O SUS e seus principais caminhos normativos

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DESCRIÇÃO
A origem e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) e seus principais marcos normativos.
PROPÓSITO
Compreender a origem e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir de seus
principais marcos normativos a fim de identificar toda a complexidade e importância desse sistema
para a saúde pública e sua atuação profissional.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da Constituição Federal de
1988 e das Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990
MÓDULO 2
Reconhecer o processo de construção e amadurecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) a
partir das Normas Operacionais Básicas (NOBs), Normas Operacionais de Atenção à Saúde
(NOAs), Pacto pela Saúde e Decreto n. 7.508/2011.
INTRODUÇÃO
Abordaremos a importância do Sistema Único de Saúde (SUS) e o quanto é complexa a
existência de um sistema que precisa garantir saúde para toda a população brasileira, estando em
um cenário de grandes desigualdades sociais e com diversas outras questões que colocam
inúmeros desafios para que seus princípios aconteçam na prática.
Veremos também os avanços que o SUS já alcançou e o quanto é importante defender esse
sistema, que existe não somente para prestar assistência à saúde, mas para garantir um olhar
integral, que acolha as diferenças e que seja acessível a todos, ou seja, uma garantia para a
nossa cidadania.
Vamos trazer pontos importantes, como as principais legislações que embasam o SUS e a
aplicabilidade dessas leis, decretos e portarias na prática do cotidiano. Você perceberá o quanto é
essencial o papel de cada um de nós na sustentação e no avanço desse sistema tão importante!
MÓDULO 1
 Identificar a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da Constituição
Federal de 1988 e das Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990
A BASE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
(SUS)
Pode parecer cansativo estudar leis, decretos e portarias, principalmente para quem escolheu
investir em formação na área da saúde. Porém, veremos de maneira dinâmica exemplos da
prática para que você possa associar pontos importantes da legislação que embasa o Sistema
Único de Saúde (SUS).
A saúde não era considerada um direito de toda a população, ou seja, era acessada somente por
aqueles que tinham mérito para tal. Essa visão meritocrática da saúde excluía a maior parte da
população brasileira, tendo em vista que, desde a colonização, o país possui concentração de
riqueza para pequenos grupos.
Você consegue identificar quando esse cenário começou a mudar? Na década de 1970, muitos
começaram a unir forças contra o regime de ditadura vigente, lutando contra a opressão e a
exclusão que atingiam diversos setores, inclusive a área da saúde. Na década de 1980, o Brasil
reconquistou um regime democrático de governo e, a partir desse renascimento da democracia,
começou a construção de um sistema de saúde universal, ou seja, para toda a população, até
para os que não tinham vínculos formais de trabalho.
Percebe como o SUS tem ligação estreita com a democracia? Os dois nascem juntos e são
garantidos pela nossa Constituição Federal de 1988. Por isso, ouvimos rotineiramente a seguinte
frase: “Lutar pelo SUS é lutar pela democracia!”.
 RELEMBRANDO
É importante que você se lembre de que o texto constitucional referente à saúde universal é
originário da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986, a primeira conferência que teve
participação popular, pensando em mudanças significativas no sistema vigente. Porém, o fato de
estar garantido na Constituição Federal de 1988 não exclui os inúmeros desafios para sua real
implementação no cotidiano.
Discutiremos a seguir pontos importantes dessa construção do SUS a partir da Constituição
Federal de 1988.
CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
No sistema que surge junto com a democracia, além de acesso universal, a ideia é melhorar a
qualidade de vida da população, pensando que não seria possível ter saúde em um modelo em
que predomine concentração de renda, com grande marca de exclusão, ou seja, não seria
possível ter saúde a partir de um modelo de governo opressor e autoritário.
O movimento democrático fortaleceu o movimento sanitário e vice-versa, ou seja: saúde é
democracia e democracia é saúde. É nesse contexto que a Constituição Federal de 1988 é
publicada, com o intuito de assegurar direitos, liberdade, segurança, justiça, entre outros, visando
a uma sociedade igualitária e sem preconceitos. Em função de todo o cuidado em detalhar tais
pontos em seu texto, a Constituição Federal de 1988 é conhecida como uma das melhores do
mundo, sendo chamada também de Constituição Cidadã.
A Constituição reforça, em um de seus parágrafos, que todo poder emana do povo e que a
população exerce esse poder diretamente e por meio de governantes eleitos democraticamente,
tendo como alguns de seus objetivos:
Erradicar a pobreza e reduzir as desigualdades sociais;
Construir uma sociedade justa e livre;
Promover o bem de todos sem nenhum tipo de exclusão.
Independentemente de raça, gênero, sexo, idade, todos estão contemplados no texto
constitucional. Por que estamos falando disso? Porque isso é saúde, ultrapassa a visão
biologicista.
A Constituição de 1988 aborda os nossos direitos sociais, que são:
Alimentação
Assistência aos desamparados
Educação
Lazer
Moradia
Previdência social
Proteção à maternidade e à infância
Saúde
Segurança
Trabalho
Pensando em todo o cenário que você estudou até aqui, consegue perceber o avanço que é ter
esse texto como base legal para o funcionamento do país? Vamos, porém, trazer tudo isso para o
dia a dia: conseguimos, pensando coletivamente, o acesso a todos esses direitos que são
garantidos constitucionalmente?
Visualize o Brasil como um todo: quantas pessoas ainda vivem em situação de rua? Quantas
crianças precisam trabalhar para ter comida? Quantas pessoas não conseguem estudar? E os
índices de desemprego? É possível ter grande acesso à cultura e ao lazer? Sabemos que as
respostas a tais perguntas reflexivas são de cunho pessimista em função de uma realidade ainda
tão desigual e assim temos um outro direito minado: a segurança. Por que tantas falhas nessas
questões acontecem? A violência cresce, causando adoecimento e morte.
Ao chegar à parte que aborda a questão da saúde, que vai dos artigos 196 a 200, a Constituição
Federal de 1988 afirma que as ações e os serviços de saúde precisam fazer parte de uma rede
regionalizada e hierarquizada. Também reforça a necessidade de ocorrer a descentralização, a
integralidade e a participação da comunidade. Leia o trecho constitucional a seguir:
CITAÇÃO
ART. 196. A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E
DEVER DO ESTADO, GARANTIDO MEDIANTE
POLÍTICAS SOCIAIS E ECONÔMICAS QUE VISEM
À REDUÇÃO DO RISCO DE DOENÇA E DE OUTROS
AGRAVOS E AO ACESSO UNIVERSAL E
IGUALITÁRIO ÀS AÇÕES E SERVIÇOS PARA SUA
PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO.
CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988
Percebe que não basta construir serviços de saúde para responder a questões individuais e
coletivas? É preciso investimento em políticas sociais e econômicas que proporcionem acesso à
educação, à alimentação, à cultura, entre outros. Tal diretiva rompe com a ideia de saúde como
algo biológico e privilegiado.
Você já reparou o quanto a maior parte da população deseja um plano privado de saúde? A visão
de saúde como mercadoria ainda está presente na sociedade brasileira em nossos dias. No texto
constitucional, vemos que a iniciativa privada na saúde deve participar de forma complementar
em relação ao Sistema Único de Saúde, preferencialmente a partir de entidades filantrópicas e
sem fins lucrativos, segundo as diretrizes do SUS.
Vamos pensar: você acha que, na prática, a iniciativa privada complementa ou compete com o
SUS?
Outra questão muito importante que aparece no texto constitucional, no art. 200, diz respeito às
diversas atribuições do SUS. São elas:
Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar
da produção demedicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos.
Executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador.
Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde.
Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico.
Incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico.
Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como
bebidas e água para consumo humano.
Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e
produtos psicoativos, tóxicos e radioativos.
Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o trabalho.
Lendo todas essas atribuições trazidas pela Constituição, você ainda acha que o SUS restringe-se
a exames, consultas e procedimentos em saúde? É possível algum brasileiro dizer que não usa o
SUS? A partir da leitura desse fragmento de texto, podemos afirmar que todos os brasileiros
utilizam o SUS!
Que tal disseminar essa informação a partir desses pontos?
Precisamos buscar uma sociedade justa, rompendo com preconceitos e exclusões, dando lugar a
todos, sendo a saúde um dos âmbitos capazes de possibilitar que o texto constitucional aconteça
na prática.
Agora que vimos o nascimento do SUS e da democracia, formalizados pela Constituição de 1988,
discutiremos duas leis que vieram para regulamentar o sistema, detalhando seu funcionamento e
sua organização.
LEI N. 8.080 DE 1990
No caminho de mudanças tão significativas para a saúde no Brasil, temos, em 1990, a
promulgação da Lei n. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde. É importante que você
entenda essa lei na íntegra, pois ela traz muitos conteúdos essenciais para sua atuação no SUS e
para a sua formação. Abordaremos aqui os pontos mais importantes.
A Lei Orgânica da Saúde traz as condições para promover, proteger e recuperar saúde, pensando
na organização e no funcionamento dos serviços, bem como outras providências. Todo o território
nacional será regulado por essa lei a partir de ações e serviços de saúde, ou seja, a Lei n.
8.080/1990 institui o SUS!
A Lei n. 8.080/1990 aponta a competência de cada esfera de governo no SUS, ou seja, o sistema
funciona de maneira descentralizada, rompendo com a lógica federal centralizadora de períodos
anteriores, dando atribuições e autonomia a estados e municípios.
Outros pontos importantes:
Traz a organização do sistema, com o SUS acontecendo em uma direção única, partindo da
atenção primária até a atenção terciária.
Detalha melhor o funcionamento e a participação complementar dos serviços privados de
assistência à saúde.
Traz questões de recursos humanos necessárias no sistema.
Aborda questões de recursos financeiros, gestão financeira, planejamento e de orçamento.
Essa lei traz princípios doutrinários e organizativos para o funcionamento do SUS. Vamos trazer
cada um deles de maneira clara e que desperte seu interesse. Os princípios doutrinários são:
universalidade, equidade e integralidade. Os princípios organizativos são: descentralização,
participação e controle social, resolutividade, regionalização e hierarquização.
OS PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS DO SUS
Descrever e exemplificar os princípios doutrinários do SUS: equidade, integralidade e
universalidade.
Vamos conversar primeiro sobre os princípios doutrinários:
UNIVERSALIDADE
Quando falamos que saúde é um direito de todos e que é dever do Estado que suas ações e
serviços sejam garantidos, estamos falando de universalidade. Esse princípio busca garantir o
acesso de todos que tenham necessidade de fazer uso do SUS, independentemente de sexo,
raça, classe econômica, profissão ou qualquer outra particularidade.
O princípio da universalidade rompe com a lógica do Inamps, que limitava saúde a quem tivesse
vínculo empregatício formalizado. Saúde é para todos, tanto quando se pensa em prevenção
como para promoção da saúde ou recuperação. É comum ainda ver idosos apresentando carteira
de trabalho ou justificando a ausência dela ao acessarem algum serviço de saúde. É preciso que
os profissionais expliquem que não há mais necessidade desse tipo de ação.
EQUIDADE
Não podemos confundir equidade com igualdade; de maneira alguma estamos falando de
sinônimos. Precisamos pensar em equidade como justiça social, em que as diferenças são
reconhecidas, respeitadas e acolhidas. Ou seja, é preciso entender que partimos de lugares
desiguais, necessitando assim de intervenções diferenciadas para que se possa chegar ao
mesmo lugar.
Em equidade não é possível a presença de preconceitos ou privilégios, pois reconhecemos que
vivemos em um país de dimensão continental, com diversas culturas, questões regionais e
sociais. Todos somos diferentes, mas existem diferenças que são prejudiciais e afetam o coletivo.
É nesse caminho que a equidade vai atuar.
Para você compreender melhor, vamos a um exemplo: a população indígena. A ideia é que essa
população tenha o mesmo atendimento e acesso que todos os brasileiros, mas temos
conhecimento de que essa população foi dizimada por séculos, tendo sua cultura, organização
social e política sendo violentadas e invadidas.
Para uma tentativa de recuperação histórica, é preciso construir políticas públicas de saúde para
essa população, incluindo suas particularidades, direcionando um olhar minucioso para
dificuldades, barreiras e peculiaridades. É preciso investir para que os profissionais de saúde
recebam formação para essa atuação específica, bem como é necessária a presença de
representantes indígenas na coordenação e aplicação dessa política.
Para representar a equidade e sua importância no SUS, poderíamos usar mais exemplos como:
população em situação de rua, população privada de liberdade no sistema prisional, mulheres,
população negra, entre outros.
INTEGRALIDADE
Esse princípio traz a importância de se olhar o sujeito como um todo, acolhendo suas
necessidades específicas, olhando além da doença, incluindo todas as suas dimensões de
existência, utilizando ações de promoção, prevenção e recuperação em saúde. Mesmo em
situações similares, o atendimento integral pressupõe ações singulares
Para você entender melhor, vamos a um exemplo: pense em dois homens de 50 anos, com
diagnóstico de diabetes tipo 2. Um deles mora em uma pequena casa, trabalha como camelô e
consegue fazer caminhada duas vezes por semana. O outro mora na rua, não tem renda e só
consegue comer porque vive na calçada ao lado de uma padaria. Mesmo com pontos em comum,
não podemos traçar para eles o mesmo plano de cuidados.
Possivelmente, o homem que tem casa e trabalho poderá cuidar um pouco mais de sua dieta do
que o homem que vive nas ruas e depende de doações, comendo o que consegue ganhar. É
possível pensar também na questão do sedentarismo e no acesso aos serviços de saúde: no caso
do homem em situação de rua, as barreiras são maiores, sendo importante que os serviços
possam ir até ele.
Agora que discutimos os princípios doutrinários, vamos discutir os princípios organizativos, ou
seja, aqueles que vão explicar o funcionamento e a organização do sistema. São eles:
REGIONALIZAÇÃO
As ações e serviços de saúde devem compor uma região de saúde, com organização por níveis
de complexidade, delimitados geograficamente, definindo a população que será atendida, ou seja,
regionalizar envolve muito mais do que somente contornar espaços. A região de saúde precisa de
características comuns de transporte, de cultura, ou seja, precisam ter realidades semelhantes e
com funcionamento compartilhado.
O acesso inicial é feito por meio da Atenção Básica ou Atenção Primária que, a partir de um
acompanhamento no cotidiano do território, consegue responder a muitas questões. As situações
que precisam de níveis mais específicos de cuidado e intervenção serão direcionadas, a partir da
atenção primária, para serviços de maior complexidade. Já no texto da Constituição Federalde
1988, podemos encontrar apontada a necessidade de o SUS ser regionalizado.
Vamos a um exemplo para ajudar no entendimento: em uma região de saúde que contenha sete
municípios, estes precisarão compartilhar ações e serviços de saúde. Cada município precisa ter
atenção básica, porém vamos pensar juntos: seria necessária a construção de uma maternidade
de alto risco em cada um desses sete municípios?
Podemos concentrar a maternidades de alto risco em menos municípios, possibilitando maior
investimento financeiro e em recursos humanos, bem como abrir atendimento para todos os
municípios da região, pois, felizmente, a maior parte dos partos são de baixo risco. Isso otimiza
recursos e aprimora o cuidado!
HIERARQUIZAÇÃO
A organização dos serviços em redes deve ser feita de maneira hierarquizada a fim de fazer um
diagnóstico mais aprimorado dos problemas e das questões de saúde de uma região e assim
traçar as ações necessárias de prevenção, promoção e recuperação de saúde para aquele local.
Ou seja, a partir do território nasce o planejamento para gestão e cuidado em saúde, em uma
lógica ascendente.
RESOLUTIVIDADE
Em qualquer nível de complexidade que as pessoas necessitem, é preciso que o atendimento em
saúde seja resolutivo, capaz de resolver a questão.
DESCENTRALIZAÇÃO
Tem relação direta com a regionalização. As três esferas de governo — federal, estadual e
municipal — terão competências e responsabilidades em relação a ações e serviços de saúde,
tanto no sentido administrativo quanto no sentido financeiro.
A descentralização existe com o intuito de estimular a capacidade de cogestão entre os entes na
lógica regional, rompendo com a ideia de que o ente federal deve ser o maior responsável pelo
sistema, como antes acontecia, com forte centralização de poder.
CONTROLE E PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Para que o SUS atue conforme os interesses e as necessidades populares, é preciso que a
população ocupe entidades representativas, como os conselhos de saúde, existentes nas três
esferas (federal, estadual e municipal) e participe de conferências de saúde também nas três
esferas, formulando e fiscalizando a execução das políticas de saúde.
Finalizamos a discussão dos princípios organizativos do SUS, porém daremos destaque maior a
um deles no item a seguir, que traz outra lei do ano de 1990, promulgada alguns meses depois da
Lei n. 8.080. Veja adiante.
LEI N. 8.142 DE 1990
Em 28 de dezembro de 1990, foi promulgada a Lei n. 8.142, que aborda a questão da participação
da comunidade e do controle social no SUS e as questões de transferências intergovernamentais.
A Lei n. 8.142/1990 determina que as conferências de saúde precisam ter participação
representativa de diversos segmentos sociais, ocorrendo a cada quatro anos nas três esferas de
governo, as quais vão se reunir a cada quatro anos para avaliar a situação de saúde e propor
novas diretrizes para a formulação das políticas públicas de saúde.
Essa lei também traz detalhes sobre o funcionamento e a composição dos conselhos de saúde:
CITAÇÃO
DEVE TER CARÁTER PERMANENTE E
DELIBERATIVO, COM A SEGUINTE COMPOSIÇÃO
NOS TRÊS NÍVEIS DE GESTÃO: 50% DOS
USUÁRIOS, 25% DE GESTORES E PRESTADORES
DE SERVIÇO E 25 % DE PROFISSIONAIS DE
SAÚDE. OS CONSELHOS DE SAÚDE DEVEM
ATUAR NA FORMULAÇÃO DE ESTRATÉGIAS E NO
CONTROLE DA EXECUÇÃO DA POLÍTICA DE
SAÚDE EM CADA INSTÂNCIA CORRESPONDENTE,
INCLUINDO ASPECTOS ECONÔMICOS E
FINANCEIROS. AS DECISÕES SERÃO
HOMOLOGADAS PELO CHEFE DO PODER
LEGALMENTE CONSTITUÍDO EM CADA ESFERA
DO GOVERNO.
LEI n. 8.142, 1990
Será que a população faz uso efetivo desses espaços? Você já frequentou alguma reunião de
conselho de saúde ou participou de alguma conferência de saúde?
 SAIBA MAIS
É importante que você leia na íntegra a Lei n. 8.080/1990 e a Lei n. 8.142/1990 para aprofundar
ainda mais seus conhecimentos e defender o SUS com embasamento legal e teórico.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1) ESTUDAMOS SOBRE A CONSTRUÇÃO DO SUS, COMEÇANDO PELA
CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988. MUITOS AVANÇOS APARECERAM NO
TEXTO CONSTITUCIONAL, EMBASANDO O FUNCIONAMENTO DO SUS. EM
RELAÇÃO A ESSA QUESTÃO, MARQUE A OPÇÃO CORRETA:
A) A Constituição Federal libera a iniciativa privada para competir com a iniciativa pública na
saúde.
B) A Constituição Federal relata que, mediante contratos ou convênios, a iniciativa privada pode
ordenar 50% do sistema de saúde.
C) A Constituição Federal diz que a iniciativa privada deve participar de maneira complementar,
principalmente por meio de entidades sem fins lucrativos.
D) A Constituição Federal define que o Inamps será responsável por todas as ações da iniciativa
privada no sistema de saúde.
E) A Constituição Federal proíbe a participação da iniciativa privada na área da saúde, mesmo
entidades sem fins lucrativos ou filantrópicas.
2) VIMOS DUAS LEIS DE GRANDE IMPORTÂNCIA PARA O SUS, A LEI N.
8.080/1990 E A LEI N. 8.142/1990. SOBRE ESSAS LEIS, MARQUE A OPÇÃO
INCORRETA:
A) A Lei n. 8.080/1990 traz os princípios doutrinários do SUS: equidade, universalidade e
integralidade.
B) A Lei n. 8.142/1990 explica a composição e o funcionamento dos conselhos de saúde nas três
instâncias de gestão.
C) A Lei n. 8.142/1990 diz que as conferências de saúde, nas três instâncias de gestão, devem
ocorrer a cada quatro anos.
D) A Lei n. 8.080/1990 estabelece que o Ministério da Saúde é o maior responsável pelo Sistema
Único de Saúde.
E) A Lei n. 8.080/1990 é conhecida como Lei Orgânica da Saúde e institui o SUS.
GABARITO
1) Estudamos sobre a construção do SUS, começando pela Constituição Federal de 1988.
Muitos avanços apareceram no texto constitucional, embasando o funcionamento do SUS.
Em relação a essa questão, marque a opção correta:
A alternativa "C " está correta.
Em seu art. 199, a Constituição Federal de 1988 aborda que a assistência à saúde é livre à
iniciativa privada, participando de forma complementar ao SUS, segundo suas diretrizes, mediante
contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins
lucrativos.
2) Vimos duas leis de grande importância para o SUS, a Lei n. 8.080/1990 e a Lei n.
8.142/1990. Sobre essas leis, marque a opção incorreta:
A alternativa "D " está correta.
A Lei n. 8.080/1990 traz como um dos princípios organizativos a descentralização, ou seja, os três
entes federados têm autonomia e competências em ações e serviços de saúde no SUS,
rompendo com a lógica centralizadora federal dos períodos anteriores. Assim, o Ministério da
Saúde não deve concentrar poder de decisão deslocado dos demais entes.
MÓDULO 2
 Reconhecer o processo de construção e amadurecimento do Sistema Único de Saúde
(SUS) a partir das Normas Operacionais Básicas (NOBs), Normas Operacionais de Atenção
à Saúde (NOAs), Pacto pela Saúde e Decreto n. 7.508/2011.
Você conseguiu perceber até aqui a complexidade do SUS? Para muitos estudiosos e
pesquisadores, é uma das melhores políticas públicas do mundo. Abordaremos agora os muitos
desafios para a implementação desse sistema e da continuidade dos marcos normativos que
surgiram ao longo dos anos após a promulgação da Lei n. 8.080/1990 e da Lei n. 8.142/1990.
Estudamos os princípios doutrinários e organizativos do SUS e pudemos perceber que os
profissionais que estão na prática do cotidiano tentam fazer com que esses princípios aconteçam,
mesmo diante de cenários de desmonte, com investimento financeiro insuficiente, falta de
insumos, de infraestrutura muitas vezes precária, salários insuficientes, entre tantos outros
problemas.
 EXEMPLO
O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é o principal dispositivo de cuidado em saúde mental
do SUS e existe em todo o país com o intuito de cuidar em liberdade, longe de muros de hospitais
psiquiátricos, de pessoas com transtornos mentais severos, articulando seu trabalho com diversos
outros dispositivos da cidade.
Vamos pensar em um CAPS localizado em uma grande cidade. A lógica de atendimento
corresponderá a questões da regionalização,ou seja, existe uma área territorial que cada CAPS é
responsável por cuidar. Nesse CAPS, existe uma equipe multiprofissional, porém em número
insuficiente, pois falta investimento da gestão para aumento dos recursos humanos nesse serviço.
Sabemos que nem todos os pacientes conseguem ir até o CAPS para o acompanhamento, então
é necessário que profissionais do serviço se dirijam a essas pessoas.
Por exemplo, Maria vive com seu companheiro em situação de rua, em um bairro próximo ao
CAPS, porém não consegue organizar-se para ir até o serviço (ser atendida pela psicóloga, pelo
psiquiatra e pela enfermeira para ajudar Maria a estabilizar-se psiquicamente). A equipe precisa
se organizar para ir até Maria uma vez por semana para realizar o atendimento e levar a
medicação utilizada. Porém, isso só é possível quinzenalmente em função do número insuficiente
de profissionais no serviço para atender a toda a clientela que frequenta o CAPS diariamente.
Diante da saída de qualquer profissional, a fragilidade aumenta na equipe.
Pensando nesse exemplo, como sustentar os princípios doutrinários do SUS (equidade,
universalidade e integralidade) diante desse grande problema? Esse é apenas um exemplo de
desafio no cotidiano da assistência. Ou seja, é difícil garantir esses princípios mediante uma
gestão sem qualificação, que fragmenta e fragiliza o cuidado. Muitos outros desafios aparecem.
CITAÇÃO
O SUS TODO O TEMPO NOS DESAFIA COM SEUS
CONTEÚDOS COMPLEXOS: A SUA ESTRUTURA; A
SUA ORGANIZAÇÃO JURÍDICO-ADMINISTRATIVA;
O CONCEITO DE SAÚDE; OS SERVIÇOS QUE
DEVEM SER OFERECIDOS À POPULAÇÃO; O
ASPECTO ECONÔMICO CADA DIA MAIS OFENSIVO
E ONEROSO E A LUTA QUE SE TRAVA ENTRE UM
SISTEMA QUE DEVE SER PÚBLICO E UNIVERSAL
E SERVIÇOS QUE PODEM E SÃO EXPLORADOS
ECONOMICAMENTE PELO MERCADO.
SANTOS, 2013
DESAFIOS DO SUS
Temos um grande desafio em nível de gestão, que é o fato de três entes serem responsáveis,
autônomos, solidários e cooperativos no sistema — o que chamamos de articulação
interfederativa —, que é essencial para a descentralização e a integralidade, mas que ainda
precisa avançar significativamente, pois, na prática, ainda vemos protagonismo do Ministério da
Saúde.
Em algum momento você já pode ter pensado que o Ministério da Saúde seria o órgão com maior
poder no SUS, mas já vimos no módulo anterior que essa não é a realidade.
Outro desafio é a participação da população no SUS, pois ela ainda não ocupa de maneira eficaz
os espaços — como em conselhos de saúde para controle e participação social —, podendo
fiscalizar e propor políticas de saúde.
Podemos citar também o grande desafio que é a dificuldade de regulamentação do setor privado
na saúde brasileira, devendo ser complementar e não substitutivo. Existe também alta rotatividade
de profissionais em gestão e assistência devido a vínculos frágeis, mudanças de governo, entre
outros fatores.
Tudo que estamos conversando aqui exemplifica o quanto o SUS é complexo e o quanto
precisamos caminhar para que, de fato, ele possa atuar na prática. É preciso uma aposta da
gestão dos trabalhadores e dos usuários para evoluir nessa caminhada.
Agora, voltemos à questão dos marcos normativos, pensando nas mudanças que vieram após a
instituição do SUS em 1990. Para entender esse sistema na prática dos dias atuais e refletir sobre
os avanços e desafios, precisamos olhar sempre para a história e para a legislação.
AS NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS
(NOBS)
E AS NORMAS OPERACIONAIS DE ATENÇÃO
À SAÚDE (NOAS)
Ainda na década de 1990, tivemos algumas normas operacionais publicadas com o intuito de
embasar o SUS juridicamente e institucionalmente, trazendo normatização, objetivos, prioridades,
diretrizes e estratégias para o sistema. Foram publicadas as Normas Operacionais Básicas
(NOBs) e as Normas Operacionais de Atenção à Saúde (NOAs), com a presença dos três níveis
de governo, buscando formalização e regularização nessa articulação interfederativa.
Antes de explicarmos cada uma dessas normas, é importante que você entenda como acontece a
gestão do SUS entre os três entes. No nível federal, o órgão responsável por gerir é o Ministério
da Saúde; no nível estadual, temos as secretarias estaduais de saúde e no nível municipal temos
as secretarias municipais de saúde. Os gestores de cada esfera reúnem-se em espaços
chamados Comissão Intergestores Bipartite (CIB), com participação do estado e municípios e
Comissão Intergestores Tripartite (CIT), com a presença dos níveis federal, estadual e municipal.
Nesses espaços, com reuniões periódicas, as políticas e os programas de saúde são avaliados e
pactuados.
 EXEMPLO
Vamos pensar no estado do Rio de Janeiro. Pelo menos uma vez por mês os gestores da
Secretaria Estadual do Rio de Janeiro encontram-se na CIB com os gestores das Secretarias
Municipais de Saúde dos 92 municípios existentes no estado para analisar a situação da saúde, e
assim acontece em todos os estados brasileiros. Dessa mesma maneira, pelo menos uma vez por
mês, os gestores das três esferas (federal, com estados e municípios de todo Brasil) reúnem-se
em Brasília, na CIT.
Voltando às normas publicadas:

1991
Foi publicada a Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91), instituindo o
pagamento por produção de serviços, equiparando prestadores públicos e privados na compra e
venda de serviços. Mesmo sendo um fato negativo para o SUS, os municípios apoiaram essa
NOB, pois assim receberiam recursos diretamente do nível federal, o que fragilizava o papel dos
estados no processo.
Tivemos a publicação da segunda dessas normas, a NOB 01/92, seguindo a NOB anterior,
mantendo o pagamento por produção de serviços, com exceção das internações hospitalares.
1992


1993
Tivemos a NOB/SUS 01/93, que trazia o tema: "A municipalização é o caminho", com
fortalecimento da gestão municipal no sistema, instituindo as seguintes formas de gestão
municipal e estadual: incipiente, parcial e semiplena. Os municípios que antes eram pouco
atuantes foram habilitados como gestores e, nesse momento, surgem as Comissões Intergestores
Bipartite e Tripartite.
Publicada a NOB/SUS 01/96, que fortaleceu a descentralização, inovando nas condições de
gestão dos municípios e estados, definindo competências e responsabilidades. Houve a criação
do Piso da Atenção Básica (PAB), ampliando o acesso à atenção primária a partir do
financiamento global per capita, promovendo uma mudança no modelo de atenção à saúde, o que
consolidou o Programa da Saúde da Família.
1996


2001
Temos a publicação da NOAS 01/01, dando maiores responsabilidades aos municípios na
Atenção Básica, definindo como acontece a regionalização na atenção à saúde. Define também o
processo de regionalização da assistência por meio do Plano Diretor de Regionalização (PDR),
um instrumento para organizar o processo de regionalização, pensando na garantia de acesso
próximo às residências dos usuários. O Plano Diretor de Investimento (PDI) também vem como
instrumento para desenvolver estratégias de investimentos, com o intuito de ofertar assistência em
todos os níveis de complexidade.
Nesse sentido, a Atenção Básica ganha força com a NOAS/2001, a partir de ações mais claras.
Nesse momento temos também valorização e estímulo aos municípios para trabalharem
conjuntamente, trazendo a questão de referência e contrarreferência e propostas de ações de
média e alta complexidade.
Foi publicada a NOAS/SUS 01/02, que fortalece a gestão estadual a partir de acordos relativos
aos serviços de média e alta complexidade e do mecanismo de acompanhamento dos recursos
federais para assistência da saúde.
2002

 DICA
Quando a Atenção Básica é fortalecida, reduz agravos em saúde e diminui hospitalizações. Muitas
vezes, quando falamos em Atenção Básica, chamamos de “posto de saúde”, que recebe o nome
oficial de Clínica da Família. Quanto mais eficaz é o trabalho nesses serviços, melhor será a
qualidade de vida da população.
 EXEMPLO
As clínicas dafamília realizam um potente trabalho no acompanhamento de pacientes hipertensos
e diabéticos. Com isso, vemos que o número de internações decorrentes de complicações dessas
doenças crônicas diminuiu fortemente. Quem ganha? Todos!
Depois de todo esse processo de retrospectiva da construção de políticas de saúde, percebemos
que as normas trouxeram avanços, porém tinham grande protagonismo ainda do Ministério da
Saúde, sendo este o órgão responsável pelo controle de mais de 5.000 municípios e dos 27
estados, ou seja, uma forte centralização.
O processo de municipalização a partir dessas normas foi muito importante, mas, ao mesmo
tempo, tornou a regionalização mais difícil de acontecer na prática, ou seja, sobre municípios que
fazem parte da mesma região de saúde trabalharem compartilhando ações e não de maneira
individual, fragmentando o sistema. Tal fato, muitas vezes, ainda acontece.
Como seria isso na prática? Vamos pensar em uma região de saúde composta por 11 municípios.
Cada município precisa ter sua Atenção Básica fortalecida, porém não é necessário que todos
tenham hospitais de grande porte e complexidade. É importante que todos que integram tal região
possam compartilhar esse tipo de serviço, que pode concentrar-se em alguns municípios, porém
considerados serviços regionais, de modo que o recurso é otimizado e a assistência pode ser
mais qualificada.
PACTO PELA SAÚDE
Voltando aos marcos normativos, a Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, instituiu o Pacto
pela Saúde, uma proposta formalizada pelos os três entes — federal, estadual e municipal —,
visando o fortalecimento da regionalização e o alcance dos princípios do SUS para superar sua
fragmentação. Vamos ver como era dividido o Pacto pela Saúde e as competências de cada uma
dessas composições.
O Pacto era composto por três partes: Pacto pela vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de
gestão do SUS.
PACTO PELA VIDA
Esta parte trazia um conjunto de compromissos e prioridades definidos pelos três entes gestores
(triparte) a partir da análise da situação de saúde da população. Trazia metas nacionais, estaduais
e municipais, com objetivos e prioridades, buscando resultados. Algumas prioridades do Pacto
pela vida:
Ações para contribuir com a redução da mortalidade por câncer de colo de útero e de mama;
Atenção integral para a população idosa, por meio da implementação da Política Nacional de
Saúde da População Idosa;
Focar no cuidado dentro do SUS voltado para as doenças emergentes e endemias, como
dengue e hanseníase, buscando fortalecer as respostas a essas questões;
Diminuir a mortalidade materna e infantil;
Fortalecer e qualificar a Estratégia de Saúde da Família na Atenção Básica;
Estimular e fortalecer a promoção da saúde por meio da implantação da Política Nacional de
Promoção da Saúde, pensando em ações que estimulassem um estilo de vida saudável para
a população.
PACTO DE GESTÃO DO SUS
Determina as responsabilidades de cada ente federado, com gestão solidária e compartilhada no
SUS, com fortalecimento da descentralização, incentivando a organização dos sistemas a partir da
territorialização da saúde, trazendo as regiões de saúde e instituindo Colegiados de Gestão
Regional.
É importante que você saiba também que cada esfera de gestão possui conselhos gestores que
se reúnem frequentemente para planejar e organizar a saúde. São eles: o Ministério da Saúde, o
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (composto por secretários estaduais de saúde) e o
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
PACTO EM DEFESA DO SUS
Engloba ações articuladas entre os três níveis de gestão para qualificação do SUS, fortalecendo
os princípios basilares. Visa dar apoio à mobilização social, objetivando a garantia de saúde como
um direito.
Diante de tanto conteúdo trabalhado, você consegue perceber o quanto o Pacto pela Saúde
trouxe importantes avanços em pontos frágeis do SUS, que até aquele momento ainda eram
confusos teoricamente? Como colocar em prática uma teoria que ainda não era tão clara como,
por exemplo, quanto à questão da regionalização?
DECRETO N. 7.508/2011
O tempo foi passando e algumas questões ainda permaneciam confusas para a implementação
do SUS. Em 28 de junho de 2011, foi pulicado o Decreto n. 7.508, que veio regulamentar a Lei n.
8.080/1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento
da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Ou seja, 21 anos depois nasce um
decreto para esclarecer pontos importantes da Lei Orgânica da Saúde. Percebe o tempo de
amadurecimento necessário diante de tanta complexidade?
O Decreto n. 7.508/2011 reforça a importância da articulação interfederativa, ou seja, que os três
entes sejam autônomos, dividindo e compartilhando ações no SUS. É muito importante que as
ações, ainda muito centradas no Ministério da Saúde, cedam espaço para os outros dois entes.
CITAÇÃO
O SUS FORMAL, CONSTRUÍDO SOB GRANDE
COMPLEXIDADE CONCEITUAL E OPERATIVA,
SOMENTE TEVE SUA LEI N. 8.080, DE 1990,
REGULAMENTADA PELO DECRETO N. 7.508 EM
JUNHO DE 2011, 21 ANOS DEPOIS. ESSE FATO
POSTERGOU DELETERIAMENTE A EXPLICITAÇÃO
DE CONCEITOS, COM DESGASTE PARA A
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA, QUE O TEMPO
TODO CARECEU DE UMA EXPLICITAÇÃO
ADEQUADA E UNÍVOCA DE CONCEITOS
ORGANIZATIVOS.
SANTOS, 2013
Muitos pontos encontrados na Lei n. 8.080/1990 — redes de atenção à saúde; planejamento
regional integrado; regiões de saúde; serviços portas de entrada; assistência farmacêutica e
regulação — precisavam ser aprofundados para de fato acontecerem no SUS. As inúmeras
portarias publicadas até então geravam interpretações diversas e muitas vezes equivocadas,
fragilizando e fragmentando o SUS, trazendo dúvidas e dificuldade de organização efetiva.
Esclarecendo pontos tão importantes, o Decreto n. 7.508/2011 trouxe mais transparência à gestão
do SUS, mais segurança jurídica nas relações interfederativas (entre os entes federal, estadual e
municipal) e controle social mais efetivo, com participação da sociedade, em uma perspectiva de
gestão compartilhada.
A questão da regionalização fica mais evidente e valorizada nesse decreto, definindo região de
saúde como:
CITAÇÃO
ESPAÇO GEOGRÁFICO CONTÍNUO CONSTITUÍDO
POR AGRUPAMENTOS DE MUNICÍPIOS
LIMÍTROFES, DELIMITADO A PARTIR DE
IDENTIDADES CULTURAIS, ECONÔMICAS E
SOCIAIS E DE REDES DE COMUNICAÇÃO E
INFRAESTRUTURA DE TRANSPORTES
COMPARTILHADOS, COM A FINALIDADE DE
INTEGRAR A ORGANIZAÇÃO, O PLANEJAMENTO
E A EXECUÇÃO DE AÇÕES E SERVIÇOS DE
SAÚDE.
DECRETO n. 7.508, 2011
É importante que essas regiões sejam vistas a partir de um aspecto vivo, rompendo com a lógica
estritamente burocrática. Ainda precisamos avançar muito nesse sentido, mas o Decreto n.
7.508/2011 vem para fortalecer.
 SAIBA MAIS
Você precisa ler o Decreto n. 7.508/2011 na íntegra, vai contribuir bastante para o entendimento e
o aprendizado adquirido aqui!
 DICA
O conteúdo que trabalhamos aqui é extenso, com muitos detalhes essenciais para compreensão
do SUS, mas é primordial que você articule esse material com outros: a Reforma Sanitária é um
processo constante e todos esses marcos normativos fazem parte dessa trajetória contínua. Tudo
isso, no entanto, não garante um SUS eficaz porque é preciso vontade política, investimento e
conhecimento para avançarmos ainda mais. A luta é de todos nós!
 ATENÇÃO
As leis abordadas são extensas. É importante que você leia todas na íntegra. Essas leis são
bastante cobradas em concursos públicos.
DIFERENÇA ENTRE NOB E NOAS E
DECRETO N. 7.508/2011
Explicar a diferença entre NOB e NOAS e colocar pontos importantes do Decreto n. 7.508/2011
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1) PERCEBEMOS UM VASTO CONTEÚDO LEGISLATIVO NO CAMINHO DE
AMADURECIMENTO DO SUS. SOBRE ESSA QUESTÃO, MARQUE A
RESPOSTA CORRETA:
A) A NOB 01/96 trazia o tema "A municipalização é o caminho", buscando fortalecimento da
gestão municipal no sistema, instituindo as seguintes formasde gestão municipal e estadual:
Incipiente, Parcial e Semiplena.
B) A NOB 01/91 trazia o tema: "A municipalização é o caminho", com fortalecimento da gestão
municipal no sistema, instituindo as seguintes formas de gestão municipal e estadual: incipiente,
parcial e semiplena.
C) A NOB 01/91 trazia o tema "A municipalização é o caminho", com fortalecimento da gestão
municipal no sistema, instituindo as seguintes formas de gestão municipal e estadual: incipiente,
parcial e semiplena.
D) A NOB 01/93 trazia o tema "A municipalização é o caminho", com fortalecimento da gestão
municipal no sistema, instituindo as seguintes formas de gestão municipal e estadual: incipiente,
parcial e semiplena.
E) A NOAS 01/01 trazia o tema "A municipalização é o caminho", com fortalecimento da gestão
municipal no sistema, instituindo as seguintes formas de gestão municipal e estadual: incipiente,
parcial e semiplena.
2) O PACTO PELA SAÚDE TROUXE IMPORTANTES AVANÇOS PARA O SUS,
SENDO DIVIDIDO EM TRÊS PARTES. MARQUE A OPÇÃO QUE TRAZ ESSAS
TRÊS COMPOSIÇÕES DO PACTO PELA SAÚDE:
A) Pacto pela vida; Pacto em defesa do SUS e Pacto de gestão do SUS.
B) Pacto pela vida; Pacto popular do SUS e Pacto de gestão do SUS.
C) Pacto organizativo; Pacto em defesa do SUS e Pacto de gestão do SUS.
D) Pacto pela vida; Pacto em defesa do SUS e Pacto de controle social.
E) Pacto operacional básico; Pacto em defesa do SUS e Pacto de gestão do SUS.
GABARITO
1) Percebemos um vasto conteúdo legislativo no caminho de amadurecimento do SUS.
Sobre essa questão, marque a resposta correta:
A alternativa "D " está correta.
Esse avanço para mudanças na gestão e maior autonomia dos municípios aconteceu a partir da
NOB 01/93. As duas anteriores apenas abordavam o pagamento por prestação de serviços, e as
posteriores entraram em temas mais avançados.
2) O Pacto pela Saúde trouxe importantes avanços para o SUS, sendo dividido em três
partes. Marque a opção que traz essas três composições do Pacto pela Saúde:
A alternativa "A " está correta.
O Pacto pela Saúde foi dividido em três frentes importantes: Pacto pela vida; Pacto em defesa do
SUS e Pacto de gestão do SUS.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conhecemos a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir dos principais marcos
normativos que servem de base para a sustentação do sistema.
Vimos que, atualmente, o SUS encontra muitos desafios para que seus princípios doutrinários
(equidade, integralidade e universalidade) aconteçam na prática e conseguimos discutir
importantes avanços ao longo dos anos.
Entendemos que é preciso que o SUS seja defendido na sociedade, na formação e nos serviços
de saúde, pois concluímos que o SUS está em muitos espaços que ultrapassam a assistência de
saúde. Ou seja, todos usam o SUS e é fundamental que possamos compartilhar informações
sobre esse sistema tão importante.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BRASIL. Casa Civil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: 1988.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela
Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.
Brasília: 2006.
BRASIL. Casa Civil. Decreto n. 7.508, de 28 de Junho de 2011. Regulamenta a Lei n. 8.080, de
19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o
planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras
providências. Brasília: 2011.
BRASIL. Casa Civil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Brasília: 1990.
BRASIL. Casa Civil. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília:
1990.
MERHY, E. E. et al. Redes Vivas: multiplicidades girando as existências, sinais da rua.
Implicações para a produção do cuidado e a produção do conhecimento em saúde. In: Revista
Divulgação em Saúde para Debate, n. 52. Centro Brasileiros de Estudos de Saúde (CEBES). Rio
de Janeiro, 2014.
SANTOS, L. R. Sistema Único de Saúde: Os desafios da Gestão Interfederativa. Campinas:
Saberes, 2013.
SAUTER, A. M. W.; PERLINI,N. M. O. G; KOPF, A. W. Política de regionalização da saúde: das
normas operacionais ao Pacto pela Saúde. In: Revista Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte,
2019.
EXPLORE+
Acesse o site PenseSUS, da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e amplie seus conhecimentos
sobre diversas questões do Sistema Único de Saúde (SUS).
CONTEUDISTA
Alice Medeiros Lima
 CURRÍCULO LATTES
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