Reanimação e Distúrbios Respiratórios em Neonatologia

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NEONATOLOGIA
REANIMAÇÃO NEONATAL
· Atendimento na sala de parto: 
· Perguntas iniciais:
· RN a termo?3x SIM clampeamento cordão 1 a 3’ + mãe
1x NÃO mesa de reanimação
· Respirando/chorando?
· Tônus adequado? 
Obs.: RNPM respirando e com tônus adequado ≥ 34 semanas: clampeamento 1-3’
 < 34 semanas: 30-60”
· Cuidados iniciais:
· Aquecer
· Posicionar 30 segundos 
· Aspirar (se necessário)
· Secar 
· Aquecer: 23-26°C RN < 34 semanas = saco plástico + touca 
· Aspirar: boca narinas
· Avaliação da FC: auscultar com estetoscópio 6” x 10
· VPP (30”): 
· 40-60x/min 
· Oximetria de pulso MSD (SpO2 pré-ductal)
· Monitor cardíaco avaliar FC
· Oxigênio: ≥ 34 semanas iniciar em ar ambiente
 < 34 semanas iniciar com O2 30%
· MCE (60”): 
· Massagem cardíaca externa
· Técnica dos 2 polegares
· Relação: 3C : 1V
· Drogas: 
· Adrenalina via traqueal (apenas 1x) ou pela veia umbilical 
· SF 0,9% (10 ml/kg) se palidez, evidências de choque DPP (hipovolemia)
· Classificação do RN:PN tardio/limítrofe 34-36 semanas
· IG: < 37 semanas pré-termo 
 37-41,6 semanas termo
 ≥ 42 semanas pós-termo
· Peso: < 1000g extremo baixo peso
 < 1500g muito baixo peso
 < 2500g baixo peso
· Peso x IG: > p90 GIG 
 p10-p90 AIG
 < p10 PIG
· Triagem neonatal:
· Triagem metabólica (teste do pezinho): 3º-5º dia 
· Hipotireoidismo congênito 
· Fenilcetonúria 
· Hemoglobinopatias
· Fibrose cística 
· Hiperplasia adrenal congênita 
· Deficiência de biotinidase 
· Teste da oximetria (teste do coraçãozinho): 24-48hs de vida 
· SatO2 MSD e MI
· Cardiopatias críticas
· Normal: ≥ 95% e ≠ < 3%
· Alterado: repetir em 1hr mantém alterado = ECO em até 24hs
· Reflexo vermelho: teste do olhinho 
· Normal: bilateral e simétrico 
· Triagem auditiva: teste da orelhinha
· Emissão otoacústica (pré-neural)
· Triagem do frênulo lingual: avalia anquiloglossia SBP não recomenda 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO RN
· Doença da membrana hialina (Sd. do desconforto respiratório):
· ↓ concentração de surfactante alveolar
· Lipídeos + proteínas 
· Produzido a partir de 24 semanas
· Ação: ↓ tensão superficial colapso alveolar (hipoxemia, hipercapnia)
· FR: prematuridade (< 34 semanas), sexo masculino, DM materno
Obs.: insulina atrasa maturação pulmonar (GIG)
 cortisol acelera maturação pulmonar (PIG)
· Clínica: taquipneia, sinais de desconforto respiratório
· RX tórax: 
· Padrão reticulogranular difuso (aerobroncograma) vidro fosco
· Volume diminuído 
· Tratamento: 
· Oxigênio por capacete (HOOD)
· CPAP nasal estabilização alveolar 
· Ventilação mecânica 
· Surfactante 
· ATB ampicilina + gentamicina 
· Prevenção: corticoide antenatal 
· Pneumonia/sepse neonatal: 
· Mecanismo: 
· Precoce primeiras 24hs de vida
· Ascendente, intraparto
· Estrepto grupo B (Streptococcus agalactiae) GBS
· Gram negativos entéricos (E. coli)
· Tardia após 7º dia de vida
· Nosocomial, comunitária 
· Estafilo (aureus, epidermidis)
· Bactérias gram negativas
· Fungos < 1000g, nutrição parenteral total, ATB
· FR:
· Ruptura prolongada de membrana > 18hs
· Corioamnionite materna
· Colonização materna por germes patogênicos (GBS)
· Prematuridade
· Clínica: 
· Pode haver período assintomático 
· Desconforto respiratório
· Doença sistêmica distermia, alteração estado de alerta, cardiocirculatório, gastrointestinal 
· Avaliação complementar:
· RX tórax = DMH na sepse precoce
· Hemograma: neutropenia, relação I/T ≥ 0,2 (neutrófilos imaturos/totais desvio para esquerda)
· Culturas: hemocultura, LCR, urinocultura (infecção tardia)
· Tratamento:
· Precoce ampicilina + gentamicina 
· Tardia de acordo com o padrão do serviço 
· Taquipneia transitória do RN (Sd. do pulmão úmido):
· Retardo na absorção do líquido pulmonar
· História:
· Ausência de trabalho de parto
· Cesariana 
· Termo/pré-termo
· Clínica: desconforto moderado, rápida resolução (até 3 dias)
· RX:
· Congestão hilar
· ↑ trama vascular
· Líquido cisural, derrame
· Cardiomegalia 
· Hiperinsuflação 
· Tratamento: oxigenoterapia (FiO2 < 40%), suporte geral não faz diurético
· Sd. de aspiração de mecônio:
· Aspiração de mecônio intraútero bloqueio respiratório/pneumonite
· História: LA meconial, sofrimento fetal, termo e pós-termo
· Clínica: desconforto respiratório grave
· RX: infiltrado alveolar grosseiro, pneumotórax, ↑ volume pulmonar
· Tratamento:
· Ventilação mecânica 
· ATB
· Surfactante
· Prevenção na sala de parto:
· RNAT sem sinais de asfixia nenhuma medida especial
· RN deprimido APAS, aspirar boca e narina, se necessário VPP sem melhora, aspirar traqueia 
 
 
ICTERÍCIA NEONATAL
· Principal causa: icterícia fisiológica
· Metabolismo da bilirrubina: 
· Vida fetal: BI eliminada pela placenta; pouca captação/conjugação hepática
· RN: 
· Produção exagerada de BI hematócrito alto, meia-vida curta das hemácias
· Fígado imaturo
· ↑ circulação entero-hepática da BR reabsorção de BI, + atividade da glicuronidase (separa a BR do ácido glicurônico)
· Icterícia fisiológica apenas BI; começa com 48-72hs no RNT
· Provável icterícia não-fisiológica:
· Início < 24/36hs de vida 
· ↑ BR > 5 mg/kg/dia
· Nível elevado de BR (> 12 mg/dl) no RNT icterícia alcança zona 3 (abaixo do umbigo até a coxa)
· Outra alteração clínica
· Icterícia persistente >7-10 dias no RNT
 > 10-14 dias no RNPT
· Colestase colúria/acolia indicam ↑BD
· ICTERÍCIA PRECOCE:
· Anemia hemolítica
· Incompatibilidade materno-fetal mãe produz AC contra hemácias fetais
· Incompatibilidade RH: 
· Mãe RH – coombs indireto + (indica sensibilização) 
· RN RH + coombs direto + (indica ACs nas hemácias)
· Forma mais grave 
· Incompatibilidade AB0:
· Mãe O
· RN A ou B CD + ou – (negativo não afasta o diagnóstico)
· Esferocitose CD sempre – (não envolve AC)
· Deficiência de G6PD
· Avaliação complementar: 
· Se doença hemolítica: ↑ BI, ↑ reticulócitos, ↓ hematócrito
· Hematoscopia: esferócitos esferocitose ou incompatibilidade AB0
· ICTERÍCIA PERSISTENTE OU TARDIA:
· Sempre avaliar BT e frações 
· ↑ BI: ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO substância no leite; em alguns casos suspende-se o LM
Obs.: não confundir não ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO 1OS dias de vida; ↓ ingestão láctea; ↑ circulação 
entero-hepática
· Tratamento: fototerapia (icterícia nas primeiras 24hs de vida; BR > 17), exsanguíneotransfusão 
· ↑ BD: ATRESIA DE VIAS BILIARES icterícia + sinais de colestase 
· Tratamento: cirurgia de Kasai portoenterostomia até 8 semanas de vida 
INFECÇÕES CONGÊNITAS
· Transmissão hematogênica (transplacentária)
· Assintomáticas, manifestações inespecíficas 
· SÍFILIS CONGÊNITA: 
· Agente: Treponema pallidum
· Transmissível em qualquer estágio da infecção materna risco maior na sífilis primária e secundária
· Clínica:
· Sífilis precoce: < 2 anos, rinite, lesões cutâneas/mucosas (placas mucosas, condiloma plano, pênfigo palmoplantar), lesões ósseas periostite (sinal do duplo contorno), osteocondrite (metáfise de ossos longos) dor à manipulação = PSEUDOPARALISIA DE PARROT
· Sífilis tardia: fronte olímpica, tíbia em sabre, nariz em sela, ceratite intersticial, tríade de Hutchinson (ceratite + alterações dentárias + surdez)
· Avaliação do RN: 
· VDRL teste não-treponêmico do sangue periférico 
· Hemograma
· Análise do LCR neurossífilis = VDRL + ou celularidade > 25 ou proteínas > 150
· RX ossos longos
· Outros: avaliação hepática, eletrólitos
· Tratamento:
· Avaliar o tratamento materno 
· Tratamento adequado: penicilina benzatina
 Adequado para fase (dose e intervalo)
 Iniciado até 30 dias antes do parto 
 Avaliado risco de reinfecção 
 Queda do VDRL
· RN de mãecom tto adequado:
· VDRL RN > mãe em 2 diluições: exames + penicilina CRISTALINA (LCR +) ou PROCAÍNA 10 dias 
· VDRL RN não maior que o materno: 
· Exame físico normal acompanhamento
· Exame físico alterado VDRL reagente = sífilis
 VDRL NR = avaliar outras infecções congênitas 
· RN de mãe com tto inadequado: realizar TODOS os exames e TRATAR todos os casos
· LCR alterado: penicilina CRISTALINA IV 10 dias
· LCR normal com outra alteração: penicilina CRISTALINA ou PROCAÍNA IM 10 dias 
· Assintomático com exames normais: penicilina BENZATINA IM dose única 
· SD. DA RUBÉOLA CONGÊNITA:
· Agente: vírus da rubéola
· Transmissível apenas na infecção aguda maior risco no 1º trimestre
· Clínica: surdez, catarata (reflexo vermelho ausente), cardiopatia congênita (PCA, estenose artéria pulmonar, sopro ao exame físico) tríade da rubéola congênita
· Tratamento: manejo das sequelas, prevenção da transmissão 
· TOXOPLASMOSE CONGÊNITA:
· Agente: Toxoplasma gondii
· Transmissível apenas na infecção aguda ou reativação na imunossuprimida 
· Clínica: coriorretinite, hidrocefalia, calcificações cranianas difusas TRÍADE DE SABIN
· Tratamento: fazer em TODOS os casos
· Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 1 ano
· Corticoide coriorretinite grave, proteína LCR > 1 g/dl
· CITOMEGALOVIROSE:
· Agente: CMV
· Transmissível na infecção aguda ou reativação 
· Clínica: microcefalia, petéquias, calcificações periventriculares
· Avaliação: CMV na urina (1as 3 semanas)
· Tratamento: doença grave GANCICLOVIR IV 6 semanas
· Sequelas: surdez principal causa de surdez neurossensorial não hereditária na infância 
Obs.: prevenção transmissão HIV 
· Medicações: AZT (VO ou IV) começa na sala de parto ou < 4hs de vida (máximo de 48hs)
 Nevirapina (VO) 3 doses, indicado para mãe que não fez ARV, CV desconhecida ou ≥ 1000 no 3º trimestre, má adesão ao tratamento, outra IST
ALIMENTAÇÃO INFANTIL
· Recomendações: 
· AME por 6 meses
· Aos 6 meses Alimentação complementar 
Obs.: AME = LM ou leite humano de outra fonte (banco de leite)
 AM (misto) = LM + outros tipos de leite
 AM predominante = LM + outros líquidos (chá, suco, água, etc.) NUNCA é recomendado 
 AM complementado = LH + sólidos/semissólidos 
· Manter AM até os 2 anos de idade (no mínimo) 
· Composição do leite: 
· Diferenças nutricionais: 
· LH: 
· Menos proteína e eletrólitos (Na, Ca, etc.)
· Menor % de caseína (maior % de proteínas do soro)
· Proteína do soro: -lactoalbumina
· Menor sobrecarga renal
· Maior digestibilidade 
· Menos alergênico
· + lactose (glicose + galactose) Fezes amolecidas 
· + gordura Colesterol, LC-PUFA (ARA/DHA) – formação da retina e mielinização do SNC
· Ferro: quantidade = do leite de vaca, porém maior biodisponibilidade (lactoferrina)
· Leite de vaca:
· Mais proteína (3x mais)
· Maior % de caseína
· Proteína do soro: β-lactoglobulina (+ alergênica) 
· Fatores protetores do LH:
· Imunoglobulina (IgA secretória)
· Lisozima Destrói micro-organismos; aumenta com 6 meses de lactação 
· Lactoferrina Bacteriostática 
· Fator bífido Glicopoteína; estimula flora bacteriana
· Lactoperoxidase Destrói bactérias 
· Modificações no leite:
· Durante a lactação: 
· Colostro: 3º-5º dia, coloração amarelada, mais proteínas/eletrólitos/vitamina A
· Leite intermediário 
· Leite maduro: 10º-14º dia, + lactose e gordura
· Durante a mamada: 
· Leite anterior
· Leite posterior + gordura (saciedade e ganho de peso)
· Durante o dia: 
· Aumento da quantidade de gordura
· Na ausência materna:
· LHO (leite humano ordenhado): 12hs na geladeira ou 15 dias no freezer
· Na impossibilidade do LM:
· Fórmula infantil
· Quando inevitável: LV
· < 4 meses: diluído 
· > 4 meses: não diluído 
· Fisiologia da lactação:
· Gestação:
· Preparo das mamas
· Estrogênio: proliferação de ductos Escoa o leite
· Progesterona: proliferação de alvéolos Produz o leite
· Prolactina: ação inibida durante a gestação por hormônios placentários 
· Após o nascimento:
· Fim da inibição da prolactina 
· Apojadura Elevada produção de leite; independente de estímulo
· Durante a lactação: 
· Sucção 
· Esvaziamento 
SUCÇÃO HIPÓFISE ANTERIOR PROLACTINA PRODUÇÃO DE LEITE
SUCÇÃO HIPÓFISE POSTERIOR OCITOCINA EJEÇÃO DO LEITE
· TÉCNICA DA AMAMENTAÇÃO: 
· Posicionamento:
· Criança bem apoiada
· Cabeça e tronco no mesmo eixo
· Corpo próximo ao da mãe
· Rosto de frente para a mama
· Pega:
· Boca bem aberta
· Lábio inferior evertido
· Aréola mais visível acima da boca
· Queixo toca a mama
· Queixas comuns:
· Fissuras: 
· Manter amamentação com técnica correta 
· Mudança de posição 
· Ordenhar antes da mamada Reflexo de ejeção (ocitocina)
· Ingurgitamento:
· Edema/hiperemia da mama
· Pele brilhante
· Livre demanda Esvaziamento 
· Ordenhar antes da mamada 
· Mastite:
· Manter aleitamento com técnica correta
· ATB para S. Aureus se infecção (cefalexina, amoxi + clavulanato, etc.) Manifestações sistêmicas 
· Drenagem se abcesso
· ”leite fraco”: 
· Avaliação objetiva Ganho de peso
· Manter AME
· Avaliar técnica 
· CONTRAINDICAÇÕES AO ALEITAMENTO:
· Doenças maternas:
· Absolutas: HIV/HTLV
· Relativas: herpes simples, CMV (< 30 semanas)
· Não contraindicam: 
· Tuberculose RN recebe QP primária, mãe usa máscara
· Hepatite B RN recebe vacina e IG
· Doenças do lactente:
· Absolutas: galactosemia Fórmula sem lactose
· Relativas: fenilcetonúria LM + fórmula sem FAL
· Uso de medicação:
· Absoluta: amiodarona, imunossupressor/citotóxico, radiofármaco, linezulida, ganciclovir 
Obs.: uso regular de substâncias ilícitas contraindica amamentação 
 Varicela CI se mãe teve de 5 dias antes até 2 dias após o parto
· PROFILAXIA CONTRA ANEMIA FERROPRIVA: 
· IG > 37 semanas e PN > 2500g:
· < 3meses: AME ou FI Não recebe ferro
· > 3 meses: 1mg/kg/dia de Fe aténs 2 anos Exceto: > 500 ml/dia de FI
· < 2500g ou prematuro: Fe a partir de 30 dias até 2 anos
· 1º ano: < 1000g = 4 mg/kg/dia
 < 1500g = 3 mg/kg/dia
 < 2500g ou PMT= 2 mg/kg/dia
· 2º ano: 1 mg/kg/dia
· VITAMINA D:
· Iniciar na 1ª semana de vida
· 0-12 meses: 400 UI/dia
· > 12 meses: 600 UI/dia