Revascularização do Miocárdio

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Aluno: Jefferson Araújo
Revascularização do 
Miocárdio 
CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
(PONTE DE SAFENA)
É um procedimento recomendado para grupos selecionados de pacientes com estreitamentos ou "bloqueios" importantes das artérias que nutrem o coração (doença coronariana aterosclerótica). Através dessa técnica, criam-se percursos alternativos através dos quais a obstrução ou obstruções são ultrapassadas.
Indicações ideais - Pacientes com múltiplos estreitamentos (doença multivascular) como é comum em diabéticos ou em indivíduos mais idosos, pacientes com obstrução no tronco da artéria coronária esquerda, ou seja, na origem das principais artérias que nutrem a porção mais nobre do coração e pacientes com áreas importantes do coração funcionando mal devido a isquemia persistente. Neste último grupo, a normalização do funcionamento da "bomba" cardíaca através da revascularização exerce o mais expressivo impacto no prolongamento da expectativa de vida do paciente.
 
Como é feita a cirurgia de revascularização miocárdica?
Com o paciente sob anestesia geral, o cirurgião cardíaco faz um corte no centro do tórax e serra longitudinalmente o esterno, o osso que une as costelas na parte da frente (esternotomia mediana). O coração é resfriado, ao mesmo tempo em que uma solução preservativa é injetada nas artérias. Esta solução, chamada de "cardioplégica", tem por objetivo minimizar a possibilidade de lesões induzidas por um período de fluxo sanguíneo reduzido durante a cirurgia. 
Antes de iniciar-se o "bypass" instala-se a circulação extracorpórea, um sistema de tubos de plástico, oxigenador artificial e bombas que permite ao sangue circular e ser oxigenado sem passar pelo coração e pulmões. Desta forma, é possível parar o coração e realizar as delicadas suturas das pontes de mamária ou safena, sem o "vaivém" do coração pulsante. A rigor, o método está tão aperfeiçoado, que alguns cirurgiões têm desenvolvido, com bons resultados, a cirurgia sem circulação extracorpórea, o que implica em operar o coração , reduzindo, assim, o tempo gasto na cirurgia.
A ponte de safena é a mais tradicional e envolve a retirada de um ou mais segmentos de veia safena da perna, seguida de costura (anastomose) de uma das pontas à parede da aorta e costura da outra ponta ao segmento de artéria coronária subsequente ao local da obstrução, realizando, assim, um "desvio"(vide esquema). 
Nos últimos 15 anos, a artéria mamária interna tem sido cada vez mais utilizada, com melhores resultados a longo prazo. Neste caso, realiza-se apenas uma anastomose, pois o sangue flui naturalmente da aorta, para um de seus ramos e daí, para a artéria mamária interna, cuja extremidade será seccionada e anastomosada à artéria coronária, na maioria das vezes o ramo descendente anterior ou uma de suas grandes ramificações. A maior vantagem do uso deste tipo de ponte é a durabilidade em relação à ponte de safena. Apenas 66% dos enxertos de safena continuam permeáveis dez anos após a cirurgia, contra 90% das pontes de artéria mamária.
 A duração de um procedimento rotineiro de revascularização é de aproximadamente quatro horas, das quais cerca de 60-90 minutos em circulação extracorpórea, o que permite a implantação de múltiplas pontes. Ao final da cirurgia o esterno é suturado com fios de aço inoxidável que não mais serão retirados. 
O paciente é encaminhado à UTI com tubos de plástico (drenos) inseridos provisoriamente no tórax de modo a remover resíduos de sangue no espaço em volta do coração (mediastino). Em cerca de 5% dos casos, um sangramento persistente pode requerer retorno à sala de cirurgia para exploração da cavidade e interrupção do sangramento. Geralmente, os drenos são removidos no dia seguinte ao da cirurgia. Em no máximo dois dias, o paciente pode deixar a UTI. Em até 25% dos casos, podem ocorrer distúrbios do ritmo cardíaco nos primeiros 4 dias de cirurgia, provavelmente relacionadas ao efeito do trauma cirúrgico. Na maioria das vezes, o paciente responde bem às medidas clínicas convencionais. A média de permanência hospitalar total é de 5 a 6 dias.
TRATAMENTOS ANTERIORES A CIRURGIA
ATEROSCLEROSE:
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica que afeta a camada interna (endotélio) das grandes artérias, provocando a formação de placas que obstruem a circulação sanguínea nos tecidos. Essa alteração pode levar a problemas cardiovasculares e cerebrovasculares, que ocorrem, principalmente, devido ao envelhecimento.
O tratamento da aterosclerose é feito com base no restabelecimento do fluxo sanguíneo na região obstruída. Para isso, o médico especialista pode indicar medicamentos, como os antiagregantes plaquetários, que evitam a formação de trombos, estatinas que reduz a produção do colesterol ruim pelo fígado e antianginosos que diminuem a dor e pressão no peito causados pelo bloqueio nas artérias do coração.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO INICIAL
Definida a indicação precisa da cirurgia, o paciente será encaminhado para uma avaliação minuciosa, onde será obtida a história clínica, realizado o exame físico e solicitados exames complementares de acordo com o quadro clínico e doenças associadas.
HISTÓRIA CLÍNICA
Na história clínica serão colhidos dados como sinais e sintomas da cardiopatia, fatores de risco para doenças cardíacas, hábitos de vida como higiene, tipo de dieta, sedentarismo, etilismo, tabagismo, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de medicamentos, alergias a alimentos e remédios, infecções e uso de antibióticos recentes, problemas anestésicos, vacinação, história de sangramento, gravidez; doenças e cirurgias prévias.
FASES DO PRÉ-OPERATÓRIO
Pré-operatório Mediato
Momento onde o paciente é submetido à exames para auxiliar na confirmação do diagnóstico para o planejamento cirúrgico, nesse momento o cirurgião faz uma avaliação do estado geral do paciente, podendo também ser realizado o tratamento clínico para diminuir os sintomas e as precauções necessárias para evitar as complicações pós-operatórias.
Pré-operatório Imediato
Corresponde às 24 horas anteriores ao procedimento cirúrgico, objetiva preparar o paciente para a cirurgia. Alguns cuidados como jejum, preparo da pele, esvaziamento vesical e intestinal, e uso de medicações pré-anestésicas devem ser tomados.
Mediato 72 hrs
Imediato 24hrs
PRÉ-OPERATÓRIO MEDIATO
Exame Físico: Irá avaliar o estado nutricional, presença de lesões na pele, higiene bucal e estado de conservação dos dentes, tipo de tórax, presença de sopros carotídeos, presença de varizes, edemas, presença de pulsos nos quatro membros além do exame físico específico do coração, pulmão, abdome, neurológico e outros órgãos.
Recomendações: Abandonar o etilismo e tabagismo dois meses antes, controle rigoroso do diabetes por pelo menos um mês, vacinação antitetânica, antigripal e antipneumocócica, emagrecimento e mudanças nos hábitos de higiene , tratamento dentário nos casos de trocas valvulares, fisioterapia respiratória , suspensão de alguns medicamentos que possam gerar problemas no pós operatório, como por exemplo metformina e anticoagulantes, e encaminhar doadores de sangue para os hemocentros.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIO
Hemograma completo com contagem de plaquetas
TP, TTPA, Inr (coagulograma) 
Tipagem sanguínea ABO+Rh
Sorologias p/ CHAGAS, HIV, HTLV (selecionado conforme o caso)
Sorologias para hepatite B e C
Função renal (uréia e creatinina séricas)
Eletrólitos séricos (Na, K, Ca)
Glicemia
ECG
RX tórax PA e Perfil
Relatórios de exames de imagens: Ecocardiograma, Holter 24h, Tomografia Coronária, Ressonância Magnética, Cintilografia Miocárdica, Cateterismo Cardíaco
Ultrassom Doppler Carótidas e Vertebrais
Avaliação odontológica (no casode cirurgias de válvulas)
PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM IMEDIATAMENTE ANTES DA CIRURGIA
JJJ
Higiene corporal banho e área tricotomizada
Checar jejum do paciente
Anotar todos os cuidados prestados ao paciente e suas condições em seu prontuário
Anexar todos os exames ao prontuário (rx, exames laboratoriais, etc.)
Controlar ssvv, comunicar qualquer anormalidade
Orientar paciente para que esvazie a bexiga
Retirar adornos e entregar aos familiares
Verificar unhas (curtas e sem esmalte)
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO
O período pós-operatório compreende:
PO IMEDIATO
PO MEDIATO
PO TARDIO
Período crítico que se inicia ao final da cirurgia e até as primeiras 24 horas
Período após as primeiras 24 horas e até completar 7 dias
Após os primeiros 7 dias
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO 
PO IMEDIATO
Monitoração contínua com ECG.
Medida da PA pela PAI e PVC.
Oximetria de pulso.
Medida da temperatura.
Posicionamento do leito.
Garantir assistência ventilatória.
Acesso vasculares para infusão de hidratação e drogas.
Posicionar drenos desfazendo pinçamento e marcando selo d’agua.
Estado neurológico e exame físico geral.
Aquecer o paciente.
Posicionar coletor do SVD.
Exames laboratoriais e de imagens.
Dieta zero até 4 horas da extubação.
Antibióticos profiláticos.
Drogas vasoativas.
Realizar controle glicêmico.
Registro para balanço hídrico e eletrolítico.
Aliviar a dor e desconforto.
Inspeção da pele, coloração, perfusão do MM
Evolução de enfermagem.
Obs. Paciente estável sem complicações.
COMPLICAÇÕES NO POI
Bradicardia
 sinusal ou juncional
Hipotensão
hipovolemia
Hemorragia
Bloqueio cardíaco
Hipertensão sistólica leve
DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Débito cardíaco diminuído relacionado com a perda de sangue e comprometimento da função miocárdica.
	- Monitorar o estado cardiovascular;
	- Observar ocorrência de sangramento;
	- Observar mucosa bucal, leito ungueais;
	- Examinar pele, temperatura e coloração;
DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Troca de gases prejudicada relacionado a cirurgia torácica.
	- Monitorar gasometria arterial;
	- Auscultar tórax avaliando presença de ruídos adventícios;
	- Auxiliar no desmame e extubação;
	- Promover orientações após extubação;
DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado a alteração do volume sanguíneo.
	- Registro rigoroso do balanço hídrico;
	- Avaliar nível de consciência;
	- Estar alerta para alteração nos níveis dos eletrólitos;
	- Observar e comunicar presença de convulsão, vômito, diarreia e sudorese excessiva.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO 
PO MEDIATO
Avaliação contínua da evolução do paciente.
Nível de consciência, avaliação cardiovascular, respiratória, renal, hidroeletrolítica, dor.
Realização do banho no leito.
Realização da troca diária de curativos.
Monitorização de complicações.
Administração de medicamentos.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO
PO TARDIO
Evitar exercícios prolongados e atividades extenuantes.
Orientar paciente sobre os riscos de abertura de cicatrizes, caso ocorra procurar imediatamente o médico.
Elevação da perna, no caso de edemas.
Uso de meia elástica (desde que recomendada).
Manter uma boa postura, evitar curvar-se enquanto estiver sentado ou erguendo peso.
Dormir ao menos oito horas por noite em decúbito dorsal nos primeiros 15 dias de alta hospitalar.
Evitar quedas 
Tomar banho de chuveiro, lavar as incisões com sabão, secar com toalha limpa.
A incisão cirúrgica deverá manter-se descoberta.
Relações sexuais e atividades domesticas somente após trinta dias da alta hospitalar.
GRITTEM, L.; MÉIER, M.J.; GAIEVICZ, A.P. Visita préoperatória de Enfermagem: Percepções dos Enfermeiros de um Hospital de Ensino. Cogitare Enfermagem, Paraná, v. 11, n. 3, p. 245-251, out./dez. 2006. endereço:> http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/
ALVES, A.; MARQUES, I.R. Fatores relacionados ao risco de doença arterial coronariana entre estudantes de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 6, p. 883-888, nov./dez. 2009.
CARVALHO, A.R.S. et al. Investigando as orientações oferecidas ao paciente em pós-operatório de revascularização miocárdica. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 10, n. 2, p. 504-512,2008. endereço:>http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen
SOUZA, A.A.D.; SOUZA, Z.C.D.; FENILI, R.M. Orientação pré-operatória ao cliente – uma medida preventiva aos estressores do processo cirúrgico. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 7, n. 2, p. 215-220, 2005 
http://periodicos.ufc.br/rene
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2018-2020/ [NANDA Internacional]. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. [16] BEZERRA, G; KARLLA A.
Referências bibliográficas