Tutoria Oncologia - Câncer Colorretal - SP 1.4

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tutoria sp 1.4
1- Descrever a fisiopatologia, diagnóstico e prognóstico das poliposes;
2- Identificar a epidemiologia dos tumores de colorretais;
3- Identificar os fatores desencadeantes e de prevenção destes tumores;
4- Explicas os sinais e sintomas apresentados durante a evolução dos tumores colorretais;
5- Caracterizar o rastreamento, diagnóstico e estadiamento do CA colorretal;
6- Caracterizar os tratamentos quimio e radioterápicos realizados para esses tumores;
7- Caracterizar os principais sítios metastáticos dos tumores colorretais;
8- Discutir as possíveis complicações do tratamento quimioterápico, como mucosite, neutropenia febril e síndrome da lise tumoral;
9- Discutir acerca das implicações psicológicas de adaptação à colostomia;
10- Discutir as políticas públicas de prevenção de controle ao câncer de colo retal. (Portaria 874 de 2013).
1- Descrever a fisiopatologia, diagnóstico e prognóstico das poliposes;
INTRODUÇÃO 
Um pólipo colorretal é qualquer massa que se projeta para o lúmen do intestino, acima da superfície do epitélio intestinal. Os pólipos que aparecem da superfície mucosa geralmente são classificados pela sua aparência macroscópica como pediculados (com uma haste) (Fig. 5165) ou sésseis (achatados, sem uma haste; Fig. 5166). Eles são classificados pela sua aparência histológica como adenoma tubular (com glândulas tubulares ramificadas), adenoma viloso (com longas projeções digitiformes do epitélio superficial) (Fig. 5167) ou adenoma tubuloviloso (com elementos de ambos os padrões celulares). O pólipo benigno mais comum é o adenoma tubular, que perfaz 65% a 80% de todos os pólipos removidos. Cerca de 10% a 25% dos pólipos são tubulovilosos e 5% a 10% são adenomas vilosos. Os adenomas tubulares são pediculados com maior frequência, e os adenomas vilosos são mais comumente sésseis. O grau de atipia celular é variável, mas em geral há menos atipia nos adenomas tubulares e encontrase grande atipia ou displasia (alterações celulares précancerosas) com mais frequência nos adenomas vilosos. A incidência de carcinoma invasivo encontrado em um pólipo depende do tamanho e do tipo histológico do pólipo. Como observado, há menos de 5% de incidência de carcinoma em um pólipo adenomatoso menor que 1 cm de diâmetro, enquanto há 50% de chance que um adenoma viloso maior que 2 cm de diâmetro contenha um câncer.
O tratamento do pólipo adenomatoso ou viloso é a remoção, geralmente pela colonoscopia. A presença de qualquer lesão polipoide é uma indicação para colonoscopia e polipectomia, se exequível. Os pólipos pediculados são removidos por uma alça em laço colocada através de um colonoscópio, enquanto os pólipos sésseis (achatados) apresentam problemas técnicos com essa técnica, em decorrência do risco de perfuração associado à técnica de alça. Embora seja frequentemente exequível elevar o pólipo séssil da muscularis subjacente com injeção de soro, permitindo a excisão endoscópica subsequente, as lesões sésseis que são maiores ou que têm uma depressão central ou não podem ser “elevadas” com soro podem estar sob risco de perfuração e devem ser excisadas cirurgicamente por colectomia segmentar para remoção completa e exame dos linfonodos (Fig. 5168).
Os pólipos adenomatosos devem ser considerados como precursores do câncer; e o câncer que surge em um pólipo exige uma conduta cuidadosa, para assegurar a adequação do tratamento. O carcinoma invasivo representa uma situação na qual as células malignas se estendem através da muscular da mucosa do pólipo, ou lesão pediculada ou séssil. As alterações celulares confinadas à muscular da mucosa acima da lâmina própria não metastatizam, e as anomalias celulares devem ser descritas como atipia ou displasia. A excisão endoscópica completa deste tipo de pólipo é o tratamento adequado. 
Se o carcinoma invasivo penetra a muscular da mucosa é necessária a consideração do risco das metástases para os linfonodos e da recorrência local para determinar se é necessária uma ressecção mais extensa. Haggit et al. propuseram uma classificação para pólipos contendo câncer de acordo com a profundidade da invasão conforme a seguir (Fig. 5169). 
Nível 0: Carcinoma não invade a muscular da mucosa (carcinoma in situ ou carcinoma intramural). 
Nível 1: Carcinoma invade a muscular da mucosa penetrando na submucosa, mas é limitado à cabeça do pólipo. 
Nível 2: Carcinoma invade o colo do pólipo (junção entre a cabeça e a haste). 
Nível 3: Carcinoma invade qualquer parte da haste. 
Nível 4: Carcinoma invade a submucosa da parede do intestino abaixo da haste do pólipo, mas acima da muscular própria.
Por definição, todos os pólipos sésseis com carcinoma invasivo são nível 4 pelos critérios de Haggit. 
Se um pólipo contém um carcinoma invasivo pouco diferenciado histologicamente ou se há células cancerosas observadas nos espaços linfovasculares, existe uma chance de mais de 10% de metástases, e essas lesões devem ser tratadas agressivamente. Um pólipo pediculado com invasão para níveis 1, 2 e 3 tem baixo risco de metástase para linfonodo ou recidiva local, e a excisão completa do pólipo é adequada se os fatores prognósticos deficientes mencionados não estiverem presentes e as margens forem negativas. Um pólipo séssil contendo câncer invasivo tem no mínimo uma chance de 10% de metástase para linfonodos regionais, caso a lesão seja bem ou moderadamente diferenciada, e não haja invasão linfovascular, e a lesão pode ser completamente excisada, a profundidade de invasão pelo câncer pode proporcionar informação prognóstica útil. Há um alto risco de metástase para linfonodo a distância associado a cânceres sésseis no reto, e essas lesões devem ser tratadas agressivamente. 
Os pólipos hiperplásicos são os pólipos colônicos mais comuns, mas são geralmente pequenos e compostos de células mostrando desmaturação e hiperplasia. Os pequenos e diminutos pólipos foram considerados como de natureza benigna, sem qualquer potencial neoplásico. A aparência histológica destes pólipos é serrilhada (forma serrilhada; Figs. 5170 e 51 71). Desses pólipos, 90% são menores que 3 mm de diâmetro, e essas lesões diminutas são geralmente consideradas sem potencial maligno. Entretanto, alterações adenomatosas podem ser encontradas nos pólipos hiperplásicos e, portanto, os pólipos devem ser excisados para exame histopatológico. Recentemente, os adenomas serrilhados foram observados como associados ao desenvolvimento de cânceres que predominam no lado direito do cólon, com mais frequência nas mulheres idosas e tabagistas. Eles parecem estar associados com a instabilidade de microssatélite característica de defeitos nos mecanismos de reparação do DNA.
EPIDEMIOLOGIA 
A prevalência de pólipos adenomatosos é concordante com a taxa de câncer de colorretal (CCR) na população e varia com a idade do paciente, sexo e história familiar. Os dados sobre a incidência de adenoma são derivados de estudos de vigilância colonoscópica após polipectomia (ou após ressecção de câncer) ou estudos de exames de intervalo em pessoas que inicialmente tiveram uma colonoscopia negativa.
Os adenomas do cólon ocorrem com mais frequência em populações com maior risco de câncer de cólon. A idade é o determinante independente mais importante da incidência e prevalência de adenoma. O avanço da idade também se correlaciona com uma maior probabilidade de pólipos múltiplos, adenomas com graus mais graves de displasia e, em alguns estudos, adenomas maiores, sendo assim, o rastreio de CCR torna-se indicativo a partir dos 45-50 anos, buscando assim, reduzir a incidência e a taxa de mortalidade pelas neoplasias de cólon. Os pólipos adenomatosos também são mais prevalentes entre pessoas com história familiar de CCR e adenomas, particularmente se mais de um parente for afetado com CCR e se o parente afetado for jovem. Sexo masculino e raça/etnia afro-americana também influenciam a prevalência de adenoma. A série colonoscópica indica que os homens têm um risco relativo (RR) 1,5 vezes maior de adenomas em comparação com mulheres da mesma idade, o que é consistentecom observações anteriores em séries de autópsia.
fisiopatologia
O campo da genética do câncer colorretal foi revolucionado em 1988 com a descrição das alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo. Desde então, houve uma explosão de informações adicionais sobre as vias moleculares e genéticas que resultam no câncer colorretal. Os genes supressores tumorais, genes de reparação de mismatch do DNA (MMR), os protooncogenes e eventos de hipermetilação do promotor, todos contribuem para a neoplasia colorretal nas formas esporádica e herdada. O modelo de desenvolvimento do adenocarcinoma de FearonVogelstein da neoplasia colorretal representa uma das formas mais conhecidas da carcinogênese (Fig. 5160). A sequência da progressão tumoral envolve danos aos protooncogenes e aos genes de supressão tumoral. O modelo de carcinogênese sequencial pode servir para ilustrar como certas mutações precoces produzem defeitos acumulados que resultam em uma neoplasia. As mutações colaboradoras específicas nos genes como polipose adenomatosa (APC) foram intensamente estudadas. É importante considerar este e outros modelos como formas evolutivas das vias de controle do ciclo celular interconectadas e novas funções conhecidas para genes estão se tornando reconhecidas.
Genes Específicos e Mutações 
Genes de Supressão Tumoral. Os genes de supressão tumoral produzem proteínas que inibem a formação do tumor pela regulação da atividade mitótica, proporcionando um controle inibitório do ciclo celular. Ocorre formação tumoral quando esses controles inibitórios são desregulados pela mutação. As mutações pontuais, a perda da heterozigosidade, as mutações estruturais e a hipermetilação são todos tipos de alterações genéticas e epigenéticas que podem causar uma alteração no gene de supressão tumoral. Muitas vezes, os primeiros genes mutados na sequência são denominados genes aduaneiros, pois eles fornecem uma inibição do ciclo celular e um controle regulatório em pontos de checagem específicos na divisão celular. A falha na regulação da função celular normal pelos genes de supressão tumoral é apropriadamente descrita pelo termo perda de função. Ambos os alelos do gene devem ser não funcionantes para iniciar a formação tumoral. 
O gene APC é um gene supressor tumoral localizado no cromossomo 5q21. O seu produto tem 2.843 aminoácidos em comprimento e forma um complexo citoplásmico com o GSK3β (uma serinatreonina quinase a βcatenina e a axina. A β catenina, uma proteína multifuncional, é um componente estrutural das junções aderentes das células epiteliais e do citoesqueleto actina; ela também se liga no citoplasma ao Tcf/LEF e, então, é transportada para dentro do núcleo onde ela ativa a reprodução de genes como o cmyc e outros que regulam o crescimento e a proliferação celular. O APC, portanto, participa do controle do ciclo celular pela regulação do conjunto intracitoplasmático de βcatenina. As proteínas sinalizadoras do Wnt estão intimamente associadas à via APCβcatenina. O APC também influencia a proliferação do ciclo celular pela regulação da expressão Wnt. Os produtos do gene Wnt são moléculas sinalizadoras extracelulares que ajudam a regular o desenvolvimento do tecido por todo o organismo. 
As proteínas sinalizadoras do Wnt estão intimamente associadas à via APCβcatenina. Sob condições normais, níveis de βcatenina intracitoplásmicos reduzidos inibem a expressão de Wnt. No entanto, quando o APC sofre mutação, os níveis de βcatenina se elevam e o Wnt é ativado. A hiperexpressão do Wnt leva à ativação dos genesalvo Wnt como a ciclina D1 e a Myc, que estimulam a proliferação celular e a formação tumoral. 
As mutações mais precoces na sequência do adenomacarcinoma ocorrem no gene APC. A alteração fenotípica mais precoce é conhecida como formação aberrante da cripta, e as anomalias genéticas mais consistentes dentro destas células são proteínas anormalmente curtas, conhecidas como truncagens do APC. A maioria das alterações clinicamente relevantes no APC é de mutações de truncagem criadas pela reprodução inapropriada de códons de terminação prematura. 
Uma mutação de truncagem APC de linhagem germinativa é responsável pela doença hereditária autosssômica dominante, a polipose adenomatosa familiar, PAF. Trinta por cento dos casos de PAF são mutações recentes da linhagem germinativa e, portanto, os pacientes apresentamse sem histórico familiar da doença. A PAF é rara, com uma incidência estimada de 1/10.000 nascidos vivos nos Estados Unidos, ocorrendo sem predileção sexual. Ela classicamente se caracteriza por mais de 100 pólipos adenomatosos presentes no cólon e no reto. Estes pólipos, frequentemente chegando a milhares, quase sempre se manifestam em torno do final da segunda e/ou início da terceira década de vida (Fig. 5161). Pelo fato de alguns destes pólipos prosseguirem ao longo da sequência adenomacarcinoma, a maioria dos pacientes com PAF morrerá de câncer de cólon por volta da quinta década de vida, na ausência de uma intervenção cirúrgica. A PAF é de grande interesse para aqueles que estudam o câncer colorretal esporádico, pois as mutações de truncagem APC similares às encontradas nos pacientes APC ocorrem em 85% dos cânceres colaterais esporádicos.
A maior parte das mutações de truncagem APC ocorre na região de agrupamento mutacional do gene, uma área responsável pela ligação da βcatenina. No entanto, existem correlações entre o genótipo e o fenótipo com mutações em outras regiões do gene. Por exemplo, mutações próximas à extremidade 5′ do gene produzem uma proteína truncada e muito curta que causa a síndrome conhecida como PAF atenuada ou PAFA. Esses pacientes geralmente têm muito menos do que centenas de pólipos normalmente associados a PAF, e a doença apresenta uma tendência a poupar o reto. 
A PAF clássica caracterizase pelas mutações de truncagem que ocorrem no gene do códon 1250 ao códon 1464. As mutações que ocorrem mais distantes ao longo do gene na direção da extremidade 3′ são bastante raras e mais provavelmente resultam em um fenótipo muito mais atenuado ou em nenhuma anormalidade detectável (Fig. 5162).
A variabilidade do fenótipo PAF também é expressa pela presença ou ausência das manifestações extraintestinais da doença. No passado, o termo síndrome de Gardner era usado para descrever a coexpressão de pólipos adenomatosos colônicos profusos, em conjunto com osteomas da mandíbula e do crânio, tumores desmoides do mesentério e neoplasias periampulares. 
Muitos outros distúrbios associados foram subsequentemente descritos, como os tumores papilares da tireoide, meduloblastomas, pólipos fúndicos gástricos hipertróficos e a hipertrofia congênita do epitélio retiniano pigmentado da íris (HCERPI). A expressão das manifestações extraintestinais da PAF é dependente da localização da mutação, com a maioria desses sinais observados apenas quando a truncagem ocorre em uma área muito pequena da região de agrupamento mutacional. 
Outra mutação APC implicada em aproximadamente 25% dos cânceres colorretais que afligem os descendentes de judeus asquenazes é a mutação de ponto I1307, causada pela substituição de uma lisina pela isoleucina no códon 1307. Inicialmente, supôsse que esse fosse um polimorfismo genético – uma substituição que não afetava a estrutura da proteína. No entanto, agora, ela é reconhecida como provavelmente a causa mais importante de câncer colorretal familiar nessa população.
Mutações de MYH e Polipose Associada a MYH. Inúmeras famílias foram caracterizadas com um fenótipo semelhante da PAF ou PAFA, mas sem um gene APC de defeito detectável. Em 2002, foi publicado um relato de uma família galesa (família N) com herança recessiva evidente de múltiplos pólipos colorretais e um câncer. Na análise do tumor APC, foram encontradas mutações somáticas frequentes caracterizadas por substituições G:C a T:A normalmente causadas por lesão oxidativa do DNA. Os autores descobriram que os membros da família afetada tinham duas mutações distintas no gene MYH, umgene responsável por reparoexcisão de base e usado para reparar a lesão oxidativa do DNA, indicando, assim, que ao contrário da PAF, seu padrão de hereditariedade é de natureza recessiva. Das várias pesquisas subsequentes de parentes com câncer colorretal familiar ou padrões de herança de pólipos, ficou claro que existem múltiplas mutações de MYH, e podem coexistir no mesmo paciente. A mutação tem sido caracterizada em populações no Norte da Europa, Índia e Paquistão, parece afetar a produção de pólipos e tumores promovendo defeitos de APC e é denominada polipose associada a MYH (PAM). Embora a proporção de cânceres colorretais atribuível a mutações de MYH de linhagem germinativa seja desconhecida, todos os pacientes com mutações bialélicas de MYH estão sob maior risco de câncer colorretal. Maiores números de pólipos (100 a 1.000) e mesmas manifestações extracolônicas como adenomas duodenais são associadas à presença de mais de uma mutação de MYH de linhagem germinativa em um único paciente.
É evidente que o fenótipo da PAM é altamente variável e que o tratamento clínico, por enquanto, deve seguir orientações previamente estabelecidas para PAF e PAFA. A operação nos portadores que têm pólipos é ABIA ou anastomose ileorretal, dependendo do estado do reto. A vigilância colonoscópica e duodenal a cada um ou dois anos para aqueles com mutações bialélicas se justifica, dada a incerteza da história natural da doença. 
Ainda não está claro se heterozigotos correm maior risco de câncer colorretal; todos os filhos daqueles com a doença podem ser razoavelmente assegurados de que são heterozigotos a menos que tenham múltiplos pólipos (um evento extremamente improvável). Entretanto, é certo que os pacientes com PAM necessitam ser distinguidos daqueles com PAF ou PAFA porque isso implica maior risco em irmãos do que nos filhos. Para aqueles com mutações bialélicas, o cônjuge também pode ser testado no improvável evento de ambos os cônjuges possuírem um alelo de MYH recessivo no mesmo locus. 
O gene supressor tumoral mais frequentemente mutado na neoplasia humana é o p53 (TP53), localizado no cromossomo 17p. As mutações no p53 estão presentes em 75% dos cânceres colorretais e ocorrem mais tardiamente na sequência adenoma/carcinoma. Sob condições normais, o p53 age pela indução da apoptose, em resposta ao dano celular, ou por causar uma parada do ciclo celular G1 , permitindo que ocorram os mecanismos de reparo do DNA. Uma das características do p53 mutado é que ele é incapaz de ativar o gene BAX a induzir apoptose. Pelo seu papel na regulação da apoptose, o p53 é conhecido como o guardião do genoma. A minoria dos pacientes com câncer colorretal que têm um p53 normal nos seus tumores pode ter uma vantagem na sobrevida. Estudos sugerem que a significância prognóstica pode estar relacionada ao estado de tumor p53. 
Numerosos genes do cromossomo 18q foram implicados no câncer colorretal, inclusive o SMAD2, o SMAD4 e o DCC. As proteínas SMAD estão envolvidas na via de transdução do sinal do fator de crescimento transformador β. O SMAD2 e o SMAD4 estão mutados em 5% a 10% dos cânceres colorretais esporádicos. O DCC é um gene grande que está envolvido na interação célula a célula ou célulamatriz. Não está claro como o DCC está diretamente envolvido na neoplasia colorretal. O DPC4 é um gene adjacente ao DCC e pode ser o gene de supressão tumoral deletado nas mutações 18q.
Genes de Reparo de não Pareamento. Os genes MMR são denominados genes guardiões, em virtude do seu importante papel no policiamento da integridade do genoma e da correção dos erros de replicação do DNA. Os genes MMR que sofrem uma perda de função contribuem para a carcinogênese pela aceleração do crescimento tumoral. As mutações nos genes MMR (como a MHL1h, MSH2h, MSH3h, PMS1h, PMS2h e MSH6h) resultam na síndrome de câncer colorretal não polipoide hereditário (CCNPH). Aproximadamente 3% dos cânceres colorretais nos Estados Unidos são causados pelo CCNPH. As mutações nos genes MMR produzem instabilidade de microssatélites. Os microssatélites são sequências repetitivas de DNA que parecem estar randomicamente distribuídas ao longo do genoma. A estabilidade destas sequências é uma boa medida da integridade geral do genoma. As mutações do gene MMR resultam em erros na fase S, em que o DNA é recémsintetizado e copiado. Existe instabilidade de microssatélite em 10% a 15% dos tumores esporádicos e em 95% dos tumores em pacientes com CCNPH.
Oncogenes. Os protooncongenes são genes que produzem proteínas que promovem o crescimento e a proliferação celular. As mutações nos protooncogenes produzem um ganho de função e podem ser causadas pela mutação em apenas um de dois alelos. Após a mutação, o gene é chamado oncogene. A hiperexpressão dos genes orientados para o crescimento contribui para a proliferação descontrolada das células associadas ao câncer. Os produtos do oncogene podem ser divididos em categorias. Por exemplo, os fatores de crescimento (fator de crescimento transformador β, EGF, fator de crescimento semelhante à insulina); os receptores do fator de crescimento (erbB2), os transdutores de sinais (src, abl, ras) e os proto oncogenes nucleares e os fatores de duplicação (myc) são todos produtos de oncogenes que parecem ter um papel no desenvolvimento da neoplasia colorretal. O protooncogene ras está localizado no cromossomo 12, e supõese que as mutações ocorram bem precocemente na sequência adenomacarcinoma. Ras mutado foi encontrado nos focos de criptas aberrantes e pólipos adenomatosos. O ras ativado leva a uma atividade constitutiva da proteína que estimula o crescimento celular.
Sequência Adenomacarcinoma. 
A sequência adenomacarcinoma agora é reconhecida como o processo pelo qual a maioria dos carcinomas colorretais se desenvolve. Observações clínicas e epidemiológicas há muito tempo têm sido citadas para corroborar a hipótese de que os carcinomas colorretais evoluem por meio de uma progressão de pólipos benignos até o carcinoma invasivo, e a elucidação das vias genéticas para o câncer descritas previamente confirmaram a validade desta hipótese. No entanto, antes que a gênese molecular do câncer colorretal fosse apreciada, houve uma considerável controvérsia se o câncer colorretal surge de novo ou evolui de um pólipo que inicialmente era um precursor benigno. Apesar de haver alguns poucos casos documentados de pequenos cânceres colônicos reaparecendo da mucosa normal, estes casos são raros, e a validade da sequência adenomacarcinoma é aceita agora por quase todos os especialistas. As observações históricas que levam à hipótese são de interesse, devido às implicações terapêuticas implícitas em uma compreensão da sequência adenoma carcinoma. As observações que proporcionam um apoio a hipótese incluem o seguinte: 
• Constatase que os adenomas maiores abrigam o câncer com mais frequência do que os menores e, quanto maior o pólipo, maior o risco de câncer. Enquanto as características celulares do pólipo são importantes, com os adenomas vilosos acarretando um risco maior do que os adenomas tubulares, o tamanho de cada pólipo também é importante. O risco de câncer em um adenoma tubular menor que 1 cm de diâmetro é menor que 5%, enquanto o risco de câncer em um adenoma tubular com mais de 2 cm é de 35%. Um adenoma viloso maior que 2 cm de tamanho tem 50% de chance de conter um câncer. 
• Encontrase tecido adenomatoso benigno residual na maioria dos cânceres colorretais invasivos, sugerindo a progressão para câncer a partir das células benignas remanescentes para as predominantemente malignas. 
• Pólipos benignos foram observados em desenvolvimento em carcinomas. Tem havido relatos de observações diretas dos pólipos benignos que não foram removidos progredindo ao longo do tempo para a malignidade. 
• Os adenomas colônicos ocorrem com mais frequência em pacientes que têm câncer colorretal. Quase um terço de todos os pacientes com câncer colorretal apresentará um pólipo colorretal benigno. 
• Os pacientes que desenvolvem adenomas têm um risco aumentado de desenvolvercâncer colorretal. 
• A remoção dos pólipos diminui a incidência de câncer. Os pacientes com pequenos adenomas apresentam um risco 2,3 vezes maior de câncer após a remoção do pólipo comparado com um aumento de oito vezes na incidência de câncer colorretal, em pacientes com pólipos que não se submeteram à polipectomia. 
• As populações sob alto risco de câncer colorretal também apresentam uma elevada prevalência de pólipos colorretais. 
 
• Os pacientes com polipose adenomatosa familiar desenvolverão câncer colorretal em praticamente 100% das vezes, na ausência de uma intervenção cirúrgica. Os adenomas que caracterizam esta síndrome são histologicamente os mesmos que os adenomas esporádicos. 
• O pico de incidência para a descoberta dos pólipos colorretais benignos é de 50 anos. O pico de incidência para o desenvolvimento do câncer colorretal é de 60 anos de idade. Isto sugere um intervalo de tempo de dez anos para a progressão de um pólipo adenomatoso para um câncer. Estimouse que um pólipo maior do que 1 cm tem um risco de câncer de 2,5% em cinco anos, 8% em dez anos e 24% em 20 anos.
Essas observações e os estudos de biologia molecular comprovam que a mucosa colônica progride ao longo de estágios até o desenvolvimento eventual de um câncer invasivo. Células epiteliais colônicas perdem a progressão normal para a maturidade e morte celular e começam a proliferação de forma cada vez mais descontrolada. Assim, as células acumulam se na superfície do lúmen intestinal como um pólipo. Com maior proliferação e uma desorganização celular aumentada, as células estendemse através da muscular da mucosa para tornaremse um carcinoma invasivo. Mesmo no estágio avançado, o processo da carcinogênese colorretal em geral acompanha uma sequência ordenada de invasão da muscular da mucosa, do tecido pericólico, linfonodos e, finalmente, metástases a distância (Figs. 5163 e 5164).
DIAGNÓSTICO 
Exames físico e proctológico 
Os exames físico e proctológico são pobres quando se investiga a possibilidade de pólipos do cólon. No entanto, nas lesões do reto e sigmoide distal, uma adequada inspeção da região perianal e o toque retal, seguidos de anorretoscopia ou sigmoidoscopia rígidas, são fundamentais para o seu diagnóstico.
Exames complementares 
Os primeiros exames utilizados para o seu diagnóstico foram os exames radiológicos contrastados, por exemplo, o enema opaco, que ainda tem seu valor. 
Com o rápido desenvolvimento tecnológico, outros exames de imagem menos invasivos, como a ultrassonografa abdominal e pélvica (US), a tomografa abdominal computadorizada (TAC) e, mais recentemente, a colonografa por TC (CTC) – além da ressonância nuclear magnética (RNM) –, trouxeram mais informações que colaboram para o diagnóstico. 
A colonoscopia óptica, que passou a ser utilizada desde o início da década de 1970, é um dos exames mais importantes no diagnóstico dos pólipos colorretais. Sua grande vantagem em relação aos exames de imagem, anteriormente citados, é que ao mesmo tempo que se faz o diagnóstico, pode-se realizar seu tratamento.
A ecoendoscopia, que é realizada com um tubo endoscópico específco ou através de probes introduzidos pelo canal de trabalho do colonoscópio, tem indicação precisa em algumas dessas lesões, por determinar, com altíssima acurácia, a camada da qual essa lesão se origina. Além disso, permite a punção ecoguiada com agulha fna (punção com agulha fna – PAF), para análise anatomopatológica desse espécime. 
A pesquisa de sangue oculto nas fezes tem uma baixa sensibilidade para essas lesões (20 a 25%). É mais bem indicada para o rastreamento do câncer colorretal (CCR), quando atinge sensibilidade superior a 80%, principalmente se forem utilizados os métodos mais modernos, tipo FIT (fecal immuno test), ou o do guaiaco.
PROGNÓSTICO 
O grande objetivo é o diagnóstico genético pré-sintomático dos portadores de mutação no gene APC. Isto levará a uma melhoria da prestação de cuidados clínicos e à prevenção de morte prematura por cancro ou outras complicações da PAF. Os doentes com PAF possuem um risco de 100% de carcinoma colorretal, risco este que é drasticamente reduzido quando os doentes são submetidos a um programa de rastreio-tratamento. Após a realização da proctocolectomia, o risco de cancro ampular 24 e duodenal é significativo e requer vigilância crónica do trato gastrointestinal superior, que já demonstrou salvar muitas vidas. Quanto aos tumores desmóides, estes têm de ser identificados quando ainda são de pequenas dimensões e não causam perturbações locais. Estes factos anteriormente referidos são muito importantes, dado que o cancro duodenal e os tumores desmóides são a principal causa de morte dos doentes com PAF, após o risco de carcinoma colo-rectal ter sido removido por realização de proctocolectomia total. 
Não nos podemos esquecer também das questões sociais, psicológicas e fisiológicas associadas ao diagnóstico da PAF. A colectomia bem como as alterações dos hábitos intestinais que dela resultam, levam frequentemente a alterações dietéticas que podem ser desequilibradas e levar a deficiências minerais e vitamínicas. É o caso da deficiência da vitamina B12, que resulta do trânsito intestinal acelerado, da ressecção ileal e da proliferação bacteriana ascendente. Todos estes problemas requerem um follow-up sistemático e cuidados continuados.
2- Identificar a epidemiologia dos tumores de colorretais;
Para o Brasil, estimam-se, para cada ano do triênio de 2020-2022, 20.540 casos de câncer de cólon e reto em homens e 20.470 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 19,64 casos novos a cada 100 mil homens e 19,03 para cada 100 mil mulheres.
(INCA)
O câncer colorretal (CCR) compreende uma gama de tumores malignos que afetam o intestino grosso e o reto. No Brasil, de acordo com informações da Organização Mundial de Saúde (OMS), o CCR é a terceira maior causa de câncer, sendo o terceiro tumor maligno mais frequente em homens e o segundo em mulheres.
Em relação à mortalidade, no Brasil o CCR é a quarta causa de morte por câncer em homens, e à terceira causa em mulheres. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil a incidência do CCR varia conforme a região analisada, com maior proporção nas regiões sul e sudeste, com incidência de 19-21 casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte. Sabe-se que a incidência de CCR aumenta com a idade, sobretudo em maiores de 50 anos, sendo 90% dos casos ocorrendo acima dessa faixa etária.
3- Identificar os fatores desencadeantes e de prevenção destes tumores;
Assim como em outras malignidades, a etiologia e a patogênese do câncer colorretal não são completamente conhecidas. Muitos fatores são considerados de risco para o seu desenvolvimento, assim como algumas condições clínicas são consideradas precursoras do câncer colorretal (Quadro 77.1).
Sequência adenoma-adenocarcinoma 
O conceito da sequência adenoma-adenocarcinoma do cólon e do reto foi observado primeiro por Dukes,6 no Hospital St. Marks de Londres, em 1926. Tornou-se amplamente aceito, sendo hoje o racional de abordagem para prevenção secundária do carcinoma colorretal, a partir da polipectomia por colonoscopia. Numerosos estudos com base em registros de tumores, registros hospitalares e diagnósticos patológicos de espécimes cirúrgicos e de colonoscopias demonstram a coexistência de adenomas e adenocarcinoma do cólon e do reto, variando de 13 a 62%.
Fatores dietéticos
O cólon está constantemente exposto a substâncias ingeridas pelos humanos. No entanto, a relação da dieta com a gênese do câncer colorretal ainda não está clara. Estudos nessa área são difíceis de ser conduzidos, pelo fato de a exposição ser multifatorial e de a maioria dos trabalhos ser observacional e de curta duração.
Gorduras alimentares 
A gordura alimentar, especialmente a gordura animal saturada, tem sido implicada na carcinogênese do cólon e do reto. Países com histórico populacional de ingesta de alto teor de gorduras demonstraram risco aumentado de CCR quando comparadosa populações com dieta pobre em gorduras.
Carne vermelha 
Há uma série de potenciais mecanismos carcinogênicos não relacionados ao conteúdo de gordura que podem resultar na relação causal entre carne vermelha e CCR. A carne vermelha é rica em ferro, que pode aumentar a produção de radicais livres no cólon, os quais podem provocar danos crônicos à mucosa ou promover outros tipos de carcinogênese. Em humanos, a ingesta de carne vermelha estimula a produção de componentes nitrosos, os quais são carcinógenos conhecidos. A formação de aminas heterocíclicas e hidrocarbonos policíclicos aromáticos a partir do cozimento excessivo da carne, ou diretamente na chama, podem ser fatores carcinogênicos importantes já relatados em modelos animais.
Fibras 
Em 1969, Burkitt5 foi quem primeiro hipotetizou a associação de dieta rica em fbras como fator protetor contra a carcinogênese do CCR. No entanto, os dados atuais são confitantes. Alguns mecanismos protetores foram propostos, como: a fbra acelerando o trânsito intestinal, reduzindo, assim, a exposição do cólon a carcinógenos, além de as fbras teoricamente diluírem ou absorverem alguns carcinógenos, em particular, os sais biliares. Em geral, a consistência dessa evidência é fraca. Mais uma vez acredita-se que a proteção contra o CCR provém de fatores associados, já que as fbras podem estar ligadas a uma vida mais saudável. A existência de diferentes tipos de fbras (solúveis, não solúveis, polissacarídicas e não polissacarídicas) pode ainda ter infuência sobre o risco de CCR.
Cálcio 
Evidências epidemiológicas e experimentais comprovam o efeito benéfco do cálcio na prevenção de neoplasias colorretais. O cálcio tem a capacidade de se conectar e precipitar os ácidos biliares, podendo infuenciar diretamente na proliferação de células da mucosa. No entanto, nem todos os estudos observacionais que avaliam a infuência do cálcio da dieta demonstraram um efeito protetor contra o CCR.
Ácido fólico 
O ácido fólico é importante para a metilação normal do DNA. A defciência de folato pode desencadear o câncer a partir da quebra da síntese e reparo do DNA ou perda do controle da atividade de proto-oncogenes. Em 15 estudos retrospectivos epidemiológicos avaliando a associação entre o folato e o risco de CCR, a maioria demonstrou signifcância estatística ou tendência à relação signifcante entre a ingesta alta de folato e o risco reduzido de CCR ou de formação de adenomas.
Álcool 
O álcool tem um possível papel na carcinogênese colorretal a partir da alteração da absorção de folato, reduzindo a biodisponibilidade deste, o que aumenta o risco de CCR. Além disso, o acetaldeído, produto do metabolismo do álcool, pode contribuir para uma metilação anormal do DNA. Análise envolvendo 489.979 pessoas de cinco países observou que a ingestão de duas doses ou mais de bebida alcoólica por dia podem aumentar o risco de CCR em todo o cólon e reto, tanto em homens quanto em mulheres. No entanto, não foram diferenciados os tipos de bebidas alcoólicas (destiladas ou não) nem o tempo de exposição ao álcool.
Aspirina e anti-infamatórios não hormonais 
Existe evidência considerável de que o uso de aspirina e de anti-infamatórios não hormonais (AINH) tenha um efeito protetor em todos os estágios da carcinogênese colorretal (focos de criptas aberrantes, adenoma, carcinoma) e morte por CCR. O mecanismo de ação antineoplásica não é totalmente compreendido, mas acredita-se que ambas as vias da ciclo-oxigenase (COX)-dependente e da COX-independente tenham um papel importante. Os efeitos colaterais, principalmente gastrointestinais, e o custo da utilização prolongada limitam o uso extenso dessa terapêutica.
Terapia de reposição hormonal 
Os possíveis mecanismos de ação incluem a redução da secreção de ácidos biliares (potenciais promotores e iniciadores do CCR), bem como o efeito do estrógeno no epitélio colônico, tanto diretamente como a partir de alterações de fatores de crescimento. No entanto, o risco de efeitos colaterais, principalmente do desenvolvimento do câncer de mama em longo prazo, não permite a utilização de TRH como estratégia primária de prevenção de CCR.
Obesidade 
A obesidade parece aumentar o risco de CCR em homens e mulheres em pós-menopausa por intermédio da resistência à insulina, que resulta em hiperinsulinemia e ação aumentada da IGF. Níveis altos de IGF-1 estão associados à proliferação celular, que pode desencadear neoplasia colônica.
Atividade física 
Mais atividades físicas (ocupacionais, de lazer ou atividades totais) estão relacionadas a risco reduzido de CCR. Os mecanismos que explicam a relação entre atividade física e CCR são pouco conhecidos. A atividade física ocasiona mudanças na sensibilidade à insulina e aos níveis de IGF, que estão envolvidos na carcinogênese colorretal. Outros mecanismos são: o efeito do exercício sobre a síntese de prostaglandinas, efeito sobre as defesas imunes antitumorias e a redução da porcentagem de gordura corporal associada ao exercício.
Tabagismo 
Estudos mais recentes observaram nítida associação entre o hábito de fumar e o desenvolvimento de adenomas colorretais, havendo de duas a três vezes mais riscos em relação a não fumantes. O cigarro pode alterar o efeito de micronutrientes, por exemplo, betacaroteno, vitaminas C e E, ou seja, o efeito protetor dessas substâncias pode ser cancelado pela ação do tabaco.
Doença infamatória intestinal 
Pacientes portadores de doença infamatória intestinal de longa duração sabidamente apresentam maior risco de CCR, entretanto, este é difícil de ser quantifcado. 
A extensão da doença na RCUI parece ter infuência signifcante sobre o risco de CCR. Um estudo sueco observou um risco aumentado em 1,7 vezes para pacientes com proctite, comparado a 2,8 vezes na colite esquerda e 14,8 vezes para a pancolite.13 Em pacientes com colite extensa e de longa duração, a colectomia proflática pode ser uma opção, assim como o acompanhamento colonoscópico para displasias e/ou o uso de agentes quimiopreventivos. 
A relação entre a doença de Crohn e o CCR parece ter menor importância prática. Estudos mais recentes apresentam dados confitantes, impossibilitando a afrmação de que há um aumento do risco e a quantifcação do impacto deste.
Histórico familiar 
Indivíduos com história familiar de CCR ou pólipos podem ter risco aumentado em até 20%. Um indivíduo com parente de primeiro grau portador de CCR apresenta risco relativo aumentado em 2,25 vezes em relação àqueles sem histórico familiar. O risco aumenta ainda mais se houver dois ou mais parentes de primeiro grau com CCR, se o diagnóstico for feito antes dos 45 anos e, também, quando há parente de primeiro grau com adenomas. 
Os grupos de risco entre famílias podem ser atribuídos a suscetibilidade hereditária, exposições ambientais, ou combinação de ambos os fatores. As heranças genéticas ocorrem em porcentagem pequena de casos, sendo a maior parte dos CCR considerados esporádicos. As heranças genéticas autossômicas dominantes mais conhecidas e estudadas em nosso meio são a polipose adenomatosa familiar (PAF) e a síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC – hereditary non-poliposis colorectal cancer). 
A PAF está ligada a alterações no cromossomo 5 do gene APC e representa em torno de 1% das neoplasias colorretais. Suas principais manifestações são a presença de múltiplos pólipos ao longo do trato gastrointestinal, principalmente no cólon, no estômago e no duodeno, além da formação de tumores desmoides em partes moles. Os pólipos são adenomatosos no cólon e em geral são diagnosticados na segunda década de vida. O risco de desenvolvimento de CCR é virtualmente de 100% até os 40 anos, portanto, o tratamento preconizado é a remoção cirúrgica do cólon e do reto doentes logo após a puberdade.
A incidência do HNPCC pode variar de 5 a 9% aproximadamente. Nessa síndrome, ocorre a mutação de um dos genes de reparo do DNA (genes MMR), tornando a célula epitelial mais suscetível a alterações genéticas que poderão causar carcinogênese. A característica da síndromeestá na presença de CCR em adultos jovens com idade inferior a 50 anos, precedida ou não por pólipos nos segmentos colônicos proximais. A presença de lesões sincrônicas ou metacrônicas é comum. A prevenção de pacientes de risco deve ser feita com colonoscopia anual ou bienal a partir dos 20 anos. O diagnóstico de CCR associado a HNPCC implica colectomia total para os casos de câncer localizado no cólon e proctocolectomia total quando o câncer está localizado no reto. O papel da colectomia proflática para pacientes com pesquisa genética positiva é controverso, pois o risco de CCR é desconhecido.
(TRATADO DE GASTRO)
4- Explicas os sinais e sintomas apresentados durante a evolução dos tumores colorretais;
A maior parte dos indivíduos com CCR é assintomática no início da doença, retardando o diagnóstico para fases mais avançadas quando surgem os primeiros sintomas. Existe uma correlação entre a localização do tumor e as manifestações clínicas apresentadas. Isso ocorre devido a características anatômicas do intestino grosso e reto.
O cólon direito tem maior diâmetro maior que o esquerdo, por isso, em tumores à direita (cólon ascendente), há a tendência do câncer evoluir como lesão exofítica, ou seja, para dentro da luz intestinal. No cólon esquerdo a lesão geralmente invade a parede do órgão e como o diâmetro do cólon desse lado é menor, ocorre maior incidência de estenose e obstrução, essas lesões são anulares e produzem constrições conhecidas como “anel de guardanapo”.
Por conta dessa diferença de apresentação clínica, temos manifestações clínicas distintas, geralmente os cânceres de ceco e cólon direito cursam com anemia ferropriva que pode se manifestar como fadiga, fraqueza ou palidez de mucosa. Com isso, sempre devemos investigar anemias em indivíduos mais velhos. Além disso, desse lado às vezes o tumor pode ser palpável e o sangramento pode se exteriorizar como melena (sangramento escuro devido ao sangue já digerido). Já os cânceres do lado esquerdo do cólon, sigmoide e reto, podem se manifestar com sangramento oculto, mudanças nos hábitos intestinais, distensão abdominal, sangramento vivo ou desconforto em fossa ilíaca esquerda.
Além disso, o CCR pode se manifestar com sintomas referentes aos órgãos para onde sofreu metástase. Desse modo, o paciente pode apresentar dor em hipocôndrio direito, associada à plenitude prandial e saciedade precoce quando ocorre metástase hepática. Nos casos de metástase peritoneal, o indivíduo pode se apresentar com ascite, distensão e dor abdominal. Também é possível a presença de linfonomegalias inguinais, periumbilicais ou supraclaviculares nos casos de metástase linfonodal ou até derrame pleural, dores ósseas e fraturas patológicas no caso de metástase pulmonar e óssea respectivamente.
(SANAR)
5- Caracterizar o rastreamento, diagnóstico e estadiamento do CA colorretal;
RASTREAMENTO
O rastreamento do CCR visa à detecção desse do tumor em estágios iniciais ou a identificação de lesões pré-cancerosas em pessoas assintomáticas. Segundo a Associação Americana de Gastroenterologia, o rastreamento está indicado para pessoas de risco médio (pessoas sem histórico familiar de alto risco de neoplasia colorretal) a partir dos 50 anos, sendo que se pode interromper a triagem quando a expectativa de vida for menor que 10 anos. Nesses casos, o paciente pode optar por realizar um dos testes de rastreio abaixo:
• Colonoscopia a cada 10 anos se a primeira for negativa;
• Colografia por TC a cada 5 anos naqueles que não farão colonoscopia;
• Retossigmoidoscopia flexível a cada 10 anos isolada ou em associação com o sangue oculto nas fezes anualmente;
• Três amostras de Sangue oculto nas fezes anualmente (com guáiaco ou método imunoquímico); ou Teste de DNA de uma amostra de fezes a cada cinco anos.
Em pacientes de alto risco para CCR (história familiar de CCR em parentes de primeiro grau, história pessoal de CCR ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e portadores de doença inflamatória), deverão iniciar a triagem aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do CCR no parente de primeiro grau. Nesses casos, valerá o que iniciar primeiro e a triagem deverá ser realizada com colonoscopia a cada 5 anos.
Em paciente com PAF, recomenda-se a realização de retossigmoidoscopia flexível entre 10-12 anos que deve ser repetida entre 1-12 anos até a idade de 35 anos, quando o rastreio deverá ser realizado a cada 3 anos.
Em pacientes com CCHNP, recomenda-se a realização de colonoscopia a partir de 20-25 anos repetindo a cada 2 anos. Após os 40 anos, o rastreamento deve ser anual. Além disso, recomenda-se o rastreio especifico para os canceres extracolonicos que podem ocorrer nessa síndrome.
(SANAR)
DIAGNÓSTICO
Exame proctológico completo
A inspeção externa do canal anal pode demonstrar alterações, como pólipos extruídos através do canal anal ou lesões próximas da margem anal. O toque retal faz parte do exame físico, sendo importante na detecção de lesões suspeitas no reto médio e distal. Ao toque do dedo, o coloproctologista consegue determinar a mobilidade da lesão, turgor e suspeita de invasão da parede posterior da vagina ou outros órgãos da pelve.
Anuscopia e retossigmoidoscopia rígida 
A anuscopia é útil para determinar a origem de sangramento retal vermelho vivo como sendo de doença hemorroidária, a partir da avaliação dos 5 cm distais do reto até o canal anal. 
A retossigmoidoscopia rígida é essencial na avaliação de lesões de reto e sigmoide por extensão de até 25 cm, para determinar a distância exata da borda distal do tumor e a borda anal, observação das características macroscópicas e mobilidade por meio de leve pressão na margem distal. Tumores móveis podem ser tracionados com essa manobra. Finalmente, é possível avaliar toda a extensão da lesão, que será documentada, e retirar espécimes para histologia. Esse exame permite avaliar a altura do acometimento no reto em relação às válvulas de Houston, a fm de planejar o tratamento adequado.
Retossigmoidoscopia fexível 
A retossigmoidoscopia fexível tem a vantagem de avaliar uma extensão maior de intestino e de mucosa. Tal exame não substitui a retossigmoidoscopia rígida para determinar a distância de uma lesão do reto à borda anal.
Colonoscopia 
A colonoscopia tem sido recomendada como exame pré-operatório para detectar a presença de lesões sincrônicas benignas ou malignas. Evidências recentes sugerem que a colonoscopia tem papel importante na avaliação, já que carcinomas sincrônicos podem estar presentes em 2 a 7% dos casos, e a colonoscopia pré-operatória pode alterar o procedimento cirúrgico em até ⅓ dos pacientes. A colonoscopia é considerada padrão-ouro para a detecção precoce do CCR. Trata-se de método com fins diagnósticos, que também possibilita o tratamento imediato de pólipos que posteriormente serão avaliados quanto à presença de malignidade e à necessidade de ampliação de margens ou ressecção radical.
Colonoscopia virtual ou colonografa por tomografa computadorizada 
A colonoscopia virtual é um método minimamente invasivo de avaliação estrutural de todo o cólon e o reto, e que recentemente tem sido considerado um método alternativo efetivo para rastreamento do CCR. Atualmente, a colonoscopia virtual tem indicação importante na elucidação de lesões sincrônicas ou pólipos em pacientes com lesões neoplásicas obstrutivas à colonoscopia que serão submetidos a tratamento cirúrgico.
Tomografa computadorizada (TC) 
A TC do tórax, do abdome e da pelve tem seu principal papel na avaliação de possíveis lesões secundárias em fígado, pulmão, linfonodos abdominais, além de ser capaz de avaliar a extensão locorregional do CCR, suspeitando da invasão de órgãos adjacentes ou parede abdominal.
Ressonância nuclear magnética (RNM) 
A RNM é uma técnica que cria imagens a partir da avaliação do núcleo de absorção ou emissão de energia eletromagnética, na presença de um campo magnético estável. A RNM de pelve é utilizada nos casos de câncer do reto para avaliação da invasão tumoral na parede do reto e na avaliação doslinfonodos; além disso, permite uma visão geral da relação do tumor com outras estruturas da pelve, incluindo bexiga, próstata, útero e anexos, o que pode modifcar o planejamento cirúrgico. A RNM tem aplicabilidade não somente para o estadiamento inicial da neoplasia, mas também para reestadiamento pós-neoadjuvância e seguimento pós-operatório para detecção de recidiva.
Tomografa por emissão de pósitrons (PET) 
A PET é um método de imagem que utiliza um componente isotópico que emite pósitrons, o qual é incorporado ao processo bioquímico dos órgãos e tecidos do corpo. As características morfológicas de outros exames são mais bem defnidas, como a TC e a RNM, mas a PET fornece informações sobre a natureza e a fsiologia da função celular do tecido. Assim, tem sido utilizada na avaliação de neoplasias, incluindo o CCR. O isótopo mais amplamente utilizado em nosso meio é a fuordeoxiglicose. A PET tem papel importante na determinação de atividade tumoral após a ressecção cirúrgica ou, se já no seguimento, quando há suspeita de recidiva de atividade tumoral.
Ultrassonografa endorretal (USER) 
A USER tem a capacidade de distinguir as diferentes camadas anatômicas da parede do reto, apresentando, portanto, vantagens sobre a PET e a RMN, para avaliar penetração do tumor na parede retal. Por outro lado, essa modalidade é operador-dependente, tem baixa aceitação do paciente, penetração limitada na profundidade da pelve e é contraindicada para lesões estenóticas ou no reto proximal.
Antígeno carcinoembrionário (CEA) 
Marcador tumoral identifcado em 1965, presente em adenocarcinoma de cólon e de reto e em cólon fetal, mas ausente em tecido colônico adulto normal. Produzido pelas células da mucosa gastrointestinal, e na presença de neoplasia maligna ocorre elevação dos níveis séricos. Os níveis pré-operatórios do CEA apresentam algum signifcado para o prognóstico, visto que o nível de elevação está relacionado à carga corporal do tumor. A ocorrência de recidiva é indicada por um nível crescente de CEA, sendo a doença clinicamente detectável quase sempre precedida de um aumento do marcador tumoral. No entanto, em alguns casos, não há relação do nível do CEA com recidiva ou com o volume da doença, pois há tumores que não expressam o CEA.
(TRATADO DE GASTRO)
ESTADIAMENTO
Após o diagnóstico de câncer colorretal é necessário fazer o estadiamento da doença. Com isso, pode-se estabelecer a extensão locorregional da lesão, além da presença de metástases, prognóstico e o tipo de terapia a ser empregada. O estadiamento é feito com exames de imagem, como a tomografia e a radiografia. A colonoscopia só serve nesses casos para excluir a presença de lesões sincrônicas do cólon. Com isso, geralmente diante do diagnóstico de CCR deve ser solicitado, dosagem de CEA, TC de abdome, tórax e pelve e colonoscopia. Já nos canceres retais extraperitoneais, além desses exames, também é recomendado a realização de uma ressonância magnética ou USG endoanal. Atualmente, exiistem dois sistemas de estadiamento, o Sistema de Dukes, baseado na observação da profundidade de invasão do carcinoma e o Sistema TNM (Union for International Cancer Control - UICC, 2017) que é o mais utilizado.
Segundo a classificação TNM:	
• T: Tumor primário – tamanho/grau de invasão na parede intestinal.
• N: Linfonodos – Número e características dos linfonodos acometidos.
• M: Metástase a distância.
Com a combinação dessas características é possível formar grupos de I a IV que classificam o estágio da doença.
(SANAR)
6- Caracterizar os tratamentos quimio e radioterápicos realizados para esses tumores;
quimioterapia
A quimioterapia utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais.
A quimioterapia pode ser administrada em diferentes momentos durante o tratamento do câncer colorretal:
· Quimioterapia adjuvante. É realizada para destruir as células cancerígenas remanescentes após a cirurgia. A quimioterapia adjuvante também é utilizada para destruir possíveis células cancerígenas que possam ter deixado o tumor primário e se instalado em outros órgãos, e que ainda são muito pequenas para serem detectadas em exames de imagem.
· Quimioterapia neoadjuvante. Para alguns tipos de câncer, a quimioterapia é administrada para tentar reduzir o tumor antes da cirurgia.
· Quimioterapia para câncer avançado. A quimioterapia pode também ser administrada para reduzir o tamanho do tumor e aliviar os sintomas causados pela disseminação da doença para outros órgãos, como o fígado.
Formas de administração
· Quimioterapia sistêmica. Os medicamentos são injetados na veia ou administrados por via oral. Os medicamentos entram na corrente sanguínea e atingem todas as áreas do corpo, tornando este tratamento potencialmente útil para cânceres que se disseminaram para órgãos distantes (metástases).
· Quimioterapia regional. Os medicamentos são injetados diretamente dentro de uma artéria e conduzidos para a área do organismo que contém o tumor. Esta abordagem visa concentrar a dose administrada nas células cancerígenas, reduzindo os efeitos colaterais, uma vez que limita a quantidade de fármacos que atingem o resto do organismo. A perfusão da artéria hepática ou quimioterapia é administrada diretamente na artéria hepática é um exemplo de químio regional usada para quando o câncer colorretal se disseminou para o fígado.
A quimioterapia é administrada em ciclos, com cada tratamento seguido por um período de descanso, para permitir que o corpo possa se recuperar. Cada ciclo de quimioterapia dura, em geral, algumas semanas.
Medicamentos utilizados
Os principais fármacos utilizados no tratamento do câncer colorretal são:
· 5-fluorouracil (5-FU).
· Capecitabina. Administrada por via oral. Uma vez no corpo, é modificada para 5-FU, ao chegar ao local do tumor.
· Irinotecano.
· Oxaliplatina.
· Trifluridina e tipiracil, um medicamento combinado administrado por via oral.
Muitas vezes dois ou mais destes medicamentos são combinados para tornar o tratamento mais eficaz. Às vezes, os medicamentos quimioterápicos são administrados junto com uma terapia-alvo.
Possíveis efeitos colaterais
Os quimioterápicos não só atacam as células cancerosas, mas também células normais (tratamento sistêmico), o que pode levar a efeitos colaterais. Os efeitos colaterais dependem do tipo de medicamento, da dose administrada e da duração do tratamento.
Os efeitos colaterais comuns à maioria dos medicamentos quimioterápicos podem incluir:
 Lucas Ferraz
Medicina – 4º P
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· 
· Perda de cabelo.
· Inflamações na boca.
· Perda de apetite.
· Náuseas e vômitos.
· Diarreia.
· Alterações na pele.
· Infecções, devido a diminuição de glóbulos brancos.
· Hematomas ou hemorragias, devido a diminuição das plaquetas.
· Fadiga, devido a diminuição dos glóbulos vermelhos.
Além desses, alguns efeitos colaterais específicos para determinados medicamentos podem ocorrer, por exemplo:
· Síndrome mão pé. Devido à capecitabina ou 5-FU (quando administrada como infusão).
· Neuropatia. Efeito colateral comum de oxaliplatina.
· Reações alérgicas. Efeito colateral devido a oxaliplatina.
· Diarreia. É um efeito colateral comum com muitos desses medicamentos, mas, particularmente, pior com o irinotecano.
radioterapia
O tratamento radioterápico usa radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células anormais que formam um tumor. É mais frequentemente usada no tratamento do câncer de reto do que do câncer de cólon. A quimioterapia pode potencializar a radioterapia para alguns tipos de câncer colorretal. O uso desses dois tratamentos em conjunto é denominado quimiorradiação.
Radioterapia para câncer de cólon
Não é comum tratar câncer de cólon com radioterapia, mas pode ser usada em determinados casos, como:
· Antes da cirurgia para diminuir o tamanho do tumor, facilitando a retirada do mesmo.
· Após a cirurgia, se o tumor estiver aderido a um órgão interno ou ao revestimento do abdômen. Nesses casos, a radioterapia é administrada para destruir células cancerígenas remanescentes da cirurgia.
· Durante a cirurgia,na área do tumor para destruir qualquer célula cancerígena remanescente, o que é denominado radioterapia intraoperatória (IORT).
· Para controlar a doença em pessoas que não tenham condições clínicas para a cirurgia.
· Para aliviar sintomas em pacientes com doença avançada, que esteja provocando obstrução intestinal, sangramento ou dor.
· Para tratar a disseminação da doença para outros órgãos, como ossos, pulmões ou cérebro.
Radioterapia para câncer de reto
Para o câncer de reto, a radioterapia é um tratamento mais frequentemente realizado e pode ser feita:
· Antes ou após a cirurgia para prevenir a recidiva da doença.
· Durante a cirurgia, na área do tumor para destruir qualquer célula cancerígena remanescente, o que é denominado radioterapia intraoperatória (IORT).
· Para aliviar sintomas em pacientes com doença avançada, que esteja provocando obstrução intestinal, sangramento ou dor.
· Para tratar a disseminação da doença para outros órgãos, como ossos, pulmões ou cérebro.
Tipos de radioterapia
Diferentes tipos de radioterapia podem ser utilizados para tratar tumores de cólon e reto:
· Radioterapia com feixes externos. O tratamento radioterápico geralmente consiste em liberar uma determinada dose de radiação em um alvo, em certo período de tempo. É a técnica mais frequentemente usada para o tratamento do câncer colorretal. As técnicas mais usadas com feixes externos são radioterapia conformacional tridimensional, radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e radioterapia estereotáxica. 
· Braquiterapia. A braquiterapia utiliza pequenas sementes com material radioativo que são colocadas diretamente sob o tumor. Esta técnica limita os efeitos colaterais sobre os tecidos saudáveis adjacentes. Às vezes é usada para tratar pessoas com câncer retal, que não podem ser submetidas a uma cirurgia por outros motivos de saúde. A fonte de radiação é geralmente removida após um curto período de tempo.
· Radioterapia endocavitária. Este tratamento é utilizado para alguns tipos de câncer retal. Um pequeno dispositivo é inserido através do ânus para liberar uma alta dose de radiação diretamente na lesão por alguns minutos. A vantagem desta abordagem é que a radiação atinge o reto sem passar através da pele e outros tecidos do abdome, o que significa que é menos susceptível a causar efeitos colaterais. A realização desta técnica evita, particularmente em pacientes idosos, uma grande cirurgia e uma colostomia. 
· Braquiterapia intersticial. Nesta técnica é inserido um cateter contendo material radioativo pelo reto, que fica diretamente em contato com o tumor. Isso limita os efeitos colaterais sobre os tecidos saudáveis adjacentes. Às vezes é usado para tratar pessoas com câncer de reto particularmente sem condições de fazerem a cirurgia. 
· Radioembolização. A radioterapia também pode ser administrada durante um procedimento de embolização.
Possíveis efeitos colaterais
Os potenciais efeitos colaterais da radioterapia no tratamento do câncer de cólon e de reto podem incluir:
· 
· Irritação da pele na área irradiada.
· Náuseas.
· Irritação retal.
· Incontinência intestinal.
· Irritação da bexiga.
· Fadiga.
· Problemas sexuais.
· Problemas de cicatrização, aderências e fibrose.
(ONCOGUIA)
7- Caracterizar os principais sítios metastáticos dos tumores colorretais;
O sítio mais comum de metástases do carcinoma colorretal é o fígado, sendo acometido em até 75% dos pacientes que desenvolvem alguma metástase desta afecção. Em 15 a 25% dos pacientes, detectam-se metástases hepáticas já ao diagnóstico do tumor primário, as quais são denominadas sincrônicas4. Além disso, 12 a 40% dos pacientes desenvolverão doença metastática hepática após a ressecção do tumor primário, chamada de metacrônica, a maioria nos primeiros três anos de evolução da doença4. Desta forma, cerca de metade dos pacientes portadores de CCR têm ou terão metástase hepática durante a vida, sendo que 20 a 50% destes apresentarão doença metastática somente no fígado.
Metástases à distância mais frequentemente ocorrem no fígado, pulmões e peritônio, podendo causar sintomas de dor abdominal em quadrante superior do abdome, distensão e/ou aumento do volume abdominal, tosse e dispneia. Mais raramente se observam metástases em ossos e sistema nervoso central. Devido à drenagem venosa e linfática diferir entre os segmentos colônicos, há uma maior proporção de pacientes com metástases pulmonares em pacientes com tumores primários do reto distal (drenagem via veia cava inferior) do que nos demais segmentos, em que predominam metástases hepáticas (drenagem pelo sistema porta).
8- Discutir as possíveis complicações do tratamento quimioterápico, como mucosite, neutropenia febril e síndrome da lise tumoral;
Mucosite bucal
INTRODUÇÃO 
A mucosite é definida como uma consequência debilitante da terapia antineoplásica caracterizada por inflamação e ulceração da mucosa bucal e gastrintestinal (GI), e representa um dos efeitos colaterais mais importantes do tratamento contra o câncer1-3. 
Clinicamente, a mucosite varia de lesões eritematosas pouco sintomáticas a quadros severos de ulceração e dor, que pode levar à modificação do tratamento antineoplásico ou até à necessidade da interrupção do mesmo, promovendo, assim, uma redução da qualidade de vida e/ou a sobrevida do paciente. 
A real prevalência da mucosite é difícil de ser estabelecida, tendo em vista a ampla variedade de populações estudadas, diagnósticos, formas de relatar seu aparecimento, protocolos de tratamento, tempo e sistemas de graduação utilizados nos diversos trabalhos acerca desse tema. 
Entretanto, sabe-se que a mucosite é uma complicação especialmente comum em pacientes que recebem quimioterapia mieloblástica agressiva como, por exemplo, durante o condicionamento para transplante de medula óssea (TMO) e em pacientes que recebem terapia com radiação para cânceres de cavidade bucal, orofaringe, nasofaringe e de glândulas salivares.
Pacientes com neoplasias hematológicas, como a doença de Hodgkin, têm mais propensão a desenvolver mucosite que os pacientes com tumores sólidos, talvez porque essas doenças atingem mais pacientes jovens e pelas drogas utilizadas, geralmente mucosite-indutoras. 
A incidência de mucosite em crianças e pacientes jovens é maior do que em pacientes idosos, mesmo quando submetidos a regimes de tratamento com quimioterápicos semelhantes e para o mesmo tipo de neoplasia, provavelmente devido ao maior índice mitótico do epitélio dos mesmos. 
De acordo com Sonis et al.2 , a incidência de mucosite varia de 12%, nos casos de pacientes que recebem quimioterapia adjuvante, ou até 100%, nos casos em que os pacientes submetidos a TMO que recebem TBI (do inglês total body irradiation) associada a drogas quimioterápicas em altas doses. Alguns fatores tais como o tipo de doença, as condições de higiene oral, o tipo, a dose e a frequência da administração das drogas, associadas ou não com a radioterapia, podem modificar a incidência da mucosite7 . 
Pacientes com mucosite bucal severa têm significantemente mais chances de perder peso, pois possuem maiores dificuldades para deglutição e, muitas vezes, necessitam de gastrostomia para se alimentar3 . 
Elting et al.8 relataram que pacientes nessas condições podem necessitar de internações durante o tratamento e, consequentemente, há aumento nos custos do mesmo. Dependendo da severidade da mucosite bucal, esses custos podem variar entre U$ 1.700,00 a U$ 6.000,00 por indivíduo tratados com radioterapia para região de cabeça e pescoço 
Sonis et al6 relata que em protocolos de tratamento para pacientes de alto risco, as lesões bucais são tão severas, que, em muitos casos, se faz necessária a modificação do tratamento antineoplásico ou até mesmo a necessidade da interrupção do mesmo, promovendo, assim, uma redução da qualidade de vida e/ou a sobrevida do paciente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas da mucosite variam de formas leves a severas, mas representam um espectro da mesma doença. Em sua forma leve, apresenta-se como lesão atrófica,eritematosa, na qual a mucosa permanece intacta. Nesses casos, o paciente pode ter sensibilidade, como a observada nos casos de queimadura por alimentos quentes, e pode ser facilmente tratado. Em contrapartida, pacientes com formas mais severas de mucosite desenvolvem ulcerações que penetram profundamente na submucosa e causam dor severa, o que rotineiramente exige uso de analgésicos potentes2 . Nesses quadros, observam-se exacerbação da dor nos momentos de higienização e respiração bucal do paciente9 (Figuras 79.1 e 79.2).
O quadro clínico de mucosite severa pode levar a modificações nos protocolos de tratamento, necessitando de administração de medicamentos intravenosos ou nutrição parenteral e sonda nasogástrica (SNG). Isso vem sempre acompanhado de sintomas gerais, tais como náuseas, vômitos, diarreia associada a dor, aumento do desconforto dificultando o sono e trazendo anorexia, e a perda de peso, com a queda drástica na qualidade de vida do paciente10. 
O sistema de graduação mais utilizado atualmente é o da Organização Mundial da Saúde (OMS) no qual se levam em consideração critérios objetivos e subjetivos, que consideram o estado geral físico e nutricional do paciente bem como a inspeção da cavidade bucal. Segundo esse órgão, a mucosite varia do grau 0 ao 4 da seguinte forma: 
• inexistência de alterações da mucosa; 
• inflamação e eritema; 
• eritema e úlceras (paciente consegue ingerir sólidos); 
• ulceração (ingestão apenas de líquidos) e 
• impossível a alimentação bucal11 (Tabela 79.1).
A mucosite afeta principalmente as superfícies não queratinizadas da mucosa bucal, provavelmente devido ao menor índice de renovação celular dessas áreas. As lesões tendem a recorrer na mesma localização em cada episódio de mucosite12. 
Tendo em vista que a boca possui uma ampla variedade de micro-organismos, a perda da integridade epitelial, como ocorre em alguns casos de mucosite (graus 3 e 4), aumenta marcadamente o risco de bacteremia, fungemia e sepse13. 
Em pacientes submetidos a TMO, observa-se um risco maior de desenvolvimento de febre e infecções sistêmicas na presença de mucosite, quando comparado aos pacientes sem mucosite. Paralelamente, a necessidade de nutrição parenteral e analgesia com narcóticos também aumenta2 . 
De acordo com Elting et al8 e Trotti et al14, os níveis de infecção estão aumentados na presença de mucosite bucal quimioinduzida em pacientes com tumores sólidos e que recebem TMO, respectivamente, assim como a duração da hospitalização e os custos do tratamento.
TRATAMENTO 
No tratamento da mucosite, inúmeras terapias vêm sendo propostas no intuito de preveni-la, tendo como finalidade evitar a redução nas doses das drogas quimioterápicas e a não interrupção do tratamento, aumentando, assim, as chances de cura para o paciente17. 
Tais tratamentos não têm demonstrado a efetividade que se espera nem na prevenção e nem no controle da dor provocada pela mucosite; além disso, podem apresentar efeitos colaterais6 . 
Recentemente, com o aumento do conhecimento devido ao entendimento da patobiologia da mucosite, associado ao desenvolvimento de agentes biológicos e à engenharia biomédica, o manejo da mucosite tem avançado. A redução da severidade da mucosite tem sido relatada também com o uso da radioterapia tridimensional com intensidade modulada de feixe21. 
Em uma área dinâmica e de avanços rápidos como esta, inúmeros produtos protetores de mucosa e tratamentos paliativos (por exemplo: Gelclair, solução para mucosite e laserterapia), bem como tratamentos com bases biológicas (por exemplo: fatores de crescimento, extratos de plantas e terapia fotodinâmica) para prevenção e tratamento da mucosite bucal estão sob investigação21. 
No cenário atual, estudos no campo da genética têm um potencial para identificação do grau de risco relativo para os pacientes desenvolverem mucosite bucal e GI. Tal condição fornece bases convincentes que podem antever um cenário em que variações genéticas serão avaliadas antes da determinação do regime de tratamento para câncer e que permitirão uma maior eficácia e tolerabilidade da terapia aplicada8,9. Avanços com tecnologias de imagem e biologia computacional também estão contribuindo para um maior conhecimento no tratamento da mucosite bucal e GI.
(TRATADO DE GASTRO)
Neutropenia tumoral
NEUTROPENIA FEBRIL
O tratamento do câncer tem por finalidade a cura ou alívio dos sintomas da doença. Os tratamentos com medicamentos (quimioterapia, terapia alvo, hormonioterapia), cirúrgicos e radioterápicos podem provocar efeitos colaterais que variam de paciente para paciente dependendo de múltiplos fatores, podendo ser diferentes quanto a intensidade e duração. Alguns pacientes poderão apresentar efeitos colaterais mais severos, outros mais leves ou mesmo não apresentar qualquer efeito colateral. Em caso de você apresentar algum efeito colateral devido ao tratamento que está realizando procure imediatamente seu médico para receber as orientações necessárias para seu caso.
Neutropenia é o nível muito baixo dos neutrófilos, um tipo de glóbulo branco, que ajuda no combate das infecções destruindo bactérias e fungos. Pacientes com neutropenia tem um risco aumentado de desenvolver infecções graves. A neutropenia ocorre em cerca da metade dos pacientes em quimioterapia e é comum em pacientes com leucemia.
Causas
O tratamento do câncer pode causar neutropenia de várias maneiras:
•	Alguns tipos de quimioterapia podem afetar a medula óssea, que deixa de produzir os elementos do sangue, reduzindo a produção de neutrófilos.
•	Cânceres que afetam diretamente a medula óssea, incluindo leucemia, linfoma e mieloma, ou metástases.
•	Radioterapia, especialmente dos ossos, pélvis, pernas, tórax ou abdome.
•	Pacientes com câncer, maiores de 70 anos ou com sistema imunológico debilitado tem maior risco de apresentar neutropenia. Pacientes com neutropenia grave ou de longa duração são os mais propensos a desenvolver uma infecção.
Sinais e Sintomas
A neutropenia em si não causa nenhum sintoma. Os pacientes geralmente descobrem que têm neutropenia pelo exame de sangue ou quando uma infecção se desenvolve. Como a neutropenia é um efeito colateral comum de alguns tipos de quimioterapia, o médico solicita exames de sangue regulares, normalmente um hemograma completo.
Para pacientes com neutropenia, jovem, até uma pequena infecção pode rapidamente se tornar grave. Converse com o médico se apresentar qualquer sinal de infecção como:
•	Febre.
•	Arrepios ou transpiração.
•	Dor de garganta ou úlceras na boca.
•	Dor abdominal.
•	Diarreia
•	Feridas ao redor do ânus.
•	Dor ou ardor ao urinar.
•	Tosse ou dificuldade respiratória.
•	Vermelhidão, inchaço ou dor, especialmente em torno de um corte, ferida, ou do cateter.
•	Corrimento anormal ou coceira vaginal
Tratamento
Dependendo do tipo ou dose da quimioterapia, a contagem de neutrófilos geralmente começa a cair entre 3 a 7 dias após cada ciclo e, geralmente, chegam ao valor mais baixo, cerca de 7 a 14 dias após o tratamento. Esse é o momento que o paciente está mais vulnerável à infecção. Em seguida, o número de neutrófilos volta a elevar-se, porém, pode levar de três a quatro semanas para chegar a um nível satisfatório. Quando o nível de neutrófilos volta ao normal, mais um ciclo de quimioterapia inicia-se. Se o paciente desenvolve neutropenia ou o nível de neutrófilos não retornar ao normal rapidamente, o novo ciclo de quimioterapia pode ser postergado ou recomeçar com uma dose menor. Às vezes, o médico recomenda o uso de antibióticos durante os períodos de neutropenia prolongada para tentar impedir a ocorrência de infecções.
Síndrome da lise tumoral
A síndrome de lise tumoral reflete-se em uma ampla variedade de alterações eletrolíticas resultantes da liberação de conteúdo intracelular na corrente sanguínea. São constituintes da síndrome (Tabela 90.1): hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia e acidose metabólica. A insuficiência renal aguda pode se instalar como resultado direto da síndrome de lise tumoral.
Asíndrome de lise tumoral ocorre na maioria das vezes após a administração de quimioterapia efetiva, que resulta na rápida destruição das células tumorais. Dessa forma, algumas situações e patologias (Tabela 90.2) apresentam maior risco para o desenvolvimento de síndrome de lise tumoral, e medidas preventivas devem ser adotadas de forma a tentar evitar ou minimizar sua ocorrência. Algumas situações clínicas podem aumentar o risco de ocorrência, como pacientes portadores de tumores sólidos que apresentem grande volume de doença2 , pacientes que apresentem valores elevados da enzima lactato desidrogenase (LDH) e tumores com taxa elevada de crescimento ou alta sensibilidade à quimioterapia. Pacientes idosos ou que já apresentem disfunção renal antes do início do tratamento também apresentam risco aumentado por possuírem uma taxa de filtração glomerular renal diminuída e, assim, mais suscetível a distúrbios eletrolíticos. 
É essencial identificar os pacientes com risco de desenvolvimento de lise tumoral para que medidas profiláticas (Figura 90.1) possam ser adotadas. Devemse eliminar ou minimizar os riscos associados à lise tumoral, evitar a administração de drogas nefrotóxicas, além de avaliar e corrigir prontamente a volemia.
O objetivo principal deve ser evitar a hiperuricemia e manter o débito urinário com o objetivo de aumentar a excreção de potássio e fósforo, e diminuir a possibilidade de precipitação do ácido úrico e cálcio no parênquima renal. A volemia deve ser mantida por meio da hidratação venosa na taxa de 4 a 5 L/ dia, iniciando-se 24 a 4 horas antes do início da quimioterapia, e deve ser mantida durante o período de tratamento. Pode-se administrar alopurinol na dose de 300 a 600 mg 1 vez ao dia, tomando-se cuidado para reajustar a dose em pacientes com insuficiência renal ou em diálise. A rasburicase deve ser avaliada em substituição ao alopurinol, por proporcionar controle mais rápido e maior controle dos níveis séricos de ácido úrico, particularmente em crianças. 
A hemodiálise precoce deve ser avaliada nos casos em que a insuficiência renal e os distúrbios bioquímicos não forem corrigidos pelas medidas conservadoras instituídas.
FISIOPATOLOGIA E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A SLT resulta de destruição maciça de células malignas, cuja origem decorre de diversos fatores como grande carga tumoral e sensibilidade relativa às modalidades terapêuticas oncológicas. A SLT, apesar de ocorrer de forma espontânea antes do tratamento, desenvolve-se, em geral, pouco tempo após início de quimioterapia citotóxica. Apresenta-se, quando espontânea, antes do início da quimioterapia, e diferencia-se da forma secundária pela ausência de hiperfosfatemia.
A destruição maciça de células geralmente desencadeada por apoptose, levará à rápida liberação de seu conteúdo intracelular de ânions, cátions e produtos metabólicos de proteínas e de ácidos nucleicos intracelulares para a corrente sanguínea, que podem exceder a capacidade de eliminação renal ou obstruir os túbulos renais. A lesão renal aguda pode se desenvolver, sendo o mecanismo mais comum, pela formação de cristais de ácido úrico nos túbulos renais, subsequente à hiperuricemia. Outra causa pode ser a deposição de fosfatos de cálcio relacionada à hiperfosfatemia. Esses dois cristais são responsáveis pela obstrução tubular renal; e, considerando-se que a lesão renal aguda leva a novo aumento nos metabólitos, inicia-se um círculo vicioso de mais lesão renal.
A SLT caracteriza-se clinicamente por hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hipercalemia e insuficiência renal aguda, frequentemente oligúrica. As manifestações são mais frequentes entre 48 a 72 horas após o início do tratamento da neoplasia.
O diagnóstico é clínico-laboratorial, sendo que a SLT pode ser classificada em clínica ou laboratorial. Na forma laboratorial, o diagnóstico é feito utilizando os critérios de Cairo e Bishop (Tabela 2). O paciente deve ter pelo menos dois dos seguintes critérios: aumento de ácido úrico, fósforo, potássio (maior que 25% do valor basal ou do limite da anormalidade) ou queda do cálcio iônico (maior que 25% do valo basal ou do limite da anormalidade). Na forma clínica ocorre também diminuição da depuração da creatinina, convulsão, hipocalcemia sintomática, arritmia cardíaca ou morte. A dosagem sérica de creatinina não pode ser utilizada para diagnóstico ou classificação da SLT.
HIPERPOTASSEMIA 
A hiperpotassemia é a principal e mais grave alteração eletrolítica presente na síndrome de lise tumoral, e pode resultar em arritmia ventricular cardíaca fatal decorrente da arritmia ventricular. Ela é resultante da liberação de depósitos intracelulares decorrente da lise celular e raramente resulta em arritmias quando os níveis séricos de potássio estão abaixo de 7,5 mmol/L. O tratamento a ser instituído dependerá dos níveis séricos de potássio. Deve ser realizado eletrocardiograma em todos os pacientes e devem ser evitados os medicamentos que interfiram com o metabolismo do potássio, tais como os anti- -inflamatórios não hormonais e inibidores da enzima conversora da angiotensina. Nos casos de hiperpotassemia leve assintomática, podem ser utilizadas resinas orais que promovem a troca de potássio e sódio no trato gastrintestinal. A hiperpotassemia grave deve ser tratada como emergência médica. A administração de gluconato de cálcio endovenoso tem como finalidade diminuir a excitabilidade da membrana celular, porém seu efeito é fugaz. A administração de glicose com insulina, na dose de 10 a 20 UI de insulina com 25 a 50 g de glicose, tem a capacidade de reduzir os níveis de potássio sérico, por redirecionar o potássio para o meio intracelular, mas deve ser utilizada com cuidado nos pacientes com hiperglicemia. A hemodiálise é o método mais eficaz no controle da hiperpotassemia, sendo o procedimento de escolha nos pacientes com doença renal prévia ou insuficiência renal.
HIPERFOSFATEMIA 
Assim como na hiperpotassemia, a hiperfosfatemia resulta da liberação do fosfato intracelular. O tratamento consiste na expansão da volemia, que levará a um aumento da excreção do fosfato pelos rins. Antiácidos orais à base de alumínio são também eficazes no tratamento por meio da ligação com o fósforo no tubo digestivo e a diminuição da absorção.
HIPOCALCEMIA 
Apesar de um número significativo de pacientes oncológicos apresentar hipocalcemia, apenas 10% apresentarão redução do cálcio iônico. Diversos fatores contribuem para a hipocalcemia assintomática, como a hipoalbuminemia, hemotransfusões repetidas que podem causar hipocalcemia transitória pelo uso de citrato como agente anticoagulante. A hipocalcemia prolongada pode, porém, ser responsável por sintomas clínicos importantes, como parestesias, hipotensão arterial, laringoespasmo, espamos musculares, tetania, convulsões e arritmia cardíaca. O tratamento principal é a correção da hiperfosfatemia com a correção do nível de fósforo sérico. O uso de calcitriol está recomendado nos casos de hipocalcemia persistente.
ACIDOSE METABÓLICA 
A acidose metabólica é uma das complicações mais complexas e menos identificadas das emergências metabólicas nos pacientes com câncer. Pode estar presente em pacientes com doença metastática avançada, especialmente nos pacientes com múltiplas metástases hepáticas. Os sintomas clínicos mais frequentes são náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, alteração do nível de consciência, desidratação, hipotensão e choque. Os exames laboratoriais mostrarão aumento do lactato sérico, pH arterial em valores inferiores a 7.25 e usualmente um anion gap maior que 22 meq/L. O objetivo principal do tratamento será a correção do pH, que não deverá ser corrigido para valores superiores a 7.2 e a manutenção do bicarbonato de sódio sérico entre 8 e 10 mmol/L por meio da administração de bicarbonato de sódio endovenoso8 (Figura 90.1).
9- Discutir acerca das implicações psicológicas de adaptação à colostomia.
A palavra ostomia / estoma, refere-se a uma abertura feita cirurgicamente no abdômen, onde se exterioriza parte dos