Hiperprolactinemia: Causas e Investigação

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HIPERPROLACTINEMIA 
FISIOLOGIA DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE: 
 
 
- A prolactina quando ativa é responsável pela produção de leite 
PROLACTINA: 
- Função  indução e manutenção da lactação 
- Dopamina  efeito inibitório (dopamina inibe a prolactina) 
 
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- Efeito estimulatório  TRH, estrógeno, serotonina, 
inibição do tônus dopaminérgico (ex. medicamentos, 
sucção dos mamilos) 
- Deficiência de prolactina  agalactia 
- Aumento de prolactina  hiperprolactinemia  
incidência 10% (homens) a 30% (mulheres) por 
100.000 mulheres jovens 
- Alteração endócrina muito comum do eixo 
hipotálamo-hipófise 
- Frequência  população geral: 0,4% 
 Amenorreia: 25% 
 Mulheres com infertilidade: 16-30% 
 Amenorreia + galactorreia: 70% 
 Disfunção erétil: 3-10% 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 
- As altas concentrações de prolactina têm um efeito inibitório sobre a esteroidogênese do ovário, a 
formação e secreção de gonadotropinas pela glândula pituitária 
INVESTIGAÇÃO: 
- Hiperprolactinemia sintomática de qualquer 
magnitude deve ser investigada. 
- Os níveis séricos da prolactina não ajudam 
muito no diagnóstico diferencial, pois níveis 
até 200 ng/mL podem ser encontrados em 
pacientes com qualquer causa de 
hiperprolactinemia (gravidez, estresse, 
fármacos, compressão de haste e 
microprolactinoma). Por outro lado, níveis de 
prolactina > 200 ng/mL geralmente indicam a 
presença de um macroprolactinoma. A 
exceção é a concomitância de várias causas, 
 
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como um paciente com insuficiência renal crônica que usa de metildopa e antipsicótico. 
- Correlação: nível de PRL e tamanho tumoral 
 A secreção de prolactina pelos prolactinomas é proporcional ao tamanho do tumor 
- Prolactina - A concentração média de prolactina no sangue da mulher é de até 27 ng/ml e no homem, 
17 ng/ml 
 
 
EFEITO GANCHO – HOOK 
- Quando pensar? 
 Macroadenomas ≥ 3 cm com PRL < 200 ng/mL 
- O que fazer? 
 Solicitar PRL diluída 1:100 
- O efeito gancho provoca resultados falsamente baixos, e pode ser evidenciado por meio da diluição do 
soro, quando os valores aumentam consideravelmente 
 
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- Uma vez excluída a possibilidade de valores falsamente baixos da prolactina, a detecção de níveis de 
PRL menores do que 100 ng/mL em um paciente com macroadenoma hipofisário é, portanto, altamente 
indicativa do diagnóstico de um pseudo-prolactinoma 
 
- Num teste de aglutinação, o soro de uma pessoa (que contém anticorpos) é adicionado a um tubo de 
ensaio, que contém um determinado antígeno. Se os anticorpos aglutinam com o antígeno para formar 
complexos imunológicos, então o teste é interpretado como positivo. No entanto, se estiverem 
presentes demasiados anticorpos que se possam ligar ao antígeno, então os locais antigênicos são 
revestidos por anticorpos, e poucos ou nenhum anticorpo dirigido ao patógeno é capaz de ligar mais do 
que uma partícula antigênica. Como os anticorpos não fazem a ponte entre os antígenos, não ocorre 
aglutinação. Como não ocorre a aglutinação, o teste é interpretado como negativo. Neste caso, o 
resultado é um falso negativo 
MACROPROLACTINEMIA: 
- A prolactina aparece no soro em três formas diferentes. A forma monomérica (pequena) predominante 
biologicamente e imunologicamente ativa (aproximadamente 80%), 5-20% está presente sob a forma de 
dímero biologicamente inativo ("grande") e 0,5 a 5% sob a forma de uma forma tetramérica ("muito 
grande") , que tem baixa atividade biológica. 
- Seguindo nosso fluxograma de investigação, vamos considerar agora um paciente que tem 
hiperprolactinemia, porém é assintomático. A investigação deve prosseguir com a pesquisa de 
macroprolactina. 
- Na verdade, precisamos lembrar que a prolactina não deve ser dosada em pacientes assintomáticos, 
justamente para evitar a detecção desnecessária de macroprolactina 
 
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- O exame é feito com uma dosagem inicial de prolactina, depois, o soro do paciente é exposto a 
concentrações definidas de PEG, que levam à sua insolubilização e precipitação ⇨PEG precipita a 
macroPRL. 
- Depois desta etapa, a quantidade de PRL no sobrenadante é medida no mesmo ensaio e a 
recuperação calculada com base no valor inicial da amostra 
- Quando a recuperação é menor que 40%, há predomínio de macroprolactina 
- A questão é que até 20% da PRL monomérica pode precipitar. Por isso, é necessário estabelecer uma 
faixa de referência para prolactina em soros normais tratados com PEG 
- E ao invés de calcular o percentual de recuperação, o ideal é avaliar o valor absoluto da prolactina 
pós-PEG. Se a prolactina pós-PEG estiver: 
 Maior que o VR ⇨ hiperprolactinemia monomérica/verdadeira 
 Dentro da referência ⇨ macroprolactinemia 
 
 
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PRINCIPAIS CAUSAS: 
 
HIPERPROLACTINEMIA INDUZIDA POR FÁRMACOS: 
- Causa mais comum de hiperprolactinemia não-fisiológica 
 
- Considerar a possibilidade de causa patológica concomitante 
- Questionar abuso de opiáceos e uso de drogas ilícitas 
 
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- Situação ideal  suspender a medicação por 3-4 dias e realizar nova dosagem de PRL – conversar 
com psiquiatra !!!! 
- Suspensão da medicação não é segura: RM de sela túrcica para avaliar lesão selar 
 
PATOLÓGICAS: 
 Prolactinoma  principal causa patológica de hiperprolactinemia 
 Pseudo prolactinoma  tumores que comprimem a haste hipofisária (PRL < 150-200 ng/mL) 
 Lesões infiltrativas 
 Hipofisite 
 Sela vazia 
- Ressonância magnética: método de escolha 
- Tomografia computadorizada: pode ser usada 
 
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ARMADILHAS 
A lesão pode ser: 
 um incidentaloma hipofisário (≅ 10% da população) em pacientes com hiperprolactinemia 
induzida por fármacos, doenças sistêmicas 
 hiperplasia hipofisária devido ao hipotireoidismo primário não tratado 
PROLACTINOMA: 
 Tumor hipofisário mais comum em adultos, raro em crianças e adolescentes 
 Principalmente em mulheres entre 20 a 50 anos 
 Pode ser microprolactinoma(1,0cm) 
 Homem é mais comum ser macro 
 Apresentação clínica nas mulheres é mais clássica: galactorréia e amenorreia 
 Homem demora anos para perceber transtornos de libido, geralmente é diagnosticado por 
sintomas de compressão 
 Poucos prolactinomas são operados, pois responde bem a medicação e baixa taxa de 
crescimento 
 
 
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TRATAMENTO: 
- Objetivos: 
 
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 Normalizar níveis de prolactina 
 Regressão dos sintomas relacionados 
 Estabilizar ou diminuir o tamanho do tumor 
 Aliviar os efeitos de massa 
 Preservar ou restaurar a função hipofisária 
 Prevenir a evolução da doença 
- Tratamento medicamentoso com agonista dopaminérgico 
- Cirurgia 
- Radioterapia – falha no tratamento medicamentoso e cirúrgico 
AGONISTA DOPAMINÉRGICOS: 
BROMOERGOCRIPTINA 
Agonista receptores D2, meia vida curta (2-3 doses diárias) 
Dose  : 2,5 a 15mg/dia 
- Melhora da cefaleia e do campo visual é dramática 
- Efeitos adversos: náuseas, vômitos , cefaleia, hipotensão postural 
- Seguro na gravidez 
CABERGOLINA 
Agonista D2 seletivo superioridade sobre bromoergo, menos efeitos colaterais, maior aderência 
Dose: 0,25 a 0,5 mg 1 a 2 x semana dose máxima 3mg/semana 
Não liberado durante gravide 
CIRURGIA: 
- Até 10% dos pacientes com macroprolactinoma podem requerer cirurgia, caso não ocorra resposta 
aos agonistas dopaminérgicos ou, ainda, se o comprometimento visual não melhorar com o tratamento 
medicamentoso. Nesses casos, a retirada parcial da massa tumoral pode também proporcionar melhor 
resposta ao tratamento com agonista dopaminérgico 
- Outras possíveis indicações para o tratamento cirúrgico incluemmacroprolactinomas císticos que 
causem sintomas neurológicos, apoplexia com comprometimento neurológico, intolerância aos 
agonistas dopaminérgicos e fístula liquórica. A cirurgia transesfenoidal é a abordagem preferencial, 
enquanto a craniotomia deve ser reservada para tumores inacessíveis pela primeira abordagem 
FINALIZANDO: 
1. Afastar causas fisiológicas, farmacológicas e doenças sistêmicas em pacientes com 
hiperprolactinemia sintomática 
2. Desproporção tamanho tumoral e nível de PRL: efeito gancho ? 
3. Não solicitar dosagem de PRL em pacientes assintomáticos 
4. Todos os imunoensaios detectam macroprolactina 
5. Rastrear macroprolactina em todos soros com hiperprolactinemia ??