias CRB, Mekitarian Filho E, Carvalho WB de. Novos conceitos no manejo da via aérea difícil. PROTIPED. Programa de Atualização em Terapia Intensiva Pediátrica. Porto Alegre: Artmed; 2011. v. 2, p. 89-131, Cordeiro AM. nome do capítulo. In: Carvalho WB, Hirschheimer MR, Matsumoto T. Terapia intensiva pediátrica. 3. ed. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 1589-605. Fernandes ICOF. Pediatria geral Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu; 2012. Fernandes I, Bousso A. Intubação traqueal, traqueostomia e cricotireoidstomia. In: Stape A, Troster EJ, Kimura HM, Gilio AE, Bousso A, Britto JL. Manual de normas terapia intensiva pediátrica. São Paulo: Sarvier; 1998. p. 13-21. Fiadjoe J, Stricker P. Pediatrica difficult airway management: current device and techniques. Anest Clin. 2009;27:185-95. Fine G, Borland L. The future of the cuffed endotracheal tube. Paediatr Anaesth. 2004;14(1):38-42. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985;32(4):429-34. Matsumoto T, Carvalho W. Tracheal intubation. J Pediatr (Rio J). Suplemento. 2007;S83-90. Haas CF, Eakin RM, Konkle MA, Blank R. Endotrqueal tubes: old and new. Respiratory Crit Care. 2014;59(6):933-52; discussion 952-5. Orebaugh SL. Difficult airway management in the emergency department. J Emerg Med. 2002;22(1):31-48. Salgo B, Schmitz A, Henze G, Stutz K, Dullenkopf A, Neff S, et al. Evaluation of a new recommendation for improved cuffed tracheal tube size selection in infants and small children. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(5):557-61. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman BP, Zimmerman J, editor. Pediatric critical care. 3. ed., Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006. p. 485-509. Velhote MCP, Stape A. Traqueostomia e cricortireoidostomia. In: Stape A, Bousso A, Gilio AE, Troster EJ, Kimura HM, Britto JL. Manual de normas terapia intensiva pediátrica. 2. ed. São Paulo: Sarvier; 2009. p. 76-81. Ventura A, Bousso A. Sequência rápida de intubação traqueal. In: Stape A, Bousso A, Gilio AE, Troster EJ, Kimura HM, Britto JL. Manual de normas terapia intensiva pediátrica. 2 ed. São Paulo: Sarvier; 2010. p. 11-20. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Pediatric Anesthesia. 2010;20:454-64. Zuckerberg AL. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3. ed. Baltimore: Willliams & Wilkins; 1996. Capítulo 1 | Manejo da via aérea 31 Capítulo 2 Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal Rodrigo Locatelli Pedro Paulo Ana Maria A. Gonçalves Pereira de Melo Ressuscitação cardiopulmonar Caso clínico Uma criança de 2 meses e 8 dias, sexo feminino, está internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por bronquiolite. Encontra-se intubada, em ventilação mecânica, recebendo dieta plena por sonda nasogástrica. Durante o banho da criança, a enfermeira chama o plantonista, pois a mesma encontra-se hipoativa. O plantonista faz uma avaliação rápida inicial e percebe que a criança não se move, não responde à estímulos, não apresenta mo- vimentos respiratórios e não tem pulso braquial palpável. Perguntas 1. Quais os sinais clínicos de parada cardiorrespiratória (PCR)? 2. Qual é a conduta inicial para essa criança? 3. Compressões torácicas? a. Por que devemos iniciar as manobras pelas compressões torácicas? b. Qual a técnica? c. Qual a frequência de compressões torácicas por minuto? Qual a relação com as ventilações? 4. Quantas ventilações por minuto devemos manter na PCR? 5. Qual o tratamento da PCR por assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP)? 6. Considerando as diferentes vias de administração de epinefrina, quais suas doses e técnicas de administração na PCR? 7. Na PCR por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso: a. Em qual momento devemos realizar a desfibrilação? b. Quando utilizamos pás pediátricas? c. Qual a dose que deve ser utilizada para desfibrilação? d. Qual a posição das pás? e. Quais medicações devem ser utilizadas? Qual a dose? 8. Quais patologias devem ser investigadas e tratadas durante a reanimação? 9. Qual a vantagem de utilizar o capnógrafo durante a reanimação? Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 32 Apresentação A PCR na criança, ao contrário do adulto, na maioria das vezes não é um evento súbito, e resulta de uma lesão progressiva, que pode ser decorrente de insuficiência respiratória, choque ou ambos. Por outro lado, a PCR decorrente de colapso súbito, causada por arrit- mia (FV ou TV sem pulso) é menos frequente, representando 5 a 15% de todos os casos de PCR pediátrica, mas aumenta de incidência com a idade. Com relação à taxa de sobrevivência da PCR, ela depende de fatores como local da parada e ritmo cardíaco de apresentação. A chance de sobrevida à alta é maior se a parada ocorrer dentro do hospital, em comparação com a parada fora do hospital, sendo que as taxas de sobrevida são de 33 e 7%, respectivamente. A sobrevivência é maior quando o ritmo de apresentação é chocável (FV ou TV sem pulso), em comparação com assistolia. Outro fator importante é que a maioria das crianças que sofreram PCR desenvolve sequela neurológica grave, sendo essa incidência maior em pacientes com PCR fora do hospital. Assim, a prevenção da PCR por meio da identificação precoce da insuficiência respiratória e choque é essencial. Etiologia Nas crianças com menos de 1 ano, as principais causas de PCR são malformações congê- nitas, complicações da prematuridade e síndrome da morte súbita do lactente. Nas crianças com mais de 1 ano de idade, as lesões por trauma são as principais causas de morte. Diagnóstico É importante identificar a criança em PCR e iniciar o tratamento o mais rápido possível, pois a criança está sem batimentos cardíacos ou apresenta batimentos ineficientes, o que leva à ausência de circulação sanguínea e à hipóxia cerebral. A criança em PCR não responde a estímulos e, geralmente, não respira, embora possa existir respiração agônica (gasping). Além disso, os pulsos centrais e periféricos encontram-se ausentes. Em uma suspeita de PCR, o profissional de saúde deve verificar a responsividade da crian- ça e a respiração. Deve também tentar localizar o pulso central em até 10 segundos no máximo e, se ele não for encontrado nesse período, o tratamento deve seguir o protocolo do atendimento da PCR. Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 33 Ritmos de parada cardiorrespiratória A PCR pode se apresentar com diferentes ritmos eletrocardiográficos. Eles são divididos em dois grupos: os ritmos não chocáveis (assistolia e AESP), e os ritmos chocáveis (FV e TV sem pulso). Cada um dos grupos segue um protocolo diferente de tratamento. Assistolia É o ritmo mais frequentemente encontrado na PCR pediátrica. O eletrocardiograma (ECG) mostra uma linha reta, e não se veem os complexos. É recomendável confirmar a PCR clini- camente (verificando pulsos centrais) e verificar os eletrodos do monitor cardíaco, pois um eletrodo solto pode mimetizar assistolia no monitor. Atividade elétrica sem pulso Não se trata de um ritmo específico, mas algo que descreve qualqueratividade elétrica organizada na PCR, excluindo-se a TV sem pulso. Ou seja, em uma criança em PCR com AESP, o monitor (ou ECG) pode mostrar complexos QRS (normais ou anormais), presentes e com ritmo organizado. Pode haver prolongamento do intervalo PR ou QT, ou bloqueio atrioventricular total, ou complexos ventriculares sem onda P. Se a causa da AESP não for identificada e corrigida, o ritmo rapidamente progredirá para assistolia. Fibrilação ventricular Trata-se de um ritmo desorganizado, que não permite ao coração ter contrações efetivas. O ECG mostra complexos alargados, que variam no tamanho e apresentam ritmo caótico (Figura 1). Figura 1. Fibrilação ventricular Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 34 Taquicardia ventricular sem pulso Na TV sem pulso, os complexos QRS são largos e organizados (Figura 2). Normalmente, esse ritmo de PCR é breve, pois rapidamente se deteriora em FV. Figura 2. Taquicardia ventricular Existe um tipo de TV chamado torsades de pointes, cujos complexos são polimórficos (não uniformes) e dão impressão de rotação na linha de base do ECG. Tratamento Suporte Avançado de Vida O manejo da PCR dentro do ambiente hospitalar é feito por meio do Suporte Avançado de Vida, que compreende, além das manobras de reanimação cardiopulmonar, a avaliação do ritmo cardíaco (chocável ou não chocável), o acesso vascular (ou intraósseo – IO), a desfi- brilação, o tratamento medicamentoso e o manejo avançado da via aérea. Em 2010, houve uma mudança importante nas diretrizes da American Heart Association, e a sequência de atendimento da PCR, que era ABC (via aérea, ventilação e compressões), mu- dou para CAB (compressões, via aérea e ventilação). Os principais motivos para a mudança foram: facilidade de iniciar as manobras, pois as compressões torácicas são mais fáceis de ensinar e serem realizadas que as de abertura de via aérea e ventilação; não há diferença na taxa de sobrevivência de adultos em PCR de origem cardíaca que foram reanimados apenas com compressões em relação àqueles que foram reanimados com ventilações e compressões; em reanimações cardiopulmonares pediátricas, nas quais as ventilações são muito importantes, pois é frequente a hipóxia como causa da parada, o CAB atrasa a pri- meira ventilação em apenas 18 segundos ou menos. Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 35 As manobras de reanimação devem ser de alta qualidade. As compressões devem ser com força (pelo menos um terço da altura anteroposterior do tórax), rápidas (no mínimo cem vezes por minuto) e devem permitir o retorno total do tórax após cada compressão. Além disso, de- vem se evitar ao máximo as interrupções nas compressões torácicas e ventilações excessivas. Assim, no atendimento de uma criança em PCR na sala de emergência ou UTI de um hos- pital, a primeira medida é iniciar as compressões torácicas enquanto se prepara o material adequado para as outras intervenções do Suporte Avançado de Vida. Para a criança menor de 1 ano, as compressões torácicas podem ser realizadas com dois dedos sobre o esterno, logo abaixo da linha intermamilar (linha imaginária entre os mami- los), mas, quando há dois socorristas, é mais recomendável comprimir o esterno com os dois polegares localizados no terço inferior (logo abaixo da linha intermamilar), e as mãos envolvendo o tórax da criança. As costelas e o apêndice xifoide não devem ser comprimi- dos. As compressões devem ser de no mínimo um terço da profundidade do tórax, cerca de 4cm, rápidas e intercaladas com as ventilações na frequência de 30:2 (compressões: ventilações), com um socorrista, e 15:2, com dois socorristas. Se possível, o socorrista que realiza as compressões deve ser trocado a cada 2 minutos para evitar fadiga. Nas crianças com mais de 1 ano, a compressão torácica deve ser realizada apoiando-se a palma da mão (eminências tenar e hipotenar) na metade inferior do esterno, podendo ser utilizada uma ou duas mãos para a manobra, dependendo do tamanho da criança. As costelas e o apêndice xifoide não devem ser comprimidos. As compressões devem ser de no mínimo um terço da profundidade do tórax, cerca de 5cm, rápidas e intercaladas com as ventilações na frequência de 30:2 (compressões:ventilações), com um socorrista, e 15:2, com dois socorristas. Se possível, o socorrista que realiza as compressões deve ser troca- do a cada 2 minutos para evitar fadiga. Geralmente, a relação entre compressões e ventilação é de 15:2, pois é comum ter mais de um profissional da saúde na emergência, mas, após estabelecer via aérea definitiva (exemplo: intubação orotraqueal), as compressões não devem ser mais sincronizadas com as ventilações e devem ser contínuas (pelo menos cem vezes por minuto), assim como as ventilações (oito a dez vezes por minuto). Inicialmente as ventilações devem ser realizadas com ressuscitador manual e máscara, ambos de tamanho adequado para criança. É importante a presença de reservatório no res- suscitador manual, para garantir oferta de oxigênio de 100%. Devemos evitar ventilações excessivas, pois impedem o retorno venoso e diminuem o débito cardíaco. As insuflações Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 36 devem durar cerca de 1 segundo e fornecer volume suficiente para elevar o tórax. Durante as ventilações é possível que um terceiro socorrista aplique a pressão cricoide (manobra de Selick), que é uma manobra que promove a compressão do esôfago e potencialmente reduz a distensão do estômago, bem como a chance de refluxo e aspiração. Mas a pressão cricoide também pode provocar compressão da via aérea, podendo ser uma manobra útil durante a reanimação, mas não é indicada de rotina e deve ser imediatamente interrompida se estiver interferindo nas ventilações. No início do atendimento, o ritmo cardíaco deve ser monitorizado o mais rápido possível por meio de monitor eletrocardiográfico, pois a conduta na PCR depende do tipo de ritmo cardíaco (Figura 3), e a monitorização contínua detecta precocemente mudanças no ritmo. O acesso vascular é essencial para medicações e coleta de exames, mas, durante a PCR em crianças, é muito difícil obter rapidamente um acesso vascular. Não é necessário obter acesso venoso central e o acesso periférico é suficiente para o tratamento. Recomenda-se, por segurança, obter dois acessos venosos periféricos. O acesso IO é rápido, seguro e tão efetivo quanto o acesso venoso na PCR, sendo uma excelente alternativa para administração de medicações antes de se obter acesso venoso. O local mais utilizado para punção intraóssea é a tíbia proximal, cerca de 2cm abaixo da tuberosidade da tíbia. Atualmente, além das agulhas tradicionais, existem mecanismos que auxiliam na colocação da agulha, como, por exemplo a EZ-IO® e a BIG® (bone injection gun). No acesso IO, podem ser feitas as medicações na emergência nas doses habituais (semelhante ao acesso venoso). Nas situações em que é necessária a infusão rápida, deve- mos utilizar pressão manual (bólus) ou bomba de infusão. Nas raras situações em que não há acesso IO ou vascular, a via endotraqueal pode ser uma alternativa para um grupo específico de drogas. As medicações que podem ser utilizadas via cânula endotraqueal são: atropina, naloxone, epinefrina e lidocaína (regra mnemônica ANEL). Como a absorção traqueal é errática, as doses são diferentes em relação às doses por via endovenosa (Quadro 1). As medicações administradas via endotraqueal devem ser seguidas de bólus de 5mL de soro fisiológico e cinco ventilações. O tratamento medicamentoso da PCR tem como objetivos aumentar as pressões de perfu- são coronária e cerebral; estimular a contratilidade miocárdica; acelerar a frequência cardí- aca (FC); corrigir e tratar a possível causa da PCR; e suprimir ou tratar as arritmias. Existem poucas medicações utilizadas de rotina na PCR. As principais medicações estão especifi- cadas no Quadro 1. Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonare reanimação neonatal 37 Figura 3. Algoritmo da parada cardiorrespiratória. RCP: reanimação cardiopulmonar; FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular; EV: endovenoso; IO: intraósseo; AESP: atividade elétrica sem pulso. Fonte: American Heart Association (AHA) Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 38 Quadro 1. Medicações na ressuscitação pediátrica Medicação Dose Comentários Amiodarona 5mg/kg EV/IO; pode ser repetida duas vezes até 15mg/kg Dose máxima de 300mg (por dose) - Antiarrítmico utilizado na FV e TV sem pulso Epinefrina 0,01mg/kg (0,1mL/kg 1:10.000) EV/IO 0,1mg/kg (0,1mL/kg 1:1.000) ET Dose máxima 1mg EV/IO; 2,5mg ET - Pode ser repetida a cada 3-5 minutos - Não deve ser administrada junto de bicarbonato de sódio Glicose 0,5–1g/kg EV/IO Lidocaína Bólus: 1mg/kg EV/IO Infusão: 20–50mcg/kg/minutos - Antiarrítmico que pode ser usado na FV e TV sem pulso - Menos eficiente que a amiodarona Sulfato de magnésio 25–50mg/kg EV/IO em bólus Dose máxima 2g - Indicado para torsades de pointes (TV polimórfica com QT prolongado) Bicarbonato de sódio 1mEq/kg por dose EV/IO - Em casos em que a acidose metabólica é causa provável da parada EV: endovenoso; IO: intraósseo; FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular A desfibrilação é a aplicação de uma corrente elétrica pelas células cardíacas não sincroni- zada com o ritmo do coração. Ela é utilizada na PCR quando há FV ou TV. A aplicação do choque é feita por desfibrilador manual, utilizando-se pás pediátricas para lactentes meno- res que 10kg e pás de adulto para crianças maiores que 10kg. É necessário o uso de gel condutor de eletricidade na superfície das pás. Uma das pás deve ser posicionada à direita do tórax superior e a outra pá deve ser posicionada na região do apex cardíaco, deixando o coração entre elas. No momento do choque, as pás devem ser seguradas firmemente, fazendo um bom contato com a pele. A dose inicial é de 2 a 4J/kg; se a arritmia persistir, recomenda-se uma segunda dose de 4J/kg; se forem necessários mais choques, podem ser utilizadas doses mais altas, com uma variação de 4 a 10J/kg. A desfibrilação deve ser Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 39 coordenada com as manobras de ressuscitação (Figura 3), sendo que as manobras devem ser realizadas até que o aparelho esteja pronto para liberar o choque. Logo após o primei- ro choque, as manobras são reiniciadas e mantidas por 2 minutos, e só depois disso que o ritmo deve ser checado novamente. Nos casos refratários é recomendada inicialmente a utilização de vasopressor (epinefrina) e, posteriormente, antiarrítmico, preferencialmente amiodarona, mas pode ser utilizada a lidocaína como alternativa. O líder da equipe de reanimação é quem escolhe o melhor momento para a intubação orotraqueal. É importante, durante o atendimento, preparar antecipadamente o material necessário para o procedimento, como tubos traqueais e laringoscópios com lâminas ade- quadas, pois as manobras são interrompidas durante a intubação. Após a inserção do tubo endotraqueal, confirma-se a intubação por meio da ausculta pulmonar. A capnografia é um excelente método para confirmação da intubação, mas, na PCR, a perfusão pulmonar é ruim e, consequentemente, o gás carbônico expirado é baixo. Assim, se houver detecção de gás carbônico, a cânula está na via aérea, mas se não houver, a cânula pode estar na via aérea ou no esôfago. A laringoscopia direta pode ser utilizada em caso de dúvida, mas o procedimento atrapalha as manobras de reanimação. O raio X de tórax deve ser feito posteriormente para confirmar o local da cânula traqueal. Nos casos em que a intubação não pôde ser obtida (via aérea difícil, por exemplo) é possível utilizar a máscara laríngea na emergência até a estabilização do paciente. Durante a ressuscitação, é importante procurar e tratar causas reversíveis. Existe uma regra mnemônica dos “6 Hs e 5 Ts”, que lista as principais causas: hipovolemia, hipóxia, distúrbio do hidrogênio (acidose), hipoglicemia, hipo/hipercalemia, hipotermia, pneumo- tórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas (intoxicações), trombose pulmonar e trombose coronária. O líder da equipe deve monitorar a qualidade da reanimação, observando a técnica das compressões torácicas e verificando se não há ventilações excessivas. A capnometria (mo- nitorização contínua do gás carbônico) auxilia na medida da qualidade da reanimação, pois, se esta for eficaz, o débito cardíaco é suficiente para gerar uma quantidade de gás carbô- nico superior a 10 a 15 mmHg no final da expiração. Após o restabelecimento da circulação espontânea (RCE), devemos preservar a função neurológica, evitar lesão de outros órgãos, além de diagnosticar e tratar a doença que le- vou à parada. A concentração de oxigênio deve ser monitorizada para limitar os riscos da hiperóxia, sendo suficiente manter a saturação maior que 93%. Devemos estabilizar o sistema circulatório por meio de expansões com cristaloide (alíquotas de 20mL/kg) e dro- Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 40 gas vasoativas, conforme a necessidade (Quadro 2). Os distúrbios metabólicos devem ser identificados e tratados. Devemos tratar agressivamente a hipertermia (antitérmicos e mé- todos físicos de resfriamento), e a hipotermia terapêutica (32 a 34°C) pode ser considerada em crianças que permanecem comatosas após a ressuscitação, embora seu benefício em crianças ainda não tenha sido comprovado. Quadro 2. Medicações para manter o débito cardíaco e estabilização pós-parada Medicação Dose Comentários Dobutamina 2–20mcg/kg por minuto EV/IO Inotrópico; vasodilatador Dopamina 2–20mcg/kg por minuto EV/IO Inotrópico; cronotrópico; vasodilatador renal e esplâncnico em doses baixas; vasopressor em doses mais altas Epinefrina 0,1–1mcg/kg por minuto EV/IO Inotrópico; cronotrópico; vasodilatador em doses baixas; vasopressor em doses mais altas Milrinone Ataque: 50mcg/kg EV/IO em 10–60 minutos, após 0,25–0,75mcg/kg por minuto Inodilatador Norepinefrina 0,1–2mcg/kg por minuto Vasopressor Nitroprussiato de sódio Inicial: 0,5–1mcg/kg por minuto; titular até efeito desejado até 8mcg/kg por minuto Vasodilatador Preparar somente em SG5% EV: endovenoso; IO: intraósseo; SG5%: soro glicosado a 5% Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 41 Reanimação neonatal Caso clínico RSS, 23 anos, primigesta, secretária, hígida, realizou pré-natal em Unidade de Saúde da Família, oito consultas. Nega uso de álcool, fumo e drogas ilícitas. Durante a gestação, fez uso de suplementos vitamínicos (ácido fólico e sulfato ferroso). Sorologias para HIV, toxoplasmose, sífilis, hepatite C negativas. Imune para rubéola e he- patite B. Chegou ao pronto-socorro de obstetrícia em trabalho de parto, com idade gestacional de 39 semanas, 6 cm de dilatação do colo uterino, bolsa íntegra e apresentação cefálica. Após 3 horas de trabalho de parto, evoluiu para parto normal sem intercorrências. Imediatamente após o nascimento, observamos que o recém-nascido encontrava-se hipo- tônico e com ritmo respiratório irregular. Perguntas 1. O bebê acabou de nascer, como deve ser iniciado seu atendimento em sala de parto? 2. O que significa estabilização inicial do recém-nascido? 3. Quando iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP) no atendimento do recém-nascido? 4. Quando indicar a intubação traqueal? 5. Quando indicar a massagem cardíaca na reanimação neonatal? 6. Quando indicar o uso de medicamentos na ressuscitação cardiopulmonar do recém-nascido? Apresentação No Brasil, nascem cerca de 3 milhões de crianças por ano, a maioria delas em hospitais e com boa vitalidade. No entanto, manobras de reanimação podem ser necessárias, e o conhecimento e a habilidade do profissional são fundamentais para o atendimento do recém-nascido em sala de parto. A necessidade de procedimentos em sala de partoé maior quanto menor for a idade gesta- cional e/ou peso ao nascer. Estima-se que, a cada ano, no Brasil, 300 mil crianças necessi- Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 42 tem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer, e cerca de 25 mil prematuros de baixo peso precisem de assistência ventilatória na sala de parto. A mortalidade por asfixia deve nos alertar para o seguinte aspecto: parte dos pacientes vítimas de deficiência de oxigenação durante a gestação e parto, e ainda no período imediatamente após o nascimento, pode não morrer, e sim desenvolver sequelas neurológicas graves, comprometendo consideravelmente o desenvolvimento neuropsicomotor. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais treinados possa reduzir em 20 a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação preco- nizadas pelos diversos grupos internacionais que trabalham no tema resulte em diminuição adicional de 5 a 20%, levando a redução de até 45% das mortes neonatais por asfixia. Aperfeiçoar de forma contínua o conhecimento em reanimação neonatal, assim como a aplicação das técnicas envolvidas, constitui estratégia relativamente simples e de baixo custo, causando impacto clínico, melhorando marcadores de vitalidade (Apgar) do paciente ao nascer, e interferindo na mortalidade por asfixia, especialmente em países onde esse índice ainda é muito elevado. Mais da metade dos recém-nascidos que necessitarão de procedimentos de reanimação pode ser identificada antes do nascimento, tornando possível o preparo do material neces- sário e o recrutamento de profissionais habilitados para auxiliar o procedimento. (Quadro 3). Quadro 3. Fatores de risco associados a reanimação neonatal Fatores antenatais Fatores relacionados ao parto Diabetes materno Parto cesáreo de emergência Hipertensão arterial Uso de fórcipe ou extração a vácuo Óbito fetal ou neonatal anterior Apresentação não cefálica Sangramento no 2º ou 3º trimestres Trabalho de parto prematuro Infecção materna Parto taquitócico Doença materna cardíaca, renal ou neurológica Corioamnionite Polidrâmnio Rotura de membranas >18 horas Oligoâmnio Trabalho de parto prolongado (>24 horas) Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 43 Rotura prematura de membranas Segundo estágio do trabalho de parto >2 horas Pós-maturidade Macrossomia fetal Gestação múltipla Bradicardia fetal Discrepância entre idade gestacional e peso ao nascer Padrão anormal de frequência cardíaca fetal Uso de medicamentos, como magnésio e blo- queadores adrenérgicos Uso de anestesia geral Uso nocivo de drogas Tetania uterina Malformação ou anomalia fetal Uso materno de opioides nas 4 horas que antecederam o parto Diminuição da atividade fetal Líquido amniótico meconial Ausência de cuidado pré-natal Prolapso de cordão Idade <16 anos ou >35 anos Descolamento prematuro de placenta, placen- ta prévia Hidrópsia fetal Sangramento intraparto significante A presença de fatores de risco pode determinar um parto prematuro. Devemos lembrar que o recém-nascido pré-termo possui características muito diferentes do recém-nascido a termo, devendo ser considerados como recém-nascidos de risco por: imaturidade do de- senvolvimento neurológico e fraqueza muscular, que podem determinar diminuição do es- tímulo central para respirar e dificuldade na respiração espontânea; maior probabilidade de nascerem com infecção; deficiência de surfactante pulmonar; pele fina, escassez de tecido celular subcutâneo; cérebro com capilares muito frágeis; imaturidade tecidual favorecendo a lesões causadas por excesso de oxigênio; menor volemia. Organização do atendimento ao recém-nascido em sala de parto Em todo nascimento, deve sempre haver um profissional treinado para iniciar a reanimação neonatal e capacitado para realizar todos os procedimentos que podem ser necessários nesse atendimento. Os profissionais devem utilizar precauções universais, devido ao con- tato com sangue e secreções durante o parto. Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 44 Todo material necessário para reanimação neonatal completa deve estar disponível e fun- cionante, em toda sala de parto (Quadro 4). Quadro 4. Materiais e equipamentos necessários na reanimação neonatal Mesa de reanimação com acesso por 3 lados Relógio de parede com ponteiros de segundos Fonte de calor radiante Fonte de oxigênio umidificado Aspirador a vácuo com manômetro Sondas de aspiração números 6, 8 e 10 Sondas gástricas 6 e 8 Dispositivo para aspiração de mecônio Seringa 20mL Balão autoinflável com volume máximo 500mL e reservatório Máscara para recém-nascido a termo e prematuros Laringoscópio infantil com lâminas retas números 00, 0 e 1, com lâmpadas sobressalentes Blender para misturar oxigênio/ar Oxímetro de pulso com sensor neonatal Cânulas traqueais de diâmetros 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 sem balonete Material para fixação da cânula (tesoura e fita adesiva) Detector de gás carbônico Pilhas Fio-guia Adrenalina 1:1.000 (1 ampola) Expansor de volume: soro fisiológico ou Ringer-Lactato (250mL) Bicarbonato de sódio 8,4% (1 ampola) Água destilada (10mL) Soro fisiológico (1 ampola de 10mL) Seringas 1mL (2); 5mL (1); 10mL (1); 20mL (3) Campo fenestrado Gaze estéril Cadarço estéril Bisturi, pinça Kelly reta, porta-agulha Cateter umbilical 3,5F, 5,0F ou sonda traqueal número 4 ou 6 sem válvula Fio agulhado mononylon 4.0 Luvas Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 45 Óculos de proteção Estetoscópio Saco de polietileno 30x50cm e touca para proteção térmica do recém-nascido Respirador manual em T (Baby Puff ou similar) Tesoura de ponta romba Clampeador de cordão umbilical Avaliação da vitalidade do recém-nascido A necessidade de reanimação depende da resposta à avaliação rápida de quatro situações: 1. Presença de líquido amniótico meconial 2. Prematuridade 3. Estabelecimento do choro e/ou respiração espontânea rítmica e regular 4. Avaliação do tônus muscular A reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da FC. A FC é o determi- nante na indicação das diversas manobras de reanimação. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio e, eventualmente, pela palpação do pulso em cordão umbilical. Após o nascimento, o recém-nascido deve respirar de maneira regular para manter FC acima de 100bpm. A avaliação da coloração de pele e mucosas não é mais utilizada para decisão de procedi- mentos, por ser subjetiva e não ter relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. O processo de transição normal para atingir uma saturação de oxigênio acima de 90% requer 5 minutos ou mais em recém-nascidos saudáveis que respiram ar ambiente. É importante lembrar que o boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação, nem para determinar condutas em relação aos procedimentos a serem rea- lizados, mas para avaliar a resposta do recém-nascido em relação às intervenções. Passos iniciais da reanimação neonatal Atendimento ao recém-nascido na ausência de líquido meconial O passos iniciais da reanimação neonatal compreende a realização de procedimentos que têm por objetivo a manutenção da temperatura corporal do recém-nascido, evitando a hi- potermia e a hipertermia (secagem e retirada de campos úmidos), e mantendo a permeabi- Capítulo 2 | Ressuscitação cardiopulmonar e reanimação neonatal 46 lidade da via aérea, por meio do posicionamento adequado da cabeça em leve extensão, assim como a aspiração de secreções, se necessário. Se o recém-nascido é de termo (37 a 41 semanas), está respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão e líquido amniótico claro, ele apresenta boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. O neonato deve ser posicionado sobre o abdome materno ou ao nível da placenta por 1 a 3 minutos antes de clampear o cordão umbilical. O clampea- mento tardio do cordão é benéfico com relação aos índices hematológicos
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