AULA 6 cirurgia cardiaca

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CIRURGIA CARDÍACA – Revascularização miocárdica
Profa Dra Janaina Paulini
Profa Ms Gisele Hirano
Profa. Flávia Carnauba
2022.2
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 Cirurgia cardíaca - histórico
As cirurgias cardíacas são acontecimentos recentes;
Na Europa e Brasil, até fins do século XIX não eram realizados procedimentos cirúrgicos na cardiologia;
Com o avanço tecnológico na área médica, a recuperação do cliente se dá de forma cada vez mais rápida, seqüelas aparecem com menor freqüência e o cliente enfrenta melhor os procedimentos cirúrgicos.
Com esse avanço , métodos foram criados para facilitar e explorar melhor o coração e facilitar manuseio e tratamento desse órgão.
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CIRURGIA CARDÍACA
 Bom resultado em cirurgia cardíaca é decorrente:
Cuidadosa avaliação perioperatória;
Manutenção da homeostase na sala cirúrgica;
Cuidados pós-operatórios adequados (manejo racional das disfunções orgânicas);
CIRURGIA CARDÍACA -
TIPOS DE INCISÃO
CIRURGIA CARDÍACA- ESTERNOTOMIA
Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
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É um procedimento cirúrgico no coração que visa restabelecer a oferta de sangue ao coração que apresenta uma ou mais artérias obstruídas.
 Atualmente, mais de 800 mil cirurgias de revascularização do miocárdio são realizadas em todo o mundo. 
São utilizados enxertos provenientes do nosso próprio corpo (veia safena, artéria mamária interna, artéria radial etc.) que funcionarão como uma ponte, levando o sangue à parte da artéria coronária depois da obstrução.
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Qual o melhor enxerto (ponte) para se utilizar?
Existem vários tipos de enxerto que o cirurgião pode optar.
 O enxerto pode ser de veia ou de uma artéria. 
No caso do enxerto de veia, utiliza-se uma veia da perna, chamada de safena magna. 
Dos enxertos arteriais, dispomos das seguintes artérias:
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1 - Artéria torácica interna ou artéria mamária interna: 
Esta artéria irriga a parede do tórax e é uma ótima opção para a cirurgia, pois além de ter uma durabilidade maior que a safena, por estar perto do coração, não precisa ser retirada por completo, apenas a sua parte final, que será implantada na artéria coronária 
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2- Artéria radial:
 Esta artéria irriga o antebraço e é uma ótima opção para ser utilizada como enxerto. 
A outra artéria que se 
 localiza no antebraço
 é a artéria ulnar
 que, na ausência da 
 artéria radial, fica 
 responsável por toda 
 a irrigação da mão.
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3- Artéria gastroepiplóica: 
 Artéria responsável por irrigar parte do estômago e que, por estar abaixo do coração, pode ser utilizada como enxerto. 
 Seu uso é pouco frequente.
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4-Artéria epigástrica inferior:
 Artéria responsável por irrigar a parede abdominal. 
Raramente é utilizada como enxerto.
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Coração QUE recebeu três enxertos
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PECULIARIDADES DA CIRURGIA CARDÍACA
SRIS- Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS- Systemic inflammatory response syndrome)
Resposta inflamatória sistêmica a uma variedade de agressões clínicas severas que se manifesta por duas ou mais destas condições:
1. temperatura corporal > 38°C ou < 36°C;
2. freqüência cardíaca >90 batidas por minuto;
3. freqüência respiratória > 20 inspirações por minuto ou PaCO2 <32mmHg;
4. contagem de glóbulos brancos >12000/cumm, < 4000/cumm ou >10% das formas imaturas.
PECULIARIDADES DA CIRURGIA CARDÍACA
Qualquer processo, inclusive a cirurgia, inicia o processo inflamatório chamado SRIS;
A SRIS é um mecanismo de defesa natural que é iniciado quando o tecido ou os vasos são lesionados;
Um evento que rompe a integridade do endotélio como o trauma por cortar o vaso ou a hipóxia em algumas células endoteliais, deflagra o processo.
PECULIARIDADES DA CIRURGIA CARDÍACA
CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA (CEC)
Substituição temporária das atividades cardiopulmonares
Sistema de tubos de plástico, oxigenador artificial e bombas que permite ao sangue circular e ser oxigenado sem passar pelo coração e pulmões, fazendo a função destes órgãos durante o procedimento cirúrgico.
PECULIARIDADES DA CIRURGIA CARDÍACA
CEC (circuito)
PECULIARIDADES DA CIRURGIA CARDÍACA
PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL COM HIPOTERMIA PROFUNDA
Confere neuroproteção, diminuindo o consumo de oxigênio;
Reduz a taxa metabólica cerebral;
Diminui a secreção de neurotransmissores excitatórios;
Diminuição de sangramento;
Proteção miocárdica;
COMO É A PREPARAÇÃO PARA UMA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO?
Depende da urgência do procedimento. 
Se o procedimento for eletivo, o paciente poderá fazer os exames pré-operatórios sem estar internado e internar na véspera ou no dia da cirurgia.
 Normalmente, suspendem-se as drogas que possam influenciar a coagulação, como aspirina, clopidogrel e anticoagulantes. 
Quando se trata de um procedimento de urgência, o paciente é preparado durante a própria internação.
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PROCEDIMENTOS PRÉ-OPERATÓRIOS
jejum de pelo menos 12 horas, inclusive água
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Antes da cirurgia, recebe a visita do anestesista que, além de um questionário, prescreve uma medicação pré-anestésica momentos antes de ser encaminhado ao centro cirúrgico, visando diminuir um pouco o estresse que antecede o procedimento. 
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O paciente também é submetido a uma ampla tricotomia (raspagem dos pelos do corpo) momentos antes da cirurgia e medicado com antibiótico, visando facilitar o ato cirúrgico e evitar infecções.
- Tricotomia de toda extensão corporal, face anterior e posterior, menos o couro cabeludo
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Como é o procedimento cirúrgico?
A cirurgia de revascularização do miocárdio dura entre 4 a 6 horas, dependendo do número de pontes a realizar. 
Após a chegada do paciente no Centro Cirúrgico, seguem-se os seguintes passos:
Anestesia geral;
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Colocação do tubo para o respirador, sonda para controle da diurese, acesso venoso para a infusão de drogas e fluidos durante a cirurgia;
Assepsia (limpeza) de todo o campo cirúrgico;
Abertura do tórax e preparação dos enxertos;
Início da circulação extracorpórea quando necessária;
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Realização das pontes (tempo principal);
Saída da circulação extracorpórea;
Fechamento do tórax e pele;
Fim da cirurgia.
 Encaminhamento para a UTI.
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO C.C.
 A equipe de enfermagem do C.C. é composta pelo enfermeiro responsável pelo serviço, pelo enfermeiro assistencial e pelos técnicos e auxiliares de enfermagem;
 Também pode fazer parte da equipe o instrumentador cirúrgico (técnico de enfermagem com formação em instrumentação).
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A equipe de enfermagem deve estar devidamente preparada e capacitada para atuar numa cirurgia cardíaca. 
 A equipe cirúrgica é composta de: anestesista, cirurgião, auxiliares do cirurgião, instrumentador e perfusionista (profissional responsável pela circulação extracorpórea).
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Como é o pós-operatório?
Na grande parte dos casos, o paciente chega à UTI sedado com o uso do respirador, devendo acordar em torno de duas horas de UTI.
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Admissão na UTI- Passagem de plantão
Dados do paciente (nome, sexo, idade, antecedentes, peso, altura, registro hospitalar);
Tipo de cirurgia;
Tempo de CEC;
Hemotransfusão;
Drogas vasoativas;
Intercorrências em S.O.;
Alergias;
Antibiótico profilático;
Drenos e cateteres;
Marca-passo;
Sondas;
Lesões de pele;
Admissão na UTI
Monitorização imediata (ECG, oximetria, PAI, PVC, DC);
Acoplamento ao ventilador;
Ausculta pulmonar;
Avaliar pulsos e perfusão periférica;
Avaliar integridade cutânea;
Monitorar drenos torácicos; 
Medir temperatura corpórea;
Dreno mediastinal e torácico: tubos colocados no tórax para retirar o sangue coletado depois da cirurgia.
 Geralmente é retirado entre o primeiro e segundo dia de pós-operatório;
Cateter venoso central:acesso venoso instalado no ato da cirurgia, geralmente na região do pescoço, utilizado para a infusão de drogas, soros e registrar a pressão dentro do sistema venoso.
 Retirado normalmente quando não se tem mais necessidade de medicações endovenosas;
Sonda vesical: sonda para controle da diurese que geralmente fica até o segundo dia de pós-operatório;
Monitorização cardiológica: fios conectados à pele do tórax por eletrodos e que registram os batimentos cardíacos;
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oximetria digital: adesivo colocado nos dedos, com a finalidade de registrar a saturação de oxigênio no sangue;
pressão arterial média: cateter instalado numa artéria do braço para registrar continuamente a pressão arterial;
fios de marcapasso: fios implantados provisoriamente no coração e exteriorizados para o tórax. Servem caso ocorra uma eventual queda de frequência cardíaca (bradicardia) transitória no pós-operatório
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DRENOS TORÁCICOS
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Fio de marcapasso epicárdico
Gerador de marcapasso
ESTERNOTOMIA
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CATÉTERES
Catéter de duplo lúmen	
PreSep ® (Catéter de triplo 	lúmen com via para medida de SvO2)
CATÉTERES
Catéter de artéria pulmonar (Swan-Ganz)
MONITORES DE DÉBITO CARDÍACO
VIGILEO
MONITORES DE DÉBITO CARDÍACO
VIGILANCE e EV1000
MONITORES DE DÉBITO CARDÍACO
Monitor PICCO
Admissão na UTI
Se paciente estável
Medir débito urinário e dos drenos e anotar as características;
Aferir SSVV;
Obter raio-x de tórax;
Obter ECG de 12 derivações;
Avaliar estado neurológico;
Admissão na UTI- avaliação geral
Estado neurológico
Capacidade de resposta;
Reação pupilar;
Movimentação dos membros
Estado cardíaco
FC e ritmo cardíaco, AC, PA, PVC, PCP, PAE, PAI, DC, SVO2, débito de dreno mediastinal, marcapasso;
EXEMPLOS DE RADIOGRAFIA DE TÓRAX
EXEMPLOS DE RADIOGRAFIAS DE TÓRAX
Admissão na UTI- avaliação geral
Estado respiratório
Movimentos torácicos;
Ausculta pulmonar;
 Raio-x de tórax;
 Parâmetros ventilatórios;
 Saturação periférica de oxigênio;
 Saturação arterial de oxigênio;
 Débitos de drenos pleurais;
 Gasometria arterial
Cuidados com drenos torácicos:
Finalidade : Tirar o liquido , ar e sangue acumulado durante a cirurgia pois ele prejudica a expansão pulmonar adequada.
Montagem do sistema 
Selo d’água .A ponta do dreno devera ficar submerso em água destilada em torno de 3 dedos)
Não deixar entrar ar , nem deixar o dreno acima do nível da cama, ou acima do tórax.
Deixar pinças próximo para que a medição seja segura.
Devera ter no local um medidor de volume (cálices )
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Admissão na UTI- avaliação geral
Estado vascular periférico
Pulsos periféricos;
Coloração dos leitos ungueais;
Edema;
Curativos;
Linhas invasivas
Estado renal
Débito urinário (desejável >1ml/kg/h)
Admissão na UTI- avaliação geral
Dor
Natureza;
Tipo;
Localização;
Duração;
Resposta ao analgésico;
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Exames laboratoriais
	Exames	POI	1 PO	2 PO
	Na/K	A cada 6 h	A cada 12 h	1 vez/dia
	Hb/Ht	A cada 6 h	2 vezes/dia	1 vez/dia
	Dextro	A cada 2 h	A cada 2 h	A cada 2 h
	Cálcio iônico	2 vezes/dia	1 vez/dia	1 vez/dia
	Mg	1 vez/dia	ACM	ACM
	Ur/Cr	1 vez/dia	1 vez/dia	1 vez/dia
	Gasometria arterial	A cada 6 h	A cada 12 h	ACM
	Gasometria venosa	A cada 6 h	A cada 12 h	1 vez/dia
	Lactato	A cada 6 h	1 vez/dia	ACM
	Contagem de plaquetas	1 vez/dia	1 vez/dia	ACM
	Coagulograma	1 vez/dia	ACM	ACM
	Radiografia de tórax	1 vez/dia	1 vez/dia	1 vez/dia
	Eletrocardiograma	2 vezes/dia	2 vezes/dia	1 vez/dia
PRESCRIÇÃO MÉDICA
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Antibiótico profilático (cefuroxima);
Profilaxia para úlceras de estresse (omeprazol);
Profilaxia de TVP: em geral, não é utilizada nas primeiras 48 horas.
Analgesia;
SEDAÇÃO E ANALGESIA
A sedação deve ser realizada visando ao bom acoplamento paciente/ventilador e à redução da ansiedade até que o paciente esteja estável o suficiente para progredir o desmame ventilatório e posterior extubação;
A dor estimula o sistema nervoso simpático, aumentando a FC e a PA;
Pode causar diminuição da expansão torácica;
Diferenciar dor decorrente da esternotomia mediana da dor anginosa;
Analgesia adequada: analgésicos de horário (dipirona, paracetamol, morfina, tramadol, bombas de analgesia).
Anti-inflamatórios não-hormonais possuem indicação restrita no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
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OUTROS CUIDADOS
Prevenção de hipotermia: Quando o paciente está sangrando depois da cirurgia, a correção da temperatura é imperativa para ajudar no retorno da função normal das enzimas da coagulação e da capacidade de coagulação
Reposição volêmica: a manter adequada a oferta de oxigênio e a perfusão tecidual; cristalóides são os fluidos de primeira escolha para reposição volêmica;
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POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
 O estresse da cirurgia cardíaca iminente pode precipitar complicações que precisam do tratamento em colaboração com o médico.
 
Angina ou equivalente à dor da angina;
Ansiedade grave que requer um medicamento ansiolítico;
Parada cardíaca;
Hipertensão.
Baixo débito cardíaco
Rotura das anastomoses
Arritmias
Isquemia miocárdica
Sangramento
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O paciente recebe alta para unidade cardiológica 
 semi-intensiva no primeiro dia de pós-operatório e em torno do segundo dia é transferido para apartamento comum. 
alta hospitalar entre o quinto e sexto dias de pós-operatório, caso não haja complicações ou intercorrências
A dieta pode ser liberada logo nas primeiras horas, após a retirada do tubo para respirar (geralmente à base de líquidos), progredindo-se em sua consistência até a alta hospitalar. 
Desde a chegada à UTI até à alta hospitalar, são realizadas sessões de fisioterapia respiratória, visando expandir os pulmões que tendem a se colabar após a cirurgia.
Alta da UTI
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Preparando para alta hospitalar
Orientações para atender as necessidades individuais, incentivando ao auto-cuidado.
Orientar o cliente e seus familiares a respeito da higiene corporal; dos curativos, da importância da continuidade do uso de medicamentos após alta;
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Fazer aprazamento da medicação prescrita pelo médico;
Orientar o cliente para retorno para consulta médica/revisão;
Ensinar e mostrar a importância do controle da temperatura corporal;
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Prestar orientações sobre a dieta;
Orientar o cliente a respeito de atividade física (evitar fazer esforços físicos e carregar peso e exercícios que movimentem os braços em excesso);
Recomendar repouso e tranqüilidade;
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Recomendar que evite aborrecimentos e situações de estresse, locais de aglomeração e sono no mínimo 8 h por noite;
Explicar que é proibido fumar, pois o cigarro danifica irreversivelmente o tecido pulmonar, causando aumento da PA, além de constrição vascular das artérias;
Orientar a evitar auto-medicação.
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REFERÊNCIAS
MELO, D. T. P.. Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca. Disponível em: Http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3417/pos_operatorio_de_cirurgia_cardiaca.htm
MORTON, PG et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Rio de Janeiro:Guanabara e Koogan, 2007.
BONOW, RO. Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Smeltzer, SC. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfemagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara e Koogan, 2005
PARA PESQUISAR E ESTUDAR EM CASA:
SÍNDROME VASOPLÉGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA
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