Icterícia Neonatal

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D i b e 
I C T E R Í C I A N E O N A T A L 
Definição 
Coloração amarelada de pele e mucosas, 
provocada por aumento na fração indireta de 
bilirrubina, ou da sua fração direta (condição menos frequente), sendo 
definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ dL 
ou de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do 
que 10% do valor de bilirrubina total (BT). É visível na avaliação clínica 
quando o nível de BT sérica excede 5 mg/ dL. 
Epidemiologia 
É uma manifestação comum no período neonatal, sendo que 
frequentemente não tem conotação patológica. 
Essa condição ocorre em 60% dos RN a termo e em 80% dos pré-termo, 
durante a primeira semana de vida. 
Maior preocupação é que em níveis muito elevados, a BI pode cruzar a 
barreira hematoencefálica, levando a quadro de encefalopatia bilirrubinica. 
Fisiopatologia 
Metabolismo da Bilirrubina-A bilirrubina indireta (BI), é um produto da 
degradação do grupamento heme que deriva da hemoglobina e de outras 
proteínas. 
No sistema reticulo endotelial o grupamento heme vai ser convertido por 
meio de duas reações: 
1. Transformação da hemoglobina em biliverdina, mediada pela 
hemeoxigenase. 
2. Biliverdina é catalisada pela biliverdina 
redutase, sendo transformada em bilirrubina. 
O ferro liberado vai ser armazenado no baço e fígado. 
A BI que é lipossolúvel deixa o sistema 
reticuloendotelial, se liga a albumina plasmática e é carreada até o fígado. 
Quando chega próximo a 
membrana dos hepatócitos ela vai se difundir através 
do meio lipídico e no citoplasma volta a se ligar com uma proteína, a 
ligandina, que leva ela até o retículo endoplasmático liso. 
No REL a bilirrubina indireta vai ser convertida em 
bilirrubina conjugada, por meio da enzima 
uridilglucoroniltransferase. 
Ele vai ser hidrossolúvel e suficientemente polar para serem excretados pela 
bile ou filtrados pelos rins. 
Com a bile, a bilirrubina direta chega ao intestino 
delgado, onde em crianças maiores e adultos, é 
reduzida em estercobilina pela presença das bactérias da flora local e 
pequena quantidade vai ser desconjugada pela enzima betaglicuronidase, 
assim é formada novamente BI, que pode ser reabsorvida pela circulação 
êntero-hepática. 
Todo esse processo não está totalmente desenvolvido 
nos primeiros dias de vida, pois na vida intrauterina a bilirrubina que era 
produzida era eliminada pela placenta. 
A atividade das enzimas responsáveis pela conjugação hepática é baixa 
durante a vida fetal e assim continua nos primeiros dias de vida, estando em 
transição da forma como era eliminada na vida fetal para a forma adulta. 
Icterícia fisiológica 
Quadro comum, benigno e autolimitado. Ocorre 
devido a fatores que promovem maior elevação da BI. 
Fatores que levam a essa condição: 
Sobrecarga de bilirrubina aos hepatócitos- 
O RN produz de 2-3x mais bilirrubina do que um adulto normal, levando em 
consideração o seu peso. Isso ocorre pela maior quantidade proporcional de 
hemoglobina encontrada no RN e pelo menor tempo 
de vida das hemácias, que é cerca de 70-90 dias. Além disso, a reabsorção 
entérica também vai estar 
aumentada, contribuindo para a sobrecarga. 
Ademais, também tem a diminuição da captação e 
conjugação hepática, devido a sua imaturidade 
enzimática. 
QC 
Costuma estar presente entre o 2° e 3° dia de vida, 
com picos dos níveis de bilirrubina indireta entre o 2° e 4° dias de vida. 
Alterações que tornam necessária a avaliação de causa subjacente: 
➔ Icterícia que surge nas primeiras 24 à 36h de 
Vida. 
➔ Níveis séricos de bilirrubina que aumentam em 
taxa maior que 5mg/kg/dia. 
➔ Níveis séricos de bilirrubina maior que 12mg/dl 
em RN a termo ou 14mg/dl em RN pré-termo. 
➔ Icterícia persistente por mais de 10-14 dias. 
➔ Aumento dos níveis de bilirrubina direta. 
 
No exame físico desse RN pode ser feita a identificação das zonas de Kramer, 
existe uma regra não muito precisa que relaciona os níveis de bilirrubina com 
a topografia da icterícia. 
A progressão desse quadro se faz de maneira crânio caudal. 
• Icterícia somente na face (zona I) – 
valores de BI entre 4-8 mg/dl 
• Icterícia desde a cabeça até a cicatriz umbilical (zona II) – 
valores de bilirrubina entre 5-12 mg/dl 
• Icterícia desde a cabeça até a raiz do joelho 
(zona III) – valores superiores a 15mg/dl 
 
Quadros patológicos 
Fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de 
hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida. 
Fatores maiores 
➔ Bilirrubina sérica total ou transcutânea na zona 
de alto risco antes de alta hospitalar. 
➔ Ictérica observada na primeiras 24h. 
➔ Incompatibilidade sanguínea ou outras doenças hemolíticas conhecidas. 
➔ Idade gestacional entre 35-36 semanas. 
➔ Irmão com ictericia neonatal tratado com foto 
➔ Céfalo-hematoma ou equimoses 
➔ Aleitamento materno exclusivo, 
especialmente se há problemas com a 
amamentação e a perda ponderal excessiva 
➔ Etnia asiática 
Fatores menores: 
➔ Bilirrubina sérica total ou transcutânea na zona 
de risco intermediário alto antes da alta 
hospitalar 
➔ Idade gestacional entre 37-38 semanas 
➔ Icterícia observada antes da alta hospitalar 
➔ Macrossomia ou mãe diabética 
➔ Idade materna >25 anos 
➔ Sexo masculino 
 
Etiologias e diagnóstico 
A investigação é norteada pela fração de bilirrubina que está aumentada, de 
modo que além da anamnese e 
exame físico devem ser solicitados: 
Aumento da BI: hemoglobina, hematócrito, contagem 
que reticulócitos tipagem sanguínea da mãe e RN e 
prova de Coombs direto. 
Aumento da BD: hemograma, AST, ALT, fosfatase 
alcalina, glicose, coagulograma, dosagem de alfa-1- 
antitripsina, pesquisa de substâncias redutoras na 
urina e US hepático 
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Doenças hemolíticas 
Mais sugestivas quando presença de icterícia nas 
primeiras 24 ou 36h de vida. Elas são subdividas em 
dois grupos: 
Quadros imunomediados 
Sempre considerar possibilidade de isoimunização, 
quando anticorpos maternos passam através da 
placenta e se ligam as hemácias fetais, acarretando a sua hemólise. 
Nesses casos vai haver a presença de teste de Coombs 
direto positivo, identifica a presença de anticorpos 
ligados nas hemácias. 
Incompatibilidade sanguínea: mãe antígeno D- e RN 
positivo, a destruição das hemácias do RN que portam 
o antígeno D vão ser destruídas pelos anticorpos 
maternos IgG anti-D. para que os anticorpos estejam 
presentes na circulação materna ela deve ser 
previamente sensibilizada, normalmente de gestações 
anteriores onde o bebê era positivo e a imunoglobulina específica não foi 
aplicada. 
➔ Mulheres com Coombs indireto positivo 
➔ RN tem Coombs direto positivo, anemia e 
contagem de reticulócitos aumentado 
Incompatibilidade ABO: mãe O com RN A ou B, seja o 
Rh positivo ou negativo. As mulheres do grupo A ou B 
produzem anticorpos IgM que não atravessam a 
barreira placentária e por isso não ocorre destruição das hemácias. 
➔ Anemia não é proeminente 
➔ Teste de Coombs direto no RN nem sempre vai 
estar positivo. 
➔ Esfregaço do sangue com presença de 
Esquizócitos. 
Antígenos eritrocitários irregulares: anticorpos 
maternos anti-C, anti-E, anti-Kell e outros, são quadros raros, é suspeitado 
quando não existe 
incompatibilidade ABO e nem Rh e o sangue apresenta 
Coombs direto positivo. 
Quadros não imunomediados 
Processos de hemólise que não ocorrem devido a 
presença de anticorpos, normalmente é devido a 
defeitos eritrocitários enzimáticos (deficiência da 
glicose-6-fosfato desidrogenase) ou defeitos 
eritrocitários estruturais (esferocitose hereditária). 
➔ Teste de Coombs não será positivo 
 
Icterícia associada a Amamentação 
Existem dois mecanismos envolvidos, sendo que o 
resultado de ambos parece ser o aumento da circulação êntero-hepática da 
bilirrubina. 
Forma precoce (icterícia do aleitamento materno): 
Os RN amamentados com leite materno são 
fisiologicamente mais ictéricos do que os alimentados com fórmulas nos 
primeiros dias de vida. Isso ocorre devido o aumento na circulaçãoêntero-
hepática associada a ingestão de leite insuficiente por dificuldades do início 
da amamentação e, 
consequentemente, por dificuldade de liberação do 
mecônio. 
➔ Surgimento entre 2° e 3° dia de vida associado 
a sinais de dificuldades alimentares (pega/posicionamento incorretos, baixo 
ganho 
de peso). 
Forma tardia (icterícia do leite materno): perdura por semanas, por volta do 
4° dia de vida, quando os níveis de bilirrubina eram para diminuir, eles vão 
continuar subindo até o 14° dia, alcançando valores de 20- 30mg/dL. 
Quando amamentação continua os níveis se estabilizam e caem lentamente, 
atingindo a normalidade por volta de 4 a 12 semanas. 
Caso o aleitamento materno seja suspenso, os níveis 
caem rapidamente em 48h. 
-RN saudáveis, com bom ganho ponderal e ausência de alterações hepáticas 
ou hemólise. 
Parecem existir fatores no leite materno que inferem 
com o metabolismo da bilirrubina. Quando comparados a bebês que usam 
fórmulas, eles ingerem betaglicuronidase, tem menor colonização bacteriana 
intestinal e excretam menos fezes. 
- Quando dúvida diagnóstica ou nível de bilirrubina muito elevado, pode 
fazer a prova terapêutica: suspende o aleitamento por 24h, e a bilirrubina vai 
cair rapidamente. 
 
Hiperbilirrubinemia indireta 
1. Significativa: quando há necessidade de fototerapia, geralmente 
com bilirrubina total (BT) ≥12 mg/dL. 
2. Grave ou severa: BT próxima ao nível de exsanguineotransfusão, e 
geralmente BT ≥20 mg/dL ou qualquer valor de BT associado a 
sinais de EBA. 
3. Extrema: BT em nível de exsanguineotransfusão, geralmente BT 
≥25 mg/dL ou qualquer valor de BT associado a sinais de EBA. 
Esse nomograma classificou os riscos do valor de BT, com predomínio de BI, 
em RN com 35 semanas ou mais de idade gestacional, conforme a idade pós-
natal. A de- signação de risco de RN saudável de termo ou próximo do 
ter- mo é baseada nos valores de bilirrubina específica para sua idade em 
horas de vida. A zona de alto risco é designada pelo canal de percentil 95. A 
zona de risco intermediária é subdivi- dida em zonas de risco superior e 
inferior pelo canal de per- centil 75. A zona de baixo risco foi eletivamente e 
estatistica- mente definida pelo canal de percentil 40. 
 
 
Hiperbilirrubinemia Direta 
Ocorre pela secreção defeituosa ou insuficiente de bile e é sempre um 
processo patológico. 
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Pode ocorrer por defeito no transporte hepatocelular ou excreção da bile ou 
pode ser secundário a alterações estruturais ou funcionais dos ductos 
biliares. 
Colestase: indica a diminuição do fluxo biliar, usado para caracterizar essas 
condições. 
Distúrbios funcionais podem afetar os hepatócitos ou 
o sistema biliar (hepatites neonatais e doenças 
metabólicas). Atresia de vias biliares é o protótipo da doença que cursa com 
obstrução mecânica do sistema biliar. 
Principais manifestações clínicas: coloração 
amarelada de pele e mucosas, hepatomegalia acolia 
fecal e colúria. 
➔ Hipoprotrombinemia pode levar a sangramentos 
➔ Quadro prolongado, cursa com prurido, 
xantomas, associada a hipercolesterolemia e 
deficiência de vitaminas lipossolúveis 
(principalmente a E). 
Hepatites neonatais 
Doença de causa desconhecida, podendo ocorrer de 
forma familiar ou esporádica. Contudo, existem causas infecciosas, 
metabólicas e genéticas que podem provocar dano e inflamação do 
hepatócito, levando a quadro de hepatite. 
➔ Herpes simples, enterovírus, citomegalovírus 
ou vírus da hepatite B 
Atresia de vias biliares 
Obliteração de toda a arvore biliar extra-hepática, 
nessas condições o diagnóstico deve ser dado de 
maneira mais rápida o possível, pois quando não 
submetidas a intervenção as crianças podem vir a óbito por cirrose hepática 
ainda nos primeiros dias de vida. 
-US pode indicar vesícula não identificada ou de 
pequenas dimensões e sinal do “cordão 
triangular”, representa vesícula contraída e 
presença de ducto biliar comum fibroso. 
Maior desafio vai ser a diferenciação com a hepatite 
neonatal, contudo, existem características que podem 
sugerir um diagnóstico ou outro: 
1. Na hepatite neonatal existe incidência familiar 
em 20% dos casos. 
2. Acolia fecal persistente e hepatomegalia são 
achados mais comuns na atresia das vias biliares. 
Na atresia a captação de tecnécio pelo fígado vai ser normal, mas a excreção 
no intestino ausente 
Na hepatite a captação pode ser prejudicada, mas vai 
haver excreção intestinal. 
Biopsia hepática é o principal meio de diagnóstico 
entre as duas causas: 
➔ Atresia biliar: estrutura hepática intacta, com 
ausência de danos aos hepatócitos, fibrose de 
espaço porta plugs de bile e proliferação de 
ductos. 
➔ Hepatite: espaço porta normal, infiltração de 
células inflamatórias no lóbulo hepático e 
necrose hepatocelular 
Os pacientes com suspeita de atresia devem ser 
submetidos a laparotomia exploratória para realização de colangiografia 
intraoperatória para determinar a presença e ponto de obstrução. 
➔ Mesmo na ausência de lesão passível de 
correção cirúrgica o procedimento de Kasai 
deve ser feito (anastomose de alça intestinal 
em Y de Roux na arvore biliar). 
➔ Objetivo da cirurgia é permitir drenagem 
mínima de bile e descompressão da arvore 
Estagnação do pigmento vai evoluir com lesão crônica, cirrose, hipertensão 
portal e fígado em estágio terminal. 
➔ Quanto mais precoce a intervenção, preferencialmente antes das 
primeiras 8 semanas de vida, maior vai ser o sucesso. 
Quando, mesmo com o procedimento, a agressão 
inflamatória persistir, vai estar indicado o transplante. 
Tratamento 
Fototerapia: aplicação de lux de alta intensidade e com espectro visível na 
cor azul. Sua função é converter a bilirrubina tóxica em isômero facilmente 
excretado pela bile e urina. Ela vai estar indicada para os neonatos com idade 
gestacional igual ou acima de 35 semanas com auxílio de gráficos e curvas, 
usando o nível total de bilirrubina sérica e o tempo de vida (horas) em que foi 
colhida. 
Exsanguíneotransfusão: usada para diminuir a 
intensidade da reação imunológica na doença 
hemolítica (remove os anticorpos ligados ou não as 
hemácias), de remover a BI e corrigir anemia. 
Cerca de 80% dos anticorpos e 50% da bilirrubina plasmática são removidos 
durante o procedimento. 
➔ Nos casos de incompatibilidade Rh, o sangue 
indicado é o Rh negativo homólogo ao do Rh 
no grupo ABO. 
Quando falta, é prescrito 
sangue O de doador com testes negativos para 
imunoanticorpos anti-A e anti-B 
➔ Nos casos de incompatibilidade do sistema 
ABO, o sangue indicado vai ser o preparado de 
hemácias do grupo O suspensas em plasma 
homólogo ao do RN. 
O sangue ou concentrado de hemácias deve ser o mais 
recente o possível, máximo de dois dias de estocagens, evitando o 
aparecimento de acidose e 
hiperpotassemia. 
Ela é indicada para RN com idade gestacional igual ou acima de 35 semanas. 
Complicações 
Encefalopatia bilirrubínica: síndrome neurológica 
causa pelo depósito de BI nas células do SNC. 
Quando o nível de bilirrubina está elevado de maneira significativa sua 
capacidade de ligação a albumina e outras proteínas fica excedida, 
acarretando maior fração lipossolúvel que tem a capacidade de se difundir e 
impregnar nas células do tecido nervoso. 
Asfixia neonatal e estados de Hiperosmolaridade por 
lesarem a barreira hematoencefálica, favorecem o 
aparecimento desse quadro. 
RN a termo e sadio, níveis inferiores a 25mg/dl não tem capacidade de 
causar a doenças, mas quanto mais imaturo o bebê mais suscetível ele é. 
Kernicterus: achado anatomopatológico da 
encefalopatia bilirrubínica, existe na forma aguda e crônica, ela vai surgir no 
2° a 5° dia nos a termo e a partir do 7° dia nos pré-temos 
Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção e choro agudo durante algumas horas. 
Fase 2: se instala a hipertonia da musculatura 
extensora, convulsões e febre. 
Fase 3: aparente melhora, onde a hipertonia diminui ou cede, se instala após 
a primeira semana. 
75% dos RN que chegam a apresentar sintomas 
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neurológicos falecem e os que sobrevivem, cerca de 80% apresentam 
sequelas, elas surgem de maneira tardia por volta dos dois a três meses. 
➔ Sintomas iniciais confundem com outras condições sistêmicas que afetam 
o RN. 
A forma crônica vai ser caracteriza por: 
Primeiro ano: hipotonia, hiper-reflexia profunda, persistência do reflexo 
tônico-cervical assimétrico e atraso motor. 
Após o primeiro ano: síndrome extrapiramidal e 
surdez neurossensorial.