Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada

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Camila Rocha Almeida
RESUMO BREVE
IC aguda sem diagnóstico prévio;
IC crônica agudizada;
IC refratária ao tratamento clínico. 
IC uma síndrome clínica definida como alteração funcional ou estrutural cardíaca que ocasiona
suprimento sanguíneo inadequado para atender às necessidades metabólicas do organismo ou o faz às
custas de altas pressões de enchimento cardíaco. As alterações hemodinâmicas comumente encontradas
na IC envolvem resposta inadequada do DC e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica. 
A IC aguda é definida como aparecimento de IC com sintomas agudos em pacientes sem diagnóstico
prévio, ou a descompensação aguda dos sintomas em pacientes com IC conhecida. Pode se apresentar de
três formas: 
1.
2.
3.
CONDUTAS NA EMERGÊNCIA
Geralmente apresentam-se com alguma combinação de sintomas como dispneia, fadiga, sobrecarga de
volume, hipotensão e disfunção de órgãos-alvo. A ortopneia e a dispneia paroxística noturna são os
achados mais específicos. 
Ao exame físico, estertores crepitantes são frequentes, e se ocupam todos os campos pulmonares sugerem
congestão significativa; os pacientes podem apresentar sibilância devido a edema peribronquiolar. Ainda
podem evoluir com presença de B3 ou B4 (ritmo de galope). Sopros cardíacos novos podem ocorrer. Edema
de membros inferiores e estase venosa jugular também podem estar presentes. Em casos extremos, os
pacientes apresentam hipotensão e má perfusão de órgãos-alvo com livedo reticular e cianose de
extremidades.
QUADRO CLÍNICO
IC AGUDAMENTE DESCOMPENSADA
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
CRITÉRIOS DE BOSTON
Camila Rocha Almeida
CONDUTAS NA EMERGÊNCIA
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
Perfil A: sem congestão em repouso e sem sinais de má-perfusão tecidual (quente e seco)
Perfil B: congestão em repouso e sem sinais de má-perfusão tecidual (quente e úmido)
Perfil C: congestão em repouso e sinais de má-perfusão tecidual (frio e úmido)
Perfil L: sem congestão em repouso e má-perfusão tecidual (frio e seco)
A abordagem inicial de pacientes com ICAD depende do grau e do tipo de descompensação da IC e da
pressão arterial inicial do paciente. 
Os pacientes devem inicialmente ser monitorizados, com verificação de PA em pé e sentado, peso corporal,
saturação de oxigênio e eletrocardiograma. Estratégias iniciais de tratamento incluem aumento da diurese,
oxigenação e ventilação, vasodilatação e inotropismo, conforme necessidade.
O uso de O2 não é indicado em pacientes não hipoxêmicos, pois causa vasoconstrição e diminuição do
débito cardíaco. Em pacientes hipoxêmicos a oxigenoterapia é indicada, mas hiperóxia deve ser evitada.
Recomendamos alvo de SaO2 de 90%.
Na descompensação aguda, a absorção de medicações via oral estará prejudicada por congestão do trato
gastrointestinal. Por esse motivo, a dosagem de diuréticos de alça deve ser feita de forma endovenosa.
IC AGUDAMENTE DESCOMPENSADA
Hemograma completo
Creatinina e ureia
Urina 1
Sódio
Potássio
TGO e TGP
Albumina
Proteína C-reativa ou pró-calcitonina
INR
Peptídeo natriurético cerebral do tipo B
Troponina
D-dímero
Radiografia de tórax PA e Perfil
ECG em 12 derivações
Ecocardiograma
Cineangiocoronariografia 
Gasometria arterial e oximetria de pulso
BNP < 100 ou NT-pro-BNP < 400 pg/mL tornam o diagnóstico de IC improvável, praticamente
excluindo o diagnóstico
BNP > 400 pg/mL ou NT-pro-BNP > 2.000 pg/mL tornam o diagnóstico muito provável
Os exames séricos de maior valor para o diagnóstico de IC são o peptídeo natriurético cerebral (BNP) e o N-
terminal pro-BNP (NT-proBNP), que podem ser interpretados da seguinte forma: 
EXAMES COMPLEMENTARES
Camila Rocha Almeida
CONDUTAS NA EMERGÊNCIA
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
A maioria dos pacientes não tem necessidade de internação, e deve-se titular medicações de
insuficiência cardíaca e considerar diagnósticos diferenciais 
Conhecendo-se o(s) fator(es) desencadeante(s) da IC, o tratamento específico destes fatores deve ser
realizado 
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos deve ser feita, uma vez que predispõem a arritmias 
Digoxina indicada em pacientes com IC com FA com resposta ventricular rápida (> 150 bpm)
Dose: 0,25 a 0,5 mg EV em pacientes sem uso prévio. 
Idosos ou insuficiência renal: 0,0625 a 0,125 mg 
Se o paciente tem dispneia ou outros sintomas, buscar causa que não insuficiência cardíaca para
explicá-los
Os diuréticos são indicados em todos os pacientes devido à congestão. 
Diuréticos de alça: melhoram a congestão e a dispneia e têm ação venodilatadora imediata. 
Furosemida: dose de 0,5-1,0 mg/kg/dose ou 1-2,5 x a dose habitual. Máximo 240 mg/dia. 
Pode ser associada a diurético tiazídico e espironolactona se houver resposta insatisfatória 
Morfina 2 a 5 mg IV a cada 5 a 30 minutos (Se EAP)
Os vasodilatadores parenterais diminuem a pré e a pós-carga e podem ser utilizados de acordo com a
PA com administração oral (IECA, BRA ou hidralazina e isossorbida) ou parenteral e incluem: 
Nitroglicerina (10 µg/min – 200 µg/min), uso preferencial na isquemia miocárdica
Nitroprussiato (0,3 µg/kg/min – 10 µg/kg/min) 
Inotrópicos não são geralmente necessários, com grande potencial de eventos adversos e não
recomendamos seu uso. 
Levosimendan pode ser considerado em raros casos, embora haja pouca evidência de benefício
Observação curta no PS ou internação em casos mais graves são recomendadas
Retirar IECAs e betabloqueadores, particularmente em pacientes com hipotensão sintomática 
Furosemida: dose de 0,5-1,0 mg/kg/dose ou 1-2,5 x a dose habitual. Máximo 240 mg/dia
Morfina 2 a 5 mg IV a cada 5 a 30 minutos (Se EAP)
Se choque cardiogênico ou sinais de hipoperfusão tecidual, como oligúria, alterações da consciência,
extremidades frias e mal perfundidas, deve-se considerar o uso de inotrópicos
Dobutamina 2-20 µg/kg/min
Noradrenalina 0,2-1,0 µg/kg/min
Se normotenso ou hipertenso: vasodilatadores intravenosos
Nitroglicerina 5 µg/min, podendo ser titulada a cada 3 a 5 minutos até a resposta desejada
Nitroprussiato (0,3 µg/kg/min – 10 µg/kg/min) 
Se choque cardiogênico com hipotensão: vasopressor
Noradrenalina 0,2-1,0 µg/kg/min 
Iniciar monitorização de pressão arterial invasiva: PAM alvo = 65 mmHg 
Ultrafiltração por hemodiálise – pode ser necessária para reduzir volemia em casos de oligoanúria
PERFIL A: QUENTE E SECO (SEM CONGESTÃO E BOA PERFUSÃO PERIFÉRICA) 
PERFIL B: QUENTE E CONGESTO (CONGESTÃO COM BOA PERFUSÃO PERIFÉRICA) 
PERFIL C: FRIO E CONGESTO (CONGESTÃO COM ALTERAÇÃO DA PERFUSÃO PERIFÉRICA)
IC AGUDAMENTE DESCOMPENSADA
Camila Rocha Almeida
CONDUTAS NA EMERGÊNCIA
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
A maioria encontra-se hipovolêmica (abuso de diurético) 
Reposição volêmica em geral é o suficiente para tratamento 
Casos em que não haja melhora, com sinais de baixo débito: inotrópicos conforme necessidade
Se a FA estiver associada a hipotensão ou evidência de choque cardiogênico
Se a FA é causa de edema agudo de pulmão
Se FA associada a isquemia cardíaca
PERFIL L: FRIO E SECO (SEM CONGESTÃO, MAS COM ALTERAÇÃO DE PERFUSÃO PERIFÉRICA) 
TRATAMENTO DA FA ASSOCIADA À ICAD
O tratamento da FA depende de estar ou não associada a instabilidade hemodinâmica significativa e se é ou
não o fator precipitante da ICAD.
Em pacientes em que a estratégia de controle de frequência cardíaca é utilizada, as formulações
intravenosas de ação curta de tais drogas (p. ex., esmolol ou diltiazem) são as mais frequentemente usadas.
Além disso, a digoxina também é potencialmente útil nesses pacientes, embora seu uso tenha se tornado
infrequente. 
A amiodarona é outra opção para controle de frequência cardíaca, o risco de reversão para ritmo sinusal é
pequeno e costuma ser a medicação de escolha para pacientes com doenças estruturais cardíacas. A
estratégia de controle de ritmo, embora menos utilizada, pode ser considerada nas seguintes situações: 
A anticoagulação deve ser iniciada antes da cardioversão, se possível para diminuição do risco de eventos
tromboembólicos. As taquicardias ventriculares em pacientes com ICAD têm alta letalidade, sendo
necessárias cardioversãoelétrica ou desfibrilação imediata. Se a arritmia se repete após a reversão, a terapia
antiarrítmica, particularmente com a amiodarona, é indicada.
IC AGUDAMENTE DESCOMPENSADA