Tour Resumao R3 CC

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O SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica foi concebido para destinar-se à 
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também, de atualização de conhecimentos médicos, independente-
mente da área.
Este livro pertence à Coleção SIC Intensivo 2017, que traz mais 11 vo-
lumes: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo/
Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão volumes 1, 2 
e 3, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, 
SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, 
SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC Re-
sumão R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Pediatria.
Apresentação
Índice
CIRURGIA GERAL
1. Anestesia local ...............................................15
2. Anestesia .........................................................16
3. Acessos venosos centrais ............................18
4. Suporte ventilatório não cirúrgico ............21
5. Acesso cirúrgico das vias aéreas .............. 22
6. Procedimentos torácicos ............................ 24
7. Procedimentos abdominais ........................27
8. Noções básicas de instrumentação e 
paramentação cirúrgica .............................. 28
9. Suturas e feridas .......................................... 29
10. Cicatrização .....................................................31
11. Retalhos .......................................................... 33
12. Enxertos de pele ........................................... 34
13. Infecção em cirurgia .................................... 35
14. Resposta metabólica ao trauma .............. 39
15. Choque em cirurgia ......................................40
16. Risco cirúrgico e estado físico ................... 43
17. Cuidados pré-operatórios ..........................44
18. Cuidados pós-operatórios ..........................46
19. Complicações pós-operatórias .................49
20. Bases das cirurgias videolaparoscópica 
e robótica ........................................................ 52
21. Hérnias ............................................................ 55
22. Generalidades sobre o abdome agudo ... 58
23. Abdome agudo inflamatório ..................... 59
24. Abdome agudo perfurativo ....................... 62
25. Abdome agudo obstrutivo .........................64
26. Abdome agudo hemorrágico ..................... 66
27. Abdome agudo vascular ............................. 66
28. Hemorragia digestiva alta não varicosa .68
29. Hemorragia digestiva alta varicosa ......... 70
30. Hemorragia digestiva baixa ........................73
31. Captação e retirada de múltiplos órgãos 
e tecidos ...........................................................74
GASTROENTEROLOGIA
32. Anatomia e fisiologia do esôfago ..............81
33. Doença do refluxo gastroesofágico ........ 83
34. Afecções motoras do esôfago ...................89
35. Afecções mecânicas do esôfago ................91
36. Câncer de esôfago ........................................ 93
37. Anatomia e fisiologia do estômago ......... 97
38. Dispepsia e Helicobacter pylori ................ 99
39. Doença ulcerosa péptica .......................... 102
40. Tratamento cirúrgico da obesidade 
mórbida ......................................................... 107
41. Síndromes pós-operações gástricas ......110
42. Neoplasia gástrica benigna e maligna ... 112
43. GIST ................................................................. 115
44. Anatomia e fisiologia do intestino 
delgado ........................................................... 117
45. Constipação intestinal ................................ 119
46. Diarreias agudas e crônicas ...................... 121
47. Anatomia e fisiologia do cólon .................127
48. Doenças inflamatórias intestinais.......... 130
49. Doença diverticular dos cólons e 
megacólon chagásico .................................137
50. Doenças orificiais ......................................... 141
51. Doença polipoide ........................................ 144
52. Neoplasias do intestino delgado ............ 149
53. Câncer de cólon e reto................................152
54. Câncer de canal anal .................................. 158
55. Avaliação da função hepática ................. 162
56. Anatomia cirúrgica do fígado ...................165
57. Cirrose hepática e suas complicações ... 167
58. Hipertensão portal ..................................... 170
59. Tumores e abscessos hepáticos...............175
60. Transplante hepático .................................180
61. Icterícia obstrutiva ..................................... 183
62. Afecções da vesícula e vias biliares ....... 184
63. Anatomia e fisiologia do pâncreas ......... 190
64. Pancreatite aguda .......................................193
65. Pancreatite crônica .....................................197
66. Tumores pancreáticos e 
neuroendócrinos ..........................................200
67. Afecções do baço ....................................... 204
CIRURGIA DO TRAUMA
68. Atendimento inicial ao 
politraumatizado ........................................209
69. Vias aéreas .................................................... 211
70. Trauma torácico ...........................................213
71. Choque ...........................................................215
72. Trauma abdominal ..................................... 218
73. Trauma cranioencefálico............................221
74. Trauma raquimedular ................................224
75. Trauma musculoesquelético .................... 225
76. Trauma pediátrico ...................................... 227
77. Queimaduras ................................................231
78. Lesões cervicais .......................................... 235
79. Trauma vascular ..........................................238
80. Trauma de face ........................................... 240
81. Trauma da transição toracoabdominal .... 241
82. Trauma na gestante ...................................243
ORTOPEDIA
83. Introdução ao estudo das afecções 
osteomioarticulares ................................... 247
84. Terminologia ortopédica...........................249
85. Infecção osteoarticular ............................. 252
86. Ortopedia adulto ........................................ 255
87. Ortopedia Pediátrica .................................262
88. Doenças do metabolismo ósseo .............264
89. Tumores ósseos e lesões 
pseudotumorais ..........................................266
90. Traumatologia .............................................269
91. Fraturas no adulto – coluna e bacia .......271
92. Fraturas no adulto – membros 
superiores ..................................................... 274
93. Fraturas no adulto – membros 
inferiores ....................................................... 276
94. Fraturas e luxações em crianças ............ 277
95. Luxações e lesões ligamentares – 
Medicina Esportiva .................................... 281
96. Doenças neuromusculares .......................283
UROLOGIA
97. Anatomia cirúrgica do trato 
geniturinário ................................................287
98. Imagens em Urologia .................................288
99. Urina I ............................................................ 291
100. Infecção do trato urinário .....................294
101. Cistite aguda.............................................298
102. Pielonefrite .............................................. 300
103. Litíase urinária .........................................303
104. Urgências urológicas não 
traumáticas...............................................306105. Traumatismo geniturinário.................. 308
106. Uropatia não obstrutiva – refluxo 
vesicoureteral ..........................................309
107. Doenças císticas do rim .......................... 311
108. Abscesso renal ..........................................312
109. Prostatites .................................................313
110. Hiperplasia prostática benigna ............315
111. Disfunção erétil ........................................317
112. Bexiga neurogênica ................................ 318
113. Bexiga hiperativa ....................................320
114. Incontinência urinária de esforço ....... 323
115. Fístulas urogenitais ................................324
116. Urologia Pediátrica .................................326
117. Câncer renal ..............................................328
118. Câncer de próstata .................................329
119. Câncer de bexiga ......................................331
120. Câncer de pênis ....................................... 333
121. Câncer de testículo ................................. 335
CIRURGIA VASCULAR
122. Obstrução arterial aguda ......................339
123. Obstrução arterial crônica de MMII ...342
124. Doença cerebrovascular 
extracraniana ...........................................344
125. Insuficiência venosa crônica ................. 347
126. Aneurismas ...............................................349
127. Trombose venosa profunda .................354
Índice
Índice
CIRURGIA PEDIÁTRICA
128. Cirurgia Pediátrica Geral ........................361
129. Gastrocirurgia Pediátrica ......................363
130. Cirurgia Torácica Pediátrica ................. 372
131. Oncologia Pediátrica .............................. 376
132. Outras malformações ............................ 381
OTORRINOLARINGOLOGIA
133. Anatomia em Otorrinolaringologia ....385
134. Métodos diagnósticos em 
Otorrinolaringologia ................................391
135. Otologia ..................................................... 393
136. Faringolaringologia ................................400
137. Rinologia ................................................... 408
138. Outras doenças de cabeça e pescoço 
no território ORL ..................................... 413
OFTALMOLOGIA
139. Conceitos gerais ...................................... 419
140. Erros de refração .................................... 419
141. Pálpebras ................................................. 420
142. Conjuntiva ................................................. 421
143. Esclera e episclera .................................. 421
144. Córnea .......................................................422
145. Cristalino ...................................................423
146. Glaucoma ...................................................424
147. Uveítes .......................................................425
148. Retina .........................................................425
149. Órbita .........................................................427
150. Tumores malignos ...................................428
151. Estrabismo ................................................428
152. Traumatismos oculares .........................429
153. Manifestações oculares na AIDS ........ 430
154. Toxicidade farmacológica...................... 431
ONCOLOGIA
155. Bases da Cirurgia Oncológica ..............435
156. Princípios de oncologia clínica e 
radioterapia ..............................................436
157. Síndromes genéticas e Oncologia .......439
158. Sarcomas de partes moles ................... 441
159. Câncer de pele..........................................443
160. Emergências oncológicas ......................445
161. Complicações dos tratamentos 
oncológicos .............................................. 448
162. Doenças malignas da mama ............... 450
163. Doenças benignas da mama ................454
164. Infecção por papilomavírus humano .....457
165. Câncer de colo de útero .........................462
166. Tumores de ovário ..................................464
167. Câncer de endométrio ...........................465
168. Tumores do sistema nervoso ..............466
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
169. Esvaziamentos cervicais .......................473
170. Traqueostomias .......................................475
171. Tumores cervicais ................................... 477
172. Doenças da glândula tireoide ..............479
173. Doenças das paratireoides ................... 481
174. Abscesso cervical ....................................482
175. Tumores de cavidade oral .....................483
176. Tumores de faringe ................................ 486
177. Tumores de laringe ................................ 489
178. Tumores de cavidade nasal e seios 
paranasais .................................................492
179. Doenças das glândulas salivares ........494
180. Complicações em Cirurgia de Cabeça 
e Pescoço ...................................................496
CIRURGIA TORÁCICA
181. Anatomia torácica................................... 501
182. Incisões torácicas ................................... 504
183. Complicações em Cirurgia Torácica ....505
184. Pneumotórax .......................................... 508
185. Derrame pleural ...................................... 510
186. Abscesso pulmonar .................................512
187. Hemoptise ..................................................513
188. Nódulo pulmonar solitário e tumores 
benignos do pulmão ................................515
189. Câncer de pulmão ....................................516
190. Carcinoma de pequenas células e 
tumores neuroendócrinos de pulmão ...518
191. Tumores da pleura ...................................519
192. Mediastinites aguda e crônica .............520
Índice
193. Síndrome da veia cava superior ...........521
194. Tumores do mediastino anterior ........ 523
195. Tumores neurogênicos do 
mediastino ................................................ 523
196. Miastenia gravis ......................................524
197. Patologias da traqueia ........................... 525
CLÍNICA MÉDICA
198. Anatomia e alterações no 
traumatismo cranioencefálico .............531
199. Pós-operatório de cirurgia 
cardíaca .................................................... 540
200. Parada cardiorrespiratória ...................544
201. Hipertensão arterial sistêmica - 
conceitos fundamentais ........................ 547
202. Hipertensão arterial sistêmica - 
tratamento ................................................551
203. Emergências hipertensivas .................. 553
204. Distúrbio do equilíbrio acidobásico ....556
205. Choque .......................................................559
206. Tromboembolismo pulmonar ...............561
207. Doenças da hipófise ...............................565
208. Doenças das adrenais ............................ 572
209. Distúrbios da hemostasia .....................578
210. Distúrbios da hemostasia primária ... 580
211. Distúrbios das hemostasias 
secundária e terciária ............................583
212. Trombofilias ..............................................585
213. Distúrbios do potássio ...........................589
214. Distúrbios do sódio ................................. 593
215. Distúrbios do cálcio ................................596
216. Sepse .......................................................... 601
217. Principais antimicrobianos .................. 606
CLÍNICA CIRÚRGICA
CIRURGIA GERAL
Resumão
21CIRURGIA GERAL
Veia jugular 
interna
O posicionamento é o mesmo já descrito. Posiciona-se à cabeça do paciente e localizam-se as 2 
“cabeças” do músculo esternocleidomastóideo (ECM). É possível verifi car as “cabeças” da porção cla-
vicular e esternal. Uma vez visualizado o “triângulo” formado por esses músculos, desliza-se o dedo 
em direção ao ápice do triângulo – este é o ponto da punção percutânea da veia. A punção deve ser 
feita com agulha a 30°em direção ao mamilo ipsilateral. A veia dista em 2 a 3cm da pele, portanto 
não se deve introduzir a agulha excessivamente. Se a veia não for encontrada, direciona-se a agulha 
mais para a lateral. Quando disponível, pode-se usar USG para auxiliar na punção. 
Veia jugular 
externa
O acesso venoso dessa veia externa é muito útil em situações de urgência para rápidas administra-
ções de fl uidos. Nas paradas cardíacas em que não se palpam os pulsos carotídeos, é uma punção de 
menor risco. Como se liga à veia cava superior, há chance de 10 a 20% de o cateter não ultrapassar 
esse ponto anatômico. Deve-se permanecer à cabeça do paciente e identifi car a veia jugular externa 
quando ela cruza o músculo ECM, normalmente em posição posterior a este. Se essa veia não for 
palpável nem visível, escolhe-se uma alternativa de acesso venoso. Insere-se a agulha alinhada com 
o eixo da veia e se introduz o cateter venoso ou o fi o-guia.
Veia femoral
Com o paciente em posição supina, localiza-se inicialmente a artéria femoral pela palpação abai-
xo da prega inguinal. A veia está situada em posição imediatamente medial à artéria femoral. Um 
dedo deve ser mantido sobre a artéria para facilitar o reconhecimento da anatomia e para evitar a 
introdução iatrogênica do cateter na mesma. As principais complicações desse acesso são trombose 
venosa profunda, lesão arterial ou neurológica, infecção e fístulas arteriovenosas. 
4 Suporte ventilatório não cirúrgico
1. Introdução 
As manobras de assistência ventilatória não invasivas são prioridade no suporte básico de vida de pacientes 
semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a Parada Respiratória (PR), ou respirações agônicas tipo 
gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ventilação adequada ao paciente, até o início dos 
cuidados avançados (Tabela).
Diagnóstico de PR Posicionamento sobre a cabeça do paciente, para verifi cação dos movimentos respiratórios, bem como audição e sensação das inspirações e expirações (ver, ouvir, sentir)
Manobras para via 
aérea pérvia
- Elevação do queixo (chin lift), tração da mandíbula (jaw thrust) e cânulas nasofaríngea e oro-
faríngea (Guedel);
- Na suspeita de trauma ou lesão cervical, a cabeça deve ser mantida em posição neutra, e a 
imobilização da coluna cervical deve ser precoce com colar rígido e head blocks laterais.
Suporte não invasivo Máscara facial, conectada ao fl uxo adequado de oxigênio (O2), e ventilação com AMBU® (Figura 1)
Pacientes que permaneçam em PR, 
ou que não sejam capazes de manter a via 
aérea protegida, necessitam de via aérea 
defi nitiva, a qual se defi ne como um tubo 
endotraqueal, com cuff insufl ado, devida-
mente fi xado, ligado a uma fonte de O2 a 
100% que permita a adequada oxigenação 
dos pulmões. Pode ser cirúrgica (cricoti-
reoidostomia, traqueostomia) ou não (in-
tubação naso ou orotraqueal). 
Figura 1 - Material necessário para o suporte respiratório: (A) máscara fa-
cial valvulada conectada ao balão para oxigenação manual temporária 
(AMBU®) e (B) ventilação não invasiva
22 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3
2. Via aérea defi nitiva não cirúrgica
As indicações de intubação traqueal estão resumidas na Tabela a seguir. A intu-
bação nasotraqueal é contraindicada na suspeita de lesão na base do crânio e em 
casos de apneia. 
- Apneia;
- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;
- Trauma cranioencefálico com escala de coma de Glasgow ≤8;
- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofa-
ríngeo, estridor;
- Fraturas maxilofaciais graves;
- Convulsão persistente;
- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;
- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios inade-
quados, trauma cranioencefálico grave com necessidade de hiperventilação.
No caso de uma via aérea difícil, alguns recursos podem ser utilizados, como a 
máscara laríngea, a máscara laríngea que permite intubação, o tubo duplo-lúmen 
esofagotraqueal (Combitube®) e o bougie. Na impossibilidade da intubação oro ou 
nasotraqueal, o paciente torna-se candidato a via aérea defi nitiva cirúrgica.
Figura 2 - Dispositivos auxi-
liares: (A) máscara laríngea; 
(B) tubo esofagotraqueal 
Com bitube® e (C) bougie
3. Complicações, prevenções e condutas
Complicações Prevenções Condutas
Quebra e perda de dentes 
dentro da boca
Verifi cação e remoção de dentes móveis 
ou próteses antes do procedimento 
Raio x de tórax após a intubação para 
verifi car se houve aspiração
Trismo bucal -- Medicamentos miorrelaxantes
Escape de ar bucal
Checagem do balonete antes do procedi-
mento 
Maior injeção de ar no balão ou troca da 
cânula e utilização de um fi o-guia
Impossibilidade de visualizar as 
cordas vocais
Manutenção da cabeça na posição 
adequada, utilização de lâmina do larin-
goscópio mais apropriada, manutenção 
da aspiração orotraqueal, considerando 
dispositivos auxiliares 
Reposicionamento, escolha de uma lâmina 
diferente, manutenção de sucção adequada 
e compressão extrínseca da laringe 
(assistente) 
5 Acesso cirúrgico das vias aéreas
1. Cricotireoidostomia
A 1ª via de escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a intubação orotraqueal. Entretanto, há situações 
em que o acesso cirúrgico deve ser considerado, como nas lesões maxilofaciais, nas queimaduras orais e no edema 
importante da glote. Nesses casos, está indicada a cricotireoidostomia, que pode ser por punção ou cirúrgica e deve 
ser realizada sobre o ligamento cricotireóideo, localizado entre a cartilagem tireoide superiormente e a cartilagem 
cricoide inferiormente. 
A cricotireoidostomia por punção (Figura 1 - A e B) garante oxigenação adequada por até 45 minutos, devendo 
ser substituída pela cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia nesse período. A cricotireoidostomia cirúrgica 
(Figura 1 - C), apesar de ser um procedimento a ser realizado na Emergência, é contraindicada para crianças <12 anos 
e em pacientes com trauma de laringe, situações em que deve ser realizada a traqueostomia de urgência. 
23CIRURGIA GERAL
Figura 1 - Cricotireoidostomia: (A) e (B) por punção (o AMBU® pode ser substituído por um sistema de fl uxo intermitente de O2, 
realizado com 4 segundos de fl uxo e 1 segundo para que ocorra troca gasosa) e (C) cirúrgica 
- Complicações
Na suspeita de obstrução completa da região glótica por corpo estranho, a insufl ação em jato deve ser utilizada 
com cautela, pois pode causar trauma signifi cativo, como ruptura pulmonar e pneumotórax hipertensivo, situações 
em que deve ser utilizado baixo fl uxo (5 a 7L/min). Quando se utiliza cânula endotraqueal, é possível o seu deslo-
camento. 
2. Traqueostomia
A traqueostomia consiste na abertura e na comunicação da traqueia com o espaço exterior por intermédio de 
uma cânula metálica ou de plástico (Figura 2). É um procedimento cirúrgico, de indicações precisas (Tabela a seguir).
Indicações
- Traumatismos graves faciais e cervicais (fratura de laringe);
- Obstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho, sem possibilidade de retirada imediata;
- Tumores de faringe e de laringe com componente obstrutivo local;
- Presença de grande quantidade de secreção traqueobrônquica que o paciente não consegue expectorar por conta própria;
- Queimaduras das vias aéreas superiores (inspiração de ar quente nos incêndios ou de produtos tóxicos da combustão), 
risco nas vítimas de queimaduras de grandes áreas corpóreas;
- Via aérea difícil;
- Intubação orotraqueal prolongada;
- Doenças neuromusculares progressivas com paralisia do nervo frênico e necessidade de assistência respiratória contínua.
Figura 2 - (A) Aspecto fi nal do procedimento e (B) cânula de traqueostomia com balão em posição
24 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3
Complicações 
Imediatas
- Apneia por hipercapnia prolongada;
- Sangramento, que pode originar-se das bordas da incisão, da glândula tireoide e de vasos cervicais de maior porte;
- Pneumotórax/pneumomediastino;
- Lesão do nervo laríngeo recorrente,esôfago e grandes vasos;
- Edema agudo pulmonar pós-obstrutivo;
- Falso trajeto no momento de passagem da cânula.
Precoces
- Problemas com a cânula: obstrução por secreção, deslocamento e intubação seletiva;
- Sangramentos contínuos;
- Enfi sema subcutâneo, que pode progredir para pneumotórax e/ou pneumomediastino;
- Atelectasias.
Tardias
- Sangramentos que perduram mais de 48 horas (fístula traqueoinominada);
- Traqueomalácia, estenose e fístulas;
- Falha no fechamento do traqueostoma;
- Disfagia.
6 Procedimentos torácicos
1. Toracocentese
A toracocentese (Figura 1) é a técnica que permite a extração de líquido anormal acumulado no espaço pleural 
por meio de agulha ou cateter, introduzidos percutaneamente na cavidade torácica até o espaço pleural. Pode ser 
empregada com fi ns terapêuticos, quando a retirada do líquido da cavidade pleural diminui o quadro de insufi ciên-
cia respiratória restritiva (Tabela a seguir), e/ou diagnósticos, com a fi nalidade de obter o líquido para análises bio-
química, citológica e microbiológica. O procedimento guiado por ultrassonografi a tem sido cada vez mais utilizado, 
principalmente em derrames loculados ou em pacientes com manipulações torácicas prévias.
Figura 1 - (A) Posicionamento do paciente e (B) local da punção
Indicações
- Derrame pleural de causa desconhecida ou de evolução progressiva; 
- Insufi ciência cardíaca com derrame unilateral acompanhado por dor torácica e febre; 
- Pneumonias com derrame pleural sem resolução após o tratamento antibiótico; 
- Cirrose hepática com derrame suspeito de infecção; 
- Compressão pulmonar. 
25CIRURGIA GERAL
A - Derrame pleural
Há inúmeras causas que determinam um derrame pleural (cardíaca, infecciosa, traumática, secundária a asci-
te volumosa, desnutrição energético-proteica grave etc.), porém, o diagnóstico de neoplasia maligna primária (de 
pleura) ou metastática deve sempre ser considerado. Geralmente, os derrames são de aspecto serossanguinolento, 
de moderados a extensos, com predomínio de linfócitos, macrófagos e células mesoteliais. Na bioquímica, o derra-
me neoplásico caracteriza-se por ser exsudato, com glicose e pH baixos, e a citologia do líquido pleural contribuirá 
para o diagnóstico suspeito de neoplasia maligna (confi rmação em 45 a 75% dos casos). Nos derrames malignos, 
podem ser necessários procedimentos seriados até a programação da pleurodese.
Transudato Exsudato
Relação entre proteína do líquido 
pleural e sérica* ≤0,5 >0,5
Relação entre desidrogenase láctica 
do líquido pleural e sérica* ≤0,6 >0,6
Desidrogenase láctica no líquido 
pleural* <2/3 do limite superior no soro ≥2/3 do limite superior no soro
Leucócitos Geralmente <1.000/mL Geralmente >1.000/mL
Adenosina deaminase -- Presente em 95% dos casos de derra-me pleural por tuberculose
Causas
Insufi ciência cardíaca congestiva, em-
bolia pulmonar, hipoalbuminemia, cir-
rose hepática, síndrome nefrótica, ate-
lectasias, glomerulonefrites
Neoplasias, infecções, tuberculose, 
doenças cardíacas, colagenoses
* Critérios de Light – pelo menos 1 deles deve estar presente.
B - Complicações, prevenção e controle
Complicações Prevenção e controle
O líquido pleural parou de 
drenar no cateter.
- Reposicionar a agulha, introduzindo-a um pouco mais ou redirecionando-a de forma cui-
dadosa;
- Pode ser necessário escolher outro espaço intercostal;
- Checar as conexões locais. 
O líquido pleural está san-
guinolento.
- É possível ter havido punção do pulmão; retirar a agulha e reposicioná-la;
- É possível que o líquido pleural seja um hemotórax.
O paciente tosse durante o 
procedimento.
- O cateter deve tocar a pleura do pulmão; reposicionar a agulha; à medida que o líquido 
diminui, o processo de tosse também diminui; 
- Solicitar ao paciente pequenas inspirações durante o procedimento;
- Caso a tosse seja persistente, interromper o procedimento.
Os ruídos pulmonares do 
hemitórax diminuem após o 
procedimento.
Possibilidade de pneumotórax; checagem com raio x e, se >10%, drenar o tórax com tubo 
fechado.
Outra possível complicação é o edema pulmonar de reexpansão, que se caracteriza por sintomas diversos que 
podem ser imperceptíveis, ou apresentar dispneia de diversas intensidades, dor torácica, tosse associada ou não à 
presença de escarro rosado e espumoso abundante, cianose e, principalmente, a presença de estertores à ausculta 
pulmonar. Para se prevenir tal evento, é necessário que o volume de líquido retirado não ultrapasse 1.000mL, so-
bretudo se o derrame tem mais do que 72 horas de evolução. 
2. Drenagem pleural ou torácica
A drenagem pleural (ou torácica, ou “em selo d’água”) consiste na colocação de dreno entre o 5º ou 6º espaço 
intercostal, perpendicular à linha axilar média, no espaço pleural – este normalmente conectado a um sistema val-
vular fechado tipo “selo d’água” – para a retirada de líquido e/ou ar.
26 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3
Figura 2 - Drenagem pleural após trauma torácico
Indicações
- Drenagem de hemotórax ou derrame pleural de grande volume de qualquer etiologia;
- Drenagem torácica profi lática em paciente com suspeita de trauma torácico antes do transporte para um centro médico 
especializado;
- Drenagem de pneumotórax de grande proporção (>25%);
- Tórax instável que requer ventilação mecânica; contusão severa pulmonar com derrame; 
- Derrame pleural de repetição, em que há possibilidade de pleurodese;
- Pós-operatório de cirurgias torácicas e cardíacas com abertura da cavidade pleural.
O sistema “em selo d’água” é mais comumente usado no trauma ou no pós-operatório de cirurgias torácicas. Em 
situações como cirurgias abdominais, em que pode haver derrame pleural, é possível optar pela colocação de dreno 
tipo Wayne (pig tail), muito menos traumático para o paciente.
A retirada do dreno deve ser feita quando ele não está mais borbulhando (mesmo quando se solicita ao paciente 
tossir), com débito <200mL e total expansão pulmonar ao raio x. É solicitado ao paciente que inspire profundamen-
te e prenda a respiração. O dreno é puxado com movimento fi rme e único, e a ferida aberta é tampada com gaze, 
cobrindo-o imediatamente com curativo. É prudente manter o curativo oclusivo pelo menos por 48 horas.
Complicações
Punção do fígado ou do baço Tal situação é totalmente previsível realizando a abordagem do 4º ou 5º espaço intercostal.
Exteriorização do furo nos planos da 
parede torácica
Determina a formação de enfi sema subcutâneo e inefi ciência do dreno. Reex-
plorar o local e trocar o dreno.
Punção cardíaca Tal situação é totalmente previsível e evitável, direcionando o dreno no sentido cranial e posterior. 
Passagem do tubo torácico ao longo 
da parede torácica, em vez da cavi-
dade torácica
Tal situação é possível entre pacientes obesos ou mal posicionados no leito. 
Nesse caso, alargar e aprofundar a dissecção entre as costelas e ter certeza 
de que o tubo direcionará corretamente, checar a região do tórax, inadvertida-
mente dissecada porque poderão ocorrer hematomas locais e sangramentos 
pela incisão ao redor do dreno, e manter observação clínica constante. 
Acotovelamento do dreno intratorá-
cico, visível no raio x de tórax Trocar o dreno, caso ele não funcione adequadamente. 
Infecção de pele A técnica é feita com assepsia e antissepsia, preferencialmente em ambientes não contaminados. Instituir antibioticoterapia apropriada. 
CLÍNICA CIRÚRGICA
Resumão
CIRURGIA VASCULAR
339CIRURGIA VASCULAR
122 Obstrução arterial aguda
1. Conceito
Interrupção/diminuição súbita do fl uxo sanguíneo de uma artéria com ameaça potencial à viabilidade do terri-
tório (ou órgão) irrigado por ela.
2. Causas
Embolia, trombose e trauma.
3. Fisiopatologia
Figura 1 - Fisiopatologia
A gravidade das lesões varia de acordo com:
 - Local da oclusão;
 - Trombose secundária; 
 - Espasmo arterial;
 - Circulação colateral;
 - Trombose venosa associada;
 - Resistência dos tecidos a hipóxia;
 - Tempo de isquemia;
 - Condições gerais do paciente.
4. Quadro clínico
Os principaissinais e sintomas podem ser lembrados por meio do processo mnemônico dos 6 “Ps” (Tabela a 
seguir).
Pulseless Ausência de pulso
Pallor Palidez
Pain Dor
Paresthesia Parestesia
Paralysis Paralisia/paresia
Poikilothermia Hipotermia
5. Classifi cação de Rutherford para insufi ciência arterial 
aguda 
Classe Descrição Enchimento capilar
Perda de 
motricidade
Perda de sen-
sibilidade
Doppler 
arterial
Doppler 
venoso
I - Viável
Sem risco de perda 
iminente
Normal Ausente Ausente
Audível: 
pressão 
>30mmHg
Audível
II - Em risco -- -- -- -- -- --
340 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3
Classe Descrição Enchimento capilar
Perda de 
motricidade
Perda de sen-
sibilidade
Doppler 
arterial
Doppler 
venoso
IIa - Risco 
marginal
Recuperável quando 
tratado rapidamente
Normal a lento Ausente
Ausente ou 
discreto
Inaudível Audível
IIb - Risco 
imediato
Recuperável quando 
imediatamente revas-
cularizado
Lento
Discreta a 
moderada
Presente (asso-
ciada a dor de 
repouso)
Inaudível Audível
III - Inviável
Perda tecidual grande 
ou dano de nervo irre-
versível; amputação
Ausente
Maciça, paralisia 
(rigor)
Total, anestesia Inaudível Inaudível
6. Etiopatogenia
A - Embolia
Progressão na corrente sanguínea de trombos, placas ateromatosas, células tumorais ou corpos estranhos que 
obstruem, parcial ou totalmente, a luz de uma artéria distante de seu ponto de origem.
 - Local mais frequente: bifurcação da artéria femoral (30 a 50% dos casos); 
 - Principal fonte emboligênica: cardíaca (cerca de 95% dos casos);
 - Principal causa cardíaca: fi brilação atrial;
 - Outras causas não cardíacas:
• Placas ateromatosas;
• Aneurismas. 
B - Trombose
Obstrução total ou parcial de uma artéria por trombo formado no local, originado por alterações endoteliais ou 
alterações de hemostasia (por exemplo, placa de ateroma, dissecção, hipercoagulabilidade). Os principais pacientes 
acometidos são arteriopatas crônicos, já com diminuição de pulsos e muitas vezes com antecedente de claudicação 
intermitente. São locais preferenciais: artéria femoral superfi cial no canal dos adutores, bifurcação da artéria poplí-
tea, aorta distal, artérias ilíacas.
Embolia Trombose
Início Agudo Agudo ou subagudo/gradual
Dor Intensa Moderada a intensa
Cor Pálida/mosqueada com cianose Pálida/mosqueada cianótica
Antecedente de claudicação Ausente Presente
Doença cardíaca Frequente Incomum
Fonte de êmbolos Frequente Incomum
Défi cit de pulso contralateral Incomum Comum
Presença de frêmito contralateral Incomum Comum
7. Diagnóstico
História e exame físico
6 “Ps”: ausência de Pulso, dor (Pain), Parestesia, Paresia, esfriamento (Poikilothermia), Palidez
Índice tornozelo–braço: relação entre a pressão arterial máxima medida 
no tornozelo e no braço com o uso de aparelho de Doppler portátil 
- Avaliação da gravidade na chegada: alterado se menor que 0,9; se abaixo de 0,3, isquemia crítica;
- Seguimento após revascularização.
341CIRURGIA VASCULAR
Exames de imagem
Ultrassonografi a com Doppler Detecta pontos de oclusão e de estenose.
Angiotomografi a computa-
dorizada
Se disponível e não for atrasar o tratamento defi nitivo, colocando o membro em risco, 
deve ser utilizada para planejamento cirúrgico. Atualmente as imagens têm qualidade 
parecida à da arteriografi a.
Angiorressonância magnética É pouco utilizada.
Arteriografi a
- Padrão-ouro, avalia o local de obstrução e leito distal para revascularização;
- Diferencia trombose de embolia: na embolia há obstrução “em taça invertida”, arté-
rias lisas e pobre circulação colateral; na trombose há obstrução “em ponta de lápis”, 
artérias trabalhadas e circulação colateral presente;
- Pode propiciar tratamento endovascular.
8. Tratamento
Medidas gerais iniciais
- Aquecimento e proteção do membro;
- Posicionamento em proclive;
- Analgesia;
- Anticoagulação (heparina não fracionada ou de baixo peso molecular):
∙ Prevenção de trombose secundária;
∙ Pode ser o tratamento defi nitivo.
- Hidratação IV;
- Suplementação de O2.
Conduta de acordo com a gravidade do membro na chegada (classifi cação de Rutherford)
Rutherford I
- Anticoagulação plena e observação (pesar relação risco–benefício em 
embolias);
- Monitorização da resposta e avaliar necessidade de tratamento cirúrgico.
Rutherford IIa (membro em risco marginal) Anticoagulação plena + revascularização programada
Rutherford IIb (membro em risco imediato)
- Anticoagulação plena + revascularização imediata;
- Embolias: embolectomia com cateter de Fogarty;
- Tromboses: pontes cirúrgicas ou tratamento endovascular.
Rutherford III (membro inviável – casos 
mais graves com gangrenas avançadas e 
ameaça potencial à vida)
Amputações
9. Síndrome da reperfusão
Ocorrem alterações sistêmicas, como acidose metabó-
lica, hiperpotassemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiper-
fosfatemia, bem como aumento de CPK, DHL, TGO e mio-
globina, decorrentes da reperfusão sanguínea em território 
isquêmico com metabolismo anaeróbio. 
A síndrome compartimental pode dever-se ao edema 
muscular após a reperfusão com compressão dos nervos e 
vasos. Se não tratada com fasciotomia, pode levar a perda 
do membro por isquemia deste e lesão nervosa irreversível.
Figura 2 - Fisiopatologia
CLÍNICA CIRÚRGICA
Resumão
CIRURGIA TORÁCICA
501CIRURGIA TORÁCICA
181 Anatomia torácica
1. Esqueleto torácico e musculatura
A - Esqueleto
Anteriormente e lateralmente, há o gradeado costal, formado por 12 costelas:
 - 7 “costelas verdadeiras” ou “fi xas”. Fraturas das primeiras costelas: trauma de alto impacto;
 - 8ª a 10ª ou “arco costal”: as 8ª, 9ª e 10ª costelas são ligadas pelas carti lagens das costelas superiores, forman-
do o chamado arco costal; 
 - As 11ª e 12ª costelas são chamadas fl utuantes, por terem as bordas cartilaginosas livres. Fratura das últimas 
costelas: investigação de lesões toracoabdominais.
Posteriormente, há a coluna torácica, formada por 12 vértebras torácicas, correspondentes aos arcos costais. 
Anteriormente, na caixa torácica, temos o esterno, que se divide em manúbrio, corpo e apêndice xifoide.
B - Musculatura
Todos os músculos torácicos têm função 
na respiração, por isso também são chamados 
“músculos respiratórios”. São subdivididos de 
acordo com seu grau de participação na venti-
lação:
 - Principais: diafragma e intercostais;
 - Acessórios primários: esternocleidomas-
tóideo, serrátil anterior, peitoral menor e 
escaleno;
 - Acessórios secundários: todos os outros 
músculos torácicos.
C - Vascularização
O suprimento sanguíneo da parede torácica anterior faz-
se pelas artérias torácicas internas, que se originam das sub-
clávias; a artéria torácica interna (mamária) se divide ao nível 
da 7ª costela em artéria epigástrica superior e musculofrênica.
 - Nutrição do nervo frênico: artéria pericardiofrênica 
(ramo da artéria torácica interna);
 - Lateralmente, a parede torácica é nutrida pelas artérias 
intercostais;
 - Drenagem venosa: anteriormente, drenam para as veias 
torácicas internas e daí para as subclávias; lateralmente, 
drenam para as veias intercostais e daí para a ázigos e a 
hemiázigos. 2. Diafragma
Figura 1 - Anatomia do diafragma: observar os hiatos/forame e seus componentes, o nervo frênico como principal componente 
nervoso, o centro tendíneo (não contrátil) e as fi bras musculares
Fonte: http://anatomiaonline.com/diafragma/.
502 SIC RESUMÃO | CLÍNICA CIRÚRGICAR3
3. Mediastino
É o espaço virtual compreendido entre os 2 pulmões, delimitado pela refl exão da pleura sobre os hilos pulmo-
nares, denominada pleura mediastinal. É delimitado em sua porção superior na abertura superior do tórax, inferior-
mente pelo diafragma e laterolateralmente pelas cavidades pleurais. Além disso, é dividido em:
Divisões mediastinais
Mediastino Conteúdo
Superior
Timo, veias braquiocefálicas, veia cava superior, arco aórtico, traqueia, nervos frênicos, laríngeo 
recorrente e vago
Anterior Área pré-vascular
Médio Coração, pericárdio, tronco pulmonar, nervos frênicos e carina
Posterior
Aorta descendente,veia ázigos, veia hemiázigos, esôfago, cadeias simpáticas, nervos esplâncnicos, 
ducto torácico e vasos linfáticos
Figura 2 - Compartimentos do mediastino
4. Pleura
Figura 3 - Divisão das pleuras e suas relações
 Recessos pleurais: recesso costodiafragmático, costomediastinal, frenomediastinal e vertebromediastinal.
5. Traqueia
A traqueia estende-se desde a cricoide (único anel cartilaginoso completo, ligado à cartilagem tireoide pela 
membrana cricotireóidea) até a carina, onde se bifurca em brônquios principais. 
503CIRURGIA TORÁCICA
Figura 4 - Visão da traqueia, laringe e brônquios anteriormente: corte transversal demonstrando contato da parede posterior 
com esôfago e mucosa ciliada no interior. É importante salientar que a porção cartilaginosa traqueal fi ca na parede anterior 
somente, sendo que na parede posterior se encontra somente a parede muscular, conforme a Figura
6. Pulmão
A - Anatomia das vias aéreas e dos pulmões
As vias aéreas são divididas, didaticamente, em superiores e inferiores. O ponto de divisão são as pregas vocais. 
 - Superiores: compreendem o nariz, os seios da face, a faringe, a epiglote e a laringe;
 - Inferiores: desde a traqueia até as várias divisões dos brônquios. As subdivisões brônquicas afi lam até os 
sacos alveolares, responsáveis pelas trocas gasosas pulmonares. 
B - Anatomia dos pulmões
O pulmão direito é constituído por 3 lobos divididos por 2 fi ssuras; uma fi ssura oblíqua, que separa o lobo 
inferior dos lobos médio e superior, e uma fi ssura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio. O pulmão 
esquerdo é dividido em 2 lobos: superior e inferior, separados por uma fi ssura oblíqua.
Figura 5 - Anatomia e segmentação: visão anterior
	Sem nome