GT 2 - Síndrome Monolike

Prévia do material em texto

GT 2 – SÍNDROME MONO-LIKE 
Karen Soares – 2020.1 
COMPREENDER AS DOENÇAS QUE PODEM SE APRESENTAR COMO UMA LINFADENOMEGALIA 
CERVICAL AGUDA (SÍNDROME MONONUCLEOSE-LIKE). VOCÊ DEVE ESTUDAR EBV, CMV, VÍRUS DA 
RUBÉOLA, HIV, TOXOPLASMA, TREPONEMA. (NÃO PRECISA VER HERPES VÍRUS 6). 
SÍNROME MONONUCLEOSE-LIKE 
 Define um quadro caracterizado por linfadenopatia generalizada de instalação aguda ou 
subaguda, que pode ser acompanhada de outros sinais e sintomas, dependendo da sua etiologia, 
como: febre, faringite, esplenomegalia, rash cutâneo, fadiga e anormalidades hematológicas. 
EPSTEIN-BARR (EBV) 
DEFINIÇÃO 
 Doença do beijo. 
 EBV = herpes vírus humano 4 (HHV-4) → é da família Herpesviridae. 
 DNA de fita dupla. 
 Há dois tipo de virais que diferem em relação ao antígeno nuclear do VEB (EBNA) 
 O vírus Epstein-Bar (EBV) é a causa da mononucleose infecciosa (MI) com anticorpos heterofilos 
positivos, caracterizadas por febre, faringite, linfadenopatia e linfocitose atípica. 
 Complicações: o EBV está associado a diversos tumores humanos, como carcinoma nasofaríngeo, 
linfoma de burkitt, doença de Hodkin e linfoma das células B (imunodeficientes) 
 Os dois tipos de EBV que prevalecem são indistinguíveis por testes sorológicos convencionais. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Distribuição mundial: o tipo 1 predomina no Ocidente e no Sudeste da Ásia, enquanto na África os 
tipos 1 e 2 são igual- mente prevalentes 
 Infecções mais comuns na infância, com segundo pico no final da adolescência. 
 Na vida adulta, mais de 90% dos indivíduos já foram infectados e possuem anticorpo contra o vírus. 
Eles podem excretar o vírus e serem assintomáticos. 
 Em geral: doença de adultos jovens. 
 Em países em desenvolvimento, com deficiência na higiene: temos mais crianças afetadas, sendo 
rara a ocorrência de MI. 
 Nas áreas com melhores padrões de higiene: a infecção por EBV costuma aparecer na idade 
adulta e a MI é mais prevalente 
TRANSMISSÃO 
 O EBV se propaga por secreções orais → saliva durante o beijo. 
 A transmissão por contato íntimo é rara, mas já tiveram casos de transmissão do vírus por transfusão 
sanguínea e transplante de medula óssea. 
 A excreção viral é maior em pacientes imunocomprometidos e nos que têm MI. 
PATOGÊNESE 
 Período de incubação: 30 a 50 dias. 
 O EBV é transmitido pelas secreções salivares → o ele infecta o epitélio da orofaringe e das 
glândulas salivares, disseminando-se a partir dessas células → ainda na orofaringe (amígdalas) 
ocorre a infecção das células B (esse processo as diferencia em células B de memória no centro 
germinativo) → uma vez dentro da célula, o genoma viral é transcrito em RNA e parte se alojará no 
DNA do hospedeiro (em forma de episoma no citoplasma) → produção de proteínas virais. 
 Por volta de 2 semanas antes do início dos sintomas, cópias do genoma de EBV já podem ser 
detectadas no sangue periférico. 
 A proliferação e expansão das células B infectadas por EBV, juntamente com as células T reativas 
durante a MI resultam em aumento do tecido linfoide. 
 A ativação policlonal das células B leva a produção de anticorpos contra proteínas de células do 
hospedeiro e do vírus. 
 Durante a fase aguda da MI, o EBV infecta cerca de 1 em cada 100 células B no sangue periférico; 
após a recuperação, ocorre infecção em aproximadamente 1 a 50 em cada milhão de células B. 
 Durante a MI, há inversão da razão de células T CD4+/CD8+. O percentual de células T CD4+ 
diminui, enquanto ocorrem expansões clonais acentuadas das células T CD8+; até 40% das células 
T CD8+ são dirigidos contra antígenos do EBV durante a infecção aguda. 
 As células B de memória, e não as células epiteliais, constituem o reservatório do EBV no organismo 
→ após a primeira infecção lítica, o EBV pode ser imortalizado em células B de memória em 
repouso, periodicamente reativadas por ele → quando os pacientes são tratados com aciclovir, a 
excreção do EBV pela orofaringe cessa, mas o vírus persiste nas células B. 
 Os antígenos nucleares (EBNA) são responsáveis pela imortalização do linfócito: o EBNA-1 mantpem 
a forma episomal do vírus quando latente e o EBNA-2 transforma os linfócitos em linfoblastos que 
proliferam continuamente, imortalizando-os e levando á expressão de elementos como aa 
proteína de membrana latente. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Período de incubação: 4 a 7 semanas. 
 Crianças pequenas: a infecção primária é assintomática. 
 Adolescentes e adultos: quadro clínico de mononucleose clássico → cefaleia, mal-estar, fadiga, 
mialgia por 3 a 5 dias, iniciando-se, então, febre, aumento de linfonodos e faringite (diagnóstico 
diferencial com faringite estreptocócica). 
 Febre: acomete 90% dos indivíduos, é vespertina, com picos de até 39° a 40°, na maioria dos casos 
se resolve entre 10 a 14 dias, podendo se estender até 4 semanas, 
 Linfadenopatia: é mais comum na região cervical posterior, geralmente bilateral. Também pode 
haver acometimento das cadeias cervical anterior, submandibular e axilar. Os gânglios chegam 
até 4cm de diâmetro e apresentam características benignas (moveis, de consistência friroelástica, 
dolorosos a palpação). É mais proeminente nas primeiras 2 a 4 semanas da doença. 
 Dor na faringe, presença de petéquias em palato. 
 Na evolução da doença, o paciente pode apresentar exantema cutâneo (com qualquer 
característica: macular, petequial, escarlantiniforme, urticariforme, eritema multiforme). 
A ADMINISTRAÇÃO DE AMPICILINA OU OUTROS ANTIBIÓTICOS BETALACTÂMICOS PODE 
DESENCADEAR O APARECIMENTO DO EXANTEMA EM ATÉ 90% DOS CASOS. 
 Outras manifestações: esplenomegalia (80% dos casos – mais comum em crianças pequenas – 
costuma regredir no final da 3° ou 4° semana), hepatomegalia (mais comum alterações 
laboratoriais que indiquem inflamação), icterícia, edema bipalpebral (sinal de Hoagland), fadiga 
intensa. 
 A fase aguda da MI dura de 3 a 4 semanas. 
COMPLICAÇÕES 
 HEMATOLÓGICAS 
 Anemia hemolítica autoimune: ocorre em 0,5 a 3% dos casos de MI; é causada por crioglutininas 
(anticorpos frios) → a hemólise se evidencia entre a 2° e 3° semana da doença, e resolve-se após 1 
a 2 meses. 
 Anemia aplásica: é rara. 
 Trombocitopenia e neuropenia: achados frequentes, manifestações leves e autolimitadas. 
 Plaquetopenia: 50% dos pacientes apresentam plaquetas < 140.000/mm3. 
 Pancitopenia: eventualmente descrita. 
 
 OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS 
 O aumento da tonsila pode causar obstrução das vias aéreas. 
 Esses pacientes apresentam-se com sialorréia, estridor e dispneia. 
 Ocorrem em <5% e é indicação de internação. 
 Manejo: elevação da cabeceira, hidratação IV, nebulização de O2 e corticoides. Podem ser 
necessário tonsiloadenoidectomia e intubação endotraqueal. 
 RUTURA ESPLÊNICA 
 Acomete <0,5% sendo rara. 
 Ocorre devido a infiltração linfocítica da capsula, trabéculas, paredes vasculares e do aumento 
rápido do órgão. 
 A ruptura é relacionada a traumas abdominais e quase nunca é fatal. 
 Conduta: esplenectomia. 
 Pode haver casos de hemorragia esplênica subcapsular. 
 NEUROLÓGICAS 
 Cefaleias: 50% dos casos. 
 Convulsões e ataxia: 1 a 5%. 
 Encefalite, meningite asséptica, paralisia facial e mielite transversa. 
 RENAIS 
 São alterações leves decorrentes de uma nefrite intersticial, com hematúria microscópica e 
proteinúria. 
 Foram descritos casos esporádicos de IRA. 
 CARDÍACAS 
 Anormalidades de ST-T no ECG: 6% dos casos. 
 PULMONARES 
 Pode haver infiltrado intersticial em 3 a 5% dos casos. 
 Fazer dx diferencial de pneumonia 
 GASTROINTESTINAIS 
 Há relatos de hepatite fulminante que evolui para cirrose hepática. 
 Pancreatite, gastrite, colecisitite (menos comuns). 
DIAGNÓSTICO 
 Hemograma: linfocitose relativa e absoluta (70%): presença de linfócitos atípicos; pode haver 
trombocitopenia e anemia; 
 Anticorpos heterofilos (não realizar em <4 anos – falso-negativos):1° e 2° semana do quadro clínico; 
 Anticorpos específicos (anti-VCA – infecção aguda) – a partir de 7 dias de febre. 
 
TRATAMENTO 
 Sintomáticos: 
- Paracetamol: febre e odinofagia. 
- Corticides: experiência clínica sugere que podem ser utilizados em complicações como obstrução de 
vias aéreas, trombocitopenia grave ou anemia hemolítica. 
- Aciclovir: inibe a replicação de EBV e diminui a excreção viral, mas não tem ação significativa sobre os 
sintomas. 
- Gamaglobulina EV: quadros crônicos ou graves. 
*Co-infecção bacteriana: evitar uso de betalactâmicos. 
 Repouso: por conta do risco de ruptura esplênica → o período até a normalização pode variar de 
2/3 semanas até 2/6 meses. 
CITOMEGALOVÍRUS 
DEFINIÇÃO 
 O citomegalovírus (CMV) pode causar defeitos congênitos graves, distúrbios em crianças maiores e 
adultos (variando desde infecção subclínica assintomática, ou síndrome de mononucleose em 
indivíduos sadios, até doença disseminada em pacientes imunocomprometidos). 
 O CMV causa alterações associadas à produção de células aumentadas características. 
 É composto por um DNA de fita dupla, quatro espécies de RNA mensageiro, capsídeo proteíco e 
envoltório de lipoproteína. 
 É um herpes-vírus Beta. 
EPIDEMIOLOGIA 
 O CMV tem distribuição mundial 
 Os adultos imunocomprometidos têm maior probabilidade de reativação da doença do que de 
uma doença primária. 
 Vida comunitária e problemas de higiene pessoal facilitam a disseminação. 
 Causa cerca de 7% dos casos mono-like. 
 Causa mais comum de mononucleose heterofila negativa. 
 A maioria das pessoas tem o vírus na infância. 
TRANSMISSÃO 
 Contato com saliva, fezes, urina, leite materno e outras secreções de pacientes infectados. 
 Via respiratória: tosse, espirro, fala, secreções brônquicas. 
 Transfusão sanguínea. 
 Transmissão vertical: grávida → feto. 
 Via sexual. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A maioria das pessoas é assintomática. 
 Quando há sintomas: predomínio de sintomas sistêmicos, como → febre (>10 dias), mialgia, 
astenia, sudorese. 
 Adenopatia, esplenomegalia e faringite são menos comuns que na MI. 
O rash cutâneo pode ocorrer, especialmente após a administração de antibióticos betalactâmicos 
 Na maioria das pessoas é autolimitada. 
 Crianças → linfonodemegalia cervical frequente e exsudato de tonsilas. 
 Pode evoluir raramente com complicações neurológica. 
DIAGNÓSTICO 
 Hemograma: linfocitose relativa e absoluta, presença de linfócitos atípicos. 
 Sorologia: anti-CMV IgG e IgM ou PCR para CMV. 
 Elevação de transaminases. 
TRATAMENTO 
 Sintomático 
 Antiviral: Ganciclovir → restrito aos imunocomprometidos e aos RNs sintomáticos ao nascer (ou seja, 
que apresentem comprometimento do SNC) 
PROFILAXIA 
 Uso de luvas e avental na manipulação de urina e secreções de orofaringe de indivíduos 
potencialmente excretores de CMV. 
 Uso de preservativos. 
TOXOPLASMOSE 
 Agente etiológico: Protozoária Toxoplasma gondii. 
 Incubação: 5-23 dias. 
TRANSMISSÃO 
 Ingestão de oocistos do solo, lixo (lugar onde o gato defeca). 
 Ingestão de cistos de carne crua e mal cozida. 
 Transplacentária. 
 Transplante de órgão ao sangue de doador infectado. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Mais de 80% imunocompetentes são assintomáticos. 
 Alguns pacientes podem apresentar um quadro de linfadenite toxoplasmáica → linfadenopatia 
localizada (cadeia cervical posterior) ou generalizada e dolorosa. 
 Pode haver febre, mialgia, faringite e hepatoesplenomegalia → menos frequentes. 
 Doença autolimitada – exceto em pacientes imunocomprometidos, nos quais pode acometer 
diversos órgãos e sistêmicos. 
 Coriorretinite: inflamação da coroide e da retina – 30 a 60% dos pacientes com essa entidade 
possuem devido a toxoplasmose. 
Tríade clássica RN: hidrocefalia, coriorretinite, calcififcações intracranianas (10%) 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Sorologia: anti-toxoplasmose IgM e IgG → TESTE DE AVIDEZ!! (se baixo é mais recente, se alto é 
porque já ocorreu há um certo tempo) 12-16 semanas 
 PCR 
TRATAMENTO 
 Tratar imunocomprometidos, gestante e feto! 
- Gestante: espiramicina → até fazer a aminiocentese. 
- Infecção fetal confirmada: sulfadiazina, primetamina e ácido folínico (esquema tríplice) 
- Coriorretinite: sulfadiazina, primetemina e ácido folínico + prednisona (corticoide) 
PROFILAXIA 
 Medidas de higiene gerais 
 Cozinhar bem as carnes, evitar carne crua 
 Manusear fezes de gato com luvas 
 Limpar os locais onde os gatos defecam, desinfetá-los com agua fervente. 
 
RUBÉOLA 
 Agente etiológico: RNA vírus, família Togaviridae, gênero Rubivirus 
 Período de incubação: 14 a 21 dias. 
TRANSMISSÃO 
 Via respiratória: gotículas 
 Vertical 
 7 dias antes a 7 dias depois do exantema 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Febre baixa 
 Exantema maculopapular, crânio-caudal, duração de 3 dias. 
 Linfadenopatia: gânglios suboccipitais, auriculares posteriores e cervicais → pode ser generalizado. 
 Complicações: artrite nos adultos e forma 
congênita (catarata, surdez, má formações 
cardíacas) . 
DIAGNÓSTICO 
 Sorologia IgM e IgG 
 Isolamento do vírus – secreção da nasofaringe 
 Dx diferenciais: sarampo, exantema súbito, 
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso. 
 Teste de avidez nas grávidas → não é rotina 
TRATAMENTO 
 Sintomático 
 
 
PROFILAXIA 
 Vacina dupla viral: sarampo + rubéola. 
 Vacina tríplice viral (12 meses) – sarampo, caxumba e rubéola 
 Vacina tetra viral (15 meses) 
 Mulheres na idade fértil: vacinação 4 semanas antes da gestação. 
 É contraindicada para gestantes e menores de 6 meses. 
SÍFILIS 
 Agente etiológico: Treponema pallidum 
 Doença de evolução lenta. Quando não tratada, alterna períodos sintomáticos e assintomáticos. 
 Divide-se em três fases: primária, secundária e terciária. 
 Sífilis primária: após a infecção, ocorre um período de incubação de 10 a 90 dias. O primeiro 
sintoma é o aparecimento de uma lesão única no local de entrada da bactéria → cancro duro: é 
indolor, tem base endurecida, não contém secreção e muitos treponemas, se cura 
espontaneamente em duas semanas; adenite satélite/regional. 
 Sífilis secundária: quando a sífilis não é tratada quando primária, evolui para secundária, período 
em que o treponema já invadiu todos os órgãos e líquidos do corpo. Manifesta-se com exantema 
cutâneo, rico em treponemas e se apresenta na forma de máculas, pápulas ou grandes placas 
eritematosas branco-acinzentadasa → condiloma lata; 4 a 8 semanas após o cancro. 
 Sífilis latente: considerado recente no primeiro ano e tardio após esse período. Não apresenta 
manifestações clinicas; pode ter surtos de sífilis. 
 Sífilis terciária: pode levar dez, vinte ou mais nãos para se manifestar. Se manifesta na forma de 
inflamação e destruição de tecidos e ossos. Caracteriza-se pela formação de gomas sifilíticas, 
tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas. + sífilis cardiovascular e 
neurossífilis. 
TRANSMISSÃO 
 Sexual, vertical, transfusão sanguínea. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Sífilis primária: 
 Sífilis secundária: 
- Erupção cutânea não pruriginosa maculopapular predominantemente no tronco 
- Eritema palmo-plantar escamoso 
- Pode haver madarose e alopecia 
- Sintomas gerais como febre, mal-estar e linfadenopatia generalizada. 
DIAGNÓSTICO 
 VDRL (não treponêmico) – a partir da 4° ou 5° semana; detecção de IgM e IgG 
 FTA-Abs, ELISA (treponêmico) – a partir da 3° semana; confirmação de diagnóstico; em cerca de 
85% dos casos eles permanecem positivos a vida toda. 
TRATAMENTO 
 Penicilina G benzatina 2,4 mi UI, IM dose única, dose única. 
 Penicilina cristalina: ultrapassa a barreira hematoencefálica. 
 
 
 
Gestante só pode tratar com penicilina: desensibilizá-la. 
 Fenômeno pro-zona: O fenômeno de prozona consiste na falta de reatividade no teste realizado 
em uma amostra que,embora contenha anticorpos não treponêmicos, apresenta resultado não 
reagente quando é testada sem diluir. Trata-se de fenômeno produzido por excesso de anticorpos 
em relação à quantidade de antígenos, com formação de imunocomplexos solúveis, gerando 
resultados falso-negativos. 
 Reação de Jarisch-Herxheimer: é um conjunto de sintomas que surgem de forma aguda durante o 
tratamento da febre recorrente com um antibiótico. Nesses casos, ocorre eliminação de 
espiroquetas da circulação sanguínea e aumento de citocinas. 
HIV 
 Infecção pelo vírus HIV 
 Incubação: 2-6 semanas (até 12 semanas) 
 Síndrome retroviral aguda 
TRANSMISSÃO 
 Via sexual 
 Pelo sangue (vertical e parental) 
 Leite materno 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Febre crônica (normalmente não excede 39°C) 
 Rash cutâneo: mais comum que na MI; costuma infectar primeiro o tronco e depois as 
extremidades, e eventualmente a face. 
 Fadiga 
 Linfadenopatia (cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occiptal e axilar) 
 Mialgia 
 Esplenomegalia 
 Anorexia 
 Úlceras orais 
 Náuseas 
 Diarreia 
 Faringite 
 Artralgias 
 Perda ponderal 
 Sudorese noturna 
 Sintomas neurológicos (meningite asséptica, Guillain-Barré) 
 Paciente com redução dos linfócitos TCD4 podem apresentar infecções oportunistas 
DIAGNÓSTICO 
 Alterações laboratoriais gerais: leucopenia, trombocitopenia e elevação das transaminases. 
 Anticorpos anti-HIV → atentar-se para janela imunológica. 
 PCR – carga viral 
TRATAMENTO 
 Tratar com especialista → terapia antirretroviral (TARV) 
 
 
Referências: 
1. Tratado de infectologia, 2015, Veronesi. 
2. Tratado de Pediatria, SBP; 2015 
3. Manual de sífilis, estratégias para o diagnóstico no Brasil, 2010 – Ministério da saúde 
4. Site do Ministério da Saúde – Rubéola 
5. Harrison