APG 8 - Febre Reumática

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Febre Reumática, Valvopatias e Bactérias 
1. Compreender a fisiopatologia, etiologia, epidemiologia, sintomas e diagnósticos da febre reumática. 
2. Entender a fisiopatologia, etiologia e complicações da valvopatia. 
3. Explicar a morfologia e os tipos de bactérias. 
*Fisiopato: insuficiência ou regurgitação da aorta, estenose aórtica, insuficiência mitral, estenose mitral, prolapso da valva mitral, estenose tricúspide, insuficiência ou regurgitação tricúspide, insuficiência ou regurgitação pulmonar e estenose pulmonar.
Febre reumática 
A febre reumática é uma doença inflamatória aguda, multissistêmica, mediada pelo sistema imune, que ocorre após infecção por estreptococos β-hemolíticos do grupo A (geralmente após uma faringite, mas, em raros casos, a infecção acomete outra parte do corpo, como a pele). 
*A doença reumática cardíaca é a manifestação cardíaca da febre reumática; e está associada a inflamações de todas as partes do coração, mas a inflamação e a cicatrização das valvas produzem as características clínicas mais importantes.
 -> A doença valvar manifesta-se principalmente na forma de estenose fibrótica deformante da valva atrioventricular esquerda (mitral); de fato, a doença reumática cardíaca é basicamente a única causa de estenose adquirida da valva atrioventricular esquerda.
Fisiopatologia 
A febre reumática aguda é uma reação de hipersensibilidade classicamente atribuída a anticorpos contra moléculas dos estreptococos do grupo A que reagem de modo cruzado com antígenos miocárdicos do hospedeiro. 
-> Mimetismo antigênico: reação cruzada Ac produzidos originalmente contra produtos e estruturas dos estreptococos 
-> algumas proteínas da superfície da bactéria são muito parecidas com estruturas do nosso organismo, e aí quando o corpo monta uma resposta imune p essa bactéria, acaba atacando, de forma equivocada, estruturas do nosso organismo (o anticorpo q eu faço p combater a bactéria acaba combatendo proteínas do meu organismo e criando pontos de inflamação)
 -> Em particular, os anticorpos contra proteínas M de certas cepas de estreptococos ligam-se a proteínas do miocárdio (q são mto parecidas) e das valvas cardíacas e causam lesão por meio da ativação do complemento e de células portadoras do receptor para Fc (inclusive macrófagos). As células T CD4+ que reconhecem os peptídios estreptocócicos também podem reagir de forma cruzada com antígenos do hospedeiro e desencadear respostas inflamatórias mediadas por citocinas (é uma resposta imune anormal tanto humoral como celular -> então tem linfócito B e T ativos -> produção de citocinas inflamatórias q deixam a reação autoimune mto violenta -> causa progressão e cronificação de lesão valvar crônica -> a sequela em longo prazo é a cardiopatia reumática) 
A latência característica de 2-3 semanas até o início dos sintomas após a infecção é explicada como sendo o tempo necessário para a produção da resposta imune; não há estreptococos nas lesões. Visto que apenas uma pequena minoria dos pacientes infectados desenvolve febre reumática (o valor estimado é de 3%), é provável que haja suscetibilidade genética que influencie o desenvolvimento das respostas imunes cruzadas nos pacientes afetados. As lesões fibróticas deformantes são a consequência previsível da cura e cicatrização associadas à resolução da inflamação aguda.
*Estruturas mais afetadas: valvas cardíacas, miosina, troponina, proteínas de articulação (cartilagem e proteínas de tecido cerebral) 
Etiologia
Primeiro, o indivíduo precisa ser infectado pela bactéria Cepa Reumatogênica -> a bactéria precisa infectar a orofaringe (se infectar a pele, n tem chances de desenvolver FR) -> o indivíduo precisa ter suscetibilidade genética -> n fazer tratamento de orofaringe no momento correto (benzetacil) = FR 
*3 a 4% dos indivíduos da população brasileira tem essa suscetibilidade -> 30 a 40% desses desenvolvem febre reumática grave (acometimento do coração) 
Morfologia
A febre reumática aguda é caracterizada por focos inflamatórios discretos em diferentes tecidos. As lesões inflamatórias encontradas no miocárdio — os chamados corpos de Aschoff — são patognomônicos da febre reumática; -> esses nódulos consistem em acúmulos de linfócitos (basicamente células T), plasmócitos dispersos e macrófagos volumosos ativados denominadas células de Anitschkow associados a zonas de necrose fibrinoide. As células de Anitschkow têm citoplasma abundante e núcleos com cromatina condensada no centro que forma uma fita ondulada e delgada (as chamadas “células em lagarta”). Durante a febre reumática aguda, os corpos de Aschoff podem ser encontrados em qualquer uma das três camadas do coração: pericárdio, miocárdio ou endocárdio (inclusive nas valvas, quando acomete o endocárdio). É por isso que se diz que a febre reumática causa uma pancardite com as seguintes características:
· O pericárdio pode exibir um exsudato fibrinoso, que geralmente se resolve sem deixar sequelas.
· O envolvimento do miocárdio — miocardite — manifesta-se na forma de corpos de Aschoff dispersos no interior do tecido conjuntivo intersticial.
· O envolvimento valvar resulta em necrose fibrinoide e deposição de fibrina ao longo das linhas de fechamento que formam vegetações de 1 a 2 mm — verrugas — que perturbam pouco o funcionamento do coração.
A doença reumática cardíaca crônica é caracterizada pela organização da inflamação aguda e pela subsequente cicatrização. Os corpos de Aschoff são substituídos por cicatrizes fibrosas, de modo que essas lesões raramente são vistas na doença crônica. Em particular, as válvulas das valvas tornam-se espessadas e retraídas de modo permanente. Classicamente, a valva atrioventricular esquerda (mitral) exibe espessamento das válvulas, fusão e encurtamento das comissuras e espessamento e fusão das cordas tendíneas. As pontes fibrosas que se estendem de um lado ao outro das comissuras valvares e as calcificações dão origem às estenoses “em boca de peixe” ou “em casa de botão”. O exame microscópico revela neovascularização e fibrose difusa que destrói a arquitetura normal das válvulas.
**A consequência funcional mais importante da doença reumática cardíaca é a estenose e a regurgitação valvares; a estenose tende a predominar. A valva atrioventricular esquerda (mitral) sozinha está afetada em 70% dos casos, e a valva atrioventricular esquerda e a valva da aorta estão comprometidas conjuntamente em 25% dos casos; a valva atrioventricular direita tricúspide é afetada com menor frequência (e com menor gravidade); e a valva do tronco pulmonar quase sempre escapa da lesão. **Na estenose mitral intensa, o átrio esquerdo dilata-se progressivamente por causa da sobrecarga de pressão, o que precipita a fibrilação atrial. A combinação de dilatação e fibrilação é um substrato fértil para a trombose, e a formação de trombos murais grandes é comum. A congestão venosa passiva de longa duração provoca alterações no parênquima e nos vasos pulmonares que são típicas da insuficiência cardíaca esquerda. Com o tempo, essas alterações levam à hipertrofia e à falência do ventrículo direito. Na estenose mitral pura, o ventrículo esquerdo geralmente está normal.
Manifestações clínicas 
A febre reumática aguda ocorre quase sempre em crianças; a principal manifestação clínica é a cardite. No entanto, cerca de 20% das primeiras crises ocorrem em adultos, e a artrite é a característica predominante. Em todos os grupos etários, os sintomas normalmente começam 2 a 3 semanas após a infecção estreptocócica e são evidenciados por febre e poliartrite migratória — uma grande articulação torna-se dolorida e inchada durante dias e, então, ocorre resolução espontânea sem sequelas residuais. 
a) Cardite -> a doença cardíaca reumática é uma pancardite (atinge o coração em todas as suas camadas)
-> Os sinais clínicos da cardite incluem atrito pericárdico e arritmias; -> a miocardite pode ser agressiva o suficiente para provocar dilatação cardíaca, que leva à insuficiência funcional da valva atrioventricular esquerda e à ICC. No entanto, menos de1% dos pacientes morre de febre reumática aguda.
*endocárdio = bordas livres das valvas são os pontos de maior processo inflamatório 
Na pancardite -> acometimento do coração é precoce; 3 semanas de FR aguda e depois já inicia o quadro de cardite (q dura até dois meses) -> manifesta-se clinicamente por insuficiências valvares da mitral e aórtica (n estenose, pq é fase aguda ainda) 
-> Pode ocorrer degeneração difusa e até necrose de miócitos. 
Lesões inflamatórias perivasculares (nódulos de Aschoff -> se tiver isso, é certeza q tem acometimento reumático); -> é uma área central fibrinóide circundada por linfócitos, plasmócitos e grandes células basófilas. 
 *quando encontra cardiopatia crônica e quer saber se o pct teve FR = pede ECO e se tiver fusão comissural teve FR (em qualquer uma das válvulas) = cardiopatia reumática em estágio crônico 
**pancardite é a manifestação + grave pq deixa mtas sequelas crônicas e leva facilmente o pct a óbito -> manifestação é cardiomegalia e ICC aguda 
b) Artrite 
Edema articular, dor e movimentos limitados. 
Manifestação mais comum da FR (75% dos casos). 
Evolução autolimitada (resolve sozinha) e sem sequelas. 
Essa artrite prefere grandes articulações (cotovelo, joelho) e é mais frequente em membros inferiores. É assimétrica e migratória (antes de resolver completamente, ela vai migrando de região -> chama poliartrite migratória) 
Ela se resolve usando anti-inflamatório n hormonais -> se vc der esse remédio p pct sem fechar diagnostico de FR, vc vai interromper o quadro da artrite e n vai conseguir diagnosticar a FR antes do tempo correto 
c) Coreia 
Movimentos rápidos e involuntários sem coordenação. Generalizados. Desaparecem durante o sono e pioram no estresse. Manifestações neuropsiquiátricas (como tiques e TOC). Frequente associação com cardite -> elas andam juntas) 
Acomete pct depois de 20 anos. Mais comum no sexo feminino. 
Surtos geralmente tardios (diferente da cardite), meses após a infecção e o surto dura de 2 a 3 meses. -> difícil diagnosticar q é reumático pq demora mto 
d) Lesões cutâneas -> eritema marginatum 
Manifestação rara: menos de 3% dos pcts 
Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares 
Lesões múltiplas, indolores, n pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso. Aparece em vários pontos do corpo. Ela some depois de alguns minutos, mas acaba q uma lesão vai se encostando na outra e fica enorme. 
É comum no tronco e face interna dos membros inf e sup. 
Nódulos subcutâneos: associados a cardite grave; múltiplos, arredondados, firmes, móveis e indolores; são bem raros; joelho, cotovelo, dorso de mão. 
Linha do tempo das manifestações = pct faz infecção de orofaringe -> fica 5 a 7 dias infectado sem tratamento adequado -> primeiros 2 meses tem cardite e artrite -> 4 meses nódulos -> 6 meses tem coreia (3 a 6 meses depois da infecção da orofaringe) -> cardite reumática crônica (até 10 anos depois) 
Diagnóstico 
*Artralgia -> tem dor, mas n tem limitação e incapacidade de movimentação 
*Intervalo PR -> associado a pancardite -> miocárdio inflamado passa corrente elétrica um pouco + lento, o comando do átrio p ventrículo fica alargado 
Diagnóstico 
**Embora as culturas sejam negativas para estreptococos na época do início dos sintomas, os títulos séricos de um ou mais antígenos estreptocócicos (p. ex., estreptolisina O ou DNAse) geralmente estão elevados. 
-> O diagnóstico da febre reumática aguda é feito com base nas evidências sorológicas da infecção estreptocócica prévia em combinação com dois ou mais dos chamados critérios de Jones: (1) cardite; (2) poliartrite migratória das grandes articulações; (3) nódulos subcutâneos; (4) erupção eritematosa anular (eritema marginado) na pele; e (5) coreia de Sydenham, distúrbio neurológico caracterizado por movimentos rápidos despropositados e involuntários (também denominada dança de São Vito). -> Os critérios menores, como febre, artralgias, alterações eletrocardiográficas ou elevação dos reagentes da fase aguda, também podem auxiliar no diagnóstico.
Após uma crise inicial e a geração de uma memória imune, as novas infecções estreptocócicas tornam os pacientes cada vez mais vulneráveis à reativação da doença. É provável que a cardite piore com cada recorrência, e o dano é cumulativo. ***Contudo, a cardite reumática crônica geralmente não produz manifestações clínicas durante anos ou mesmo décadas após o episódio inicial da febre reumática. Quando se manifesta, os sinais e sintomas da doença valvar dependem da(s) valva(s) cardíaca(s) afetada(s). Além dos diferentes sopros cardíacos, da hipertrofia e dilatação cardíacas e da ICC, os pacientes com cardiopatia reumática crônica têm com frequência arritmias (especialmente fibrilação atrial na presença de estenose mitral) e complicações tromboembólicas resultantes de trombos murais atriais. Além disso, as valvas cicatrizadas e deformadas são mais suscetíveis à endocardite infecciosa. O prognóstico a longo prazo é altamente variável. Em alguns casos, ocorre um ciclo implacável de deformidade valvar que produz alterações hemodinâmicas que geram ainda mais fibrose deformante. O reparo cirúrgico ou a substituição das valvas doentes tem melhorado muito o prognóstico dos pacientes com doença reumática cardíaca.
Valvulopatias 
*a principal função das válvulas é manter o fluxo unidirecional (anterógrado) de sangue através das câmaras cardíacas e prevenir o refluxo (retrógrado) 
· Valva aórtica: 3 cúspides 
· Valva pulmonar: 3 cúspides 
· Valva tricúspide: 3 cúspides 
· Valva mitral: 2 cúspides 
Estenose -> déficit de abertura 
· Obstrui o fluxo para frente, logo -> obstrução ao fluxo anterógrado 
· Associada a uma sobrecarga de pressão ventricular -> pós-carga aumentada 
· Associada a um mecanismo compensatório de hipertrofia concêntrica 
· Associada a IC anterógrada q causará uma má perfusão de órgãos e tecidos – estenose aórtica 
**Sempre q tiver uma estenose valvar, o local de sangue anterior sofrerá uma hipertrofia concêntrica, exemplo = estenose mitral -> hipertrofia do átrio esquerdo; estenose aórtica -> hipertrofia do ventrículo esquerdo 
Insuficiência -> déficit de fechamento 
· Regurgita o sangue, logo -> regurgitação de sangue ao fluxo retrógrado 
· Associada a uma sobrecarga de volume ventricular -> pré-carga aumentada 
· Associada a um mecanismo compensatório de hipertrofia excêntrica 
· Associada a uma IC retrógrada q causará uma perfusão pulmonar descompensada 
**Sempre q tiver uma insuficiência valvar, o local de sangue sofrera hipertrofia excêntrica, exemplo = insuficiência mitral -> hipertrofia excêntrica do VE 
Estenose aórtica 
Dificuldade de a valva aórtica abrir p ejeção sanguínea. Se remos uma estenose aórtica teremos regurgitação pela mitral “IC retrógrada” 
Etiologia -> Calcificação idiopática; FR; degeneração senil 
Fisiopato -> sobrecarga de P do VE com compensação hipertrófica do VE; hipertrofia concêntrica; excesso de pós-carga; disfunção sistólica e diastólica do VE; diminuição da P na raiz da aorta (redução da P de perfusão) 
Sopro sistólico na ausculta;
Sinais e sintomas -> sincope (diminuição de sangue p o cérebro); IC 
Estenose da valva mitral 
Dificuldade de a valva abrir p ejeção sanguínea do átrio esquerdo p VE 
· Associada a uma hipertrofia excêntrica de AE 
· Associada a um IC retrógrado 
· Associada a uma congestão pulmonar 
Basicamente, ela se caracteriza pela substituição do tecido valvar por tecido fibroso 
*Principal acometimento da FR 
Sinais e sintomas -> elevação de PA esquerda; congestão pulmonar; pré-carga maior; DC menor; perfusão de O2 sistêmica menor; dispneia paroxística noturna; ortopneia; fraqueza; fadiga; edema
Sempre q tiver uma estenose valvar, o local de sangue anterior sofrerá uma hipertrofia concêntrica, exemplo = estenose mitral -> hipertrofia excêntrica do AE; estenose aórtica -> hipertrofia de VE 
Etiologia -> febre reumática = espessamento dos folhetos valvares e fusão das comissuras devido a reação inflamatória autoimuneq ocorre após infecção pela bactéria 
Fisiopato -> obstrução do fluxo de entrada de sangue p o VE; sobrecarga de P ventricular; possível hipertensão pulmonar 
Insuficiência mitral 
Dificuldade de realizar um fechamento completo de valva mitral levando a um regurgitamento de sangue 
· Associada a uma sobrecarga de volume ventricular – pré carga aumentada e diminuição da pós carga 
· Associada a um mecanismo compensatório de hipertrofia excêntrica 
· Associada a uma IC retrógrada q causará uma perfusão pulmonar descompensada 
· Associada a um volume de ejeção sistêmica menor 
Sempre q tiver uma insuficiência valvar o local de sangue sofrerá uma hipertrofia excêntrica, exemplo = insuficiência mitral -> hipertrofia do VE 
Etiologia -> prolapso de valva; endocardite 
Fisiopato -> sobrecarga volumétrica do VE; hipertrofia excêntrica; pré carga aumentada; disfunção do VE 
Sinais e sintomas -> ortopneia; dispneia paroxística 
Insuficiência aórtica 
Dificuldade de realizar um fechamento completo levando a um regurgitamento de sangue p VE 
Sempre q tiver uma insuficiência valvar o local de sangue sofrerá uma hipertrofia excêntrica, exemplo = insuficiência aórtica -> hipertrofia do VE 
Etiologia -> hipertensão; endocardite; síndrome de Marfan (afeta o coração, os olhos, os vasos sanguíneos e os ossos); sífilis 
Fisiopato -> sobrecarga de volume no VE; hipertrofia excêntrica;
Sinais e sintomas -> ortopneia; angina; sincope, reflexo de quinck.
Prolapso da valva mitral
Etiologia -> Tecido excessivo/redundante no folheto mitral tipicamente de causa desconhecida; pode também acompanhar certos distúrbios do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos).
Patologia -> Tecido redundante na valva mitral geralmente com degeneração mixedematosa e aumento de glicosaminoglicanos.
Manifestações clínicas -> Mais comum em mulheres, com a maioria dos pacientes sendo assintomática. Ainda assim, o PVM é a causa mais comum de IM primária que acaba necessitando de tratamento cirúrgico na América do Norte. Os potenciais sintomas incluem dor torácica imprecisa e arritmias supraventriculares e ventriculares. A complicação mais importante é a IM progressiva. Raramente, ocorrem êmbolos sistêmicos provenientes de depósitos de plaquetas-fibrina na valva, levando a ataques isquêmicos transitórios. A morte súbita é uma complicação muito rara do PVM.
Estenose tricúspide 
Etiologia -> Geralmente reumática; é mais comum em mulheres e está quase sempre associada à EM.
Manifestações clínicas -> Hepatomegalia, ascite, edema periférico, icterícia, distensão das veias jugulares com descendente e lenta. Sopro de rolar diastólico ao longo da borda esternal esquerda acentuado pela inspiração com forte componente pré-sistólico. O ECG mostra ondas P altas na derivação II (aumento do átrio direito) sem hipertrofia do VD. A radiografia de tórax mostra aumento do átrio direito e da veia cava superior. O ecocardiograma com Doppler demonstra valva espessada e separação ineficiente das cúspides, proporcionando uma estimativa do gradiente transvalvar.
Insuficiência tricúspide
Etiologia -> em geral é funcional e secundária à dilatação acentuada do VD por qualquer causa, costumando estar associada à hipertensão pulmonar. Outras causas incluem doença reumática, endocardite, doença valvar mixomatosa (mulheres) e doença valvar carcinoide.
Manifestações clínicas -> Insuficiência grave do VD com edema, hepatomegalia e ondas c-v proeminentes no pulso venoso jugular com y rapidamente descendente (Cap. 112). Sopro sistólico ao longo da borda esternal esquerda inferior acentuado pela inspiração. Pode haver pulsação proeminente de VD na borda esternal esquerda. O ecocardiograma com Doppler confirma o diagnóstico e estima a gravidade da doença.
Insuficiência pulmonar
Estenose pulmonar 
Etiologia -> Quase sempre congênita; a síndrome carcinoide é uma causa rara de EP. 
Manifestações clínicas -> Os sintomas ocorrem apenas na doença grave (gradiente transvalvar máximo > 50 mmHg) e incluem dispneia aos esforços, fadiga e, algumas vezes, angina devido à demanda de oxigênio pelo VD. Os achados físicos incluem um sopro sistólico em crescendo-decrescendo no segundo espaço intercostal esquerdo precedido por um clique de ejeção sistólica. Pode haver B4 de VD. Uma onda a proeminente é típica no pulso venoso jugular. O ECG na EP grave mostra hipertrofia ventricular direita e aumento do átrio direito. A radiografia de tórax mostra aumento atrial direito e ventricular direito; pode haver alargamento pós-estenótico da artéria pulmonar. A ecocardiografia com Doppler demonstra a valva estenótica e quantifica o gradiente transvalvar. 
Bactérias 
Célula procarionte DNA: um ou dois circular; 
Linear crescimento: fissão binária parede celular tem peptídeo glicano sensível a antibiótico cultura: bactérias que crescem em meio clone: uma cultura pura (uma população de cél derivadas de uma cél parental)
 Morfologia celular: é a forma da célula as células possuem formas diferentes por conta de forças seletivas, para maximizar a adequação do organismo para sucesso em habitar particular - otimizar captação de nutrientes (cél. pequena; apendiculada), mobilidade natatória em ambiente viscoso ou superfície (espiralada); motilidade por deslizamento (filamentosa)...
· COCO ○ célula esférica ou ovalada
· BASTONETE ou BACILO ○ forma cilíndrica ○ bastante comuns ○ alguns bacilos têm forma espiralada (ESPIRILOS) 
· ESPIROQUETAS ○ bactérias muito espiraladas ○ é uma forma incomum; rapidamente reconhecível por conta disso
· APENDICULADAS ○ tem extensão celular na forma de longos tubos/pedúnculos 
· FILAMENTOSAS ○ tem célula longa ou cadeia celular fina algumas células bacterianas continuam unidas em grupos ou conjuntos depois da divisão celular. Ex.: cocos de longa cadeia (Streptococcus); cubos tridimensionais (Sarcina); cacho de uvas (Staphylococcus)7
Tamanho celular: maioria tem de 0,5 a 4um de largura e menos de 15um de comprimento 
-epulopiscium fichelsoni é muito grande (mais de 600um - 0,6mm); essa bactéria é relacionada com a a bactéria formadora de endospóros (Clostridium) 
-Thiomargarita: maior bactéria conhecida; 750um; quase visível a OLHO NU
 -E. coli: tamanho bacteriano médio; 1x2um (TÍPICO) bactéria (maioria tem 8um) é super PEQUENA quando comparada a eucariótica (2 até 600um) 
Células menores normalmente crescem mais rápido se comparado com maiores, pois uma quantia de nutrientes consegue sustentar população maior de cél pequena do que as grandes. 
Parede celular: maioria das bactérias tem parede celular (protege da lise osmótica, pois pressão dos solutos dissolvidos no citoplasma é ALTA; mesma pressão de pneu) 
Oferecem rigidez - muitos antibióticos tem como alvo a síntese da parede celular (deixando cél. suscetível à lise).
Peptideoglicano: CAMADA RÍGIDA da parede celular 
Peptideoglicano pode ser destruído por determinados agentes (lisozima: proteína que cliva ligações glicosídicas, daí a água entra na cél e causa lise; essa prot. é encontrada na lágrima, saliva e atua como defesa contra infecção bacteriana)
As espécies de bactérias podem ser divididas em 2 grupos principais, que se diferem pela reação de coloração de Gram e diferença na estrutura da parede celular 
↪ Gram-positiva: CAMADA DE PAREDE CELULAR MUITO ESPESSA 
- 90% da parede celular é composta de peptideoglicano 
↪ Gram-negativa: envelope celular; tem MENOS DE DUAS CAMADAS
Relação entre estrutura da parede e coloração Gram em coloração de Gram, um complexo insolúvel de cristal VIOLETA-IODO se forma dentro da célula
Esse complexo é extraído (retirado) com álcool em Gram-negativas; mas não em Gram-positivas
Durante reação de Gram: 
· Parede celular grossa das gram-positivas é desidratada pelo álcool (fecha os poros na parede e impede a remoção do complexo insolúvel vileta) 
· Nas gram-negativas, o álcool penetra rápido a membrana externa (parede é fina) e extrai o complexo violeta GRAM-POSITIVAS FICAM CORADAS; retêm o cristal violeta, tomando a cor azul; GRAM-NEGATIVAS FICAM INVISÍVEIS; não retémo cristal violeta na sua parede delgada, mostram-se róseas/vermelhas (contra corante).