Disfunção erétil

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Dis���ção �réti�
➤ Revisar a anatomofisiologia do pênis:
→ Estrutura do pênis:
↳ Do ponto de vista da anatomia descritiva, o pênis pode ser dividido em 3 partes: a base, o corpo e
a glande. A base encontra-se ligada ao osso da pelve e consiste de duas crus e um bulbo.
↳ As crura são estruturas cilíndricas pareadas que estão inseridas ao ramo púbico do ísquio, as quais
se fundem para formar o corpo cavernoso. Elas são posteriormente cobertas pelo músculo
isquiocavernoso.
↳O bulbo, que contém a uretra, atravessa o diafragma urogenital entre as crura.
↳ Posteriormente, esta formação estreita e, então, passa a constituir o corpo esponjoso, que se
projeta continuamente com o corpo cavernoso na parte inferior e ventral, sendo recoberto pelo
músculo bulbocavernoso.
↳Desta forma, o corpo do pênis é formado por 3 estruturas tubulares:
- os corpos cavernosos pareados;
- corpo esponjoso situado na porção inferior dos corpos cavernosos;
↳ Distalmente, o corpo esponjoso se expande para formar a glande, dentro da qual os corpos
cavernosos terminam.
→ Estrutura do corpo cavernoso:
↳ A túnica albugínea, camada externa do corpo cavernoso, embora seja dura e �brosa, tem a
capacidade de se expandir durante a tumescência e a ereção. A túnica albugínea é composta
primariamente de colágeno e elastina, e tradicionalmente é dividida em duas:
- uma camada longitudinal externa ao redor de ambos os corpos cavernosos;
- uma camada circular interna que recobre individualmente cada corpo cavernoso.
↳ Entre os dois corpos cavernosos estas camadas se fundem para formar o septo mediano. Dentro da
túnica albugínea encontra-se um tecido com característica esponjosa, que é essencialmente uma
estrutura vascular também chamada de sinusóides ou trabéculas do corpo cavernoso.
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↳ A interconexão dos espaços trabeculares é feita por células de músculo liso que, por sua vez, é
sustentado pelo estroma composto de colágeno, elastina, vasos sanguíneos e nervos.
↳ Os espaços trabeculares são delineados internamente por células endoteliais e são irrigados pelas
artérias helicoidais que são formadas por rami�cações da artéria peniana profunda.
→ Irrigação sanguínea do pênis:
↳ O suprimento de sangue arterial para o pênis é derivado do sistema ilíaco interno. Após
rami�car-se para o períneo, a artéria pudendal interna continua como a artéria dorsal peniana.
↳ Em seguida, esta atravessa o diafragma urogenital antes de se dividir em seus ramos terminais:
- Artéria dorsal peniana: projeta-se distalmente para a glande do pênis onde ela se anastomosa
com os ramos terminais da artéria bulbar.
- Artéria do cavernoso: fornece a maioria do suporte sanguíneo para o corpo cavernoso
- Artéria bulbar: irriga o bulbo do pênis e o corpo esponjoso antes de passar para a glande
↳Os ramos terminais desta artéria são de dois tipos:
- As artérias helicoidais que diretamente irrigam os espaços sinusoidais;
- Conjunto pequeno de arteríolas que se localizam dentro das trabéculas.
↳ As artérias helicoidais são os principais vasos de resistência do pênis e controlam o �uxo
sanguíneo para dentro dos sinusóides. Deste modo, quando o pênis está �ácido (não-ereto) o
principal �uxo arterial é por meio das artérias trabeculares, enquanto as artérias helicoidais
encontram-se ocluídas.
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→ Retorno sanguíneo venoso do pênis:
↳ O sangue venoso retorna dos espaços sinusóides por um plexo subtúnico, o qual se localiza
imediatamente abaixo da túnica albugínea e é mais proeminente nos dois terços distais do pênis.
↳ Este plexo retorna o sangue por meio das veias emissárias que atravessam a túnica albugínea.
↳ Distalmente, as veias emissárias coalescem para formar as veias esponjosas, e estas, por sua vez, dão
origem às veias circun�exas que �nalmente formam a veia dorsal profunda do pênis
→ A hemodinâmica da ereção:
↳ A ereção é essencialmente um fenômeno vascular que depende do equilíbrio entre in�uxo arterial
e e�uxo venoso.
↳ Quando o in�uxo arterial é baixo e o e�uxo venoso o compensa, o pênis permanece no estado
�ácido.
↳ Por outro lado, quando o in�uxo arterial aumenta e o e�uxo venoso cai, a tumescência ocorre.
↳ No estado �ácido, o sistema nervoso simpático mantém as arteríolas e o músculo liso do tecido
cavernoso contraídos. Portanto, o �uxo sanguíneo no pênis é baixo. Contudo, durante a ereção, a
ativação dos sistemas nervosos parassimpático e não-adrenérgico não colinérgico provoca a dilatação
das arteríolas e o relaxamento do músculo liso do tecido cavernoso.
↳ A sequência de eventos hemodinâmicos foi elegantemente elucidada por Lue e colaboradores
(1983) em oito fases, como se segue:
- Fase �ácida: nesta fase o pênis se encontra predominantemente sob o controle do tônus do
sistema nervoso simpático. O in�uxo arterial é baixo e o músculo liso dos espaços
trabeculares encontra-se contraído. Os sinusóides encontram-se vazios;
- Fase de enchimento: a dilatação arteriolar causada pela estimulação parassimpática leva a
um aumento massivo no in�uxo arterial. O relaxamento das trabéculas permite o
preenchimento dos sinusóides sem qualquer aumento signi�cativo na pressão
intracavernosa;
- Fase de tumescência: nesta fase a pressão intracavernosa começa a se elevar provocando a
queda relativa do in�uxo arterial. Tão logo a pressão intracavernosa se eleva acima da
pressão arterial diastólica o �uxo no cavernoso somente continua durante a fase sistólica. A
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expansão dos sinusóides provoca a compressão do plexo venoso subtúnico contra a parede
da túnica albugínea, causando o mecanismo de venoclusão que começa a limitar o e�uxo de
sangue do corpo cavernoso. O pênis se elonga e expande à sua capacidade máxima;
- Fase da ereção completa: a pressão intracavernosa continua a se elevar para cerca de 90%
da pressão arterial sistólica. O in�uxo arterial cai adicionalmente, mas ainda é maior do
aquele observado durante a fase �ácida. Os sinusóides em expansão comprimem o plexo
venoso subtúnico, levando a redução do �uxo sanguíneo para as veias emissárias;
- Fase da ereção rígida: o músculo isquiocavernoso contrai sob a in�uência do nervo
pudendo. Isso leva à compressão da crura e ao aumento da pressão intracavernosa acima da
pressão arterial sistólica. O pênis torna-se totalmente rígido e ereto. O músculo
isquiocavernoso pode contrair voluntariamente ou involuntariamente sob a in�uência do
re�exo bulbocavernoso (o que ajuda a manter a rigidez durante a penetração). O in�uxo
arterial cessa e as veias emissárias estão completamente ocluídas, o que torna o pênis em um
espaço fechado. Com a fadiga do músculo esquelético há uma queda na pressão
intracavernosa para os níveis anteriormente vistos durante a fase de ereção completa,
permitindo o retorno de circulação ao tecido cavernoso;
- Fase inicial da detumescência: nesta fase há um aumento transitório na pressão
intracavernosa, provavelmente devido ao estímulo simpático de contração em oposição ao
e�uxo venoso interrompido;
- Fase lenta da detumescência: o músculo liso trabecular e as arteríolas helicoidais
contraem e a pressão intracavernosa cai. A queda da pressão intracavernosa reduz a
compressão do plexo venoso subtúnico e aumenta o e�uxo sanguíneo do cavernoso;
- Fase rápida da detumescência: a estimulação simpática leva a uma queda rápida no
in�uxo arterial e na pressão intracavernosa. Isso causa aumento do e�uxo sanguíneo
ocorrendo a detumescência rapidamente.
➤ Discorrer a epidemiologia da disfunção erétil:
↳A DE é a mais comum disfunção sexual que acomete homens após os 40 anos.
↳ Estima-se que mais de 100 milhões de homens no mundo tenham algum grau de DE. De acordo
com estudos feitos, apontam-se uma prevalência global de DE de 52%, sendo que 17% foram
classi�cados como de grau leve, 25% de grau moderado e 10% de grau severo. Além disso, também
apontam um aumento da incidência de DE conforme o aumento da idade: 12,4 casos/1000
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homens aos 40 anos, 29,8 casos/1000 homens aos 50 anos de idade e 46,4/1000 homens aos 60
anos.
↳ Emboraseja evidente o aumento dos casos com a idade, a DE não é uma consequência inevitável
do envelhecimento. Três grandes estudos epidemiológicos sobre a DE foram feitos no Brasil. O
primeiro deles, realizado em 2000, foi o Estudo do Comportamento Sexual do Brasileiro (ECOS)
que contou com uma amostra de 2835 indivíduos, maiores de 18 anos e residentes em 7 cidades
brasileiras. Dentre 1332 homens, 46,2% queixaram-se de DE. O segundo, o Estudo da Vida Sexual
do Brasileiro (EVSB), conduzido entre 2002 e 2003, analisou 2862 homens com mais de 40 anos de
idade, dentre os quais a taxa de DE foi de 45,1%15. O último estudo, realizado em 2006,
denominado de Estudo Populacional do Envelhecimento (EPE), entrevistou 5751 homens com
mais de 40 anos provenientes de 18 capitais e do Distrito Federal. Como resultado, 43,6% da
amostra apresentava DE. De acordo com os estudos pode-se admitir, portanto, que o valor em
torno de 50% representa a prevalência da DE em homens acima dos 40 anos. Isso signi�ca, em
termos da população brasileira, aproximadamente 16 milhões de homens.
➤ Compreender a etiologia e fisiopatologia da disfunção erétil:
↳ As causas de DE podem ser classi�cadas como de etiologia psicológica, orgânica ou ainda uma
combinação de ambas. As causas psicogênicas mais comuns incluem ansiedade de desempenho,
transtornos psiquiátricos (ansiedade e depressão) e con�itos no relacionamento. Entre os fatores
orgânicos, encontram-se causas vasculares, endócrinas, neurológicas, relacionadas a drogas e a
intervenções urológicas;
→ Etiologia vascular:
↳ A doença traumática arterial, a aterosclerose e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) estão entre
as principais causas de DE vasculogênica. Segundo dados de um estudo publicado em 2001, com
base no Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-5), em pacientes hipertensos com idades
variando de 34 a 75 anos, foi identi�cada prevalência de 68,3% de DE. A HAS pode estar
diretamente relacionada à diminuição da quantidade de óxido nítrico (NO), substância essencial
para a ereção peniana. A associação entre DE e HAS é muito complexa e pode envolver outros
aspectos, como a interferência hemodinâmica provocada pela utilização de medicamentos
anti-hipertensivos. Diante disso, é comum que o tratamento farmacológico da hipertensão cause
DE no paciente ou em caso de DE já diagnosticada, piore o quadro. A associação de HAS e diabetes
mellitus dobra as chances de desenvolvimento de DE. Algumas outras doenças, como a Doença de
Peyronie ou uma fratura peniana com lesão da túnica albugínea, podem impedir a oclusão venosa
de saída – fator essencial para a ereção – levando também à DE.
→ Etiologia endócrina:
↳ Entre as causas endócrinas, estão o diabetes mellitus (DM), a síndrome metabólica e as alterações
dos hormônios sexuais. Entre 35% e 75% dos diabéticos apresentam algum grau de DE. A
�siopatologia da DE em diabéticos pode ser resultante de suas complicações, como doenças
vasculares, hipertensão arterial sistêmica, obesidade e neuropatia.
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↳ Uma metanálise envolvendo 9123 pacientes com diabetes tipo 1 ou 2 mostrou que o baixo
controle glicêmico contribuiu para as altas taxas de DE em diabéticos. Isso ocorre porque o alto
nível glicêmico está relacionado com o surgimento de doenças vasculares periféricas, coronarianas e
cerebrais. Como as artérias penianas são de pequeno calibre, a obstrução de seu lúmen pode ocorrer
antes da angina pectoris tornando, assim, a DE um marcador precoce para problemas mais graves.
↳ No DM, a exposição prolongada à glicose leva à glicação não-enzimática de proteínas plasmáticas
e das membranas celulares, que podem se depositar na camada subendotelial. Dessa forma, isso
pode, de maneira direta, inativar o NO endotelial impedindo a vasodilatação
endotélio-dependente. Além disso, ocorre uma grande liberação de radicais livres que reagem com o
NO gerando um potente oxidante (peroxinitrito). Homens portadores de Síndrome Metabólica
(SM) são mais suscetíveis a desenvolverem DE.
↳ Dados de 100 homens com SM apresentaram elevada prevalência de DE, quando comparados a
homens que não possuíam a síndrome (26.7% vs 13%, p=0,03). No entanto, o principal aspecto da
síndrome presente em homens com DE é a HAS. A obesidade visceral está associada a aumentos
nos níveis de peptídeo C, glicose e insulina, desempenhando um efeito negativo sobre os níveis de
testosterona. Em obesos, há aumento da atividade da enzima aromatase, que transforma a
testosterona em estradiol, no tecido adiposo.
↳ O aumento de estradiol na corrente sanguínea suprime a produção de testosterona por feedback
negativo, levando à diminuição da lipólise e aumento da deposição de gordura abdominal. Esse
efeito é visto, por exemplo, na terapia de deprivação androgênica, realizada em pacientes com câncer
de próstata. A disfunção dos hormônios sexuais masculinos, por si só, piora a situação de pacientes
com DE, principalmente quando se leva em conta a associação com a síndrome hipogonádica do
homem adulto e a doença arterial cavernosa.
↳ A testosterona e seu metabólito α-di-hidrotestosterona) estimulam a expressão do gene NOS
(óxido nítrico sintetase), o que aumenta os níveis de NO – importante vasodilatador – no tecido
erétil do corpo cavernoso. Além disso, a testosterona atua também sobre a enzima fosfodiesterase-5
(PDE-5). Quando a testosterona estimula o gene NOS, que aumenta a síntese de NO, aumenta
consequentemente a ação da PDE-5 e quando a regulação da testosterona cessa para o gene NOS,
cessa também para a PDE-5.
→ Etiologia neurológica:
↳ Estima-se que as causas neurológicas correspondam entre 10 a 19% dos casos de DE. Entre essas
causas, destacam-se: doença de Parkinson, demências, doenças desmielinizantes e lesões medulares
em níveis que afetam a ereção e/ou a ejaculação. A doença de Parkinson (DP), que afeta 1% da
população acima dos 50 anos, pode ter relação direta com a DE ou com o uso de medicação para o
controle da doença (ou ambos).
↳ Os níveis de testosterona têm importante papel na regulação da ereção e esse hormônio se
encontra diminuído nos pacientes com Parkinson.
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↳ A lesão medular também se associa à DE – a ereção é dependente de uma série de eventos tanto a
nível do sistema nervoso central quanto do periférico. O estímulo sensitivo para a ereção é
conduzido pelo nervo pudendo até o centro re�exo da medula, que contém o sistema nervoso
autônomo parassimpático, cujo estímulo leva à vasodilatação das artérias penianas, permitindo um
maior �uxo de sangue para os corpos cavernosos. Já o estímulo psicogênico é gerado no sistema
nervoso central através de estímulos visuais, táteis e fantasias sexuais. Para um melhor desempenho
da ereção, esses dois estímulos agem em conjunto, porém quando há lesão medular acima do cone
medular sem afetar a cauda equina, não há ereção psicogênica, persistindo a re�exa. Já com uma
lesão no cone medular ou na cauda equina, não haverá a ereção re�exa, podendo persistir a
psicogênica.
→ Etiologia relacionada a drogas:
↳ Algumas drogas também estão envolvidas no desencadeamento da DE. Muitos estudos
relacionam tabagismo à DE.
↳ Alguns dados epidemiológicos indicam que fumantes podem ter uma prevalência de DE duas
vezes maior quando comparados a não-fumantes devido a alterações morfológicas do endotélio e ao
estresse oxidativo produzido sobre as células. O uso prolongado da nicotina
↳ Em relação ao álcool, doses pequenas inicialmente promovem um aumento da ereção e do desejo
sexual devido ao seu efeito vasodilatador. No entanto, grandes quantidades dessa substância podem
causar sedação, diminuir a libido e causar uma disfunção sexual transitória. O alcoolismo crônico
pode resultar em disfunção hepática, um decréscimo dos níveis de testosterona e um aumento dos
níveis de estrogênio, podendo apresentar também casos de polineuropatia alcoólica que afeta
diretamente a inervação peniana.
→ Etiologia relacionada à intervenção urológica:
↳ A DE é muito comum em intervenções e afecções urológicas, sendo o câncer de próstata umimportante fator de predisposição a esse evento. A principal causa de DE em pacientes com câncer
de próstata é a prostatectomia, que pode reduzir a função sexual em até 60% dos pacientes
submetidos a cirurgia dentro de 2 anos e chegar a níveis de 80% em 8 anos. A disfunção sexual nesse
caso, além de relação com o procedimento cirúrgico, pode se relacionar com outros fatores, tais
como o psicológico, quando o paciente recebe diagnóstico de câncer e a idade dos pacientes, que
geralmente é maior que 50 anos. Por outro lado, a radioterapia, um método mais utilizado para
pacientes jovens e para tumores bem localizados, pode ser uma alternativa à prostatectomia radical.
A curto prazo, pacientes que realizaram a prostatectomia radical têm duas vezes mais chance de
desenvolver DE que aqueles que �zeram o tratamento por radioterapia, porém a longo prazo (15
anos), não haveria diferença signi�cativa entre os dois grupos.
↳ A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das afecções mais comuns de próstata, tendo sua
prevalência potencialmente relacionada com o aumento da idade. A exteriorização clínica da HPB
se dá pela síndrome do trato urinário baixo (LUTS) , que também pode ser característica de outras
patologias, de origem infecciosa, por exemplo. A LUTS pode ser classi�cada em irritativa e
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obstrutiva. A primeira se manifesta com baixo jato urinário, gotejamento e retenção urinária e a
segunda com perda da complacência vesical e hipocontratilidade da musculatura detrusora,
cursando com polaciúria e nictúria. Além de compartilharem o mesmo grupo etário, HPB-LUTS e
DE têm relações �siopatológicas, com diminuição signi�cativa da qualidade de vida.
↳ As consequências da síndrome metabólica, como o processo aterosclerótico em vasos penianos,
levam a uma produção alterada de prostanoides que culminam com a diminuição ainda maior da
síntese de óxido nítrico, o que avorece a DE e o crescimento prostático.
➤ Discorrer as manifestações clínicas da disfunção erétil.
→ Classi�cação quanto ao início do quadro:
↳ Primária: O homem nunca foi capaz de alcançar ou manter uma ereção. É Rara e quase sempre
ocorre por causa de fatores psicológicos ou anormalidades anatômicas clinicamente obvias.
↳ Secundária: Adquirida mais tarde na vida por um homem que anteriormente era capaz de
alcançar eleições. Mais comum, e > que 90% dos casos de etiologia orgânica. Vários homens
desenvolvem di�culdades psicológicas secundárias que agravam o problema.
➤ Apontar o diagnóstico e tratamento da DE.
→ Diagnóstico:
↳ O primeiro passo para a avaliação da DE é o método clínico. Após apresentação da queixa, o
médico deve investigar o histórico sexual do paciente e de sua(seu) parceira(o) (preferências sexuais,
ansiedade quanto ao desempenho sexual, repertório sexual, atração pela(o) parceira(o), con�ito no
relacionamento, entre outros). A isso, deve-se seguir o rastreamento de comorbidades e fatores de
risco para DE na tentativa de associar a possível etiologia e recomendar o melhor tratamento.
↳Entre os instrumentos avaliativos multidimensionais propostos para avaliação da DE, os mais
utilizados são o Quociente Sexual Masculino (QSM) e o Índice Internacional de Função Erétil
(IIEF). Este último é considerado padrão ouro para a avaliação.
O IIEF é composto por 15 questões, agrupadas em cinco domínios: função erétil, orgasmo, desejo
sexual, satisfação sexual e satisfação geral. O questionário, entretanto, foi desenvolvido apenas para
avaliação da função sexual de homens heterossexuais. Os intervalos da pontuação permitem
classi�car a gravidade da DE em cinco grupos: Sem DE (26-30), DE leve (22- 25), DE leve a
moderada (17-21), DE moderada (11-16) e DE grave (6-10).
↳ Já o QSM é um questionário breve desenvolvido para avaliar a função e a satisfação sexual
masculina. É composto por 10 questões que abrangem os seguintes domínios da função sexual:
desejo, autocon�ança sexual e autoestima, qualidades da ereção e do controle da ejaculação,
capacidade de atingir o orgasmo, satisfação geral do indivíduo e de sua parceira com as preliminares
e o intercurso. A partir das 10 questões, respondidas em uma escala que varia de 0 a 5, o valor é
multiplicado por 2 gerando um índice que varia de 0 a 100. Resultados entre 82-100 indicam bom
a excelente desempenho/satisfação sexual, 62-80, regular a bom, 42-60 desfavorável a regular, 22-40,
ruim a desfavorável, 0-20, nulo a ruim. A realização do QSM auxilia no direcionamento da
entrevista clínica a �m de se ter uma avaliação mais correta dos problemas do paciente. A partir
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dele, pode-se escolher a melhor abordagem possível, trabalhando com outros especialistas. Também
é um instrumento para avaliação da e�cácia do tratamento das disfunções sexuais masculinas.
→ Tratamento:
↳ Mudanças de hábitos de vida e aconselhamento: as mudanças de hábitos de vida e
aconselhamento constituem um conjunto de medidas como o controle do sedentarismo, estresse,
obesidade, uso de drogas ilícitas, tabagismo, alcoolismo, entre outros, com �nalidade de melhorar a
função erétil. Con�rmando a resolutividade desse manejo, um estudo randomizado realizado com
110 homens obesos com idades entre 35 e 55 anos, estimulados a reduzir pelo menos 10% do peso
corporal com dieta diária de 1700 calorias e exercícios semanais de até 195min/ semana,
demonstrou melhora no escore do IIEF de 13,9 para 17 (classi�cação: de “DE moderada” para “DE
leve a moderada”), com 31% dos homens recuperando a função sexual.
↳ Psicoterapia/terapia sexual: a psicoterapia no tratamento da DE con�gura-se como uma
abordagem ampla ao casal, dirigindo-se não somente ao portador de DE. Essa prática consiste em
diversas intervenções psicológicas com o intuito de eliminar pensamentos ou mitos que afetam a
relação conjugal, tendo como objetivo explorar aspectos como experiências sexuais prévias,
ansiedade, entre outras. Aborda também temas pontuais e pessoais que possam interferir, como:
distúrbios psiquiátricos, atividades pro�ssionais, contexto familiar, educação sexual, entre outros. A
psicoterapia tem se mostrado e�ciente para o alívio dos sintomas quando o diagnóstico médico
exclui causas orgânicas.
↳ Inibidores da fosfodiesterase-5 (pde-5): os primeiros estudos relacionando inibidores da
fosfodiesterase-5 (PDE-5) e DE foram realizados pela empresa P�zer ainda em 1993 e publicados
em 1996. Em 1998, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso de citrato de
Sildena�l– a primeira droga oral aprovada para DE. Ao longo dos anos, novos inibidores foram
desenvolvidos – Tadala�l (Cialis®) e Vardena�l (Levitra®) , ambos aprovados pelo FDA em
200365. Atualmente, Lodena�l (Helleva®) e Udena�l (Zydena®) também estão disponíveis no
Brasil. Diversos estudos clínicos demonstraram uma taxa de sucesso no uso de Sildena�l entre 70%
a 90%3,72. A ação do Sildena�l foi demonstrada através de pletismogra�a peniana, com uma
duração da rigidez 60% maior em relação ao placebo.
Referências:
SARRIS, Andrey Bi� et al. Fisiopatologia, avaliação e tratamento da disfunção erétil: artigo de
revisão. Revista de Medicina, v. 95, n. 1, p. 18-29, 2016.
LIMA, Edgar G. et al. Estudo comparativo de e�cácia e segurança da Sildena�la e Tada�la no
tratamento da disfunção erétil: Revisão Sistemática. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 6,
p. 26269-26282, 2021.
SANTOS, Alisson Roberth Silva. Evidências da disfunção erétil como preditor de doença
cardiovascular: revisão integrativa. 2018.
OBSTÉTRICAS, COMISSÃO DE URGÊNCIAS; RISCO, COMISSÃO DE GESTAÇÃO DE
ALTO. Disfunção Erétil. AGE, 2021
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