FAMILIA HERPES VIRIDAE

Prévia do material em texto

DIP – Viroses da Família Herpesviridae
Herpes Vírus:
· Os herpesvírus infectam provavelmente todas as espécies animais.
· Em humanos: 8 identificados até o presente
· Herpesvírus são causa importante de doenças virais em humanos, secundárias somente aos vírus respiratórios (influenza, resfriado ) 
· Após a meia idade a maioria das pessoas são soropositiva para a maioria deles. 
	TIPO
	SINONMIA
	Sub-familia
	PATOFISIOLOGIA
	HHV-1
	Vírus herpes simples (HSV-1)
	Alfa 
	Herpes oral (predomínio)
Ou genital
	HHV-2
	Virus do Herpes Simples 2 (HSV-2)
	Alfa 
	Herpes oral ou genital(predomínio)
	HHV-3
	Vírus varicela-zoster
	Gama 
	Varicela(catapora), herpes zoster)
	HHV-4
	Epstein-Barr vírus (EBV), lymphocryptovirus
	gama
	Mononucleose infecciosa, linfoma de Burktti, linfoma do CNS e/ou leucoplasia oral (em AIDS), síndrome linfoproliferativa pós-transplante, carcinoma nasofaríngeo
	HHV-5
	Cytomegaloví-rus
	beta
	Síndrome da mononuleose infecciosa, rinite, doença de inclusão citomegálica
	HHV-6,7
	Reseolovírus
	beta
	Sexta doença (roséola infantum ou exantema súbito)
	HHV-8
	Herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi (KSHV), um tipo de rhadinovírus
	gama
	Sarcoma de Kaposi e outros tumores
]
 
VIRUS HERPES SIMPLES:
· Sub-família: Alphaherpesvirinae
Características: 
· Replicação rápida
· Espectro de hospedeiros variável
· Tipicamente líticos para as células in vitro
· Latência em gânglios sensoriais
· Vírus do Herpes Simples tipos 1 e 2 (HSV-1/HSV-2)
· Vírus Varicela-Zoster (VZV)
HERPES SIMPLES 1:
Gênero: simplexvirus
Contaminação: mucosas/lesão em contato com secreções de hospedeiros
FISIOPATOLOGIA:
1. Multiplicam nas células epiteliais
2. Penetram as terminações nervosa
3. É transportado via axonal em direção ao núcleo de neurônios sensitivos nos gânglios neurais (trigemio no caso dos herpes orofacial, sacrais no caso da herpes genital)
4. Nos gânglios o vírus permanece latente pelo resto da vida do hospedeiro.
5. Pode sofrer reativações periódicas desencadeadas por estresse físico e emocional, febre, luz solar, traumatismos, radiação ou outros estímulos.
Quanto à PRIMO-INFECÇÃO:
· 90% são assintomáticas(;
· 9% são oligo-sintomáticas;
· 1% apresentam repercussão clínica (24-72hrs após infecção surgimento de febre, adinamia, cefaleia, e mialgias de intensidade variável).
As recorrências manifestam-se na mesma topografia com ardor, dor, eritema e vesículas agrupadas que evoluem para crostas e reparação. Com o passar do tempo costumam ser mais espaçadas, breves e leves (mas na ceratites ocorre o contrário)
A maioria das reativações também podem ser assintomáticas mas transmitem o vírus.
HERPES LABIAL – ESTÁGIOS:
ESTÁGIO I: vermelhidão e sesção de queimação na área infectada
ESTÁGIO II: bolhas/vesículas com conteúdo liquido
ESTÁGIO III: as vesículas estouram e começa a aparecer crostas no lugar
GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA:
· + frequente em crianças
· Ulcerações aftoides, extremamente dolorosas, adenomegalia submandibular e cervical, febre alta, queda do EG, odinofagia, halitose
· Se não tratadada pode durar 2 semanas 
· Geralmente benoigna e autolimitada
FARINGOTONSILITE HERPÉTICA:
· +adultos
· Lesões vesiculares com exsudato branco em amigdalas, febre, adenomegalia, acomete estado geral 
· Confunde com faringite bacteriana ou herpangiana.
VULVOVAGINITE HÉRPETICA AGUDA:
· Vesículas agrupadas, evoluem para ulcerações dolorosas, acomete toda região genital
· Linfonodo satélite
· Obs: Pode não ter vesículas típicas na mucosa (difícil diagnóstico) pode ter disuria
· Febre e mal-estar
· Sem tto – demora 2 semanas para regredir
HERPES GENITAL PENIANO:
· Menos frequente
· Ulceras confluentes pruriginosas e dolorosas no sulco balanoprepucial, na glande, no corpo do pênis ou na bolsa escrotal
· Pode simular cancro mole ou ter secreção uretral (confunde com gonorreia/clamídia) 
· Pode durar 2-4 semanas sem tto.
CONJUNTIVITE HERPÉTICA PRIMÁRIA:
· Pode ocorrer também blefarite, uveíte anterior.
HERPES SIMPLES EM IMUNOSSUPRIMIDOS:
· Formas mais graves e recorrentes.
· Pode haver acometimento muco-cutâneo extenso e visceral (TGI, fígado, SNC, pulmões). 
· (Lesoes atipicas, extensas, necróticas, sem tendencia à cicatrização)
· A forma genital pode apresentar extensas ulcerações que não cicatrizam. Obs: as formas genitais podem variar de graus (I a V) de acordo com a gravidade das lesões.
· A localização anal pode ser acompanhada de proctalgia importante.
· Encefalite herpética.
· Pessoas com HIV, algumas neoplasias hematológicas em tto, herpes neonatal.
HERPES NEONATAL:
· Na maioria ocorre infecção genital primária na gestante – muitas vezes assintomática (o que dificulta o diagnóstico e prevenção)
· 85% é transmitido ao bebe periparto,(se intraútero é incompatível com a vida).
· Vesiculças cutâneas, letargia, febre, convulsões, conjuntivite.
DIAGNÓSTICO:
· Citologia de lesão vesiculosa (método de tzanck) – diagnóstico diferencial com outras lesões vesiculobolhosas
· PCR
TRATAMENTO:
Aciclovir
· Dose: 200mg VO 5 vezes/dia 5 a 10 dias.
· Casos graves, imunodeprimidos e forma neonatal: 10mg/kg/dose IV 8/8h. 
Valaciclovir: 500mg VO 12/12h 5 a 10 dias.
Fanciclovir: 500mg VO 12/12h 5 a 10 dias.
Tratamento tópico: utiliza-se a pomada de Aciclovir creme a 5% ou Penciclovir creme a 1%.
PONTOS CHAVES:
· Em algumas populações, o vírus herpes simplex (HSV) tipo 1 (HSV-1) é mais comum que o tipo II na infecção genital
· •O diagnóstico de herpes genital é melhor realizado com testes sorológicos tipo específicos e PCR
· • Episódios sintomáticos de herpes genital inicial ou recorrente podem ser tratados eficazmente com aciclovir e derivados
· • Replicação do vírus no trato genital em assintomáticos é a fonte mais comum de transmissão
· • A terapia antiviral supressora diária reduz significativamente a frequência de recorrências sintomáticas e disseminação viral assintomática do HSV-2 em quase 50% dos parceiros suscetíveis.
· • Todas as pessoas com diagnóstico de herpes genital devem receber rastreamento para outras doenças sexualmente transmissíveis.
VARICELA :
Diagnóstico clínico – FASES CLÍNICAS:
1. Período de Incubação: 10 a 21 dias [14]
2. Período Prodrômico: 3 a 5 dias (criança – febre. Adulto – mal-estar, mialgia, cefaleia)
3. Período Exantemático: 
· erupção cutânea centrípeta generalizada, pruriginosa, com eritema, 
· mácula, pápula, vesícula e crosta. (AO MESMO TEMPO)
· Ocasionalmente acomete mucosas.
· Enquanto as vesículas saem há febre, mas não há toxemia 
4. Período de Resolução das Lesões
COMPLICAÇÕES DA VARICELA:
· Infecção Cutânea por Bactérias
· Pneumonia (muito comum)
· Síndrome de Reye 
· Meningite Asséptica
· Mielite Transversa
· Síndrome de Guillain-Barré
· Purpura fulminans
· Varicela Bolhosa ou Hemorrágica (imunodeprimidos)
· Fasciite Necrotizante
As complicações ocorrem por maior disseminação do vírus, ou da incapacidade imune de limitar a replicação ou por infecção secundária. SINAL DE ALERTA: manutenção da febre quando já não há mais surgimento de vesículas.
Pneumonia por varicela: surge 3 a 5 dias após inicio da doença febre e dispneia (a tosse não é produtiva o que diferencia da bacteriana)
Infiltrado nodular ou intersticial bilateral
Síndrome de Reye (associação com uso de AAS ) – infecção viral inicial seguido de infecção respiratória superior, após período de latência de alguns dias, surgem cefaleia, vômitos, convulsões e letargia (evolução para coma) (elevação de transaminases e de amônia serica, hipoglicemia, liquor normal) – esteatose hepática e edema cerebral grave.
FORMAS ESPECIAIS DE VARICELA:
Varicela Congênita (embriopatia da varicela): 
a infecção na primeira metade da gestação, em geral da 12ª à 20ª semana de gestação pode causar:
· baixo peso,
· cicatrizes cutâneas,
· hipoplasia ou ausência de membros, 
· microcefalia,
· hidrancefalia, 
· coriorretinite, 
· catarata, etc.
Varicela Perinatal: 
· forma grave neonatal extensas lesões cutâneas e viscerais (pulmão, cérebro, fígado), que surgem do 5º ao 15º dia 
· de nascido
· Doença materna no período de 5 dias antesaté 2 dias após o parto resulta em varicela grave no neonato.
Varicela em Imunodeprimidos (leucemias, linfomas, etc.): 
· formas severas com alto risco de envolvimento visceral.
DIAGNÓSTICO:
· Diagnóstico Clínico-Epidemiológico.
· Método de Tzanck (raspado de base de vesícula corado por giemsa- presença de multinucleares identifica as lesões provocadas por um dos herpesvírus, mas não identifica qual. Sensibilidade baixa 60%)
· Método Sorológico: ELISA
· Método Virológico: Inoculação de Líquido Vesicular em Cultura de Tecidos
· Método de Biologia Molecular: PCR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· Escabiose, 
· Urticária Papilar,
· Dermatite Herpetiforme,
· Herpes Simples Generalizado, 
· Infecções de enterovírus
· impetigo
· Riquetisiose, e picada de insetos (estrófulos).
LATÊNCIA E REATIVAÇÃO:
O Varicellovirus tem como característica mais marcante, assim como os demais membros da família, a capacidade de estabelecer latência nos gânglios da raiz dorsal dos nervos sensitivo
O vírus se reativará causando a herpes zoster, a reativação pode ocorrer por condições em que há queda da imunidade do hospedeiro, como idade avançada, neoplasias, doenças rônicas, HIV, uso de drogas imunossupressoras, situações de estresse agudo, exposição solar prolongada, traumatismo, entre outras
HERPES ZÓSTER:
· Frequente o acometimento em idosos e imunodeprimidos.
Fase Prodrômica: PARESTESIAS E FEBRE., dor local, fotofobia, cefaleia, mal-estar.
Período de Estado: dor superficial localizada no dermátomo comprometido.
A dor pode ser leve ou até lancinante.
1 a 7 dias após a dor e hiperestesia surgem erupções localizadas eritemato-papulosas que evoluem para vesico-papulosas e pápulo-pustulosas.
12-24 h → vesículas reunidas → 3º dia → pústulas → 7 a 10 dias →crostas → persitem por 2 a 3 semanas.
Mais grave e duradouro em idosos do que crianças.
As lesões do HZ contêm altas concentrações virais, podendo espalhar-se para indivíduos suscetíveis através do contato direto
 
(+ comum tórax) (face- menos comum)
COMPLICAÇÕES DO HERPES ZÓSTER EM PESSOAS NÃO-IMUNOCOMPROMETIDAS:
NEURALGIA PÓS-HERPETICA - reativação em qualquer ganglio
· MAIS COMUM (nos acima de 60 anos)
· Presença de dor por mais de um mês após a interrupção do zoster. (acredita-se que decorre de cicatrização do gânglio sensitivo e estruturas neurais após a inflamação do nervo)
· Risco e intratabilidade aumentam com a idade.
· Dor intermitente em queimação ou lancinate
· Precipitada/exacerbada por movimentos ou estímulos térmicos.
· Tratamento: capsaicina, tricíclicos, lorazepam e lidocaína tópica.
· Pode ser autolimitada
Meningite asséptica – virus se reativa no nervos craniano V
· Dor de cabeça, rigidez de nuca, fotofobia
· Outros sinais classicos de irritação meníngea
Superinfecção bacteriana – reativação do virus em qualquer ganglio
· Infecção por estreptococcus ou estafilococcus (celulite)
Paralisia de bell – reativação do vírus no VII nervo craniano
· Paralisia facial unilateral
Herpes-zoster oftalmico (envolvimento dos olhos) – reativação do virus nos nervos cranianos II, III ou V (ramo oftalmico)
· Ceratite, episcleritite, iritite, conjuntivite, uveite, necrose aguda da retina, neurite optica, glaucoma agudo
Redução da audição – reativação no nervos craniano VIII
· Surdez
Neuropatia motora – reativação em qualquer ganglio sensorial
· Fraqueza, paralisia diafragmática, bexiga neurogenica
herpes zoster ótico (sindrome de ramsay hunt) – reativação do virus no ganglio geniculado do nervo VII com propagação para o VIII.
· Dor de ouvido, vesiculas no canal auricular, dormencia na lingua, paralisia facial.
Mielite transversa – reativação em ganglio vertebral
· Paraparesia, perda sensorial, redução de tonus esfincteriano
Vasculopatia (encefalite) – nervo craniano V
· Vasculite em arterias cerebrais, confusão mental, derrame, convulsões, ataque isquemico transitório.
TRATAMENTO VARICELA -ZÓSTER:
Antipiréticos: Evitar salicilatos – Preferir paracetamol
Analgesia
Antivirais: 
Aciclovir: 
5 a 10mg/kg IV de 8/8h ou 20mg/kg/dia VO 
até o máximo de 800mg (crianças) ou 1.200 a 1.500mg (adultos)
Fanciclovir: 500mg VO 8/8h
Valaciclovir: 1.000mg VO 8/8h
- Duração: 7 a 10 dias
Cuidados Tópicos, Higiene e Corte de Unhas
IMUNIZAÇÃO – VARICELA:
· Varivax ® e MMR-V ®
· Proteção de 85% nas crianças imunizadas.
· 97% de proteção contra formas graves e moderadamente severas.
· Restringe a replicação viral às células epiteliais e depura os linfócitos infectados.
· Uso a partir dos 12 meses de idade.
· HERPES-ZOSTER: FDA aprovou em 2011 o uso da vacina para prevenir o zoster em adultos acima de 50 anos. (dose única via subcutânea)
HHV-8 SARCOMA DE KAPOSI:
· Herpesvirus hominis 8 fortemente relacionado com a etipatogenia dessaneoplasia mas se desconhece os mecanismos envolvidos.
· Doença definidora da AIDs
· tipo de câncer que acomete as camadas mais internas dos vasos sanguíneos (proliferação anormal do endotélio vascular tanto dos vasos sanguíneos como dos linfáticos).
Existem três tipos de sarcoma de Kaposi:
· Clássico: raro, de evolução lenta, atinge homens idosos sem comprometimento do sistema imunológico;
· Endêmico ou africano: forma mais agressiva, acomete mais os  negros jovens da África Equatorial;
· Relacionado com o sistema imunológico deprimido, como ocorre com os HIV-positivos, os transplantados e os que tomam imunossupressores.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· lesões podem variar desde pápulas e nódulos violáceos ou avermelhados até lesões vegetantes e eventualmente necróticas.
· É comum também elas se instalarem na parte interna das bochechas, gengivas, lábios, língua, amídalas, olhos e pálpebras.
· O acometimento viceral mais frequente ocorre nos pulmões e no TGI
· Tubo digestivo – mais comuns: boca, estomago, duodeno e reto, geralmente é oligossintomático, podendo em alguns casos determinar obstruções esangramentos
· O SK pulmonar é bastante sintomático e com alta letalidade, media de 3 meses de vida após o diagnóstico (dispneia, tosse importante nãoprodutiva, dor torácica, a febre, broncoespasmo e hemoptoicos são pouco frequentes.
· Outras vísceras, incluindo o fígado, linfonodos, pâncreas, baço, entre outros, podem ser acometidas
· Prejuízo da drenagem linfática = grande edema, principalmente de face e de membros
DIAGNÓSTICO:
· RX, TC, RNM, biópsia das lesões de pele
PROGNÓSTICO:
O SK tem prognóstico variável.
Máculas e nódulos isolados podem permanecer muitos anos inalterados, como também podem ter um curso rapidamente progressivo com envolvimento de linfonodos e vísceras. 
Com a introdução da terapia antirretroviral, houve uma melhora significativa do prognóstico, verificando-se remissão completa do SK na maioria dos pacientes tratados.
TRATAMENTO 
conduta de um paciente que começa com aids com lesões de SK: uso da terapia antirretroviral potente + aguardar a evolução. 
· Normalmente, com esse tratamento, as lesões podem regredir espontaneamente dentro de 3 a 6 meses. 
Nos casos mais graves, ou naqueles em que as lesões não regridem com a terapia antirretroviral, pode-se utilizar a quimioterapia sistêmica.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA:
Vírus de epstein barr – vírus DNA existem dois tipos que s se diferenciam na sequencia de DN, está presente em 90% das pessoas mas a ocorrência de doença clinica é rara.
· Transmissão íntima através secreções orgânicas (saliva)
· Não existe surtos 
· Infecção ocorre mais cedo nas classes mais baixas 
· Tende a ser clinicamente silenciosa na infância, a doença (mononucleose) se manifesta mais em adultos jovens.
· 
PATOGENIA:
1. Pós exposição na cavidade oral, o vírus EBV infecta os linfócitos B (sofrem lise ou o vírus ficam latente neles). 
2. Morfologicamente, os linfócitos anormais (atípicos) se desenvolvem, em especial os linfócitos T CD8+ que respondem à infecção.
3. Após infecção primária, o EBV permanece dentro do hospedeiro, especialmente nos linfócitos B, por toda vida, disseminando-se assintomaticamente de forma intermitente a partir da orofaringe. 
4. infecção latente: o EBV emite, parao interior da célula, sinais que determinam a sua proliferação (ligação ao CD21). Se não progridem para a infecção lítica, estas células adquirem a capacidade de propagar-se indefinidamente (transformação/imortalização). Se não houver uma resposta imune para conter isso, ocorrerá uma doença linfoproliferativa potencialmente fatal. (isso pode acontecer com linfócitos B oou no epitélio da nasofaringe)
5. É detectável em secreções de orofaringe em 15 a 25% dos adultos saudáveis EBV-soropositivos. 
6. A disseminação aumenta em frequência e títulos em pacientes imunocomprometidos (p. ex., receptores de órgãos em transplantes, pessoas infectadas pelo HIV).
7. EBV não é recuperado de fontes ambientais e não é muito contagioso.
SÍNDROME DE MONONUCLEOSE: 
· febre, 
· linfonodomegalia generalizada , 
· acompanhado de visceromegalias, alterações hematológicas e exantema.
A mononucleose infecciosa corresponde a 80% dos casos de síndrome de mononucleose
(HIV, citomegalovírus toxoplasma gondii também podem dar essa síndrome assim como algumas drogas – difenilidatoína, carbamazepina, isoniazida e acido paraminossalicilico)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:Na mononucleose infecciosa a síndrome linfonodomegalática surge 4 a 7 semanas após a infecção. (+ febre + linfonodomegalias + esplenomegalias + sinais de disfunção epatocelular** – elevação de TGO/TGP, icterícia – exantema)
· Febre (dura 10 a 14 dias)
· Mialgia
· Dor de garganta
· Cefaleia
· Linfadenopatia (generalizada mas mais proeminente na região cervical, surge junto com a faringite mas não dura mais que 1 mês)
· Faringite (mais exuberante que das outras causas de sind. Mononucleose like 7-10 dias)
· Esplenomegalia *
· HEPATITE**
· ANEMIA HEMOLÍTICA
*esplenomegalia ocorre em 50% dos casos – ordem de principais doenças que causam esplenomegalia grande : esquistossomose > leishmaniose viral > malária.
A porstação e fadiga são as mais duradouras, podem evoluir com remissões e recrudescências.
O bom estado geral e a ausência de anemia falam = exclui neoplasias linfoproliferativas, (cursam com linfonodomegalia generalizada e visceromegalias. )
Uma faringite isolada do contexto da síndrome linfonodomegálica dificilmente será devida ao EBV
Geralmente a mononucleose infecciosa evolui por 3 a 5 semanas (febre pode se arrastar e se assemelhar a febre tifoide)
DIAGNÓSTICO:
LABORATORIAL:
· Linfocitose (até 30% dos linfócitos são atípicos)
· Neutropenia com discreto desvio a esquerda
· Hemograma pode demorar 1 semana para ser característico
· Reação de Paul-Bunnel-Davidson (fazia-se antigamente se um negativo deveria ser repetido)
Detecta aglutininas contra hemácias de carneiro. A diferença está em que a reação é repetida após exposição (adsorção) do soro a ser pesquisado a antígenos de rim de cobaia. Como, dentre os anticorpos heterófilos, os da mononucleose pelo vírus de Epstein-Barr são os únicos sem qualquer afinidade por estes antígenos, apenas no caso de tratar-se desta doença o soro conservará a maior parte do seu poder aglutinante, sendo, nas outras doenças, intensamente inativado pela fixação dos anticorpos aos antígenos do rim de cobaia. Esta reação pode, portanto, ser considerada "específica" e afasta o diagnóstico de mononucleose pelo vírus de Epstein-Barr sempre que a comparação entre dos resultados obtidos antes e depois da adsorção com rim de cobaia indicar queda maior que três diluições (8 vezes menos o título inicial). 
· Monoteste: é um teste rápido de detecção apenas dos anticorpos heterofilos da mononucleose, que substituiu a reação de paul-Bunnel- davidsohn, - mais sensível e de mais fácil execução, porém podem persistir reativos até um ano depois da infecção
Se pesquisa de anticorpos heterofilos negativas faz-se:
· IgM especifica (anti VCA)
· IgG anti-VCA em elevação 
· Anti-EBNA : 3 a 4 semanas pós infecção e persiste por toda a vida. 
COMPLICAÇÕES:
NEUROLÓGICAS:
· meningite
· encefalite
· guillain- barre
· - Mielite transversa
· - neurite periférica
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE
RUTURA ESPLÊNICA
OUTRAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS:
EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS
· leucoplasia pilosa
· doenças linfoproliferativas ( ligadas ao cromossoma x, doença linfoproliferativa de células b
Neoplasias:
· linfoma de burkitt (eua:15% - africa:90%)
· Carcinoma nasofaríngeo
· doença de hodgkin
EM PACIENTES IMUNOCOMPETENTES:
· Infecção crônica ativa