Transtornos Neurológicos e Relacionados ao Uso de Drogas

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PSIQUIATRIA 
TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS (MENTAIS ORGÂNICOS)
· DELIRIUM:
· Estado confusional agudo 
· Alteração aguda da função cognitiva e do nível de consciência 
· Prognóstico ruim mortalidade em um ano de até 50%
· FR (fator predisponente): 
· Idoso 
· Sexo masculino
· Demência 
· Paciente acamado 
· Causas (fatores precipitantes):
· Infecções 
· AVE, IAM
· Medicamentos (opioide, anticolinérgicos) 
· Dispositivos invasivos, dor 
· Clínica: quadro agudo e flutuante ↓ atenção
 ↓ nível de consciência 
 desorientação, amnésia 
 ilusões (vê coisas existentes de forma distorcida) 
 alucinações (vê coisas que “não existem”)
 disautonomias, mioclonia 
· Tipos:
· Hipoativo: apatia, sonolência, lentidão tipo + comum
· Hiperativo: agitação, ilusão, disautonomias + fácil de ser diagnosticado 
· Misto: flutua ao longo do dia 
· Diagnóstico: critérios CAM-ICU
· Alterações agudas do estado mental ou de curso flutuante (1) + déficit de atenção (2) + pensamento desorganizado (3) ou alteração do nível de consciência (4)
· Delirium = 1 + 2 + (3 ou 4)
· Tratamento:
· Tratar fator desencadeante primeira escolha de tto 
· Evitar isolamento, ambiente tranquilo 
· Em caso de agitação antipsicótico em baixa dose (ex.: Haloperidol)
· Não usar benzodiazepínicos 
TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS (DROGAS)
· Drogas:
· Depressoras: ↓ atividade cerebral, sonolência
 Álcool, opioides, benzodiazepínicos, barbitúricos 
· Estimuladoras: ↑ atividade cerebral, “ligam” as pessoas
 Cocaína, anfetamina, nicotina 
· Perturbadoras: alucinógenas, alteram a percepção e o pensamento 
 Maconha, ecstasy 
· O cérebro do usuário se adapta a sempre fazer a “função contrária” à da droga 
· Ex.: alcoólatra sem o álcool fica agitado/estimulado
· Abstinência é o oposto do efeito da droga!
· Drogas depressoras:
· Álcool: 
· Intoxicação aguda: euforia, perda da censura, alteração do raciocínio 
· Depois: tontura, incoordenação, comportamento emocional afetado 
· Final: confusão, estupor e coma 
· Tratamento: suporte (proteger via aérea) ± benzodiazepínico ou antipsicótico (caso agitação/agressividade)
· Dependência: questionário CAGE (≥ 2 respostas positivas) 
1. Já tentou diminuir ou cortar (cut down) a bebida?
2. Já se incomodou ou se irritou (annoyed) com o outros porque criticaram seu jeito de beber?
3. Já se sentiu culpado (guilty) por causa do seu jeito de beber?
4. Já teve que beber para aliviar a ressaca (eye opener)?
· Tratamento: abordagem familiar, grupo de ajuda, intervenção breve 
 Medicamentos Naltrexona: 1ª linha, antagonista opioide (corta o prazer da bebida)
 Acamprosato: não iniciar se ainda houver consumo de álcool
 Dissulfiram: aversão ao álcool (potencializa a ressaca)
· Síndromes de abstinência: 
· Leve: tremor (1ª manifestação), insônia, agitação
 início 6-36hs de abstinência 
 hiperatividade simpática 
· Delirium tremens: delírio, confusão, taquicardia, hipertensão, febre 
 quadro grave 
· Alucinose alcóolica: alucinações, sinais vitais normais 
· Tratamento: suporte + BENZODIAZEPÍNICO + Tiamina (vitamina B1)
· Transtorno amnéstico:
· Síndrome de Wernicke (SW): alteração precoce da falta de Tiamina (B1)
 ataxia, confusão mental e alterações da motilidade ocular 
 reversível 
· Síndrome de Korsakoff (SK): alteração crônica da falta de Tiamina 
 pode ser evolução de Wernicke 
 demência com perda de memória recente e CONFABULAÇÃO (inventa 
 histórias)
 frequentemente irreversível 
· Tratamento: Tiamina (B1)
· Opioide: 
· Morfina, Heroína, Metadona, Fentanil, Oxicodona 
· Intoxicação aguda: euforia, relaxamento, retardo, sonolência, fala arrastada 
 Overdose = bradicardia, hipotensão, hipotermia, bradipneia 
 depressão respiratória, MIOSE, coma hiperatividade parassimpática
· Tratamento: suporte + NALOXONE 
· Abstinência: 
· Hiperatividade simpática (midríase, hipertensão, sudorese, tremor, dor abdominal)
· Tratamento: suporte + METADONA 
· Benzodiazepínicos:
· Agonista GABAérgico 
· Intoxicação aguda: 
· Retardo, sonolência, ataxia, depressão dos sinais vitais 
· Tratamento: suporte + FLUMAZENIL
· Abstinência: tremores, palpitação, cefaleia, insônia, pesadelos, náuseas, déficits memória, delírio, alucinações, convulsões 
· Tratamento: redução gradativa da dose 
· Drogas estimuladoras:
· Cocaína/crack
· Aumenta dopamina, noradrenalina e serotonina 
· Intoxicação aguda:
· Irritabilidade, agitação, confusão, mania, impulsividade sexual
· Hiperatividade simpática (taquicardia, HAS, midríase, sudorese)
· Tratamento: suporte + BENZODIAZEPÍNICO, Fentolamina não fazer β-bloqueador nem haldol
· Abstinência: 
· Disforia, ansiedade, depressão, ideação suicida, sonolência, fadiga
· Tratamento: suporte psicoterápico 
· Anfetamina: 
· Aumenta dopamina, noradrenalina e serotonina 
· Exemplos: Metanfetamina, “bola”, “rebite”, “ice”
· Abstinência, intoxicação aguda quadro = ao da cocaína 
· Intoxicação aguda: POLIDIPSIA 
· Nicotina:
· Agonista nicotínico dos receptores da acetilcolina 
· Abstinência: 
· Disforia, insônia, ansiedade, ganho de peso, depressão 
· Tratamento: terapia cognitivo comportamental ± medicamento se: ≥ 20 cigarros/dia
 Escore Fagesrstrom ≥ 5
 falha terapêutica 
 medicações: Nicotina (adesivo, goma, pastilha) CI: doença coronariana (IAM < 15d)
 Bupropiona (antidepressivo) CI: história prévia de convulsão 
 Vareniclina (agonista nicotínico) CI: IR, grávida
 Alternativas (2ª linha): Nortriptilina, Clonidina 
· Drogas perturbadoras:
· LSD, chá de cogumelo, cetamina, maconha 
· Intoxicação aguda:
· Alteração de comportamento e percepção, ansiedade 
· Tratamento: suporte ± benzodiazepínico ou haloperidol 
· Abstinência: 
· Pouco risco de abstinência física 
TRANSTORNOS PSICÓTICOS
· Perda do juízo da realidade 
· Sem queda do nível de consciência não tem torpor, sonolência, etc.
· Sem causas orgânicas identificáveis 
· ESQUIZOFRENIA:
· Doença grave, sem cura
· Adulto jovem, sem preferência de sexo e classe social 
· Clínica: 
· Sinais e sintomas pré-mórbidos: passividade, introversão, sem interesse romântico e social 
· Personalidades pré-mórbidas: esquizoide frio, isolado, introspectivo 
 esquizotípica excêntrico 
· Sintomas positivos (produção): alucinação distorção sensoperceptiva (principalmente auditiva)
 delírio distorção do pensamento (principalmente paranoide) 
 alteração da linguagem neologismos, ecolaliaagitação, discurso desorganizado 
· Sintomas negativos (perda): desleixo com a aparência 
 inapropriação do afeto 
 retraimento social
 ausência de prazer 
· Outros: sinais neurológicos focais, falta de insight (não consegue perceber o problema)
· Diagnóstico (DSM-5): clínico (fenomenológico); pelo menos 6 meses
· ≥ 2 sinais/sintomas: delírios
 alucinações pelo menos 1 desses é obrigatório
 discurso desorganizado 
 comportamento desorganizado 
 sintomas negativos 
· Tipos (CID-10):
· Paranoide: + comum
 delírios (persecutórios, grandeza) + alucinações 
· Hebefrênica: prognóstico ruim
 comportamento pueril + sintomas negativos 
· Catatônica: predominam distúrbios motores (posturas bizarras, rigidez)
· Indiferenciada: não preenche critérios anteriores ou sintomas mistos 
· Tratamento:
· Antipsicóticos 
· Típicos: 
· Ação: bloqueio não seletivo do receptor D2 da dopamina
 Outros bloqueio colinérgico, histamínico e alfa1-adrenérgico 
· ↑ potência (menos sedativo): Haloperidol, Flufenazina 
· ↓ potência (mais sedativo): Clorpromazina muito efeito anti-histamínico, antiadrenérgico e anticolinérgico 
· Efeitos colaterais: paskinsonismo, acatisia, discinesia, distonia 
 galactorreia, amenorreia
 boca seca, constipação intestinal, retenção urinária 
· Atípicos: 
· Ação: antagonistas da serotonina (5HT2A)-dopamina (D2)
 Outros bloqueio colinérgico, histamínico, alfa1-adrenérgico 
· Melhor para sintomas negativos, ↓ efeitos colaterais motores, ↓ hiperprolactinemia 
· Exemplos: Clozapina EA: agranulocitose, ↓ limiar convulsivo, p/ casos refratários
 Olanzapina EA: ↑ peso, dislipidemia, ↑ resistência insulínica 
 Quetiapina ação hipnótica e antidepressiva 
 Risperidona em dose ↑ tem efeito típico, melhora irritabilidade
 Lurasidona, Ziprasidona, Aripiprazol 
· Outros transtornos psicóticos: 
· TRANSTORNO DELIRANTE:
· > 40 anos, delírio fixo por pelo menos 1 mês (persecutório, ciúmes, etc.)
· TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO:
· Transtorno psicótico + transtorno do humor (dominante)
· TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME:
· “esquizofrenia limitada” por no máximo 6 meses
· TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE:
· “esquizofrenia limitada” por no máximo 1 mês 
· Pode ocorrer após estresse/evento traumático 
TRANSTORNOS DO HUMOR
· DEPRESSÃO:
· Recorrente, mulheres (2:1), 17% da população, sem preferência por classe social
· Clínica: 
· “queda da autoestima e da energia”
· Tristeza, apatia, tédio, fadiga, culpa, “pseudodemência”, hipobulia, pensamento suicida, distúrbio do sono
· Diagnóstico (DSM-5): ≥ 2 semanas e ≥ 5 sintomas
· ↓ humor pelo menos 1 obrigatório 
· ↓ interesse ou prazer 
· ↓ ou ganho de peso (apetite)
· Insônia ou hipersonia
· Agitação ou retardo psicomotor 
· Fadiga ou perda de energia 
· Culpa 
· ↓ concentração 
· Pensamento suicida 
· Classificação (DSM-5):
· Leve: NÃO IMPEDE atividades diárias (pouco prejuízo)
· Moderada: intermediária 
· Grave: sofrimento grave (preenche muitos critérios), não manejável (muito prejuízo)
· Tratamento: 
· Forma leve: psicoterapia ou medicamento 
· Outras formas: psicoterapia + medicamento
· Medicamentos: 
· Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS):
· 1ª escolha (melhor perfil de tolerabilidade)
· Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram (mais tolerado)
· EA: tendem a diminuir com o tempo
 Tontura, perda do apetite, queda da libido, náusea, vômito 
· Inibidores duplos da recaptação de serotonina e noradrenalina (duais):
· Venlafaxina, Duloxetina (atua na dor)
· EA: semelhantes aos ISRS, ↑ PA
· Tricíclicos:
· Bloqueio na receptação de serotonina e noradrenalina
· Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina (+ serotoninérgico)
· EA: anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva, demência), hipotensão, sonolência, alteração de condução cardíaca, ganho de peso 
· Tetracíclicos: 
· Bloqueio na recaptação de serotonina e noradrenalina
· Maprolitina
· EA: = tricíclicos 
· Atípicos: 
· Bupropiona: inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina 
 p/ dependência de nicotina, ↓ limiar convulsivo, pouco risco de disfunção sexual
· Agomelatina: agonista dos receptores da melatonina 
 bem tolerada, boa para insônia concomitante 
· Mirtazapina: bloqueio adrenérgico e serotoninérgico 
 dose baixa tem efeito sedativo, aumenta apetite, não causa disfunção sexual 
· Moduladores da serotonina:
· Trazodona
· EA: bem tolerada, priapismo, sedativa, boa para idoso
· Inibidores da monoaminoxidase (IMAO):
· Aumentam noradrenalina, serotonina, dopamina
· Tranilcipromina
· EA: crise hipertensiva, evitar TIRAMINA (queijo, cerveja, vinho, leite)
· MANIA/HIPOMANIA:
· Clínica: “aumento da autoestima e da energia”
 Logorreia, insônia, ↓ atenção, arrogância, delírio de grandeza, fuga de ideias, hipersexualidade, 
 gastos excessivos, impulsividade por ≥ 1 semana
· Causa prejuízo social 
· Hipomania = mania, mas ausência de: prejuízo social, necessidade de internação, sintoma psicótico 
· Tratamento:
· Hipomania, mania leve e moderada: Risperidona ou Olanzapina
 Alternativas Lítio, Valproato, Haloperidol 
· Mania grave: Lítio ou Valproato + antipsicótico ± internação e benzodiazepínico 
· BIPOLAR:
· Definição:
· CID-10: mania + mania ou mania + depressão não precisa ter depressão 
· DSM-5: pelo menos 1 episódio de mania = BIPOLAR tipo 1
 pelo menos 1 episódio de hipomania = BIPOLAR tipo 2
· Tratamento:
· Manutenção: Lítio, Valproato, Quetiapina
· DISTIMIA: depressão leve crônica > 2 anos
· CICLOTIMIA: 
· Instabilidade persistente do humor
· > 2 anos de sintomas 
· Sintomas hipomaníacos (sem critérios p/ hipomania) + sintomas depressivos (sem critérios p/ depressão) 
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
· Preocupação e medo excessivos 
· Alguns conceitos: 
· Amígdala cerebral 5HT, GABA, Noradrenalina medo 
 SN autônomo simpático luta ou fuga
 Hipocampo memória do medo 
· Alças corticoestriado-talamocorticais 5HT, GABA, Nora, Dopamina preocupação 
· Clínica: 
· Diarreia, sudorese, palpitação, midríase, taquicardia, síncope, tremores, nervosismo, insônia, ↓ concentração, inquietação, dormências 
· Tratamento: 
· Psicoterapia 
· Antidepressivos (ISRS, Venlafaxina, Tricíclicos)
· Benzodiazepínico por curto período 
· TRANSTORNO DE PÂNICO:
· Ataques de ansiedade inesperados 
· Mais mulheres, idade média de 25 anos 
· Clínica: 
· Ataques de pânico: medo intenso que dura minutos a horas (20-30 minutos)
 sensação de morte iminente 
 medo de enlouquecer 
· Medo de novos ataques 
· Agorafobia medo de lugar público 
· AGORAFOBIA:
· Medo de lugares que não consiga fugir ou não consiga ajuda 
· Clínica: medo de transporte público, espaço aberto, locais fechados, fila, multidão, sair de casa sozinho 
 procura companhia para sair de casa 
 > 6 meses
· FOBIA ESPECÍFICA:
· Medo de situações/objetos específicos (voar, animais, sangue, etc.)
· > 6 meses, são comuns ataques de pânico 
· FOBIA SOCIAL (TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL):
· Medo de se expor em público, de ser avaliado pelos outros
· > 6 meses, mais em mulheres, 5-35 anos
· Medo de falar em público, encontrar pessoas novas, falar com autoridades, ir a festas, entrevistas, provas, etc.
· TRANSTORNO DEANSIEDADE GENERALIZADA (TAG):
· Preocupação/medo excessivo e persistente 
· > 6 meses, mulheres, final da adolescência 
· Clínica: 
· Preocupação contínua e excessiva 
· Inquietação motora, tremor
· Cefaleia, irritabilidade, insônia 
· Prejuízo social
· TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC):
· Pensamento obsessivo e/ou ato compulsivo 
· Idade média: 20 anos 
· Clínica:
· Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes intrusivas e indesejáveis 
 Ex.: morte de parente, pensamentos sexuais, simetria, etc.
· Compulsões: comportamentos ou atos mentais repetitivos 
 aliviam as obsessões 
 Ex.: lavar as mãos, contar, organizar, checar, etc.
· Tratamento: 
· Psicoterapia 
· ISRS (1ª linha)
· Opções: Clomipramina, Venlafaxina, antipsicóticos 
· TRANSTORNOS RELACIONADOS A TRAUMA:
· TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT):
· Ocorre após evento traumático (ter vivido ou ser testemunha)
· Adultos jovens, > 1 mês (de 3 dias a 1 mês = TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO)
· Clínica: lembranças intrusivas
 sonhos sobre o ocorrido 
 flashbacks 
 sintomas depressivos
 evitação de pensamentos e situações 
· Tratamento: 
· Psicoterapia
· 1ª linha: ISRS e Venlafaxina 
· Opções: Imipramina, Amitriptilina 
TRANSTORNOS ALIMENTARES
· ANOREXIA:
· Baixo peso corporal com medo intenso de ganhar peso 
· Distorção da imagem corporal 
· Clínica:
· Mulheres jovens
· Restrição da ingesta calórica com peso muito baixo 
· Guarda segredo sobre o comportamento 
· Rituais alimentares 
· Pode ter episódios de compulsão alimentar 
· Amenorreia, osteopenia, perda da libido 
· Pode ter comportamentos bulímicos (purgação)
· Tratamento: suporte nutricional, terapia, comorbidade psiquiátrica 
· BULIMIA:
· Come excessivamente e purga
· Clínica: 
· Mulheres jovens
· Compulsão alimentar (grade quantidade em pouco tempo)
· Perda de controle
· Comportamentos compensatórios (vômitos, laxantes, diuréticos)
· Peso normal ou acima do esperado
· Preocupação excessiva com o peso 
· Tratamento: terapia e comorbidade psiquiátrica 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE
· TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE:
· Instabilidade das relações, da autoimagem, dos afetos e da impulsividade
· TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA:
· Busca atenção em excesso (centro das atenções) 
· TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE:
· Necessidade de ser cuidado (não toma decisões) 
· Comum estar em relações abusivas 
· TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA:
· Preocupação com regras, detalhes, perfeccionista, inflexível, excessivamente dedicado ao trabalho 
· TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL: “psicopata”
SUICÍDIO
· Fatores de risco: 
· Tentativa anterior
· Doença psiquiátrica (depressão) 
· Desemprego, viuvez, doença crônica incapacitante 
· Abordagem: 3 pontos
1. Pensa sobre
2. Plano 
3. Data 
· Conduta: 
· Baixo risco (só pensa): manejo clínico/psiquiatra 
· Médio risco (pensa e tem plano): psiquiatra, apoio familiar, afastar dos meios para realização 
· Alto risco (todos os pontos positivos ou tentativa prévia): = médio risco + avaliar internação imediata