Semiologia das Síndromes Pulmonares (atelectasia, consolidação, derrame e pneumotórax)

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Bruna Braga Barbosa
Síndromes Pulmonares e Pleurais- Semiologia 14/09/22.
CAP 35 Mario Lopez (slide 301 pdf)
Primeiramente, as vias aéreas são divididas em superiores (supraglóticas) e inferiores (infra
glóticas),sendo estas últimos ainda divididas em grandes (brônquios) e pequenas
(bronquíolos e alvéolos).
DPOC
É um ataque crônico e agressivo às pequenas vias aéreas e ao parênquima pulmonar,
sendo a fumaça o principal agente agressor. A condição indispensável para confirmar uma
dpoc é a presença de obstrução crônica e irreversível do fluxo aéreo.
Caso o paciente fume e tenha uma tosse crônica produtiva mas não tem sinais de
obstrução, é apenas uma Síndrome Hiper Secretora de muco, que é uma bronquite crônica
não obstrutiva e é uma doença das grandes vias porque é uma inflamação das glândulas
dos brônquios. E é o que ocorre na maioria dos fumantes, só 10%-20% desenvolve o
DPOC.
É um grupo restrito que inclui: bronquite crônica e enfisema. Doenças como asma,
bronquiectasias e fibrose cística não estão inclusas.
*Mecanismo do cigarro: os oxidantes presentes ativam e recrutam células inflamatórias,
principalmente macrofagos e neutrófilos, e estas liberam Elastase a qual degrada elastina
que é o principal componente do interstício pulmonar. E esses oxidantes ainda bloqueiam a
Alfa 1 antitripsina que protege contra a digestão enzimática pela elastase.
- Quadro clínico: sinais físicos de obstrução (tórax globoso, movimento paradoxal
do tórax, uso de musculatura acessória, predominância de respiração torácica em
homens ou predominância de respiração abdominal em mulheres, expiração
prolongada, sons respiratórios reduzidos) + tosse crônica produtiva (secreção
hialina) + crepitações protoinspiratórias + dispneia crônica.
- Exacerbação da DPOC: ocorre quando há piora da dispnéia (agudamente, por
exemplo de dia era ao esforço e a noite já estava sendo ao deitar) e da tosse , além
do aparecimento de escarro purulento esverdeado. Normalmente ocorre por
infecções podendo apresentar sibilos. É uma piora aguda.
- Paciente soprador róseo: magro, sem cianose, é um combatente pois consegue
forçar uma hiperventilação para evitar hipercapnia (acúmulo de dióxido de carbono)
e com isso há um gasto maior de energia que tende ao emagrecimento.
- Paciente pletórico azul: são mais obesos, apresentam cianose, não são
combatentes então apresentam hipercapnia e Policitemia associada (aumento da
produção de células do sangue), o que favorece a formação de edema.
OBS: a única forma de ter dpoc sem fumar é tendo Enfisema puro que é por
deficiência da enzima Alfa 1 antitripsina.
Pacientes com DPOC:
- Mais de 20 anos maço
- sintomas contínuos
- dispneia progressiva
- Na HPP pode ter neoplasias ou IC (devido ao cigarro a dpoc nunca é
uma doença sozinha)
- Na HS fuma cigarro ou fumo de rolo ou tem fogão a lenha em casa há
anos.
- Na HF não terá relação direta com a doença.
Exame físico no DPOC:
- Inspeção estática: tórax em tonel (hiperinsuflado)
- inspeção dinâmica: uso de musculatura acessória e taquipneia. (Tem
dificuldade na insp e na exp, mas na exp).
- expansibilidade: diminuída simetricamente
- FTV: diminuído universalmente
- percussão: timpânico (se tiver excesso de ar) ou maciço (se tiver muita
secreção).
- ausculta: murmúrio pode estar normal ou diminuído com sibilos e
crepitações.
OBS: esse paciente não está inflamado, mas sim fibrosado.
Tratamento: não tem cura, então apenas broncodilatador para alívio.
OBS: mesmo o dpoc sendo negativo na prova broncodilatadora, o pouco que
ajuda já melhora a qualidade de vida do paciente.
Asma
É uma bronquite não obstrutiva e reversível.
O paciente é mais sensível/alérgico a pó, mudanças de tempo, atividade física. E são esses
fatores externos que inflamam o brônquio e formam um edema que gera a dificuldade de
inspirar e expirar causando os sibilos.
*Sintomas não são contínuos, eles afloram em períodos específicos ‘’ah piora quando está
frio’’.
- Na HDA: dispneia, sibilo, tosse seca, dor torácica que não é ventilatório dependente.
OBS: muitas vezes só de se afastar do fator externo inflamatório já faz melhorar.
- Na HPP: vai relatar asma na infância (é genético, já nasce com asma mas pode
desaparecer e reaparecer quando adulto), ou vai relatar bronquite (que chamam
erroneamente, pois não é doença mas sim uma inflamação que pode ser causado
tanta na asma quanto em outras doenças) ou pneumonias frequentes.
- Na HS não apresentará relação, fumar não é causa.
- Na HF alguém da familia terá asma.
- Na RS pode buscar mais sintomas respiratórios.
Exame físico:
- inspeção estática: nada
- inspeção dinâmica: esforço respiratório/uso de musc acessória
- expansibilidade: normal e simétrico (não acomete o parenquima)
- FTV: normal (não acomete o parenquima)
- percussão: atimpânica
- ausculta: murmúrio vesicular presente com sibilos difusos.
‘’SILÊNCIO AUSCULTATÓRIO’’: sinal de gravidade da asma, quando os murmúrios
tornam-se ausentes.
Tratamento: broncodilatador (que diferente do dpoc, consegue reverter o quadro) +
corticóide inalatório.
OBS: tomar vacina da gripe pois um dos principais gatilhos para crise asmática são
infecções virais.
ATELECTASIAS CONSOLIDAÇÃO DERRAME PLEURAL E
PNEUMOTÓRAX - 15/09/22.
Consolidação: é a substituição do ar de dentro dos alvéolos por transudato, exsudato,
sangue, material estranho, célula inflamatória ou células neoplásicas. Exemplos de
consolidação: Edema, Hemorragia pulmonar, Tuberculose Pulmonar e Pneumonia.
Também pode ser causada por acidentes, por exemplo uma contusão pulmonar que gera
um sangramento do parênquima.
*Hepatização pulmonar: a consolidação é assim chamada pois ao substituir o ar por outro
produto o pulmão torna-se mais sólido, mais compacto como o fígado.
EXAME FÍSICO:
- Inspeção estática: normal, o material patológico substitui o ar então o volume fica
mantido o mesmo.
- Inspeção dinâmica: normal ou se a consolidação for grande pode ter uso da
musculatura acessória e taquipnéia.
- Palpação: expansibilidade diminuída no lado acometido (pulmão estará mais
pesado).
- FMTV: aumentado no lado acometido (único caso em que aumenta).
- Percussão: maciça.
- Ausculta: som bronquial no lado acometido (podendo ser confirmado com
broncofonia e pectorilóquia) com crepitações finas teleinspiratórias e pode ou não ter
roncos.
Atelectasias: Perda do volume pulmonar, o ar é retirado sem substituição. Causada por
obstrução brônquica, exceto os casos de microatelectasia e atelectasia laminar que ocorrem
devido perda do surfactante alveolar, normalmente nas bases do pulmão.
● Qual principal complicação pós operatória em cirurgia de abertura do tórax?
Microatelectasias devido a hipomotilidade do diafragma, falta de força para puxar ar
fazendo com que não chegue nas bases pulmonares e ocorra atelectasia (murcha)
de uma pequena região.
- Atelectasia central: quando ocorre obstrução do brônquio lobar ou principal, levando
a uma atelectasia lobar ou pulmonar completa. Sinais físicos importantes: retração
do hemitórax e sons respiratórios abolidos.
- Atelectasia periférica: obstrução de brônquios segmentares ou bronquiolar.
Normalmente não ocorre a atelectasia porque os brônquios centrais estão livres e
tem a ventilação colateral para compensar, mas pode acontecer. Sinais físicos
importantes: retração do hemitórax e som bronquial no tórax, com crepitações
graves protomesoinspiratórias ou inspiratória e expiratória.
- Atelectasia não obstrutiva: é a fibroatelctasia. Caracterizada por obstrução do
espaço aéreo devido fibroses (tecido cicatrizante), há dilatações brônquicas
caracterizando as bronquiectasias. É o quadro do ‘’pulmão destruído’’. Sinais:
retração do hemitórax, crepitações graves profusas fixas e variáveis, som bronquial
no espaço interescapulovertebral e desvio da traqueia para o lado acometido.
EXAME FÍSICO:
- Inspeção estática: a traqueia vai estar desviada para o lado comprometido e
retração do lado
comprometido. Quando a caixa torácica fica vazia, o coração é empurrado para o lado
comprometido (como se estivessesendo sugado).
- Palpação: expansibilidade diminuída no local.
- Frênico toracovocal: pode estar diminuído (parcialmente obstruído) ou abolido
(totalmente obstruído);
- Percussão: maciça.
O pulmão está fechado a percussão será em cima de osso e músculo, assim a percussão
estará maciça e não atimpânica como seria o normal de se estar.
- Ausculta: murmúrio ausente (na central), posso ter crepitação e som bronquial (na
periférica ou fibroatelectasia).
Derrame Pleural: Derrame pleural é o acúmulo de líquido dentro da cavidade pleural.
Fisiologicamente só tem 10 ml de líquido entre as pleuras para facilitar o deslizamento sem
atrito. Pode ocorrer por alterações na pressão hidrostática (como, hipertensão porta ou
hipertensão pulmonar), na pressão oncótica (como síndrome nefrótica que aumenta a perda
de albumina) ou por inflamação na pleura. Doenças com essa manifestação: tuberculose
pleural, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, Pneumonia (por ser uma doença do
parênquima que é muito perto da pleura pode evoluir para derrame), Insuficiência hepática,
insuficiência renal e Hipoalbuminemia.
OBS: A primeira queixa de um paciente com derrame pleural é dor pleurítica
ventilatória-dependente (dor em pontada como uma facada que piora com inspiração,
impedindo o paciente de realizar a inspiração), isso significa que a pleura está inflamada.
Paciente irá evoluir para dispneia que será proporcional a quantidade de líquido na pleura +
tosse seca (lembrar que o problema está na pleura e não nas vias).
EXAME FÍSICO:
- Inspeção estática: normal (pouco líquido) ou tórax abaulado (muito
líquido).
- Inspeção dinâmica: normal (pouco líquido) ou taquipneia e uso da
musculatura acessória (muito líquido).
- Expansibilidade: diminuída.
- Frêmito tóraco-vocal: diminuído ou abolido (o conteúdo entre as pleuras causa uma
distância entre onde o som é gerado e o tórax onde a mão irá sentir a vibração).
- Percussão: maciça.
- Ausculta: murmúrio vesicular diminuído ou abolido (porque o conteúdo entre as
pleuras torna distante a origem do som do ponto onde se coloca o estetoscópio para
auscultar);
- Ruídos adventícios: sibilos, crepitação e ronco ausentes (derrame
pleural não é doença de via aérea, portanto não irá sibilar, não terá
crepitação e nem ronco).
*Na prova prática, o paciente sempre terá muito líquido, não estará com
os parâmetros normais.
Pneumotórax: Presença de ar entre a pleura parietal e visceral. Essa entrada ocorre por
perfuração da cavidade pleural (tiro, corte, fratura de costela).
A única diferença do Pneumotórax para o Derrame é que a percussão não será maciça já
que o conteúdo é ar, então será timpânico.
Queixas do paciente: dor pleural súbita, dispneia e/ou sensação de opressão retroesternal.
● Pneumotórax espontâneo primário: maior incidência em pacientes que fumam, é
causado pelo rompimento de bolhas de ar que gera uma comunicação entre o
alvéolo e a pleura. É o que ocorre no paciente hiperinsuflado do DPOC.
● Pneumotórax secundário: ocorre em pacientes com pneumopatias prévias.
● Pneumotórax traumático: após acidentes ou procedimentos (Toracocentese).
● Pneumotórax hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo é o acúmulo de ar entre as
pleuras, através de uma válvula unidirecional no pulmão (como, por exemplo, a
fístula pulmonar) ou na parede torácica (trauma de tórax), podendo gerar um
colapso pulmonar. OU SEJA, as causas são as basicamentes as mesmas do
pneumo traumático , como cirurgias/ procedimentos/ lesão durante a ventilação
mecânica, porém, o diferencial do hipertensivo é o aumento da pressão pleural no
hemitórax afetado que vai levar a um deslocamento da traquéia e do mediastino. A
entrada do ar apresenta um colabamento do pulmão afetado, deslocando o
mediastino e a traqueia contralateralmente, comprimindo o pulmão sadio, reduzindo
o retorno venoso e consequentemente o débito cardíaco.
OBS: Nesses casos o paciente estará cianótico, taquicárdico e dispneico, e se
houver esses sinais + predisposição para Pneumo hipertensivo (como, paciente em
ventilação mecânica) já confirma diagnóstico sem necessidade de exame
complementar. Realiza-se drenagem de emergência.
o normal é não estar muito preto.
Outras complicações que estão no Mário López:
● Hidropneumotórax: é difícil diferenciar do derrame sem radiografia. A
principal diferença é que além do acúmulo de líquido na parte inferior do
pulmão, a parte superior estará em Pneumotórax então terá excesso de ar e
a percussão será timpânica. Já no derrame a percussão é maciça no local do
líquido e no restante é normal, atimpânica. Normalmente é a evolução de
uma pneumopatia infecciosa e quase sempre se dá por uma fístula
broncopleural.
● Síndrome do espessamento pleural: Pleurite seca, hemotórax,
empiema e derrames inflamatórios, após a cura deixam uma cicatriz
fibrosa na pleura. Esse fibrotórax se for pequeno não causa alteração
clínica, porém se for grande a camada fibrosa envolverá todo pulmão
impedindo sua expansão e reduzindo os sons respiratórios e o FMTV.
OBS: A exposição ao Asbesto também causa espessamento.
● Pleurite seca:
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