Aula 8 - Infecção do trato urinário em pediatria

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Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
 
Segunda maior causa de infecção bacteriana na 
pediatria 
É necessário tratar a infecção urinária para evitar 
complicações – como a pielonefrite 
A ITU consiste na presença de germes patogênicos no 
sistema urinário resultando em processo inflamatório 
sintomático. É a segunda infecção bacteriana mais 
prevalente em pediatria. 
é – E. coli 
Constipação urinária é uma causa principal causa de 
infecção do trato urinário. 
No primeiro ano de vida afeta igualmente meninos e 
meninas. Os picos de incidência ocorrem no lactente, na 
segunda infância e na adolescência. Fatores 
predisponentes em lactentes incluem refluxo 
vesicoureteral e outras anomalias estruturais e funcionais 
do trato urinário. 
 
 – Refluxo vesico uretral 
(urina sobe da urina para o ureter, classificado de 1 até 5) 
 
Toda criança tem febre por mais de 24, ausência de 
foco (história e exame físico sem alterações). Suspeitar 
de ITU porque é a segunda maior causa de infecção 
bacteriana na pediatria. 
A suspeita diagnóstica deve ser realizada em todo 
lactente com febre sem foco aparente há mais de 24h. 
Uma ferramenta disponível para estimar a probabilidade 
de ITU em lactentes é a UTICALC (https://uticalc.pitt.edu/) 
A calculadora apresenta duas etapas: (1) cálculo de 
probabilidade de ITU pré-coleta de urina, com base em 
sintomas clínicos, (2) cálculo de probabilidade da ITU após 
o sedimento urinário. É uma opção interessante e prática 
a ser utilizada na emergência e com capacidade de 
aumentar a predição clínica e a tomada de decisão 
Bactéria transforma nitrato em nitrito – nitrito positivo no 
exame de urina. 
Quadro clínico varia desde sintomas leves a casos graves 
de bacteremia 
O quadro clínico pode variar desde sintomas leves até 
quadros graves de bacteremia. A idade da criança é outro 
fator importante na avaliação dos sintomas. Nos menores 
de dois anos devemos descartar malformações do trato 
urinário e na anamnese o questionamento sobre 
alterações na ecografia antenatal devem ser lembradas. 
Nas crianças com controle esfincteriano as disfunções 
intestinais e vesicais devem ser abordadas. A disfunção 
intestinal e urinária está presente em 30% a 50% das 
crianças na apresentação do primeiro episódio de ITU e 
a utilização de questionários facilitam seu diagnóstico 
clínco. Quadro anterior de ITU e história familiar de 
doenças renais sempre devem ser questionados. Nas 
adolescentes do sexo feminino, atentar para o início da 
atividade sexual. 
 (28 dias até 2 anos) – Febre sem foco 
aparente, irritabilidade, diminuição do apetite, vômitos, 
diarreia, icterícia persistente, recusa alimentar, septicemia, 
perda de peso ponderal 
 – Urina fétida, dor abdominal, disúria, 
polaciúria, incontinência, urgência miccional e febre. 
– sintomas miccionais descritos acima, 
enurese secundária (incapacidade de conter micção)1 dor 
lombar, febre nos casos de pielonefrite 
– Disúria, polaciúria, urgência miccional. 
Nos casos de pielonefrite, dor lombar e febre. 
 
A coleta adequada de urina é de extrema importância 
para um correto diagnóstico e abordagem clínica. 
Método de coleta que depende da idade da criança – é 
de extrema importância para um correto diagnóstico. 
Deve ser realizada em crianças com ausência do controle 
esfincteriano através de punção suprapúbica ou 
cateterismo vesical. 
Deve ser realizada por cateterismo vesical ou punção 
suprapúbica (PSP) nas crianças sem controle 
esfincteriano. 
https://uticalc.pitt.edu/
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Outro método possível é o “ ” descrito por 
Fernandes. Após 25 minutos de ingestão de líquidos 
(25ml/kg) o lactente é seguro pelas axilas e recebe 
estímulos na região sacral e suprapúbica para estimular 
a micção e coletar o jato intermediário 
A coleta por saco coletor só deve ser utilizada para 
descartar diagnóstico (se negativa) se o quadro clínico for 
leve e a demora no diagnóstico não piorar a evolução 
do paciente (se positivo, o exame precisa ser repetido 
por método invasivo). Nas crianças com controle 
esfincteriano podemos utilizar jato intermediário. 
Se o teste da fita reagente for sugestivo de ITU, ou não 
realizado, mas a suspeita diagnóstica for alta, deve-se 
prosseguir com a avaliação do sedimento urinário 
(exame físico e químico), bacterioscópico (Gram) e 
urocultura para confirmação diagnóstica. 
 
A ITU pode ser dividida em três categorias: 
çã á
ú á
á Clinicamente a distinção entre elas pode ser 
difícil, mas nos auxilia na tomada de decisão em relação 
ao tratamento e investigação. 
Sedimento urinário sugestivo de ITU: acima de 5-10 
leucócitos por campo de grande aumento, nitrito positivo, 
esterase leucocitária positiva, presença de bactérias. 
Urocultura: na amostra obtida por PSP qualquer 
contagem de colônias; por cateterismo vesical acima de 
1000UFC/ml, jato intermediário acima de 50 a 100 mil 
UFC/ml 
Não há necessidade de urocultura de controle após o 
tratamento para determinado microrganismo causador. 
Quando não tem urocultura e seguiu um tratamento 
empírico realiza-se a urocultura para observar 
 
Não existe um antibiótico padrão ouro. Recomenda-se 
iniciar empiricamente com 
í , com base na coloração de 
Gram, se disponível. Caso contrário, 
, conforme o padrão de sensibilidade 
bacteriana local 
A via de administração preferencial nos maiores de três 
meses de vida é a oral 
Na presença de febre é necessário que o nível de 
concentração do medicamento no parênquima renal seja 
suficiente para tratar pielonefrite, contraindicando-se o 
uso de nitrofurantoína e ácido nalidíxico. 
A revisão da terapia precisa ocorrer em 48 a 72 horas, 
apoiada no antibiograma, avaliando a possibilidade de 
descalonamento antibiótico 
Na falta de melhora clínica em 48 horas é importante 
descartar anormalidades do trato urinário e ampliar a 
cobertura antibiótica. Havendo resposta terapêutica e 
confirmação de sensibilidade no antibiograma, não há 
necessidade de exame cultural de controle. 
Tempo de tratamento: Na infecção urinária febril o 
tempo de tratamento com antibiótico é de 10 dias, em 
acordo com as diretrizes inglesa (NICE), italiana (ISPN) e 
australiana (KHA-Cari).10,13,14 As diretrizes Canadense e 
Americana (AAP) sugerem sete a 14 dias e a 
Colaboração Cochrane afirma serem necessários novos 
estudos para definir tempo de tratamento. 
Tempo de Tratamento – 10 dias 
 
 (antes de sair o 
resultado de Urocultura) 
• Nitrofurantoina 
• Cefalexina 
• Sulfametoxazol –Trimetoprima -> Bactrim 
 
Indicações de hospitalização: idade inferior a dois meses, 
pacientes criticamente doentes, ou com risco de não 
adesão ao tratamento. 
 
 
 
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Ainda não existe consenso sobre este tópico. A avaliação 
deve ser individualizada e com bom senso, discutindo 
com familiares os riscos e benefícios. 
Objetivo de reduzir os episódios de pielonefrite, e 
cicatrização renal. 
O objetivo da profilaxia é reduzir os episódios recorrentes 
de pielonefrite e a formação ou piora de cicatrizes renais. 
Devemos selecionar de modo adequado os pacientes 
que se beneficiarão de profilaxia, levando em conta a 
resistência bacteriana e a eficácia do tratamento. 
Faz-se profilaxia em crianças com çõ
 (dois 
ou mais episódios de pielonefrite, 3 ou mais episódios de 
cistite) devem iniciar profilaxia até o término da 
investigação. 
Não deve ser utilizado em reinfecção (novo episódio de 
ITU < 2 semanas). Sempre preferir drogas com alto nível 
urinário e baixo nível sérico, menos efeitos colaterais, 
baixo custo, bom sabor, ecológica (poucos efeitos na 
flora intestinal), ativa contra uropatógenos, pouca 
resistência bacteriana. Utilizar na dose de 1/3 a 1/2 da dose 
terapêutica, uma vez ao dia (melhor à noite). As drogas 
atualmente mais efetivas em nosso meio são: 
nitrofurantoína e sulfametoxazol e trimetroprima. É 
importante considerar a oscilação no perfil de resistênciaantimicrobiana e verificar com regularidade a sensibilidade 
bacteriana local. Um exemplo recente é o sulfametoxazol 
e trimetroprima, que volta à prescrição após ter sido 
afastado por décadas devido alta resistência. 
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O foco da investigação complementar tem como base 
descartar malformações do trato urinário que possam 
implicar em piores desfechos no futuro. Os principais 
exames incluem 
 (UCM) e 
á í é Não há 
evidência científica que suporte um protocolo de 
investigação específico. 
A maioria das diretrizes concorda na indicação da US 
como avaliação inicial nos menores de dois anos 
apresentando pielonefrite. É notório que protocolos 
agressivos aumentam a sensibilidade diagnóstica de RVU 
e cicatriz renal, mas com benefício questionável, devido 
ao maior custo financeiro e exposição à radiação. 
Comparativamente, o protocolo Top Down Approach 
(TDA) tem os maiores custos e exposição à radiação, 
enquanto o AAP tem a menor exposição à radiação e o 
NICE o menor custo 
Ureterocistografia miccional (vê melhor sobre RVU) é 
realizada em todas as crianças com USG alterado, coleta 
de urina adequada, febre alta persistente. 
Cintolografia não se pede mais pelo risco de exposição 
aos radiótopos 
Mais de 90% dos refluxos ureterovesicais se curam 
sozinho 
 
 
O prognóstico de ITU é bom desde que a infecção seja 
diagnosticada e tratada precocemente. As crianças com 
maior probabilidade de doença renal crônica são aquelas 
com anormalidade renal congênita ou que já apresentem 
alteração da função renal inicialmente. Portanto, pacientes 
com RVU de alto grau, com cicatrizes renais ou outras 
malformações do trato urinário devem ser seguidos com 
monitorização da pressão arterial, função renal e 
albuminúria. 
 
 
 
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Diagnóstico de gestação de autor risco e manejo da 
gestação de Auto Risco 
As questões que permeiam a necessidade da 
manutenção do sigilo profissional, do direito à privacidade 
e da confidencialidade na relação do médico com o 
paciente adolescente envolvem aspectos de grande 
complexidade1. A assistência à saúde implica em cuidados 
voltados ao rápido processo de desenvolvimento 
biopsicossocial porque naturalmente passam os 
adolescentes, bem como a atenção especial em 
situações que envolvem, por exemplo, as doenças 
sexualmente transmissíveis, a gravidez indesejada e o 
uso de drogas 
A confidencialidade é um
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ú Em nosso país, o sigilo é regulamentado pelo 
artigo 103 do Código de Ética Médico. Em todas as 
situações em que se caracterizar a 
a (por exemplo, quando este coloca em risco a sua 
saúde ou de outrem), 
 Os 
Departamentos de Bioética e Adolescência da Sociedade 
de Pediatria de São Paulo e da Sociedade Brasileira de 
Pediatria apresentam a recomendação de que o médico 
deva , 
ó á
ç
á
No entanto, surge entre os profissionais de saúde o 
. Essa preocupação cresce na medida em que 
o atendimento envolve a atenção de problemas como 
comportamentos de risco, depressão, violência, abuso 
sexual, uso de drogas e risco de gravidez. Em situações 
como essas fica necessariamente questionada a 
autonomia do adolescente e em consequência, sua 
capacidade de tomar decisões. Leone defende que essas 
situações devam merecer um 
 
Segundo o diagnóstico de Thomasma & Pellegrino, a 
bioética contemporânea leva a importância da autonomia 
a extremos perigosos. Estes autores pedem que se 
restitua o princípio da beneficência na forma da 
"beneficência fiduciária" (fiduciária - fidúcia: confiança, 
atrevimento, segurança e ousadia). Isso quer dizer que os 
médicos e os pacientes mantenham em confiança a 
meta de atuar em prol de melhores interesses mútuos. 
Quando o adolescente procura ajuda do profissional de 
saúde e com isso queira garantir que suas queixas 
possam estar asseguradas pelo sigilo profissional, está à 
procura de alguém em quem possa confiar, o que 
configuraria o pressuposto e asseguraria a 
confidencialidade. 
O trabalho realizado por Loch et al.10 nos mostrou que no 
grupo de adolescentes estudados, 36,3% conferem ao 
médico a autoridade para revelar, sem consentimento, 
aqueles fatos que o médico julgar importante que a 
família tome consentimento, e 82,6% declararam que 
quando a quebra do sigilo for consentida pelo 
adolescente, que o médico revele as informações à 
família. 
O adolescente expõe as informações sensíveis por 
necessidade de ajuda e confia que o médico possa ajudá-
lo e, se para isto houver necessidade de revelar à família, 
ele espera que o médico o faça.