01 - Trauma torácico (Capítulo de Livro)

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João Ricardo F. Tognini
(2020 - UERJ - Acesso direto)
Homem de 30 anos dá entrada na emergência com trauma no tórax à esquerda.
Encontra-se com PA = 60x30 mmHg e o hemitórax esquerdo apresenta
hipertimpanismo e ausência de ruídos. Chegou-se ao diagnóstico de pneumotórax
hipertensivo. A primeira providência, nesse caso, deve ser:
a) realizar toracotomia
b) entubar o paciente
c) usar dreno de tórax
d) puncionar o hemitórax com Jelco
2.1 INTRODUÇÃO
A mortalidade geral por trauma de tórax está estimada em 15%. A sua importância
está no fato de que grande parte dessas pessoas chega viva ao hospital e pode ter a
morte evitada.
Quadro 2.1 - Classificação do trauma torácico
2.2 AVALIAÇÃO INICIAL
A abordagem sempre respeita a sequência proposta pelo Advanced Trauma Life
Support (ATLS)®. Algumas lesões são potencialmente fatais e devem ser
diagnosticadas clinicamente e tratadas durante a avaliação inicial (Quadro 2.2).
2
TRAUMA TORÁCICO
Quadro 2.2 - Lesões com risco imediato de morte no trauma torácico
#importante
A radiografia de tórax faz parte do exame primário,
porém, as lesões com risco imediato de morte
habitualmente dispensam radiografia para tomar
condutas de ressuscitação.
2.3 EXAME SECUNDÁRIO
Durante o exame secundário, quando são possíveis um exame físico mais completo
e a radiografia de tórax anteroposterior, algumas lesões podem ser diagnosticadas e
tratadas (Quadro 2.3).
Quadro 2.3 - Lesões potencialmente letais a serem avaliadas no exame
A ruptura traumática da aorta é um quadro potencialmente grave, portanto se deve
sempre suspeitar de sua presença entre pacientes com história de trauma de alto
impacto. O primeiro exame desses indivíduos, quando estáveis
hemodinamicamente, costuma ser a radiografia simples de tórax, que pode fornecer
sinais indiretos de lesão.
Achados radiológicos na ruptura traumática da aorta:
▶ Alargamento do mediastino;
▶ Obliteração do cajado aórtico;
▶ Desvio da traqueia para a direita;
▶ Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta;
▶ Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo;
▶ Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) à direita;
▶ Alargamento da faixa paratraqueal;
▶ Alargamento das interfaces paraespinais;
▶ Derrame extrapleural, apical ou não;
▶ Hemitórax esquerdo;
▶ Fratura do primeiro e do segundo arcos costais e/ou escápula.
Se houver alteração radiográfica sugestiva, deve-se repetir a radiografia na posição
ortostática (se as condições do paciente permitirem). Se permanecer o alargamento,
estará indicada a arteriografia, ainda o método diagnóstico padrão, que evidencia
lesão em apenas 3% dos traumatizados com alargamento do mediastino.
Outros exames que auxiliam no diagnóstico são a tomografia de tórax helicoidal
multislice com contraste (que isoladamente pode fornecer o diagnóstico de certeza),
a angiotomografia e o ecocardiograma transesofágico. Por serem menos invasivos e
mais acessíveis, os exames tomográficos são bem mais solicitados do que a
arteriografia. O tratamento pode ocorrer por cirurgia convencional ou,
preferencialmente, por acesso endovascular.
2.4 TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO (NA SALA DE
EMERGÊNCIA)
▶ Indicações:
▷▷ Vítimas de lesão penetrante (preferencialmente por arma branca);
▷▷ Parada cardíaca presenciada pela equipe de atendimento ou paciente em
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
▶ Contraindicações:
▷▷ Traumas contusos;
▷▷ Ausência de sinais de vida após cinco minutos da reanimação cardiopulmonar.
▶ Procedimentos passíveis de serem realizados:
▷▷ Toracotomia anterior esquerda após intubação traqueal;
▷▷ Evacuação de tamponamento cardíaco;
▷▷ Controle de hemorragias intratorácicas;
▷▷ Massagem cardíaca aberta;
▷▷ Clampeamento da aorta descendente.
2.5 CONCLUSÕES
As lesões traumáticas do tórax que levam ao risco iminente de morte e devem ser
abordadas no exame primário são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,
rotura de árvore traqueobrônquica, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.
Importante observar que na maioria das vezes as condutas são norteadas apenas
pelo exame físico, dispensando exames complementares.
#importante
As lesões traumáticas do tórax que levam ao risco
iminente de morte e devem ser abordadas no exame
primário são: pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, rotura de árvore
traqueobrônquica, hemotórax maciço e
tamponamento cardíaco.
O pneumotórax hipertensivo leva a insuficiência respiratória e choque obstrutivo
devido a torção do mediastino e deve ser aliviado por toracocentese no quinto
espaço intercostal e depois drenado “em selo d’água”. O pneumotórax aberto que
mostra a chamada ferida soprante na parede torácica, merece já inicialmente o
curativo de três pontas, para depois ser efetuado o reparo da parede torácica e
drenagem. A rotura da árvore traqueobrônquica costuma levar a grande ‐
pneumotórax que não tem expansão total do pulmão após um primeiro dreno
funcionante e habitualmente levam a necessidade de um segundo dreno e
provavelmente uma broncoscopia e cirurgia. O hemotórax maciço é aquele onde o
paciente com trauma torácico e choque hipovolêmico tem um efluente de 1.500 mL
de sangue no momento inicial da drenagem ou 200 mL/h nas primeiras 2 ou 4 horas
e merecem toracotomia. Por fim, o tamponamento cardíaco também leva a um tipo
de choque obstrutivo onde é frequente a chamada tríade de Beck, que é
caracterizada por hipotensão, estase jugular e abafamento de bulhas e merece a
pericardiocentese de alívio, enquanto se prepara para intervenção cirúrgica.
As lesões potencialmente letais que podem ser abordadas no exame secundário, são
o hemopneumotórax, a contusão pulmonar (lesão mais frequente do
politraumatizado), tórax instável (cuja gravidade depende do grau de contusão
pulmonar), rotura traumática de aorta (tamponada no ligamento de Botallo),
contusão cardíaca (relacionada a arritmias) a rotura traumática do diafragma e,
também, os ferimentos transfixantes do mediastino.
A radiografia de tórax é fundamental no atendimento inicial do politraumatizado,
assim como a oferta de oxigênio suplementar. Os casos em que existe estabilidade
hemodinâmica e ventilatória, no exame secundário, a tomografia de tórax também
pode ser um grande auxiliar semiológico.
Gabarito da questão
Resposta: d 
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	TRAUMA TORÁCICO
	João Ricardo F. Tognini
	(2020 - UERJ - Acesso direto)
	2.1 INTRODUÇÃO
	Quadro 2.1 - Classificação do trauma torácico
	2.2 AVALIAÇÃO INICIAL
	Quadro 2.2 - Lesões com risco imediato de morte no trauma torácico
	#importante
	2.3 EXAME SECUNDÁRIO
	Quadro 2.3 - Lesões potencialmente letais a serem avaliadas no exame
	2.4 TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO (NA SALA DE EMERGÊNCIA)
	2.5 CONCLUSÕES
	#importante
	Gabarito da questão