Resumo Clínica Cirúrgica prova

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Clínica Cirúrgica
A1
Caso 01 – HM
Ambiente cirúrgico seguro – Aula 01
Planejamento Físico
· Dimensionamento (5% da área total hospitalar
· Número de Leitos
· Especialização
· Funcionamento
· Equipes (Corpo Clínico Aberto / Fechado)
· Dimensões Mínimas 
· Localização
ANVISA RDC 50 /2002
· Regulamento Técnico para planejamento, elaboração, análise e aprovação de projetos físicos de EAS (Estabelecimentos Assistenciais de Saúde)
Componentes
· Zona Asséptica (sala de operação)
· Área de Suporte (RPA / Lavabos / Vestiários / Coordenação / Farmácia satélite (Arsenal)/ Central esterilização /sala equipamentos /Patologia / DME/Conforto)
· Zonas Restrita / Semi restrita / Sem Restrição
Sala Cirúrgica
CME (centro de material e esterilização)
RPA (recuperação pós anéstesica)
Centro de material e esterilização
· Áreas CME· Esterilização
· Montagem de carros para cirurgia
· Distribuição de materiais esterilizados
· Expurgo
· Preparo de materiais
· Preparo de instrumentais cirúrgicos
· Métodos de esterilização· Químicos
· Componentes fenólicos
· Clorexidina
· Óxido de etileno
· Formaldeído
· Outros
· Físicos:
· Calor
· Filtração
· Irradiação
Recuperação pós-anestésica
· O centro de RPA é o local destinado ao atendimento intensivo do paciente, no período que vai desde sua saída da sala de operação até a recuperação da consciência, eliminação de anestésicos e estabilização dos sinais vitais
· Objetiva estabelecer uma vigilância intensiva com vistas à segurança e detecção precoce de eventuais complicações cirúrgicas e/ou anestésicas 
Sala cirúrgica
· Carro Anestesia· Controle individual Temperatura / Umidade
· Iluminação
· Ventilação (Filtro HEPA)
· Eletricidade (autonomia / estabilidade / aterramento)
· Sistema Informática
· Ambiência
· Foco Luz
· Energia (Bisturi elétrico)
· Mobílias (mesas cirúrgica / mesas auxiliares)
· Monitores
· Desfibrilador
· Painel Gazes / Vácuo
Cirurgia Segura – Aula 02
· Introdução
· Segundo a OMS
· 1970: 1 morte para cada 5.000 anestesias realizadas
· 2000: 1 morte para cada 250.000 anestesias realizadas
· Brasil: ocorrência de EAs associados a assistência é de 7,6%, dos quais 66% são considerados evitáveis
Classificação internacional de segurança do paciente – OMS
· Cultura de segurança
· Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde
· Segurança do paciente
· Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado a saúde 
· Dano
· Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo assim ser físico, social ou psicológico
· Risco
· Probabilidade de um incidente ocorrer
· Termos:
· Incidente: Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente
· Quase-Falha (Near miss): Incidente que não atingiu o paciente
· Incidente sem lesão: Incidente que atingiu o paciente, mas não causou danos
· Evento Adverso: Incidente que resulta em dano ao paciente
· Evento Sentinela (EAG, Never Event): Ocorrência inesperada que implique em morte ou perda grave e permanente de função, não relacionado à doença
Teoria do queijo suíço
· O dano é resultado de uma sequência de erros sucessivos
· Existem diversas barreiras para evitar o dano
· Barreiras
· Cultura Organizacional
· Normas Administrativas 
· Procedimentos Operacionais Padrão
· Comunicação / Divulgação
· Barreiras Físicas
Metas internacionais de segurança do paciente
· Meta 1 - identificar os pacientes corretamente 
· Meta 2 - melhorar a comunicação efetiva 
· Meta 3 - melhorar a segurança de medicamentos de alta-vigilância 
· Meta 4 - assegurar cirurgias com local de intervenção, procedimento e paciente correto 
· Foco da meta:
· Abrange procedimentos realizados fora do CC.
· Define uma marcação evidente para a identificação do local da intervenção.
· O paciente deve ser envolvido no processo de marcação.
· Deve ser verificado previamente se todos os documentos e equipamentos necessários estão à mão, são os corretos e em pleno funcionamento.
· Utiliza uma lista de verificação e realiza uma avaliação para questões não respondidas ou confusas logo antes da cirurgia
· Meta 5 - reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde 
· Meta 6 - reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas 
Cirurgia segura na prática
· Manual de implementação do checklist
· Para executar a verificação durante a cirurgia, uma única pessoa deve ficar responsável por verificar os itens da lista
· Este “coordenador” designado para a checagem normalmente é um enfermeiro, mas pode ser qualquer médico ou profissional de saúde que participe da cirurgia
· Em cada fase, o coordenador deve realizar o checklist para confirmar se a equipe cumprira as suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa
· Checklist 
· Parte 1: antes da indução anestésica (Sign in)
· Confirmação sobre o paciente (identificação do paciente, procedimento a ser realizado, local onde será feita a cirurgia e se há consentimento informado) 
· As perguntas são feitas diretamente ao paciente
· Esta etapa pode parecer repetitiva, mas é uma forma de garantir que não se opere o paciente errado ou um membro errado, ou que não se faça o procedimento errado naquele paciente
· Caso o paciente esteja inconsciente, seja mentalmente incapaz ou seja uma criança, não checar este item da lista
· Sitio cirúrgico do laco correto
· A pergunta é feita ao cirurgião.
· O ideal é usar este item em casos de lateralidade (membros direito ou esquerdo, um lado da tireoide, pulmão direito ou esquerdo) ou quando há várias opções ou níveis (um dedo específico, uma vértebra específica, uma lesão de pele específica).
· O ideal é marcar o local correto a ser operado previamente com um “alvo”
· Checagem do equipamento anestésico
· A pergunta é feita ao anestesista.
· Itens que devem ser lembrados: material de via aérea, gases, ventilador mecânico, material de aspiração, drogas, equipamento para emergência.
· Oxímetro de Pulso instalado e funcionando
· O coordenador checa se o oxímetro foi instalado e se está funcionando antes da indução anestésica
· Alergias do paciente
· A pergunta é feita ao anestesista
· Isso ajuda a garantir que o anestesista se lembre de não administrar determinada medicação no paciente caso ela seja de risco
· Caso o coordenador saiba de alguma alergia que o anestesista desconheça, deve informá-lo
· Risco de via aérea difícil ou broncoaspiração
· A pergunta é feita ao anestesista
· Ajuda a garantir a verificação da possibilidade de via aérea difícil (Mallampati 3 ou 4) e se há material disponível
· Em caso de possível via aérea difícil, sempre deve haver alguém disponível na sala junto com o anestesista
· O risco de broncoaspiração deve ser lembrado principalmente em pacientes que não tiveram tempo de jejum adequado, ajudando o anestesista a se lembrar de ter atenção durante a indução anestésica
· Risco de perda sanguínea > 500mL (7mL/kg em crianças)
· A pergunta é feita ao anestesista
· Esta pergunta é feita porque possíveis perdas > 500mL (7mL/kg em crianças) podem gerar risco de choque hipovolêmico
· Caso o anestesista não saiba responder, deve-se perguntar ao cirurgião
· Se o risco existir, antes da indução anestésica o paciente deve idealmente ter 2 acessos venosos calibrosos ou um acesso central, e deve-se deixar reserva de sangue e soluções intravenosas (cristaloides e/ou coloides)
· Parte 2: antes da incisão cirúrgica (Time out)
· Confirmação de nomes e funções de todos os membros da equipe
· O coordenador do checklist pede a cada um que diga seu nome e sua função, incluindo estudantes ou outras pessoas presentes
· Essa simples rotina ajuda a gerenciar as ações de cada um em possíveis momentos críticos
· Se todos já se conhecem e estão familiarizados, isso pode ser dito ao coordenador, que dará esteitem como checado
· Confirmação sobre o paciente (identificação do paciente, procedimento a ser realizado, local onde será feita a cirurgia)
· Esta é uma etapa padrão exigida por muitas agências regulatórias nacionais e internacionais
· O coordenador pode pedir a qualquer um da equipe que confirme em voz alta o nome do paciente, a cirurgia a ser realizada, o local da cirurgia e, se for caso, o posicionamento do paciente, a fim de evitar que operem o lado errado do paciente
· Antecipação de eventos críticos
· O coordenador do checklist conduz uma rápida discussão entre o cirurgião, o anestesista e a equipe de enfermagem sobre situações críticas e planejamento de segurança. Caso não haja nada específico a ser dito, o profissional pode simplesmente declarar que não há nada fora do rotineiro a ser lembrado
· Revisão do cirurgião: pode falar se haverá alguma perda sanguínea volumosa, em que momento precisará de equipamentos especiais ou sobre fases da cirurgia que serão críticas.
· Revisão do anestesista: o anestesista pode dizer o que está planejado para possíveis perdas sanguíneas, ou que o paciente tem alguma patologia de base que não pode ser esquecida, ou qualquer outro item que pareça ser relevante relatar a toda a equipe.
· Revisão da enfermagem: deve confirmar que o equipamento está adequado quanto ao processo de esterilização, pois, caso não esteja, isso deve ser corrigido antes da incisão na pele. Deve-se também, caso necessário, verificar se há alguma necessidade específica quanto a qualquer material ou equipamento que será indispensável durante o procedimento.
· Profilaxia com antibióticos realizada nos últimos 60 minutos
· Este é um item de grande inconsistência na prática cirúrgica, mas é fundamental na redução de infecção de sítio cirúrgico
· Deve-se perguntar ao anestesista se a dose de antibiótico profilático foi dada nos últimos 60 minutos. Caso não tenha sido feita, realizar antes da incisão da pele. Caso tenha sido feita há mais de 60 minutos, a equipe deve considerar refazer a dose
· Há casos em que este item não se aplica, como em pacientes recebendo tratamento com antibióticos
· Disponibilidade de exames de imagem
· Exames de imagem podem ser críticos para garantir a realização de inúmeras cirurgias, incluindo as ortopédicas, as de coluna, as torácicas e muitos procedimentos e ressecções tumorais
· Deve-se perguntar ao cirurgião se ele precisa de algum exame de imagem. Caso não seja necessário, deixar este item checado como “não se aplica”. Caso contrário, deve-se tentar providenciar o exame de imagem se ele não estiver disponível, a não ser que o cirurgião abra mão deste. Deve-se, porém, deixar este item como não checado nesta situação
· Parte 3: antes do paciente sair da sala de operações (Sign out)
· Confirmação do procedimento realizado
· O coordenador do checklist deve confirmar com o cirurgião o procedimento realizado, uma vez que não é incomum a ocorrência de mudanças
· Contagem de instrumentos cirúrgicos, compressas e agulhas
· Apesar de não serem muito frequentes, erros relacionados ao esquecimento desses itens dentro do paciente são eventos graves
· A contagem correta deve ser confirmada em voz alta, com especial atenção para as cirurgias de cavidade aberta (abdômen, tórax)
· Caso esteja faltando algum item, o ideal é que exista uma sequência de checagem a ser realizada: checar campos, romper e cavidade cirúrgica, eventualmente acrescentando exames de imagem no pós-operatório
· Identificação de biópsias
· A falta de identificação pode gerar sérios erros nos setores de análise e prejudicar muito o paciente por falta de diagnóstico ou troca de diagnósticos
· Deve-se confirmar, para toda biópsia, qual o material e se está identificado corretamente com o nome do paciente
· Problemas com equipamentos
· É fundamental descrever possíveis falhas ou erros em equipamento para que eles sejam corrigidos antes de serem utilizados em uma nova cirurgia
· Cuidados no pós-operatório
· O cirurgião, o anestesista e o profissional de enfermagem devem rever todos os cuidados específicos que devem ser realizados no pós-operatório do paciente
· Aqui devem ser incluídos itens como monitoramento, reações adversas esperadas conforme os agentes anestésicos utilizados, cuidados com feridas operatórias, drenos e cateteres, itens de prescrição médica que devem ter atenção etc.
Abordagem do erro
· Visão individualizada · Visão sistêmica
Avaliação pré-operatória – Aula 03
· Objetivo: 
· Identificar comorbidades que possam afetar o resultado cirúrgico
· Avaliação baseada em achados da historia clinica e exames físico ou base epidemiológica (idade, sexo, padrão de progressão da doença)
· È determinada em função de:
· Risco do Procedimento (Baixo /Médio/Alto)
· Técnica Anestésica Planejada
· Localização do paciente no pós-operatório (ambulatório / enfermaria /unidade com vigilância intensiva)
Modelos de predição de desfecho:
· ASA (Sociedade de Anestesiologistas):
· Classificação:
I. Paciente Normal
II. Paciente com doença sistêmica leve
III. Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não é incapacitante.
IV. Paciente com doença incapacitante que é uma constante ameaça à Vida.
V. Paciente morimbundo que não se espera que sobreviva 24 horas com ou sem operação.
VI. Paciente com morte cerebral declarada, cujos óbitos estão sendo removidos para fins de doação
· Situações de Emergência – acrescenta-se a letra “E” 
· AHA (Sociedade de Cardiologia)
· Calculadora Universal de Risco Cirúrgico – ACS NSQIP
1. Avaliação pré operatoria
· Anamnese· História de sangramentos 
· História de reações adversas prévias
· História de dor excessiva,vômitos, transfusões ou dificuldade de entubação.
· Avaliar rede venosa (locais de acesso)
· Avaliar exames complementares
· Necessidade de pareceres.
· História da doença atual 
· Medicações regulares
· História de comorbidades
· História de alergias
· Tabagismo / Consumo de álcool / drogas ilícitas
· Pré menopausa: avaliar possibilidade de gestação.
· História de sangramentos 
· Anamnese direcionada para crianças · Dificuldades de entubação prévia
· História de algum distúrbio neurológico
· Uso de alguma medicação regular ou nos últimos 15 dias
· História ginecológica (meninas)
· Passado recente de infecção (respiratória)
· Desenvolvimento adequado
· Cansaço excessivo aos esforços, Lábios azuis
· Conhecimento de sopros
· Exames pré operatórios
· Hemograma · Coagulograma
· História de sangramentos
· Cirurgia Vascular/Oftalmológica/ Neuro/CEC
· Neoplasias
· Esplenomegalia
· Hepatopatias
· Tempo e Atividade Protrombina (TAP)
· Tempo parcial de tromboplastina
· Contagem de Plaquetas
· Tromboelastograma(TEG) 
· Tromboelastometria Rotacional (ROTEM) 
· Suspeita Anemia ou Policitemia
· Insuficiência Renal
· Cirurgia de Grande Porte
· Neoplasias
· Uso de anticoagulantes
· Infecção
· Neoplasias
· Uso de anticoagulantes
· Infecção
· Tipagem Sanguínea
· Grande Porte
· Reserva Sangue· Hepatograma
· Acima 40 anos
· Hepatopatas
· Cirurgia Abdominal
· Neoplasias
· Avaliação Tireoideana
· Acima de 40 anos
· Cirurgia CP
· Suspeita Clínica
· Urinocultura
· Idosos 
· Diabético
· Infecção de Repetição
· Cirurgia Ginecológica / Urológica
· Previsão de Cateterismo Vesical
· Glicemia
· Acima de 40 anos
· Diabetes
· Uso de Corticóides
· NPT
· Creatinina
· Acima de 40 anos
· HAS
· Diabetes
· História de Nefropatias
· Eletrólitos
· Uso de Diuréticos
· Nefropatas / Cardiopatas / Hepatopatas
Exames de imagem:
· Imagem Tórax 
· (Raio X em PA / Perfil) versus TC Tórax
· Acima de 50 anos
· Neoplasias
· Cirurgias Torácica ou Abdomen Superior
· Tabagismo
Avaliação Nutricional 
· Doenças Consumptivas
· Quadro de Diarréia / Vômitos / Fístulas / Infecções
· Obesidade Mórbida
· Avaliação de NPT
· Período mínimo de 15 dias
Avaliação Nutricional
Exames:
· Dados Dietéticos
· Antropométricos
· Peso
· Altura
· IMC(kg/m²)
· Circunferencia braço
· Prega cutanea triciptal
· Bioquímicos
· Imunológicos
· Hemograma (Ht /Hg) 
· Albumina
· Linfocitometria Total
· Proteína C Reativa· Lipidograma
· K Corporal Total
· Nitrogênio Corporal Total
· Capacidade Ligação Total Ferro
· História Clínica
· Exame Físico
· Imagem / Impedância
· US Muscular
· TC 
· BioImpedância
Avaliação subjetiva global do estado Nuticional(ASGN)
Preparação Pré operatória
· Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação.
· Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento.
· Tricotomia limitada à área a ser operada, dentro do centro cirúrgico, imediatamente antes do procedimento, com aparelho elétrico (aparar).
· Controle glicêmico de diabéticos.
· Banho pré operatório: noite anterior (água e sabão neutro).
· Limpeza da região da incisão cirúrgica com soluções degermantes antes da anti-sepsia da pele (PVPI ou Clorexidna alcoólica)
· Sem recomendação de alterar uso ou suspender de corticoesteróides antes de procedimentos eletivos.
Protocolos ERAS e ACERTO
· ERAS (protocolos de Otimização da Recuperação Pós-operatória)
· Programa de cuidados multimodal no período perioperatório.
· Sugere que, ao combinar várias intervenções perioperatórias com validação científica (nutrição prévia, peridural torácica e deambulação precoce), os protocolos podem levar a melhorias relevantes na recuperação e segurança do paciente.
· ACERTO - ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória
· Foi criado no Brasil em 2005, como Protocolo Multimodal de Cuidados Perioperatórios adaptado à realidade epidemiológica da América Latina.
· Pré operatório
· Auditoria/ avaliação de resultados
· Informações pré-operatórias
· Abreviação do jejum pré-operatório
· Suporte nutricional peri-operatório
· Abolição do preparo de rotina do colon
· Intraoperatório
· Anestesia peridural
· Redução de fluidos IV intra e pós-operatório
· Redução do uso de drenos e sonda
· Incisões obliquas e vídeo cirurgias 
· Pós-operatório 
· Realimentação precoce 
· Mobilização ultra precoce
· Controle de dor e prevenção de NVPO
Desnutrição
· Alterações morfológicas e funcionais
· Pulmão
· Redução da tensão na parede alveolar
· Diminuição do diafragma
· Hipoxia/Atelectasia/Pneumonia
· Sistema Músculo-Esquelético· Menor Resistência
· Tempo de Relaxamento Aumentado
· Sarcopenia
· Atrofia das fibras musculares
· Diminuição da síntese protéica	
· Menor Força Contrátil
· Desnutrição grave
· Perda de peso > 10% - 3 meses 
· Albumina < 3,0 g/dl
· ASG – grau C
· IMC < 18
2. Preparação e Otimização
· Terapia Nutricional:
· Duração da terapia: 5 a 14 dias
· Objetivos 
· Prevenir desnutrição
· Reduzir inflamação e stress oxidativo
· Modulação da resposta metabólica ao trauma 
· Diminuir catabolismo proteico
· Tipo de terapia:
· Suplementação Oral / Enteral: Mais comum, fisiológica, depende da capacidade de ingestão oral 	ou esvaziamento gástrico e peristalse	
· Imunonutrição
· Nutrição Parenteral:
· Paciente desnutridos graves
· Esôfago, Estômago, Pâncreas, Doença Intestinal Inflamatória
· Contra-indicação absoluta ou relativa a oral/enteral
· Terapêutica suplementar a Oral/Enteral
· não atinge 60% das necessidades – TN Mista
· Expectativa for > 4 dias de TNP
· NP periférica – 4 – 14dias 
· NP central - > 14 dias
· Pré Habilitação
· Processo de intensificação da capacidade física e mental de um paciente para que ele seja capaz de suportar o stress metabólico resultante de uma cirurgia de grande porte.
· Alia-se a recuperação cardiopulmonar, com melhora do estado nutricional e imunológico, além de favorecer o aspecto funcional do paciente.
· Deve ser iniciada no pré-operatório e continuada no pós-operatório.
· Exercícios físicos – Anaeróbio e condicionamento cardiovascular
· Anaeróbio – força muscular
· Suplementação próteica – ptn do soro/imunonutrição
· Controle da glicemia
· Suporte psicológico
· Jejum:
· Jejum clássico – 8-12h· resposta metabólica precocemente
· paciente mais inflamado
· infecções/tempo de internação
· desidratação
· irritabilidade
· hiperglicemia/> resistência insulínica
· minimiza broncoapiração
· 	Abreviação do jejum:· menor neoglicogênese
· paciente menos inflamado
· modulação da resposta orgânica ao trauma 
· melhor hidratação
· saciedade/satisfação
· menores náuseas e vômitos 
· controle melhor da glicemia/resistência insulínica
· Consequências do jejum:
Resposta endócrino inflamatória ao trauma (REMIT) – Aula 04
· Introdução:
· Capacidade de resposta às agressões sejam de natureza cirúrgica, traumática ou infecciosa.
· Conjunto de alterações neuro-humorais e clínicas pós trauma
· Objetivo:
· Retorno a homeostase 
· Manutenção do fluxo sanguíneo
· Aumentar a sobrevivência
· Preservar Órgãos Nobres (coração, cérebro e rins), garantindo a oferta de oxigênio para tecidos e órgãos
· Corrigir Distúrbios Hidroeletrolíticos
· Estabilizar Funções Hemodinâmicas e PA
· Criar/Garantir Fontes de Energia: 
· Mobilização de substratos para utilização como fonte energética, para auxílio ao processo de cicatrização de feridas.
· Sistemas dependente de glicose: SNC, hemácias e Rim
· Intensidade do REMIT:
· A intensidade da resposta orgânica ao trauma é dependente da duração e da natureza do estímulo, além do estado metabólico prévio do paciente.
· Se o processo é de pequena intensidade, a resposta tende a ser temporária e a restauração da homeostase metabólica e imune prontamente ocorre. 
· Uma lesão grave, grandes queimados, pode desencadear uma resposta de tamanha intensidade que provoca deterioração dos processos reguladores do hospedeiro, além de impedir a recuperação das funções celulares e de órgãos. 
· Na ausência de intervenção terapêutica adequada, essas alterações podem levar à falência orgânica múltipla e ao óbito.
· Benefícios e malefícios:· Efeitos Benéficos
· Estabilização CV
· Aumento V. Pulmonar
· Manutenção Volemia
· Fornecimento Energia
· Efeitos maléficos:
· Alteração Hidro-eletrolíticas
· Fadiga Muscular
· Diminuição Imunidade
· Íleo Adinâmico
· Hiperglicemia
Resposta neuroendócrina e hormonal
· Tempo de resposta neuro-humoral
· Segundos:
· Ativação do SNP simpático
· Horas:· Aumento de TSH
· Aumento de GH
· Redução de FSH e LH
· Redução de Insulina
· Aumento de Glucagon
· Aumento de ACTH
· Dias:
· Ativação do sistema imune e inflamação
· Aumento de citocinas e mediadores inflamatórios
· Reserva energética:
· Glicogênio do fígado- gliconeogênese, 2-12horas de reserva
· Gordura- Lipólise
· Musculo- Proteólise (alanina e glutamina)
· ACTH E CORTISOL
· Logo após a incisão, receptores sensoriais enviam estímulos pela via aferente ao hipotálamo, levando a produção de CRH, que por sua vez estimula a adeno-hipófise a secretar ACTH e esse estimula a liberação de cortisol no córtex da suprarrenal.
· Promove um efeito generalizado de catabolismo tecidual, mobilizando AA da musculatura esquelética, que servirão de substrato para gliconeogênese, para a cicatrização de feridas e para a síntese hepática de proteínas de fase aguda 
· Estímulo à lipólise (facilita a ação das catecolaminas). Haverá destruição do triglicerídeo, com liberação de glicerol (substrato para a gliconeogênese) e de ácidos graxos livres (que serão utilizados como fonte energética direta por alguns tecidos, como o músculo esquelético).
· Os níveis de cortisol permanecem elevados de duas a cinco vezes o normal por no mínimo 24 horas em cirurgias de grande porte, porém não complicadas.
· ACTH E ALDOSTERONA
· O ACTH também atua estimulando o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
· A elevação de potássio causada pela lesão tecidual, juntamente com o sequestro hídrico pelo edema traumático também contribuem para a liberação de aldosterona, gerando:
· Manutenção do volume intravascular, conservando sódio e eliminando potássio e hidrogênio.
· Importante para a manutenção da PA por aumento da volemia (aumento DC aumento PA)
· A drenagem nasogástrica (que acentua a alcalose metabólica), somada à hiperventilação anestésica e ao aumento da frequência respiratória produzida pela dor, promove um fenômeno conhecido como alcalose mista do pós-operatório.
· CATECOLAMINAS
· O desajuste na circulação e estímulos provenientes da ferida provocam liberaçãode catecolaminas da medula da suprarrenal, gerando:
· Vasoconstricção periférica (desvio para orgãos nobres) aumento RVP aumento PA
· Estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise.
· Broncodilatação
· Taquicardia
· Relaxamento esfincteriano
· Atonia intestinal (íleo paralítico)
· As catecolaminas urinárias permanecem elevadas por 48 a 72 horas após cirurgias eletivas não complicadas.
· INSULINA
· Níveis reduzidos (muitas vezes indetectáveis) em pós-operatórios de cirurgias eletivas. 
· Na resposta ao trauma, diversos hormônios que estão elevados são considerados contra-insulínicos, como cortisol, epinefrina e glucagon. 
· A adrenalina reduz os níveis de insulina circulante, aumentando a resistência insulínica, contribuindo para a hiperglicemia.
· Quanto maior o estímulo do trauma, maior a proteólise (catabolismo) aumento da glicemia sérica risco de infecções
· GLUCAGON
· Níveis elevados no trauma.
· Principal mediador responsável pela gliconeogênese hepática.
· Aumento da resistência insulínica hiperglicemia risco de infecção
· A maioria da energia utilizada pelo organismo nas primeiras 24 horas do trauma são provenientes da glicogenólise (primeiras 18 horas – glicogênio hepático) e gliconeogênese (glicose a partir de substratos não glicídicos).
· HORMÔNIOS ANTI-DIURÉTICOS
· Produzido pelo hipotálamo, armazenado e secretado pela neuro-hipófise. 
· Reabsorção de água pelo segmento medular dos túbulos coletores retenção hídrica no pós-operatório queda do débito urinário mesmo com hidratação adequada (oligúria funcional, com menos 30 ml/h de diurese) 
· Edema de ferida operatória. 
· Vasoconstricção esplâncnica (constricção da vasculatura intestinal e reperfusão da mesma gera perda da integridade da mucosa intestinal o que pode levar a translocação bacteriana)
· Em média dois a quatro dias de pós-operatório sem complicações, diurese normal é reiniciada.
· Estimula dois importantes processos metabólicos: glicogenólise e gliconeogênese.
· Em cirurgias não complicadas, o hormônio permanece elevado por cerca de uma semana após o ato operatório.
· BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO
· Na presença de trauma, jejum prolongado ou de sepse, existe um direcionamento para a produção de glicose. 
· Os aminoácidos musculares (alanina e glutamina) são substratos essenciais para a gliconeogênese, eles perdem o grupamento amino (nitrogênio), que não é aproveitado no processo de gliconeogênese hepática, sendo eliminado na urina aumento na excreção urinária de ureia
Principais mediadores inflamatórios
· TNF-alfa
· Está aumentado inicialmente em resposta ao trauma. 
· Febrícula – 37,2 graus
· IL-1
· Atua no centro termorregulador hipotalâmico febrícula
· Estímulo à produção hepática de proteínas de fase aguda (PCR, hepatoglobina)
· Degrada proteína muscular esquelética para ofertar os AA’s necessários.
· Balanço nitrogenado negativo
· *A produção de Albumina nos hepatócitos diminui em fase inicial da resposta ao trauma
· IL-6 e IL-8
· GH – IGF-1
· Classicamente anabólicos, o GH está aumentado no trauma na fase catabólica precoce
· IGF-1 apesar de ter sua síntese hepática estimulada pelo GH aumentado é inibido por IL-1, IL-6 e TNF alfa
· GH na ausência de IGF-1, atua junto com a epinefrina no estímulo a lipólise nas fases iniciais da resposta ao trauma
· Opióides Endógenos
· Elevação no período pós estresse
· Pre-proopiomelanocortina precursor 
· Co-secretado com o ACTH pela hipófise
Fases do REMIT
· Fase catabólicaA. Fases clássicas de equilíbrio e fluxo da resposta de estresse agudo. Inicialmente, a taxa metabólica diminui abaixo do normal e depois aumenta para os níveis supranormais, antes de retornar ao normal.
· Primeiras 24/36 horas do trauma mais intensas, com presença de 
· Catecolaminas
· Cortisol
· ADH
· Aldosterona
· Glucagon
· Gliconeogênese ➜ lipólise ➜ glicogenólise ➜ proteólise
· Excreção de ureia urinária ➜ balanço nitrogenado negativo
· Hiperglicemia
· Oligúria funcional
· Detecção de mediadores pró-inflamatórios
· Pirexia detectável de baixa intensidade 
· Fase anabólica precoce
· Declínio na excreção de nitrogênio, tendendo ao equilíbrio no balanço nitrogenado
· Diminuição no nível de ADH/retorno da diureseB, Efluxo e fluxo revisitado. Em pacientes cronicamente doentes em cuidados intensivos, o padrão clássico de efluxo e fluxo está alterado. Episódios recorrentes de sepse e outros estímulos pró­inflamatórios resultam em uma demanda metabólica flutuante, que permanece cronicamente elevada.
· Desejo de se alimentar (redução de TNF alfa)
· FC, FR e peristalse tendem a se normalizar
· Normalização dos níveis glicêmicos Ganho ponderal
· Ação anabólica do IGF-1
· Fase anabólica tardia
· Ganho de peso mais lento
· Duração de meses 
· Balanço nitrogenado positivo
· Idealmente, teríamos uma fase catabólica abreviada e uma fase anabólica mais precoce
· Quando exacerbada, a resposta endócrino-metabólica é MALÉFICA
· Hipercatabolismo protéico
· Intolerância periférica à glicose
· Isquemia renal e instestinal
· SIRS (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica)
· Imunodepressão e apoptose
· A resposta endócrino metabólica ao trauma é inevitável e necessária, porém através de medidas cautelosas deve ser modulada para benefício do paciente
· Quando limitada, a resposta endócrino-metabólica é BENÉFICA
· Disponibiliza glicose (orgãos nobres)
· Mantém fluxo sanguíneo
· Disponibiliza aminoácidos para a cicatrização
· Retém liquido sem alterar a osmolaridade
· Inflamação local (defesa)
Condições que intensificam a resposta endócrino-metabólica
· Pré-operatórias
· Expectativa do resultado da cirurgia
· Desnutrição
· Punção venosa
· Jejum prolongado 
· Glicogênio hepático como fonte de energia inicial gliconeogênese = glicose a partir de substratos não glicídicos, como aminoácidos, glicerol e lactato). 
· Aumenta a resistência insulínica, contribuindo para a hiperglicemia.
· Intraoperatórias
· Hipotermia 
· Hipovolemia
· Extensas lesões teciduais
· Dor (adrenalina)
· Manipulação visceral excessiva
· Os estímulos sensoriais provenientes da ferida operatória, já no momento da incisão, são deflagradores da resposta orgânica
· Estímulo via aferente Hipotálamo libera CRH (hormônio liberador de corticotrofina) liberação ACTH pela hipófise. 
· Bloqueio epidural diminui estímulos aferentes.
· Pós-operatórios
· Cateterismo vesical
· Jejum prolongado
· Dor
· Infecção
· Hiper-hidratação
Medidas para reduzir a resposta
· Projeto Acerto· Evitar hipotermia em campo com mantas térmicas se necessário
· Anestesia adequada
· Analgesia 
· Evitar hiper-hidratação 
· Explicar o procedimento e acalmar o doente 
· Evitar jejum prolongado pré-operatório
· Reintrodução precoce da nutrição pós-operatória
· Cirurgias videolaparoscopias produzem uma REMIT de menor intensidade comparada a técnica convencional
Manejo metabólico no paciente cirúrgico
· Objetivos:
· Preservar massa corporal magra
· Evitar complicações metabólicas
· Preservar e modular sistema imune
· Atenuar resposta inflamatória
· Avaliação nutricional:
· O suporte nutricional orientado por objetivos é essencial para melhorar os resultados após trauma e cirurgia e devese basear na avaliação repetida da resposta à alimentação
· A subnutrição no cenário de um pico catabólico induzido por estresse pode resultar em um declínio acentuado no estado nutricional. 
· Uma avaliação nutricional contínua é o ponto de partida para qualquer terapia nutricional.
· Métodos de Avaliação Nutricional:
· História clínica 
· Peso corporal 
· Medições antropométricas: PCI, IMC, espessura de dobra cutânea 
· Calorimetria indireta 
· Consumo de oxigênio, determinação do quociente respiratório
· Análise da composição corporal: absorciometria de raios X de energia dupla 
· Medições bioquímicas: albumina, transferrina, préalbumina
· Medição do balanço de nitrogênio Medições da função imunológica
· Vias de acesso:
· Oral: uso da via oral se o TGI estiver totalmente funcional e não existirem outras contraindicações à alimentação oral.
· Enteral: pacientes que não têm contraindicação absolutapara nutrição enteral (NE) e que se espera serem incapazes de ingerir uma alimentação adequada por VO dentro de 24 a 48 horas, iniciar ou tentar a NE direta Isso inclui pacientes que são fisicamente capazes de ter uma nutrição oral, mas não conseguem em virtude da supressão do apetite ou mudanças comportamentais.
· Parenteral: via enteral contraindicada ou não tolerada.
· Manter a nutrição parental até que o paciente seja capaz de tolerar 75% de calorias através da via enteral, e manter a NE até que o paciente seja capaz de tolerar 75% de calorias por via oral.
· Imunonutrição:
· Alguns nutrientes específicos, incluindo arginina, ácidos graxos poli insaturados, ômegas3, glutamina e nucleotídeos, mostraram capacidade de modular a resposta do hospedeiro com o potencial de melhorar a função imune
· Objetivo:
· Diminuir SRIS
· Modular CARS (síndrome compensatória)
· Diminuir Resistência Insulínica
· Cicatrização
· Diminuir ISC / SEPSE
· Diminuir tempo de ventilação mecânica
· Diminuir Tempo internação
· Diminuir Mortalidade · Contra Indicações
· Sepse Grave
· Ventilação Mecânica associada Sindrome de disfunção Multiorgânica
· Indicações
· Pac Cirurgia Eletiva Oncológica
· CP
· Ortopédicas
· Politraumatizados
· Cirurgia de emergência
· Sepse Leve
· Grande Queimado
Hérnias – Aula 05
· Definição
· Hernia = ruptura (latin)
· Protusão anormal de um conteúdo com revestimento peritoneal através da cobertura aponeurotica do abdome
· Possui impacto social uma vez que:
· Restringe atividades laborativas
· Restringe atividades diárias
· Causa depressão, vergonha e distorção anatômica
· Causa déficit à vida sexual
Classificação topográfica
	PAREDE ABDOMINAL
	Umbilicais
Epigástricas
Incisionais
	CRURAIS
	Inguinais
Femorais
Spiguel
	PÉLVICAS
	Obturadoras
Ciáticas
Perineais
	DORSAIS
	Lombares superiores
Lombares inferiores
	DIAFRAGMÁTICAS
	Hiato esofágico
Morgani
Bochdalek
Classificação clínica
· Redutíveis: quando é possível reposicionar o conteúdo da hernia entre a musculatura circundante
· Irredutíveis: quando não é possível reposicionar o conteúdo da hernia entre a musculatura circundante
· Encarceradas: quando o conteúdo herniário está presa mas sem isquemia
· Estranguladas: quando há isquemia do conteúdo herniario
Prevalência
	INGUINAIS
	69% (masc=80% / fem=20%)
	UMBILICAIS
	10%
	INCISIONAIS
	10%
	EPIGÁSTRICAS
	6%
	FEMORAIS
	5%
Avaliação pré-operatória
· Fatores predisponentes?
· Fumo? Obesidade? Esforço excessivo? Constipação intestinal? Prostatismo?· Indicação da cirurgia
· Custo x beneficio do procedimento
· Escolha do momento cirúrgico
· Escolha da técnica cirurgica
· Doenças associadas?
· Restrição física? Diabetes? HAS? DPOC?
· Condições do paciente?
· Estado nutricional? Estado imunológico? Condições sociais?
Hernia inguinal (crurais)
· Introdução
· Mais comum em homens
· Ocorre com maior frequência a direita e a forma indireta da hernia
· Anatomia
· Triângulo de Hesselbach
· O triângulo de Hesselbach faz parte do assoalho do canal inguinal. Os vasos epigástricos inferiores funcionam como sua borda superolateral, a bainha do reto como margem medial e o ligamento inguinal como a margem inferior
· É exatamente nessa região que se formam as hernias inguinais diretas
· Já as indiretas, ocorrem quando há conteúdo abdominal dentro do anel do orifício inguinal
· Classificação
	Inguinal indireta
	Persistência do conduto peritônio-vaginal (alargamento do anel inguinal)
	Inguinal direta
	Enfraquecimento da parede posterior (fáscia transversalis)
	Inguinal mista (pantaloon)
	Componente direto + indireto
	Deslizamento
	A parede post do saco herniário é composta por uma víscera (ceco/bexiga)
	Femoral
	Abaixo do ligamento inguinal
· Classificação de Nyhus
	Tipo I
	Hernia Indireta sem alargamento do anel ing interno (Hérnia da criança)	
	Tipo II
	Hérnia Indireta com alargamento do anel ing interno, parede post íntegra	
	Tipo III
	IIIA - Defeitos da parede post (Direta)
IIIB - Defeitos da parede post (Direta) + anel inguinal alargado (Indireta)
IIIC -Hérnia Femoral	
	Tipo IV
	IVA - Direta Recidivada
IVB - Indireta Recidivada
IVC - Femoral Recidivada
IVD - Mista Recidivada	
· Indireta x Direta
	INDIRETA
	DIRETA
	Congênita
	Adquirida
	Pacientes Jovens
	Pacientes idosos
	Aparecimento Lento
	Aparecimento rápido
	Estrangula com maior facilidade
	Raramente estrangula
	Difícil redução espontânea
	Fácil redução espontânea
	Saco herniário lateral aos vasos epigástricos
	Saco herniário medial aos vasos epigástricos
	Pode chegar ao escroto
	Raramente chega ao escroto
· Apresentação clinica
· QP: “caroço na virilha”
· Inicio insidioso
· Dor discreta ou desconforto relacionado aos esforços
· Parestesias
· Complicações: obstrução intestinal (encarceramento/estrangulamento)
· Diagnóstico
· Inspeção:
· Perda da simetria
· Protusão que se acentua pela manobra de Valsalva
· Palpação
· Manobra de Landivar: colocação da ponta dos dedos na parede abdominal sobre a região inguinal e pede-se ao paciente para repetir a manobra de Valsalva. A seguir, coloca-se a ponta de um dedo no canal inguinal, e a manobra de Valsalva é repetida
· Protusao na extremidade digital: Indireta
· Protusao na polpa digital: Direta
· Protusao abaixo do ligamento inguinal: Femoral
· Diagnóstico diferencial
· Hidrocele
· Adenite inguinal
· Varicocele
· Cisto sebáceo
· Principios de reparo
· Dissecção do saco herniario + redução do seu conteúdo
· Direta: reforço da parede posterior
· Indireta: estreitamento calibrado do anel inguinal interno
· Técnicas cirúrgicas de reforço da parede:· Lichtenstein (mais utilizado)
· Stoppa 
· Rutkow e Robbins 
· Gilbert 
· Rives
/
· Marcy 
· Bassini 
· Zimmerman 
· Shouldice 
· Mc Vay 
Hernias umbilicais 
· Introdução
· Congênitas: Ocluem espontaneamente até os 2 anos de idade.
· Adquiridas: Gravidez, Ascite, Obesidade, Esforço excessivo...
· Correção
Hérnia Epigástrica
· Mais comum em homens
· Situam-se entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical
· Encarceram gordura peritonial e epiploo
· Múltiplas em 20% Fora da linha média em 80%
· Reparo Semelhante a Hérnia Umbilical
Hérnia Incisional
· Herniação através de uma cicatriz cirúrgica
· Fatores de risco:· Idade avançada
· Desnutrição
· Aumento da pressão intraabdominal
· Obesidade
· Infecção PO
· Fumo
· Localizações:
· Mediana infra-umbilical: 47,4%, Mediana supra-umbilical: 23,3%, Paramediana longitudinal : 15,0% 
Hérnias Diafragmáticas
· Hernia de hiato
Caso 02 – SNO 
Anestesiologia – Aula 06
Anestesia geral
· Anestesia Geral- promove a depressão do SNC, sem a manutenção do nível de consciência
· Principais objetivos:
1. Bloqueio ou insensibilidade a dor
2. Promover a inconsciência
3. Bloquear e evitar os reflexos autonômicos (neurovegetativos) indesejáveis
4. Promover amnésia anterógrada 
5. Promover o relaxamento muscular 
· Para tanto, os anestésicos gerais têm o auxílio de fármacos coadjuvantes, para realizar a Anestesia Balanceada
· Pode ser alcançada por meio de agentes inalatórios e/ou endovenosos
· 4 etapas da anestesia geral
· 1º- Pré-medicação – ansiolítico de curta duração
· 2º- Indução – transição de acordado para o estado de inconsciência, utiliza um medicamento com propriedades de manter em coma induzido, mas ainda sente dor, então associa um analgésico opioide potente, assegura as vias aéreas seja por intubação endotraqueal ou máscara laríngea
· 3º- Manutenção – anestésico de longa duração, via inalatória e/ou endovenosa, em geral dá preferência a anestesia balanceada.
· 4º- Recuperação/despertar- retirada dos anestésicos e reversão de medicamentos relaxantes com o uso de antídotos, aguarda os estímulos protetores das vias respiratórias retornarem para retirar o tubo endotraqueal, faz-se medicação (antagonistas) para o paciente acordar sem dor
· Fatores de risco
· Histórico prévio de reação anafilática;
· Alergias alimentares e/ou medicamentosa;
· Consumo frequente de bebidas alcoólicas, drogas (especialmente cocaína) e medicamentos;
· Histórico de tabagismo;
· Apeia do sono;
· Obesidade
Avaliação pré-anestésica
· Aconsulta pré́-anestésica tem a finalidade de avaliar previamente e otimizar a condição clinica dos pacientes, indicar a melhor técnica anestésica, de forma a minimizar os riscos impostos pela condição clínica do paciente e evitar a ocorrência de complicações
· Deve ser feita nas cirurgias eletivas, o mais próximo possível da cirurgia (1 a 2 semanas), mas atentar para o tempo necessário para possíveis exames ou avaliação de especialistas
· Consulta pré́-anestésica, caso seja feita em condições ideais, pode fornecer muitas vantagens, entre as quais, 
· Aumentar a segurança do paciente, 
· Reduzir os custos, a lista de espera para cirurgia,
· Reduzir o tempo de internação, 
· Previsão e viabilização de unidades de terapia intensiva e outros recursos.
· Ademais, promove maior informação ao paciente, reduzindo a ansiedade e aumentando o grau de satisfação do mesmo
· Roteiro:
· Avaliação clínica de todos os sistemas, verificação das informações fornecidas
· Identificação – nome, idade (<10 anos e > de 60 anos tem maior risco de sofrer os efeitos adversos da anestesia)
· Dados antropométricos – peso, altura e IMC/ o peso para calcular as doses, o obeso em geral tem maior dificuldade ao manipular as vias aéreas, desnutrido tem maior risco de sofrer lesões durante o posicionamento
· Cirurgia proposta- intensidade do trauma cirúrgico, sangramentos, tempo de duração, dor pós-operatório
· Medicamentos de uso contínuo mesmo fitoterápicos (anticoagulantes, anti-hipertensivos e hipoglicemiantes, devem ter sua dose ajustada, antidepressivos interferem com o metabolismo da dopamina e serotonina e podem interagir com determinadas drogas utilizadas na anestesia
· História familiar: doenças genéticas (anemia falciforme, hipertermia maligna, anafilaxia como exemplos) 
· Alergias – medicamentos, látex etc., na dúvida o risco deve ser tratado como real
· Cirurgias e anestesias já́ realizadas 
· Infecções – febre, abscessos, dentes, sinusites, gripes, resfriados, unhas encravadas//Pneumonia, asma e bronquite são exemplos de alterações do aparelho respiratório que influenciam negativamente o ato anestésico e demandam manejo e tratamento cuidadosos antes da cirurgia.
· Exame físico
· Solicitação/avaliação dos exames pré́-operatórios pertinentes, encaminhamento para avaliação especializada
· Doenças, reações a anestesia prévias
· Definição do plano anestésico e a instrução detalhada do ato anestésico
· Medicação pré́-anestésica
· Analgesia pós-operatória 
· Aspectos éticos-legais consentimento informado por escrito deve ser assinado pelo paciente e anexado ao seu prontuário que deve ser mantido preciso, atualizado e confidencial
Avaliação Pré-operatória
1. Cardiovascular: hipertensão, angina, infarto, arritmias, síncopes, tonturas
2. Fumo, Álcool, Drogas, Medicamentos
3. Sistema respiratório: tosse, secreção pulmonar, asma, expansibilidade pulmonar, presença de processo infeccioso de vias aéreas
4. Fígado e Vias Biliares: metabolismo de anestésicos, presença de doença hepática, alcoolismo e cirrose
5. Endócrino: tireoide (hipertireoidismo ou hipotireoidismo, pode ser fatal, se não controlado) // Suprarrenal: secreção excessiva de catecolaminas// S. de Cushing// Uso de corticoides
6. Pâncreas: Diabetes, tumores produtores de insulina
7. Renal: doenças prévias, Insuficiência Renal, avaliar função renal
8. Trato Gastrointestinal: jejum, náuseas, vômitos, refluxo gastresofágico, diarreia, sinais de obstrução intestinal
9. S. Hematológico: anemia. Hemograma e Coagulograma, presença de AIDS e hepatite C
10. Via aérea:
a. Histórico Anestésico Prévio
b. Anatomia Atual 
i. massas cervicais, orofaringe
ii. Abertura Boca (06-08cm)
iii. Mobilidade Cervical
iv. Distância Tíreo-Mentoniana
v. Doenças Coexistentes
· Classificação Mallampati
· Classificação de risco cirúrgico
Jejum pré-operatório
· < de 6 meses: Sólidos 4 horas e Líquidos claros 2 horas
· 6 – 36 meses: Sólidos 6 horas e Líquidos claros 3 horas
· > 36 meses: Sólidos 8 horas e Líquidos claros 3 horas 
· Leite é considerado solido (incluindo o leite materno)
· Fórmulas infantis: 6 horas
· Líquidos claros: agua, chá, café e sucos sem resíduos
Monitorização anestésica
· Rotina· Especializados:
· Cateter Vesical (Foley)
· Pressão Arterial
· Pressão Venosa Central
· Pressão Artéria Pulmonar
· Ecocardiograma Transesofágico
· Estetoscópio Transesofágico
· EEG
· BIS (Índice Bi espectral) nível de hipnose
· Bloqueio Neuromuscular
· PA (não invasiva)
· Oximetria de pulso
· FC
· FR
· ECG
· Capnografia
· Analisador O2
· Monitorização pressão vias aéreas
· Temperatura
· Cateter Swan Ganz: possui diversas derivações, é usado para plugar os sensores ao monitor
Princípios gerais da anestesia
· Reduzir os efeitos deletérios dos agentes e técnicas anestésicas
· Manutenção da Homeostase fisiológica durante a cirurgia que pode envolver perda de sangue, isquemia tecidual, reperfusão de tec. isquêmico, , exposição ao ambiente frio, desvio de líquidos corporais
· Melhora do resultado pós-operatório, através da escolha de técnicas que bloqueiam ou tratam os componentes do estresse cirúrgico
Anestésicos gerais
· Mecanismo de ação
· É um dos grandes mistérios da farmacologia, pois não se tem certeza dos mecanismos moleculares e celulares pelos quais produzem seus efeitos
· Locais de ação: receptores GABAa no núcleo tuberomamilar ou nos canais de potássio
· Classes – Venosos
· Barbitúricos – inconsciência ex: tiopental, utilizado na indução, pouco usado hoje
· Propofol – hipnótico de ultracurta duração 1 a 3 mins, utilizado na indução, ou na manutenção de procedimentos rápidos
· Cetamina (Ketalar) – indução/manutenção, também tem efeito curto
· Etomidato – indução de paciente hipotenso ou com risco de hipotensão
· Classes – Inalatórios (baixa margem de segurança e muitos efeitos colaterais)
· Halotano – pouco usado hoje
· Enflurano 
· Sevoflurano – rápido perfil de recuperação anestésica
· Óxido Nitroso- fraco, sendo usado como adjuvante a outro anestésico inalatório 
· Coadjuvantes anestésicos
· São substâncias que aumentam a ação da anestesia, permitindo doses menores de anestésicos gerais, reduzindo os efeitos colaterais.
· Anticolinérgicos (ex: atropina) – bloqueador muscarínico que protege o coração de uma eventual parada cardíaca na indução
· Antieméticos – inibe náusea/vômito na indução
· Anti-histamínicos
· Benzodiazepícos- trata a ansiedade e promove a amnésia anterógrada
· Opioides – efeito anestésico
· Relaxantes musculares- relaxa a musculatura na indução/ intubação e para relaxar musculatura durante a cirurgia
· Analgésicos- indução para reduzir rapidamente aos estímulos (intubação e incisão cirúrgica)
· Bloqueadores neuromusculares
· Na indução e às vezes durante a cirurgia para relaxamento
· Para relaxar os músculos da mandíbula, pescoço, para facilitar a laringoscopia e colocação do tubo endotraqueal
· Suxametônio (succinilcolina)
· Pancurônio
Efeitos colaterais dos anestésicos gerais· Efeitos metabólicos
· Redução da taxa metabólica do cérebro
· Redução da taxa de filtração glomerular
· Redução do fluxo sanguíneo hepático
· Efeitos respiratórios
· Diminuiçao da função mucociliar
· Reduzem ou eliminam o estimulo respiratório
· Reflexo do vomito é abolido e o da tosse reduzido
· Efeitos cardiovasculares
· Redução da PAM
· Brardicardia
· Depressao do miocárdio
· Toxicidade
· Tem uma estreita janela terapêutica
· Níveis altos podem matar
· Podem causar hepatite tóxica (halotano)
· Nefrotóxicos
· Hipertermia maligna
Indução anestésica por sequência rápida
· Paciente na urgência e emergência, considerar sempre como “estomago cheio”
· Sequência rápida:
1. Oxigena com máscara 3 a 5 mins
2. Decúbito dorsal horizontal com 30o de inclinação no dorso 
3. Sonda nasogástrica aberta
4. Manobra de Sellick (compressão da cartilagem cricóide para evitar o refluxo do conteúdo gástrico)
5. Analgesia, hipnose e bloqueio neuromuscular
· Drogas:
i. Alfentanil (30 μg/kg) ou Fentanil (2-10 μg/kg) associado ao Propofol (2,5 mg/kg) ou Tiopental tem permitido boas condições de intubação orotraquealcom bom controle de resposta hemodinâmica OU
ii. Succinilcolina (1 mg/kg) também pode ser associada com a técnica de Propofol (2,5 mg/kg) e Alfentanil (10 μg/kg)
6. Intubação (caso indicado)
Anestesia local
· Mecanismo de ação
· A principal diferença entre os anestésicos gerais e locais é o local de atuação, onde os gerais atuam a nível de SNC e os locais é a nível de SNP
· Efeitos farmacológicos- envolve três alterações neurofisiológicas
· Inconsciência
· Perda da resposta a estímulos dolorosos
· Perda dos reflexos
· Em doses supra-anestésicas leva rapidamente à morte devido a perda dos reflexos cardiovasculares e paralisia respiratória
· Tipos de administração
· 1-Tópica 
· Gel, spray, pomada 
· Mucosa e pele
· Oral, nasal, arvore traqueobrônquica, vias urinarias
· Infiltrativa
· Direta nos tecidos, em pequenas cirurgias
· Troncular
· Raquianestesia, peridural, Peridural Sacral
· Plexo
· Fármacos
· Aminoamidas- mais utilizados
· Lidocaína- 1 e 2%,
· Anestésico e antiarrítmico//uso tópico ou spray ou infiltração local
· Características: 
· Ph próximo da neutralidade- baixa reação tecidual
· Baixa latência (1 a 2 mins)
· Média duração (1a 2 horas)
· Toxicidade sistêmica (Convulsões / Bradicardia e depressão do miocárdio/cefaleia pós-raquianestesia)
· Bupivacaína – 0,5% anestésico e analgésico
· Uso em infiltração local e bloqueio peridural- alta potência
· Média latência e duração prolongada
· Toxicidade (SNC e Cardiovascular)
· Ropivacaína – 0,5%, 0,75% e 2%
· Semelhante à Bupivacaína
· Média potência
· Longa latência e duração
· Média e baixa toxicidade
· Agentes associados a vasoconstritor (adrenalina)
· Prolongar o efeito anestésico
· Reduzir a toxicidade – eficácia e segurança
· Não deve usar em extremidades
· Efeitos colaterais:· Reação alérgica
· Cardiovasculares
· Arritmias benignas
· Arritmias ventriculares graves 
· Parada cardiorrespiratória
· Neurológicas
· Parestesia perioral
· Zumbidos e escotomas
· Abalos musculares
· Convulsões
· Coma
· Anéstesico ideal
· Ação em área delimitada
· Baixa agressão tecidual
· Ação reversível
· Início rápido e tempo de duração suficiente
· Baixo grau de toxicidade
· Boa penetração tecidual
	Anestésico
	Mg/K
	Dose máxima
	Bupivacaína
	1,3
	90
	Lidocaína sem VC
Lidocaína com VC
	4,4
6,6
	300
500
	Mepivacína sem VC
Mepivacaína com VC
	6.6
6,6
	400
400
	Prilocaína sem VC
	6,0
	400
	Prilocaína com VC
	6,0
	400
Cicatrização – Aula 07
· Introdução 
· A cicatrização de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos celulares, moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a reconstituição tecidual
· Dividida em 3 fases:
· Inflamação
· Proliferação
· Remodelação da ferida
· Todas as três fases podem ocorrer simultaneamente, e as fases podem sobreporse com seus processos individuais
Fase inflamatória
· Durante a reação imediata do tecido à lesão, a hemostasia ocorre de pronto e é rapidamente seguida pela inflamação. 
· Essa fase representa uma tentativa de limitar o dano mediante a interrupção do sangramento, selamento da superfície da ferida e remoção do tecido necrótico, dos resíduos estranhos e das bactérias.
· Fase inflamatória é caracterizada:
· Aumento da permeabilidade vascular, 
· Migração de células para a ferida por quimiotaxia, 
· Secreção de citocinas e fatores de crescimento na ferida, 
· Ativação das células migratórias.
· Hemostasia e Inflamação:
· Esta fase se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação de substâncias vasoconstritoras, principalmente tromboxana A2 e prostaglandinas, pelas membranas celulares, seguida por vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.
· O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulação.
· Os eritrócitos e plaquetas aderem ao endotélio capilar danificado, resultando na obstrução dos vasos capilares e levando à interrupção da hemorragia. 
· Cascata é iniciada e grânulos são liberados das plaquetas, as quais contêm proteínas biologicamente ativas que atraem neutrófilos à ferida:
· TGF-β 
· PDGF
· FGF
· EGF
· Prostaglandinas 
· Tromboxanas
· O coágulo é formado por colágeno, plaquetas e trombina, que servem de reservatório protético para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. 
· Desta forma, a resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida).
· Quimiotaxia:
· Neutrófilos 
· Primeiras células a chegar à ferida, com maior concentração 24 horas após a lesão.
· São atraídos por substâncias quimiotáticas liberadas por plaquetas. 
· Se aderem à parede do endotélio mediante ligação com as selectinas (receptores de membrana).
· Produzem radicais livres que auxiliam na destruição bacteriana e são substituídos por macrófagos
· Macrófagos:
· Migram para a ferida após 48 - 96 horas da lesão, e são as principais células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação.
· Têm papel fundamental no término do desbridamento iniciado pelos neutrófilos 
· Secreção prostaglandinas, citocinas e fatores de crescimento 
· Contribuem na angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular 
Fase proliferativa: D4-D15
· À medida que as respostas agudas de hemostasia e inflamação começam a desaparecer, a estrutura está preparada para o reparo da ferida por meio da angiogênese, fibroplasia e epitelização.
· Ocorre em 4 estágios:
· Epitelização
· Angiogênese
· Formação tecido de granulação
· Deposição de colágeno 
· Epitelização:
· Se a membrana basal for lesada, as células epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora
· Angiogênese
· É estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), e é caracterizada pela migração de células endoteliais e formação de capilares, essencial para a cicatrização adequada.
· Tecido de granulação
· Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. 
· O fator de crescimento mais importante na proliferação e ativação dos fibroblastos é o PDGF12.
· Em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos, que promovem a contração da ferida. 
· Entre os fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial podem ser citados
· PDGF, que induz a proliferação celular, a quimiotaxia e a síntese matricial; 
· fator epidérmico, que estimula a epitelização; 
· fator transformador alfa, responsável pela angiogênese e pela epitelização;
· fator fibroblástico, que estimula a proliferação celular e angiogênese
· fator transformador beta, responsável pelo aumento da síntese matricial
Fase de maturação
· A característica mais importante desta fase é a deposição de colágeno de maneira organizada. 
· O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. 
· Com o tempo, o colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão.
· Estas mudanças se refletem em aumento da força tênsil da ferida. 
· A reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização.
· Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. 
· A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é maior. A formação da matriz extracelular é, pois, resultante de um balanço entre a deposição (síntese) e degradação de colágeno.
· Mesmo após um ano a ferida apresentará um colágeno menos organizado do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após três meses.
Obs: O colágeno tipo I é o mais frequente, é sintetizado pelos fibroblastos, e é mais predominante em ossos e tendões. O tipo III é mais comumente encontrado em tecidos moles, como vasos sanguíneos, derme e fáscia
Fatores que influenciam na cicatrização
· Locais
· Isquemia
· Infecção· Técnica cirúrgica
· Corpo estranho
· Aumento da pressão tecidual
Sistêmicos
· Diabetes· Sepse
· Tabagismo
· Radioterapia
· Corticosteróides
· Deficiência Vitâmínica
· Idade
· Hipotireoidismo
· Trauma grave
Cicatriz hipertrófica x Queloide 
· São cicatrizes proliferativas caracterizadas por deposição excessiva de colágeno
· Os queloides e as cicatrizes hipertróficas têm feixes estirados de colágeno alinhados no mesmo plano da epiderme, enquanto, nas cicatrizes normais, os feixes de colágeno estão dispostos aleatoriamente e relaxados
· Queloide:
· Crescem além das margens da ferida original e raramente regridem com o tempo;
· Ocorrem sobre as clavículas, no tronco, nos membros superiores e na face. 
· Contêm feixes de colágeno desorganizados tipo I e tipo III
· Os queloides não podem ser prevenidos e com frequência são refratários à intervenção médica e cirúrgica.
· Cicatrizes hipertróficas:
· São cicatrizes elevadas que permanecem nos limites da ferida original e, muitas vezes, regridem espontaneamente.
· contêm principalmente colágeno tipo III bem-organizado
· Prevenção de Cicatrizes Hipertróficas e Queloides 
· As três estratégias que reduzem a cicatrização adversam imediatamente após o fechamento da ferida são:
· Alívio da tensão,
· Hidratação/oclusão 
· Uso de bandagem/roupas de pressão. 
· Tratamento:
· Existem inúmeras formas de tratamento para estas condições, entre elas: ressecção cirúrgica, infiltração intralesional de corticóide, laser, uso de lâminas de silicone e betaterapia.
Caso 03 – JMN 
Complicações – Aula 08
· Complicação cirúrgica é qualquer intercorrência que modifique o curso normal da recuperação após um procedimento cirúrgico
· Depende: 
· Da doença de base
· Condição Clínica 
· Magnitude da cirurgia 
· PREVENÇÃO DA MORBIDADE· 	Recuperação pós-operatória eficiente
· 	Protocolos de cuidados perioperatórios
· 	Diagnóstico e tratamento precoces das complicações
· 	Diagnóstico correto e precoce das doenças
· 	Avaliação das comorbidades
· 	Preparo pré-operatório
· Cirurgia segura – Técnica cirúrgica + anestésica
· Hemorragia:
· Complicação mais precoce
· Diretamente relacionada com a doença e a magnitude da cirurgia 
· Anemia x Trauma Cirúrgico
· Diagnostico:
· Precoce: mais rápida é a intervenção
· Tardia: pode gerar complicações graves com redução de plaquetas e fatores de coagulação
· O diagnóstico tardio pode levar ao quadro de Sepse e hipovolemia 
· Tratamento conservador ou cirúrgico
· Complicações de termorregulação:
· Hipotermia
· Pode ser causada por numerosos mecanismos no préoperatório, no intraoperatório ou no pósoperatório.
· Um paciente que sofreu trauma com lesões em um ambiente frio pode ter hipotermia significativa; 
· Similarmente a paralisia leva à hipotermia pela ausência do mecanismo do tremor
· Se desenvolve em pacientes submetidos:
· Reanimação Rápida com líquidos IV frios (soro / sangue)
· Irrigação intracavitária
· Baixa temperatura ambiente
· Anestésicos (propofol): causa vasodilatação e significativa hipotermia por redistribuição
· Quadro com tremor intenso 
· Efeitos CardioVascular / Coagulação / Cicatrização 
· < 35º C, aumenta 3x isquemia 
· Tratamento
· monitoração da temperatura central
· Prevenção
· Aquecimento Líquidos
· Cobertores / Aquecedores
· Hipertermina maligna
· Crise metabólica Grave – Potencialmente Fatal se manifesta durante ou após exposição a um anestésico geral deflagrador em indivíduos suscetíveis, como Halogenados e relaxante muscular
· Se não for tratada, a morte de miócitos e a rabdomiólise resultam em hipercalemia e mioglobinúria. Por fim, desenvolvemse coagulação intravascular disseminada, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), isquemia intestinal e síndrome compartimental.
· Taquicardia/arritmias / acidose / hipertermia
· Espasmo Masseter – sinal precoce
· Tratamento:
· Descontinuar o anestésico deflagrador.
· Hiperventilar o paciente com oxigênio a 100%. 
· Administrar anestesia alternativa. 
· Terminar a cirurgia. 
· Administrar dantrolene, 2,5 mg/kg, em bólus e repetir a cada cinco minutos, em seguida 1 a 2 mg/kg/h até a normalização ou desaparecimento dos sintomas.
· Distúrbio Hidroeletrolítico
· Complicação precoce
· Perdas pré-operatório x Trauma cirúrgico
· Desidratação pré-operatória
· Ingesta hídrica;
· Preparo de cólon; 
· Diarreia; 
· Fístulas;
· Inflamação
· Está relacionada ao: 
· Tempo de cirurgia 
· Técnica cirúrgica – Abertas x Fechadas
· Ressuscitação: Pré-operatória, hidratação com analgesia 
· Consequências: 
· Hipovolemia – Insuficiência renal, 
· Choque,
· Distúrbio eletrolítico; 
· Ácido-básico
· Complicações Respiratórias:
· São as complicações mais comuns no pós-operatório e a segunda causa de óbito pós operatório em > de 60 anos.
· Fatores predisponentes:
· Comorbidades: DM, DPOC, tabagismo
· Idade avançada
· Cirurgia torácica e abdome superior 
· São elas:
· Atelectasia 	
· Principal causa de atelectasia é a dor 
· No D1: primeira causa de febre nos pós de cirurgia de andar superior do abdome e tórax, é a atelectasia, por dificuldade de ventilação que leva ao acumulo de substâncias, inflamação e sepse
· Por meio da ação dos anestésicos, da incisão abdominal e dos narcóticos pósoperatórios, os alvéolos periféricos entram em colapso, podendo ocorrer um shunt pulmonar. Se não for feita uma intensa fisioterapia respiratória assim que os sintomas se apresentem, os alvéolos podem permanecer em colapso, levando ao acúmulo de secreções que podemse infectar por bactérias, resultando em pneumonia.
· Broncoaspiração:
· Pneumonite por aspiração (síndrome de Mendelson) é uma lesão pulmonar aguda que decorre da broncoaspiração de conteúdos gástricos regurgitados.
· Pneumonia por aspiração resulta da broncoaspiração de secreções orofaríngeas que são colonizadas por bactérias patogênicas.
· SARA: Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
· Relacionadas com hipo oxigenação causada por uma resposta inflamatória fisiopatológica, que leva ao acúmulo de líquido nos alvéolos, ou seja, edema pulmonar 
· O edema pulmonar é causado, em geral, pelo aumento da pressão hidrostática vascular, associado à ICC e ao infarto agudo do miocárdio (IAM).
· Tromboembolismo Pulmonar:
· Causado por uma perturbação do sistema de coagulação homeostático induzida por lesão da íntima, estase do fluxo sanguíneo e por um estado de hipercoagulabilidade.
· Complicações Urinarias:
· Retenção urinária
· Inabilidade de micção espontânea: em cirurgias abdomino pélvicas e/ou com emprego de anestesia espinhal.
· Clinica: desconforto intenso e constante no hipogástrio, urgência e dor real nessa área ocorrem conforme a retenção aumenta.
· A percussão sobre o púbis pode revelar a repleção da bexiga e a sensibilidade.
· Insuficiência renal:
· Caracterizase pela redução súbita do débito renal que resulta no acúmulo sistêmico de escórias nitrogenadas.
· Também pode manifestarse em casos nos quais ocorra grande perda sanguínea, com reações a transfusões, em pacientes com diabetes avançado submetidos a operações, no trauma potencialmente letal, nas grandes queimaduras e na falência múltipla de órgãos
· Drogas nefrotóxicas 
· Distúrbios hidroeletrolíticos mal resolvidos 
· Complicações da Ferida cirúrgica:
· Hematoma:
· Coleção anormal de sangue, na camada subcutânea de uma incisão recente ou em um espaço potencial na cavidade abdominal após exérese de um órgão.
· Mais preocupantes do que os seromas, potencial para infecções secundárias. 
· A formação de hematomas está relacionada com hemostasia inadequada, depleção dos fatores da coagulação e presença de coagulopatia.
· É uma das complicações mais comuns, principalmente em usuários e AAS e heparina, nos hipertensos e na presença de tosse persistente.
· Aumentam risco de infecção.
· Tratamento: evacuação dos coágulos sob condições estéreis e ligadura dos vasos
· Seroma:
· O seroma é a coleção de gordura liquefeita, soro e linfa que se forma sob a incisão. 
· O líquido, em geral, é claro, amarelado e viscoso e encontrase na camada subcutânea (SC).
· Complicações mais benignas após um procedimento cirúrgico:retalhos cutâneos grandes no decorrer da cirurgia (mastectomia, dissecção axilar, dissecção da região inguinal e grandes hérnias ventrais, com tela de politetrafluoretileno).
· Profilaxia com o uso de drenos em cirurgias que mais causam seroma, como as linfadenectomias 
· Compressão da ferida - Prevenção
· Tratamento: Punção evacuadora/Observação
· Deiscência:
· Deiscência da ferida operatória é mais comum entre o 5 e 8 dia.
· O 1º sinal é descarga de secreção serossanguinolenta da ferida ou mesmo a evisceração.
· Se houver evisceração: o tratamento é feito via cirúrgica, com minuciosa inspeção da cavidade e desbridamento dos tecidos desvitalizados.
· Se relaciona com erros técnicos de suturas muito próximas à margem, muito distantes ou sob grande tensão e depende do local da incisão
· Diagnostico:
· Febre com calafrios
· Mal estar geral
· Taquicardia
· Leucocitose
· Infecções entéricas: discreta vermelhidão
· Infecções estafilocócicas: vermelhidão mais evidentes, áreas de flutuação palpáveis, dor, rubor e calor local proeminentes.
· Necessidade de intervenção imediata, deiscência repetida, infecção da ferida cirúrgica e formação de hérnia incisional.
· Tratamento:
· Drenagem com abertura ampla da ferida
· Assepsia e antissepsia exaustivas do local da infecção.
· Antibioticoterapia sistêmicas se piora local e sinais clínicos sistêmicos.
· Cultura e antibiograma da secreção.
· Devese ter cuidado com o fechamento contínuo, em pacientes de alto risco, pois a ruptura do fio de sutura em um ponto do fechamento contínuo enfraquece todo o fechamento.
· Tipos: Anastomose, parede, sítio cirúrgico 
· Fistula:
· Ocorre devido a isquemia da borda anastomótica, tensão nas bordas, erros de sutura, quando os lumens são de diferentes tamanhos, trauma pelo cirurgião.
· Complica com: abcessos locais, pelo extravasamento de líquido com bactérias para a cavidade; sepse, fístula.
· Cirurgias que mais complicam com deiscência anastomótica: pancreato jejunostomia, esofagoenterostomias.
· Clínica: Febre, dor abdomial, mal estar geral,íleo adinâmico e vômito pós alimentação.
· Diagnóstico via TC ou USG: coleções de líquido, níveis hidroaéreos em abcesso, pneumoperitônio.
· Tratamento: conservador x cirúrgico
· Complicações Abdominais
· Hemoperitonio:
· Pangramento é a maior causa de choque hipovolêmico nas primeiras 24 horas pós operatórias. 
· Relacionados a coagulopatias e grandes sangramentos intraoperatórios com vários hemotranfusões.
· Não se espera queda do HCT antes das primeiras 4- horas após início do sangramento
· Peritonite:
· Infecção intra cavitaria pós-operatória.
· Fatores Predisponentes
· Imunosupressão
· Sangramento - Hipoperfusão
· Deiscências de anastomoses gastrointestinais 
· Tratamento 
· Cirurgia com drenagem do foco e debridamento dos tecidos necrosado além de minuciosa revisão e cavidade.
· Revisão das anastomoses
· Íleo paralítico		
· Incapacidade de peristalse e absorção do trato gastrointestinal
· Fatores Predisponentes
· Manuseio das alças intestinais
· Hiperhidratação/Distúrbios eletrolíticos e ácido-base
· Resposta inflamatória exacerbada
· Infecção (pneumonia / peritonites / abscessos)
· Pancreatite
· Medicamentos (narcóticos / psicotrópicos)
· Tratamento
· Diminuição da pressão intra-luminal: Cateter nasogástrico
· Reposição volêmica e eletrolítica
· Utilização de medicação procinética
· Nutrição Parenteral 
· Nutrição enteral – retorno da função
· Alimentação oral
· Infecção:
· Pneumonia
· Urinaria
· Sitio cirúrgico:
· ISC são responsáveis por 40% das infecções hospitalares
· 90% manifestam-se dentro dos 30 primeiros dias de pós op.
· Classificadas : 
· Superficial 
· Profunda 
· Espaço dos Órgãos 
Classificação de ferida operatória:
	Categoria
	Critérios
	Tx. Infecção (%)
	Limpa
	Não penetra Viscera Oca
Fechamento Primário da Ferida
Não há inflamação
Sem quebras de barreiras assépticas
Procedimento Eletivo
	1- 3
	Potencialmente Contaminada
	Penetra Víscera Oca, mas controlada
Fechamento Primário da Ferida
Ruptura pequena de barreira asséptica
Uso de dreno mecânico
Preparo Intestinal no Pré op.
	5 - 8
	Contaminada
	Derramamento descontrolado de víscera
Inflamação aparente
Ferida Aberta / Traumática
Ruptura grande de barreira asséptica
	20 - 25
	Suja
	Inflamação Grave
Ferida Supurativa Aberta
Pus na ferida
	30 - 40
· Antibiotico Profilatico: Cefazolina 30mim- 1h antes da cirurgia
Febre Pós Operatoria:
	Infecciosa
	Não infecciosa
	Abscesso
	Atelectasia
	Colescistite acalculosa
	Necrose Hepática aguda
	Bacteremia
	Insuficiência Adrenal
	Úlceras de decúbito
	Reação alérgica
	ITU
	Pancreatite
	Inf. de partes moles
	SIRS
	Peritonite
	Reação medicamentosa
	Infec. Pulmonares
	Hematoma
	Associadas a cateter intravascular
	Flebite
Prevenção de Complicações:
· Bom preparo pré-operatório
· Boa técnica de anestesia
· Boa técnica operatória
· Cuidados pós-operatórios adequados
Abdome Agudo – Aula 09
· Definição:
· Sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade na região abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer tratamento cirúrgico de emergência.
· O diagnóstico de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. 
· A apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos.
· A maioria das doenças cirúrgicas associadas a abdome agudo está relacionada com infecção, isquemia, obstrução ou perfuração de uma víscera.
· Causas não cirúrgicas de abdome agudo: 
	 Endócrinas e metabólicas
	 Hematológicos
	 Toxinas e Drogas
	Uremia
Síndromes hiperglicêmicas
Crises addisonianas,
Porfiria intermitente aguda, Hiperlipoproteinemia aguda e febre Hereditária do Mediterrâneo.
	Crise Falciforme
Leucemia Aguda
Outras discrasias sanguíneas
	Envenenamento por chumbo
Intoxicações por outros metais pesados
Crises de abstinência
Envenenamento por aranha viúvanegra
· Causas Cirurgicas: 
	Hemorrágica
	Infecciosa
	Trauma de órgãos sólidos
Fístula ou ruptura de aneurisma arterial
Gravidez ectópica rota
Divertículo gastrointestinal com sangramento
Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal
Ulceração intestinal
Fístula aortoduodenal após o enxerto vascular aórtico
Pancreatite hemorrágica
Síndrome de MalloryWeiss
Ruptura espontânea do baço
	Apendicite 
Colecistite 
Divertículo de Meckel 
Abscesso hepático Abscesso diverticular 
Abscesso do psoas
	Perfurativa
	Obstrutiva
	Úlcera Gastroduodenal perfurada
Neoplasia GD perfurada
Síndrome de Boerhaave
Divertículo perfurado
	Brida / Aderências
Volvo Sigmóide
Volvo Cecal
Hérnias Encarceradas
Doença Inflamatória Intestinal
Intussuscepção
Neoplasia
	Isquêmica
	Doença de Buerger 
Trombose/embolia mesentérica 
Torção ovariana
Colite isquêmica 
Torção testicular 
Hérnias estranguladas
Quadro clinico
· Dor: 
· Visceral: Vaga e mal localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio, de acordo com a sua origem nos segmentos anterior, médio e posterior do intestino primitivo. Em geral, é consequência de distensão de uma víscera oca, com dor em cólica.
· Parietal: Irritação das raízes dos nervos segmentares que inervam o peritônio e tende a ser mais aguda e mais bem localizada. Dore intensa, defesa muscular involuntária
· Referida: é percebida em um local distante da fonte do estímulo. Por exemplo, a irritação do diafragma pode produzir dor no ombro.
· Ombro direito: Fígado, Vesícula biliar e Hemidiafragma direito
· Ombro esquerdo: Cardíaca, Cauda do pâncreas, Baço e Hemidiafragma esquerdo
· Escroto e testículo: ureter
· Caracterização da dor:· Localização
· Evolução
· Irradiação 
· Outros sinais / sintomas: Náuseas, vômito, constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria
· Início 
· Padrão (cólica)
· Recorrência 
· Associações (piora ou melhora) 
· Intensidade EVA
História pregressa
Uso de medicações: opioids, AINES, Imunossupressores, anticoagulante
Uso Álcool e drogas
História ginecológica (DUM/ corrimentos)
· Exame físico:· Ausculta
· Ausência de ruídos
· Peristalse de luta· So/pros
· Toque Retal
· Massas
· Sangramentos
· Exame Ginecológico
· Toque Fundo de saco
· Bimanual
· Especular
· Inspeção 
· Distendido / Escavado
· Abaulamentos / Retrações
· Cicatrizes
· Eritemas / equimoses / edemas
· Palpação (principal)
· Irritação peritoneal
· Visceromegalias
· Ascite
· Percussão
· Timpanismo
· Macicez
· Ascite (mobilização lateral)
Sinais do exame Abdominal
	Sinal
	Característica
	Diagnóstico
	Aaron
	Pressão ponto McBurneydor epigástrio
	Apendicite Aguda
	Bassler
	Compressão do Apêndice entre a parede e ilíacoDor aguda
	Apendicite Aguda
	Blumberg
	Descompressão Súbita da parede Dor aguda
	Peritonite
	Carnett
	Contração parede perda sensibilidade
	Origem álgica intraabdominal
	Candelabro
	Movimento colo uterino Dor intensa abd e pélvica
	Inflamação pélvica
	Charcot
	Febre – Icterícia – dor quad súpero direito
	Coledocolitíase
	Claybrook
	Aumento sons respiratorios e cardiacos pela parede abd.
	Ruptura viscera abd
	Courvoisier
	Icterícia e vesícula biliar palpável
	Tumor periampular
	Cruveihier
	Cabeça de medusa (varizes periumbilicais)
	Hipertensão Portal
	Cullen
	Equimose periumbilical
	Hemoperitônio
	Danfort
	Dor no ombro à inspiração
	Hemoperitônio
	Fothergill
	Massa parede abdominal delimitada linha média
	Hematoma m. reto
	Grey Turner
	Descoloração periumbilical e flanco
	Pancreatite Aguda
	IlioPsoas
	Elevação e extensão da perna dor
	Apendicite Retrocecal
	Kehr
	Pressão abd. Sup. Esq. dor ombro esquerdo
	Hemoperitônio (baço)
	MannKopf
	Aumento pulso quando abdomen é palpado
	Ausente em caso de simulação
	Murphy
	Pressão Abdomen superior direito inspiração dor
	Colecistite Aguda
	Obturador
	Flexão com rotação externa da coxa dor hipogástrio
	Abscesso pélvico
	Ransohoff
	Coloração amarelada periumbilical
	Ruptura ducto biliar
	Rovsing
	Dor ponto McBurney quando compressão abd. Inf. Esq.
	Apendicite Aguda
	Ten Horn
	Tração delicada do testículo dor
	Apendicite Aguda
Exames
· Exame Laboratorial· Transaminases 
· Fosfatase Alcalina
· Lactato
· Gasometria
· Cultura e dosagem de toxinas
· Beta HCG
· Hemograma
· Eletrólitos
· Uréia e Creatinina
· EAS
· Amilase e Lipase
· Bilirrubina total e frações
· Exames de Imagem
· Raio x simples Tórax
· Raio x abdominal decúbito lateral com raios horizontais
· US Abd
· US tvg
· Tomografia Comput.
· Laparoscopia
· Achados:
· Pneumoperitônio
· Calcificações (coprólitos /cálculos biliares / renais)
· Distribuição gasosa
· Coleções
Abdome Obstrutivo
· Brida / Aderências
· Volvo: 
· Condição na qual o intestino sofre uma torção sobre o seu eixo mesentérico, uma situação que resulta em obstrução parcial ou completa do lúmen intestinal e de um grau variável do seu suprimento sanguíneo.
· Ocorre em virtude da existência de um segmento alongado de intestino acompanhado de um mesentério longo com uma inserção parietal muito estreita, uma situação que permite que as duas extremidades do segmento móvel se aproximem e girem em torno da base mesentérica estreitada
· Volvo Sigmóide: Torção da porção Sigmoide. há um início agudo de dor abdominal grave, vômitos e obstipação. O abdome costuma estar acentuadamente distendido e timpânico, com a distensão
· Volvo Cecal: Rotação axial do íleo terminal, ceco e colon ascendente com torção do mesentério associado. ocorre em virtude de uma falta de fixação do ceco ao retroperitônio.Início súbito de dor abdominal e distensão
· Hérnias Encarceradas
· Intussuscepção 
· Doença Inflamatória Intestinal
· Neoplasia
Tratamento
· Tratamento Clinico: Ate 70% de resolução
· Acesso venoso e cateter vesical.
· Reposição Hidroeletrolítica: 
· Cristalóide / Eletrólitos
· Antibióticos: 
· Tranlocação bacteriana G-/anaeróbios- Metronidazol
· Medicamentos: 
· Analgésico / Antiespasmódico
· Avaliação Clínica e Laboratorial.
· Descompressão:
· Cateter Naso Gástrico
· Cateter Longo
· Tratamento Cirurgico:
· Aberta / VLP
· Incisão Mediana / Cicatriz Prévia
· Procedimentos:
· Lise de aderências.
· Organização e orientação com moldagem.
· Derivações (anastomoses).
· Operação de Noble ( Plicatura).
· Ressecções intestinais e anastomoses.· Pseudo - Obstrução ou Síndrome de Ogilvie
· A pseudoobstrução caracterizase pela ausência de contratilidade intestinal, em geral associada à motilidade ausente ou reduzida do intestino delgado e do estômago.
· Descompressão com cateter nasogástrico.
· Reposição hidroeletrolítica.
· Suspender opiáceos e outras drogas.
· Descompressão colonoscópica?
· Parassimpaticomiméticos – neostigmina (2,5 mg IV em 3 min).
· Monitorização (Bradicardia)
· Cirurgia – Ressecção – Última opção
· Neoplasias:
· Colostomias, cecostomias ou ileostomias.
· Desvios com êntero-anastomoses. 
· Ressecção do tumor e reconstrução.
· Operação de Hartmann.
· Intussuscepção:
· Redução e fixação?
· Ressecção com anastomose.
· Redução, enterotomia com polipectomia.
· Volvo
· Colonoscopia com redução.
· Vídeo-Laparascopia com redução.
· Laparotomia com redução e fixação.
· Ressecção com anastomose.
Apendicite – Aula 10
· Introdução
· Causa mais comum de abdome agudo
· Atinge 7% da população mundial
· 70% dos casos ocorrem antes dos 30 anos
· Perfuração 19,2% casos (< 5 ou > 65 anos)
· Menos frequente em países subdesenvolvidos
· Menos frequente rural x urbano
Variações anatômicas do apêndice
· Pode ser um fator de complicação da cirurgia ou da infecção
Fisiopatologia
1. Obstrução em alça fechada (estase fecal e formação de fecálito)
2. Edema de mucosa e submucosa
3. Aumento da pressão da parede
4. Com a distensão progressiva do apêndice, a drenagem venosa fica prejudicada resultando em isquemia da mucosa[
5. Com a continuação da obstrução, surge isquemia transmural, que leva finalmente a perfuração.
6. Crescimento bacteriano intraluminal, resulta em estase bacteriana distal à obstrução
7. Translocação
8. Inflamação/Edema/Necrose
· Bactérias mais frequentes· Aeróbios
· Escherichia coli (77%)
· Estreptococcos viridans (43%)
· Anaeróbios
· Bacterioides fragilis (80%)
· Bacterioides thetaiotaomicron (61%)
Diagnóstico diferencial
· Gastrointestinais· Colecistite Aguda
· Hepatite
· Pancreatite
· Gastroenterite
· Úlcera Duodenal Perfurada
· Diverticulite Cecal / Sigmóide
· Doença de Crohn
· Neoplasia Ceco / Apêndice
· Linfoma
· Intussuscepção· Causas não abdominais
· Faringite estreptococcia
· Pneumonia Lobar Inferior
· Hematoma músculo Reto Abdominal
· Geniturinárias
· Pielonefrite / Abscesso 
· Nefrolitíase
· Hidronefrose
· Infecção Trato Urinário
· Causas ginecológicas· Torção Ovariana
· Gestação Ectópica
· Doença Inflamatória Pélvica
· Cisto Ovário
· Ruptura Cistos Ovarianos / Mittelschmerz
· Endometriose
Apresentação clínica· Outras apresentações clínicas
· Fácies dor / Imóveis
· Febril
· Taquicardia
· Dor Ponto McBurney
· Plastão Localizado FID
· Sinais
· Rovising/Psoas/Obturador/Dumphy/Blumberg
· Clássica
· Dor visceral inicialmente mesogástrica, mal definida
· Dor parietal localizada na FID
· Febre (lennander) 
· Anorexia
· Náusea, vômito e adinamia 
· Diarreia ou constipação intestinal
· Não clássica
· Stump Apendicite (previamente apendicectomizados)
· Retroperitoneal Dor Lombar / flanco
· Pelve Dor suprapúbica
Avaliação laboratorial
· Hemograma: Leucocitose com desvio para esquerda
· EAS
· Ureia e Creatinina
· Hepatograma
· Amilase/Lipase
· Beta HCG
Escala de Alvarado
	Dor que migra para FID
	01 ponto
	Anorexia
	01 ponto
	Náuseas / Vômitos
	01 ponto
	Dor palpação FID
	02 pontos
	T.Axilar > 37,5
	01 ponto
	Leucocitose
	02 pontos
	Desvio para Esquerda
	01 ponto
	Total
	10 pontos
· Quanto maior a pontuação, maiores são os riscos para apendicite
· 0-4: Baixo risco; >7: alto risco
Avaliação por imagem
· Possui alta especificidade e sensibilidade o Ultrassom e a Tomografia Computadorizada
· Radiografias simples: Presença de fecalito calcificado no quadrante inferior direito
· TC: Aparência de um apêndice espessado, inflamado, com “estriações”, normalmente mais de 7 mm de diâmetro e fixação mural ou “sinal de alvo”
· US: apêndice inflamado está usualmente aumentado, imóvel