Febre Reumática - APG 9

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APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA DA FEBRE 
REUMÁTICA (manifestações clínicas, diagnósticos, 
critério de Jones) 
• Doença autoimune aguda sistêmica que se manifesta 
como uma sequela tardia de uma infecção respiratória 
das vias aéreas superiores (causada pelo Streptococcus 
pyogenes)
• Pode afetar as articulações, pele, tecido subcutâneo, 
sistema nervoso central e o coração 
- o coração pode sofrer cronificação, lesionado 
estruturas cardíacas de forma definitiva, como por 
exemplo as valvas (principalmente a esquerda)
Epidemiologia 
• Acomete principalmente jovens e adultos (devido a alta 
incidência de faringoamigdalite estreptocócica 5-18 anos)
• Rara em indivíduos acima de 18 anos 
• Foi estimado no Brasil +/- 10 milhões de casos de 
faringoamigdalite estreptocócicas, sendo 30.000 novos 
casos de FR, +/- metade desses casos evoluem para uma 
cardite reumática
• Doença comum em regiões de pobreza, baixo 
saneamento e situações precárias 
Fisiopatologia 
• A FR só acontece quando há infecção faríngea 
estreptocócica beta-hemolítica 
• Precisa ser infectado por uma bactéria específica (cepa 
reumatogenica) e infecção de orofaringe e o indivíduo 
precisa ter um suscetibilidade genética 
- 3-4% dos indivíduos desenvolvem 
• Não é uma doença inflamatória, mas sim uma reação 
autoimune devido a uma doença inflamatória 
- isso se dá devido a um mimetismo molecular 
• Mimetismo antigênico: 
- semelhança entre alguns componentes patogênicos e 
do tecido acometido
- o anticorpo que era pra combater a bactéria acaba 
combatendo pontos específicos do corpo (proteínas 
do organismo, criando pontos de inflamação)
Estruturas do copo que podem ter acometimento:
- valvas do coração 
- miosina
- tropomiosina 
- proteínas de articulação (cartilagem)
- proteínas do tecido cerebral 
- Acometimento cardiológico, neurológica e articular 
Manifestações Clínicas 
• Agudo: inclui histórico de uma infecção estreptocócica 
inicial é subsequente envolvimento de elementos do 
tecido conjuntivo do coração 
• Recidivante: envolve a extensão dos efeitos cardíacos da 
doença 
• Crônico: deformidade permanente das valvas cardíacas e 
é causa frequente de estenose mitral 
• Resposta Celular: baseada em linfócito T; mais 
relacionada com cardite grave e nódulos subcutâneos 
• Resposta Humoral: baseada em linfócito B; mais 
relacionada com cardite leve, Coreia de Syndenham, 
poliartrite e eritema marginado 
Artrite 
• Comum em 75% dos casos de FR
• Caracter izado pelo processo inflamatór io das 
articulações, é acompanhado de inchaço, calor, eritema, 
limitação de movimentos e macicez à pressão 
• Caráter migratório (aparece em um região, desaparece, e 
então aparece em outra - aparentando passar de uma 
para outra), poliarticular e assimétrica 
Cardite 
• Segunda maior manifestação clínica 
• Possui início de caráter brando, porém com o 
desenvolvimento da FR, os episódios se tornam mais 
intensos 
• Determinante para o mal prognóstico a longo prazo da 
doença, aumenta a morti-morbidade da FR
• A FR pode afetar todos os folhetos cardíacos 
(endocárdio, miocárdio e pericárdio)
- o endocárdio sempre é acometido na cardite, sendo 
chamado “valvulite”
- os outros folhetos podem ou não serem acometidos, 
mas caso o endocárdio não seja e os outros sim, a 
hipótese de FR deve ser rejeitada 
- quando os três folhetos são lesionados, o quadro se 
chama pancardite reumática exsudativa 
• Na grande maioria dos casos de FR, os pacientes 
apresentam valvulite mitral (podendo ou não ter a valva 
aórtica associada lesionada. Entretanto, se o problema for 
apenas no aórtico ou em qualquer outra valva do coração 
direito, a hipótese de FR é descartada 
Obs: geralmente a valvulite aguda é característica de 
insuficiência valvar. Entretanto, a valvulite da FR, mesmo 
sendo uma lesão aguda, costuma resultar numa estenose 
mitral ou dupla lesão (quando há tanto estenose e 
insuficiência) em sua fase crônica
- dupla lesão: as cúspides se espessam, perdendo sua 
mobilidade normal e sofrem retração. Por isso, é 
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comum haver dupla lesão (caracterizada por estenose 
e insuficiência). Uma pode predominar em relação à 
outra, se há mais retração (insuficiência) ou perda da 
mobilidade (estenose)
- estenose valvar: obstrução da passagem do fluxo 
sanguíneo devido ao espessamento dos folhetos da 
valva. Por conta desse espessamento, a valva tem 
dificuldade na abertura e no fechamento. Essa lesão 
pode ocorrer por conta de uma calcificação e/ou de 
fibrose.
- insuficiência valvar: incapacidade das valvas 
atuarem durante o bombeamento do coração, seja por 
conta de um prolapso (incapacidade das valvas em 
impedir o retorno de sangue) ou por conta de uma 
lesão ou falha funcional. Pode ser causado por 
doença de degeneração, isquemia, infecciosa, trauma 
Sopros cardíacos encontrados nas valvites:
a) insuficiência/regurgitação mitral 
- mais comum 
- sopro holossistólico
- irradia para o dorso ou axila 
b) soro de Carey-Coombs 
- casos de estenose mitral 
- sopro diastolico em foco mitral 
- som em ruflar (bater de asas)
- devido a um “redemoinho” de sangue por meio dos 
folhetos mortais inflamadas e edemaciados 
c) Protodiastólico 
- aspirativo e audível em foco aórtico acessório 
- resultado de insuficiência aórtico 
Eritema Marginado 
• Eritema com bordas nítidas, centro claros, contornos 
arredondados ou irregulares e de difícil diagnóstico em 
pessoas com tons de pele mais escuros
• Conhecido como um “rash” eritematoso maculopapilar
• Lesões de caráter múltiplo, indolor, não pruriginosa, 
podendo formar manchas com formatos serpiginoso
• Localizados no tronco, abdômen, face interna dos 
membros superiores e inferiores, com exceção da face 
(diferente de qual outra doença reumatológica: lúpus 
eritematoso sistêmico)
Nódulos Subcutâneos 
• Semelhante com os nódulos de outras patologias 
reumatológicas (artrite, lúpus)
• Múltiplos nódulos arredondados, variando de 0,5 a 2 cm, 
firmes, móveis, indolores, recoberto por epiderme e sem 
sinais flogísticos
• Geralmente acompanha quadro de cardite grave
• Encontrados sobre proeminências e tendões extensores 
(cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, 
tendão de Aquiles e coluna vertebral)
• Possuem aparecimento tardio, geralmente 1 a 2 semanas 
após as outras manifestações
Coreia de Sydenham 
• Ocorre em cerca de 10 a 30% das crianças infectadas, se 
instalando após alguns meses (1 a 6 meses), ou seja, 
quando houve regressão dos demais sintomas “maiores”
• Desordem neurológica caracterizada por bruscos 
movimentos rápidos involuntários e descoordenados, 
aparecendo durante o sono e se acentuando em 
situações de estresse e esforço físico
- o paciente pode, por conta desses movimentos, 
apresentar disartria, disgrafia (dificuldade na escrita)
• A fisiopatologia dessa manifestação consiste na ação 
autoimune de anticorpos que se ligam a neurônios 
dos núcleos da base (principalmente os núcleos 
caudados e o subtalâmico), interferindo no circuito 
motor do paciente, que apresentará movimentos 
involuntários 
Exames Laboratoriais 
Reagentes da fase aguda• Os primeiros exames realizados procuram marcadores 
inflamatórios que aumentam durante o início da FR
• O PCR é o primeiro marcador a se elevar (primeiras 24h) 
mas tem seus níveis normalizados rapidamente, sendo o 
primeiro a reduzir
• VHS é o segundo marcador que aumenta seus índices 
séricos, normalizando antes do fim da FR
Obs: tanto a VHS como o PCR diminuem por conta do uso 
de fármacos anti-inflamatórios, geralmente administrados 
antes da realização dos exames
• A concentração de mucoproteína sérica (glicoproteínas 
sintetizadas no fígado) é o exame reagente mais 
específico dentre os outros dois, sendo o padrão ouro 
da fase aguda
• O VHS e PCR normalizam com fim das atividades 
inflamatórias e cessam com o uso de anti-inflamatórios
Testes Imunológicos 
• A dosagem de anticorpos produzidos devido à interação 
com o patógeno serve para investigar a infecção 
estreptocócica 
• É possível pesquisar a presença de: antiestreptolisina O 
(ASLO), anti-DNAse B e anti-hialuronidase
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Diagnóstico 
• Diagnóstico clínico, não exibem manifestações 
sintomatológicas ou exame laboratorial específicos 
• Pautado pela identificação de um conjunto de critérios 
Critérios de Jones 
- Padrão-ouro para diagnóstico de FR
- Dividido em maiores e menores a partir da especificidade 
da manifestação 
- A probabilidade do paciente ter adquirido o primeiro 
surto de FR é alta quando, além de evidências de 
infecção por estreptococos do grupo A (titulação de 
ASLO, cultura positiva de orofaringe, positividade em 
t e s t e s r á p i d o s d e d e t e c ç ã o d e a n t í g e n o s 
estreptocócicos), o paciente apresenta:
• Pelo menos 2 critérios maiores
• OU 1 critério maior + 2 critérios menores
Tratamento 
• Feito tanto pela erradicação do Streptococcus pyogenes, 
como pela diminuição das manifestações clínicas 
apresentadas pelo paciente
• Tratamento antibiótico: objetivo de impedir a 
disseminação do agente patógeno e uma possível 
recidiva no paciente. Atua como uma profilaxia
• Tratamento cirúrgico: pode ser preciso na cardite 
refratária ao tratamento clínico padrão, como ocorre em 
pacientes com lesões de valva mitral com ruptura de 
cordas tendíneas ou perfuração das cúspides
LESÕES VALVARES E SUAS COMPLICAÇÕES 
• Pode ser basicamente de duas formas: insuficiência 
(quando a função de evitar o refluxo de sangue está 
prejudicada - fechamento) e/ou estenose (quando a valva 
não abre adequadamente e dificulta a passagem do 
sangue adiante)
• Todas as valvas do coração podem desenvolver uma 
insuficiência ou uma estenose e até mesmo as duas de 
forma concomitante
Doenças da Valva Aórtica 
Estenose Aórtica 
• Dificuldade de abertura da válvula 
• Uma das principais causas é o envelhecimento 
associado a fatores de risco cardiovasculares (ex: 
hipertensão e dislipidemia)
- esses quadros levam a calcificação na válvula, 
acarretando a perda de mobilidade 
• Também pode ser gerada por defeitos congênitos, 
quando a valva aórtica é bicúspide, e não tricúspide
• A estenose aórtica secundária à FR normalmente está 
associada ao acometimento da válvula mitral, que é mais 
comumente afetada pela febre reumática
• Na FR, ocorre a fusão comissural, que corresponde à 
fusão das bordas entre os folhetos da válvula, deixando 
uma abertura central em “boca de peixe”
I. Se a valva aórtica está sadia, ela não gera um gradiente 
de pressão entre o VE e a aorta (pressões nessas duas 
cavidades praticamente a mesma durante a sístole)
II. Entretanto, na presença de estenose aórtica, essa 
valva fica espessada, ocasionando um aumento de 
pressão no VE, para que ele consiga ejetar o sangue 
para a aorta e para a circulação
III. O ventrículo responde à pressão aumentada com 
hipertrofia, que no início é concêntrica, e com o passar 
dos anos pode ocorrer uma dilatação excêntrica
- Isso é explicado pela equação de Laplace – Estresse 
= pressão x raio x 1⁄2 espessura
- indicando que a força no miocárdio gerada pela pós-
carga varia diretamente com a pressão ventricular e 
com o raio da valva e inversamente com a espessura 
da parede
IV. Além disso, esse aumento de pressão também é 
transmitido para o átrio esquerdo, que sofre uma 
dilatação, e para o pulmão. A longo prazo, esse 
aumento da pressão pulmonar provoca aumento das 
pressões do lado direito do coração e para o sistema 
venoso, assim, a hipertrofia, que busca compensar o 
desequilíbrio do sistema, acaba por se tornar um 
fator patológico 
V. Logo, o espessamento da valva aórtica provoca uma 
disfunção contrátil (insuficiência sistólica) e ainda um 
déficit no relaxamento normal (insuficiência diastólica), 
visto que a pós-carga excessiva gerada inibe a ejeção, 
reduz o débito cardíaco e leva à insuficiência, que piora 
à medida que aumenta a hipertrofia
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Insuficiência Aórtica 
• Fechamento incompleto da válvula, levando a uma 
regurgitação do sangue
• Pode ter causa primária ou ser provocada por uma 
doença da aorta
• Pode ser causada por: defeitos congênitos (valva 
b icúsp ide ) , FR , endocard i te in fecc iosa e , 
principalmente, dilatação da aorta (pode resultar de 
HAS, dissecção da aorta e aneurisma, doença do tecido 
conjuntivo, sífilis terciária e doenças reumáticas)
Obs: quando há acometimento da valva aórtica, quase 
sempre a valva mitral também terá problemas 
I. Quando não há o fechamento correto da valva, o 
sangue retorna na diástole
II. Em condições normais, o sangue na diástole vem do 
átrio esquerdo, no caso da insuficiência aórtica, parte 
do sangue da diástole virá da aorta, gerando sobrecarga 
de volume no VE, gerando uma hipertrofia excêntrica, 
pois a câmara esquerda é obrigada a aumentar para 
comportar essa quantidade de sangue
III. Com a evolução da doença, esse volume excessivo é 
transmitido para o átrio e, consequentemente, para os 
pulmões através das veias pulmonares
IV. O aumento da pressão pulmonar transmite essa 
sobrecarga para o lado direito do coração, e daí para o 
sistema venoso
Doenças da Valva Mitral 
Estenose Mitral 
• Dificuldade na abertura da valva 
• A valva mitral é responsável pelo controle da passagem 
do sangue do átrio esquerdo para o VE e sua dificuldade 
em abrir é devido ao seu espessamento, normalmente 
provocando defeitos nas comissuras que conectam os 
dois folhetos dessa válvula
• A principal causa de estenose mitral é a FR (mais comum 
em mulheres 40-50 anos), porém há também a 
calcificação do anel mitral no envelhecimento, 
endocardite infecciosa e etc
Obs: a FR acontece devido à infecção por S. pyogenes, 
estreptococos do grupo A e um dos principais causadores 
das faringoamidalites. Diante disso, o organismo produz 
anticorpos, que podem ter reação cruzada com proteínas 
cardíacas, principalmente com a válvula mitral. O acúmulo 
de anticorpos na válvula provoca alterações como 
espessamento, fusão comissural, fibrose e calcificação, que 
levam à estenose devido à redução da mobilidade
I. Quando há estenose mitral, um gradiente de pressão 
persistente é gerado entre o ventrículo e o átrio 
esquerdos, levando a uma dilatação do átrio esquerdo
II. Essa pressão, a longo prazo, também é transmitida pela 
veia pulmonar para o pulmão, causando aumento 
passivo da pressão pulmonar
III. Com a evolução da doença, essa sobrecarga se reflete 
nas câmarasdireitas do coração, levando à congestão 
sistêmica
IV. Com o aumento de pressão, acontece o remodelamento 
dos vasos, com fibrose, que gera vasoconstrição, e o 
aumento da pressão passa a ser ativo 
Obs: na estenose mitral, o VE não é acometido, só 
ocorrendo alterações nele em fases muito tardias da 
doença ou quando há outras doenças associadas
Obs: a fração de ejeção é reduzida, devido à uma pré-carga 
reduzida (devido a obstrução do fluxo pela estenose), e 
pós-carga aumentada, graças à vasoconstrição reflexa 
gerada pelo débito cardíaco reduzido (sistema renina-
angiotensina- aldosterona)
Insuficiência Mitral 
• A valva acometida possui um fechamento incompleto, 
podendo ser primária ou secundária 
• A insuficiência mitral primária ocorre quando o defeito é 
na válvula e/ou no aparato subvalvar (cordas tendíneas e 
músculos papilares)
• A principal causa desse tipo de insuficiência mitral é o 
prolapso da valva mitral (PVM), mas também pode ser 
causada por febre reumática (aguda), endocardite 
infecciosa, doença vascular do colágeno, calcificação 
anular e infarto
• A insuficiência mitral secundária, por sua vez, é causada 
pela disfunção do miocárdio do ventrículo esquerdo, que 
leva à dilatação do anel valvar, devido à deslocação dos 
músculos papilares e/ou ruptura da cordoalha tendínea, 
que sustentam a valva mitral
- a valva mitral em si está normal, o defeito está nas 
estruturas que regulam seu fechamento
- principais causas: doenças que causam dilatação ou 
hipertrofia e isquemia miocárdica 
• Como a válvula mitral não fecha, ocorre regurgitamente 
de sangue para o átrio esquerdo, gerando uma 
sobrecarga de volume nessa câmara. Com isso também 
será gerada uma sobrecarga de volume no ventrículo 
direito na sístole seguinte (soma o volume que regurgitou 
com o “novo” volume sanguíneo advindo do pulmão). 
Isso gera dilatação do átrio esquerdo e hipertrofia 
excêntrica do ventrículo esquerdo, que precisa aumentar 
a cavidade para comportar esse volume
• O aumento de volume no átrio esquerdo gera aumento de 
pressão no pulmão, gerando congestão pulmonar. Este 
quadro é transmitido para o lado direito do organismo, 
normalmente em fases mais tardias da do- ença ou 
quando é um processo muito agudo, que não permite 
tempo de acomodação do pulmão
PRINCIPAIS GRUPOS, MORFOLOGIA E ESTRUTURA 
CELULAR DAS BACTÉRIAS 
Streptococcus 
- Os streptococcus sp. são cocos gram- positivos, que por 
se dividirem em um só plano agrupam-se em cadeias, de 
tamanho variável
Classificações e identificações Streptococcus
1. Padrão hemolítico
2. Características antigênicas 
3. Testes laboratoriais e bioquímicos
1- A classificação mais utilizada tem por base padrão 
hemolítica nas placas de ágar sangue - avaliado conforme 
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capacidade de produzir uma toxina chamada HEMOLISINA, 
do microorganismo que está sendo cultivado.
Essa toxina hemolisina causa hemólise de eritrócitos que 
estão presentes no meio de ágar sangue.
• As espécies de streptococus podem apresentar padrões 
patogênicos e características diferentes, mas ainda sim 
apresentarem o mesmo padrão hemolítico. Exemplo: S. 
Pyogenes ( febre reumática) e S. Agalactiae (presente 
região genital/ retal de gestantes- uma das principais 
causadoras de infecções neonatais), são Beta 
hemolíticas.
• Alfa hemolítico: No meio agar sangue, tem padrão 
hemolítico parcial. A colônia apresenta uma tonalidade 
esverdeada, devido a transformação da hemoglobina em 
substância semelhante a bileverdina.
• Beta hemolítico: A colônia produzem hemolisinas que 
causam hemólise total dos eritrocitos, que faz com que 
sua coloração seja amarela.
• Gama hemolítica: Não produzem a toxina hemolisina, 
então não possuem nenhum tipo
 de padrão hemolítico.
2- Uma segunda forma de classificação é de acordo com 
as características antigênicas de um polissacarídeo (um 
carboidrato C localizado na parede celular). Há 20 grupos 
dentro dessa classificação, onde são utilizadas letras 
maiúsculas para cada grupo. (letra A a V) - ( grupos de 
Rebecca lancefield). Obs: algumas espécies não possuem 
o carboidrato e, portanto, não estão classificadas em 
nenhum dos 20 grupos.
3- Os testes laboratoriais e bioquímicos, identificam as 
espécies de Streptococcus.
STREPTOCOCCUS PYOGENES 
• São cocos gram positivos (negativa: vermelha - mais 
perigoso, mais espessa impedindo a ação de 
medicamentos; positiva: azul). São do grupo Beta 
Hemolíticos, ou seja, causam hemólise total dos 
eritrócitos no meio agar sangue e pertecem ao grupo A de 
Lancefield.
• Transmissão ocorre por meio de gotículas de saliva ou 
secreção nasal. (A aglomeração favorece a transmissão).
• Os Streptococcus pyogenes podem ser divididos em 2 
grupos sorológicos, conforme a presença de duas 
proteínas denominadas T e M. Cada uma pode distinguir 
média de 60 e 26 sorotipos, respectivamente.
• Os que possuem a proteína M são os que causam 
maiores danos em suas infecções. Exemplos: 
Glomerulonefrite; febre reumática.
Acometem primariamente: 
• Faringe e amígdalas: faringe-amigdalite estreptococica 
(infecção de garganta) e pode gerar infecções em outros 
tecidos, como sinusite, otites, mastoidite...Febre 
reumática e glomerulonefrite.
• Pele: piodermites, erisipela.
Mecanismo de fixação da bactéria: 
Ocorre em duas etapas:
1. Fixação da fixação na mucosa e começa a se reproduzir 
para colonizar.
• A fibrila, formada pela proteína M e ácido lipoteicoido, 
interage com moléculas de fibronectina que estão 
presentes superfície da mucosa da orofaringe, e se 
fixam.
2. Ivadem a mucosa e despertam resposta inflamatória 
que pode ser intensa. Células do sistema imunológico 
migram para o local e como resposta, há produção de 
exsudato purulento (placas). As placas então são 
compostas de células mortas da própria mucosa + 
leucócitos mortos+ bactérias vivas e mortas.
Sinais e sintomas de faringite de etiologia streptocócica 
 (bacteriana): 
- Dor de garganta de garganta de início súbito
- Dor a deglutição
- Febre e cefaleia
- Rash cutâneo
- Náusea, vômito e dor abdominal
Sintomas que especificam ser bacteriana: 
- Eritema tonsilo-faringeo
- Petequias nós palato mole 
- Hiperemia e edema da úvula
- Adenomegalias cervicais anteriores
ESCARLATINA: 
• Algumas cepas produzem a toxina ERITROGÊNICA, que 
de acordo com sua liberação no foco e é disseminada por 
via hematogênica.
• A toxina causa permeabilidade dos capilares sanguíneos 
e dão origem a formação de ERITEMA característico de 
escarlatina, gerando reação inflamatória na pele.
• O sinal de Filatov é caracterizado pela palidez da pele na 
região torácica e está presente nos quadros de 
escarlatina. Esse sinal só ocorre em 10% dos casos e 
80% da população já possui anticorpos da toxina.
REFERÊNCIAS: 
• FISIOPATOLOGIA - Porth 
• Patologia - Bogliolo
• Microbiologia médica e imunologia % Levinson