MED LAB VIT B12

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CENTRO UNIVERSITÁRIO FAMINAS 
CURSO DE BACHARELADO EM MEDICINA
Ana Luisa Almeida Costa
Marina Oliveira Coura Amarante
Marcelo Costa Reis
Talyta Berto de Souza
Vander Oliveira de Andrade Filho
Muriaé - MG
2022
MEDICINA LABORATORIAL
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
Trabalho apresentado à disciplina de Medicina Laboratorial no Curso de Bacharelado em Medicina do Centro Universitário FAMINAS.
Prof. Emílio Santana de Abreu
(MARINA) A princípio, é importante entender a fisiologia normal do metabolismo da vitamina B12, também chamada de Cobalamina, para, posteriormente, entender a patologia da Anemia Perniciosa. A Cobalamina é adquirida por meio da dieta, tendo como principal fonte os alimentos de origem animal, e, ao atingir o estômago, é liberada das proteínas do alimento mediante ação da Pepsina. Paralelamente, as células parietais presentes no fundo gástrico produzem o Fator Intrínseco (FI), o qual é fundamental para a absorção de vitamina B12 no intestino.
Dessa maneira, o complexo formado pelo FI junto à vitamina B12 se une ao receptor Cubilina presente no epitélio intestinal e é direcionado ao plasma, onde a Cobalamina é transportada, pela proteína Transcobalamina II, aos órgãos, como o fígado, e à medula óssea, local da eritropoiese. Na medula, a vitamina B12 atua como cofator na passagem de Metilcobalamina em Metionina, a qual libera um carbono que será associado ao Ácido N 5-metil tetrahidrofólico (N5-metil FH4), transformando-o em Ácido Tetraidrofólico (FH4). Este, por sua vez, é essencial para a formação de Desoxitimidina Monofosfato (dTMP), nucleotídeo componente da estrutura do DNA. Portanto, a carência de Cobalamina reflete em defeito na maturação nuclear, gerando alteração morfológica dos eritrócitos, visto que há comprometimento da mitose celular e, com isso, formação de células maiores denominadas megaloblásticas.
A causa da Anemia Perniciosa está associada a uma alteração autoimune da mucosa gástrica (gastrite atrófica crônica), gerando perda das células parietais responsáveis pela produção de Fator Intrínseco, o que tem por consequência a redução da absorção de vitamina B12. Diante disso, vale ressaltar a existência de 3 tipos de autoanticorpos associados à gastrite atrófica crônica, sendo eles o anticorpo do Tipo I, o qual está presente em 75% dos pacientes e atua bloqueando a interação entre o FI e a vitamina B12; o anticorpo do Tipo II que impede a interação do complexo F1 e vitamina B12 com o receptor Cubilina, comprometendo a absorção a nível intestinal; o anticorpo do Tipo III, o qual não é específico para Anemia Perniciosa, mas está presente em cerca de 85% dos pacientes e reconhecem subunidades específicas da bomba de prótons presente nas células parietais gástricas.
Outras condições que podem levar a esse tipo de anemia envolvem a perda da secreção de pepsina, comum em pacientes idosos, a gastrectomia, a pancreatite exócrina, a doença ileal difusa e em situações de parasitismo, de modo que algumas espécies de Taenia competem com o hospedeiro pela vitamina B12. Somado a isso, a Anemia Perniciosa pode ser agravada por deficiência interna de folato, pois a Cobalamina é necessária para a formação de metabólitos ativos de folato, por meio da passagem de Metilcobalamina a Metionina. Com isso, a administração de ácido fólico melhora o quadro anêmico do paciente. 
(TALYTA) A deficiência de Vitamina B12 pode desencadear alterações fisiológicas em diversos sistemas, entretanto, é importante ressaltar que tais manifestações podem ocorrer mesmo sem anemia diagnosticada, são eles:
· Hematológicos: Astenia, fadiga, trombocitopenia, leucopenia – B12 possui participação, icterícia leve, normalmente apresenta VCM elevado, poiquilocitose, macroovalócitos, Hipersegmentação nuclear dos neutrófilos, Hemácias nucleadas.
· Digestivos: Diarreia, perda ponderal podendo desencadear quadros de anorexia, Queilite angular, glossite, Inflamações (dor) de língua e garganta. 
· Neurológicos: A vitamina B12 participa diretamente na formação da formação de bainha de mielina. Sua deficiência em escala crônica engloba episódios de parestesias em extremidades, desequilíbrio (vertigens esporádicas), perda propriocepção (alterações de marcha), polineuropatia periférica,	Hiperreflexia profunda, babinsky positivo, espasticidade, Déficit cognitivo e em casos crônicos evoluir para demência.
Sendo uma vitamina do complexo B, que juntamente com o folato participa diretamente da formação adequada de células vermelhas do sangue, as conhecidas hemácias, na síntese de DNA e no reparo tissular, exames que identificam essa condição, reflete uma redução crônica dessas substâncias. 
(VANDER) Os valores de referência para dosagem de vitamina B12 sérica determinam que menor de 200 se encontra deficiente, e maior de 300 é suficiente, valores entre 200 e 300 deve ser monitorado e realizar clínica de reposição. Desse modo, na dosagem da Vitamina B12, em resultado reduzido, é indicada a deficiência, entretanto, não identifica a causa da deficiência, logo, deve ser solicitado o monitoramento e demais exames complementares para verificação, nas deficiências de vitamina B12 e de folato; a contagem da hemoglobina e hemácias podem ter alterações, essas últimas podem se apresentar anormais em tamanho e coloração (macrocíticas ou megaloblásticas), evidenciando uma possível anemia megaloblástica, que é decorrente da mesma deficiência, sendo essa caracterizada pela diminuição da capacidade celular de sintetizar o ácido desoxirribonucléico, originando má formação celular na medula óssea e anormalidades hematológicas, e também a anemia perniciosa que se torna um subgrupo da anterior, destacando-se como uma doença autoimune na condição de não absorção da vitamina pelo organismo (fator intrínseco), o que acarreta a diminuição dos glóbulos vermelhos no sangue.
Nessas condições é indicado solicitar em conjunto o exame de folato, para verificação dos níveis séricos dos eritrócitos e monitoramento após o início do tratamento. No hemograma completo, são mensuradas células, tipos, quantidades e características para complementar a hipótese diagnóstica da insuficiência, sendo possível perceber os leucócitos (células brancas) em quantidade reduzida também, uma condição consequente (secundária). A solicitação do exame de avaliação do ácido metil-malônico (AMN) pode ser utilizado para detectar discretas deficiências da Vitamina B12; outro complementar, pouco utilizado é a homocisteína (Hcy), que pode se mostrar elevada em casos de deficiência de B12.
(ANA LUISA) Existem atualmente testes específicos para determinar anemias em torno da deficiência de Vitamina B12, que usualmente raramente são utilizados devido ao alto custo, um deles: Teste de Schilling (atualmente pouco disponível no mercado), para confirmações de anemias perniciosas, anticorpos contra fator intrínseco, que impedem que o mesmo exerça sua função de transporte de vitamina B12 até o instestino delgado, hoje muito pouco utilizado também, uma vez que pacientes que não possuem por motivos específicos o fator intrínseco utilizem e por fim, os anticorpos contra células parietais, que são contra as mesmas (que produzem o fator intrínseco), estão presentes normalmente em pacientes com doença autoimune e com anemia perniciosa. 
A vitamina B12 está intimamente envolvida com a maturação das células vermelhas. Em alguns casos essa deficiência pode desenvolver uma anemia megaloblástica que é diagnosticada através do hemograma completo, índices de eritrócitos, contagem de reticulócitos e esfregaço periférico. O exame da anemia megaloblástica vai demonstrar macro-ovalocitose, anisocitose e poliquilocitose. O diagnóstico da deficiência de vitamina B12 é realizado através dos exames de sangue e ocasionalmente endoscopia. Nessa hipovitaminose ao analisar o hemograma iremos observar os glóbulos vermelhos aumentados. Além do hemograma é solicitado a dosagem de vitamina B12 no sangue e ácido fólico na tentativa de descartar a possibilidade de deficiência,uma vez que ela também causa a mesma alteração nos glóbulos vermelhos. Pode ser solicitado a endoscopia com a finalidade de verificar se há a destruição das células do estômago, que produzem o fator intrínseco para a hipovitaminose da B12.
(MARCELO) A preparação para a coleta do exame de vitamina B12 especificamente é simples, uma vez que não é necessário realizar jejum e deve-se evitar a ingestão de bebidas alcoólicas 24h antes da coleta. Caso o médico tenha solicitado o hemograma completo é necessário que o paciente realize um jejum de bebidas alcoólicas de 72h antes do exame, mas também não é necessário que o paciente realize jejum.
Em um cenário de primeira consulta em que exames ainda não foram realizados, ou seja, considerando apenas os possíveis sinais e sintomas apresentados por pacientes com deficiência de vitamina B12, existem inúmeros diagnósticos possíveis devido à diversidade desses. Sendo os sinais e sintomas hematológicos e digestivos apresentados primeiro, pode-se pensar em infecções bacterianas, anemias, doenças gastrintestinais e parasitoses, pacientes bariátricos possuem inibição do fator intrínseco devido à cirurgia, o que pode determinar uma condição adaptativa e não autoimune.
No entanto, a maior atenção ao diagnóstico diferencial ocorre após a realização de hemograma completo e constatação de uma anemia megaloblástica, que pode ser causada por deficiência de vitamina B12 ou por deficiência de vitamina B9. A diferenciação pode acontecer pela presença de sinais e sintomas neurológicos, que não aparecem em deficiência de vitamina B9, ou pela realização de exames para determinar a dosagem sérica de B12 (caracterizando deficiência quando os valores são menores que 200 pg/mL), de B9 (caracterizando deficiência quando os valores são menores que 2 ng/mL) e de AMN (que estará elevada apenas na deficiência de B12).
Para o diagnóstico inicial de deficiência de Vitamina B12, como vimos anteriormente, uma análise dos exames simples, realizada por qualquer profissional de saúde pode ser identificada, entretanto, o quadro clínico decorrente de tal deficiência assim como o tratamento específico, deverá ser conduzido por profissionais especialistas na área de medicina/nutrição laboratorial, nos quais após análise de diversos parâmetros clínicos (citados anteriormente), traçar um plano terapêutico de adequação sérica, uma vez que tais níveis são essencialmente importantes para a prevenção de várias patologias e anemias, assim como outros minerais. 
REFERÊNCIAS:
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PANIZ, C. et al. Fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e seu diagnóstico laboratorial. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial [online]. 2015, v. 41, n. 5 [Acessado  08 Setembro 2022] , pp. 323-334. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1676-24442005000500007>. Epub 10 Fev 2016. ISSN 1678-4774. https://doi.org/10.1590/S1676-24442005000500007.
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Sociedade Brasileira de Diabetes [SBD]. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Clannad; 2019.