Transtornos do humor

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TRANSTORNO DEPRESSIVO
Segundo relatório da OMS, de 2017, a prevalência da
depressão no Brasil já é a segunda maior carga de
incapacidade, sendo o maior índice na América Latina.
Etiologia
Hipótese monoaminérgica: norepinefrina e a serotonina são
os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia
dos transtornos do humor.
 Norepinefrina: evidência isolada mais convincente indicando
um papel direto do sistema noradrenérgico na depressão.
 Serotonina: a depleção da serotonina pode precipitar
depressão e alguns paciente com impulsos suicidas têm
concentrações baixas de metabólitos da serotonina no líquido
cerebrospinal (LCS).
sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada;
capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se;
pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida,
tentativa de suicídio.
leve: o paciente sofre com a presença dos sintomas,
mas, provavelmente, será capaz de desempenhar a
maior parte das suas atividades sociais e
ocupacionais;
moderado: em geral, estão presentes quatro ou mais
dos sintomas citados, e o paciente, aparentemente,
tem muita dificuldade para continuar a desempenhar
as atividades de rotina;
grave sem sintomas psicóticos: vários dos sintomas
estão presentes, tipicamente a perda da autoestima
e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos
suicidas são comuns, e observa-se, de modo habitual,
uma série de sintomas físicos;
grave com sintomas psicóticos: acompanhada de
alucinações, ideias delirantes, lentidão psicomotora
ou estupor de gravidade, tal que todas as atividades
sociais e ocupacionais se tornam impossíveis de
serem realizadas. Pode existir o risco de morrer por
suicídio, desidratação ou desnutrição.
Episódio leve: 2 sintomas fund. + 2 acessórios
Episódio moderado: 2 sintomas fund. + 3 a 4 acessórios
Episódio grave: 3 sintomas fund. + acima de 4 acessórios
O número e a gravidade dos sintomas permitem
determinar quatro graus de um episódio depressivo,
segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-
11):
Depressão atípica
Ocorrem sintomas menos comuns, como ansiedade,
hiperfagia, hiperinsônia e irritabilidade. As pessoas
apresentam sintomas predominantemente físicos ou
predominantemente psíquicos.
O indivíduo, além da ansiedade, da fobia ou do pânico
(sintomas psíquicos), apresenta, ainda, palpitação,
sudorese, formigamentos, tontura, hipertensão e
taquicardia (sintomas físicos).
Há também a depressão reativa a alguma situação
vivencial traumáticas e a depressão secundária a uma
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Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
anedonia;
humor polarizado para depressão;
hiperfagia ou perda de apetite;
insônia ou hiperinsônia;
agitação ou lentificação psicomotora;
fadiga ou perda de energia;
Cada episódio depressivo dura, em geral, alguns meses,
seguido de um período normal.
Critérios Diagnósticos
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-5), é um quadro de sintomas intensos, em que,
necessariamente, devem ocorrer pelo menos cinco dos
sintomas a seguir, sendo que, obrigatoriamente, o sintoma 1
ou 2 devem estar presentes, com quadro que dura, no mínimo
duas semanas:
insônia ou hiperinsônia;
alta de energia ou fadiga;
baixa da autoestima;
dificuldade de concentrar-se ou tomar decisões;
sentimento de falta de esperança;
descontrole do apetite.
IRSN: Venlafaxina, Milnaciprano, Duloxetina.
DISTIMIA
O traço essencial da distimia é o estado depressivo leve
e prolongado. Dois anos de período contínuo
predominantemente depressivo para os adultos e um ano
para as crianças.
Na presença de quadros depressivos prolongados, acima
de dois anos, sem comprometimento no trabalho e na
vida social, deve-se suspeitar de distimia.
ESTADOS DE HUMOR NO PERÍODO PÓS-PARTO
Há três formas de depressão no pós-parto, uma mais leve
e mais comum, chamada pelos americanos de "blues
postpartum" - a disforia -, outra chamada de depressão
pós-parto, e a psicose puerperal.
A depressão pós-parto é uma depressão propriamente
dita, que recebe tal classificação sempre que iniciada nas
seis primeiras semanas após o parto, segundo a CID-11.
Sua manifestação clínica é igual à das depressões, ou
seja, é prolongada e incapacitante, e requer o uso de
antidepressivos.
Seu principal problema reside no uso das medicações.
Recomenda-se o uso de paroxetina ou sertralina, que
não prejudicam a criança na amamentação.
condição orgânica, como tumores e hipotireoidismo.
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Antidepressivo de primeira escolha;
Aumento da dose;
Potencialização do antidepressivo ou combinações de
antidepressivos;
Troca para um antidepressivo de outra classe;
Uso de inibidores da monoaminoxidase (IMAO);
Eletroconvulsoterapia (ECT).
cardiopatas: excluir tricíclicos;
epilepsia: contraindica clomipramina, bupropiona;
obesos: evitar tricíclicos;
disfunções sexuais: piora com ISRS;
insuficiência hepática: evitar aqueles com intensa
metabolização hepática (fluoxetina);
pacientes potencialmente suicidas: IMAOs, tricíclicos.
Episódios agudos e de manutenção
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fase aguda: 2 a 3 meses de tratamento
Fase de continuação: 4 a 6 meses
Fase de manutenção: longa duração
Situações que limitam certos fármacos
DISFORIA
A disforia caracteriza-se pela mudança repentina e transitória
do estado de ânimo, com sentimento de tristeza, pena e
angústia. É um mal-estar psíquico, acompanhado por
sentimentos depressivos, tristeza, melancolia e pessimismo.
DEPRESSÃO SECUNDÁRIA A PATOLOGIAS CLÍNICAS OU
MEDICAMENTOS
Hipotireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico, doença de
Parkinson, acidentes vasculares cerebrais próximos ao lobo
frontal e dependência de álcool são exemplos de patologias
que cursam com frequência com quadro depressivo.
diminuição do sono;
hiperatividade;
aceleração do pensamento;
ideias de grandiosidade;
sintomas psicóticos;
pressão de discurso;
aumento da autoestima.
Tipo 1: forma clássica, em que o paciente apresenta os
episódios de mania alternados com os depressivos.
Tipo 2: caracteriza-se por não apresentar episódios de
mania, mas de hipomania com depressão.
O estado de humor está elevado, há alegria contagiante
ou irritação agressiva. É acompanhada de elevação da
autoestima e de sentimentos de grandiosidade,
podendo chegar à manifestação delirante de grandeza,
considerando-se uma pessoa dotada de poderes
especiais.
Há aumento da atividade motora com grande vigor físico
e, apesar disso, com diminuição da necessidade de sono
e dificuldade de ficar parado e de concentra-se nas
tarefas.
O senso de perigo fica comprometido, e o indivíduo
envolve-se em atividades que apresentam risco tanto
para integridade física como patrimonial. O
comportamento sexual torna-se excessivamente
desinibido, mesmo promíscuo, com numerosos parceiros
em um curto espaço de tempo.
Durante o período de pertubação do humor e aumento da
energia ou atividade, três (ou mais) dos sintomas que
serão descritos a seguir (quatro, se o humor é apenas
irritável) estão presentes em grau significativo e
representam mudança notável do comportamento
habitual.
Principais características da fase maníaca e hipomaníaca
(DSM-5):
Fase hipomaníaca
O episódio não é suficientemente grave a ponto de
causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou
profissional, ou para necessitar de hospitalização.
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DEPRESSÃO EM IDOSOS
A classe de medicações mais segura e recomendada para o
tratamento inicial é a dos inibidores da recaptação da
serotonina (ex: fluoxetina, citalopram, sertralina);
O citalopram não deve ser usado em doses superiores a 40
mg/d e em paciente > 60 anos a dose máxima é de 20 mg/d.
Além disso, os IRSN (ex: velafaxina e duloxetina) podem
causar aumento da PA quando usados em doses mais altas.
Evitar o uso de tricíclicos em cardiopatas pois aumentam o
intervalo QT e a incidência de arritmias ventriculares.TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
A alternância de estados depressivos com maníacos
caracteriza tal distúrbio.
A depressão no transtorno bipolar é igual à depressão comum,
mas uma pessoa deprimida com transtorno bipolar não recebe
o mesmo tratamento do paciente unipolar.
Tal transtorno geralmente se inicia em torno dos 20 a 30
anos.
alterações nos níveis periféricos de citocina nos
episódios;
polimorfismos em genes envolvidos na resposta
inflamatória;
citocinas tem importante papel no processo de perda
neuronal e glial pois são fortes indutoras da apoptose;
as anormalidades nos níveis de citocinas podem explicar
em parte alguns aspectos importantes do transtorno
como alterações cognitivas, neuropatológicas, de
neuroimagem e a alta comorbidade com doenças
médicas;
lítio e valproato apresentam propriedades
imunomoduladoras.
Depressão bipolar
Quetiapina
Lítio
Lamotrigina
Lurasidona
Lurasidona + Li/DVP
Divalproato
EH + Antidepressivos (ISRSs/Bupropiona)
ECT
Ciclotomia
Flutuação crônica - dois ou mais anos - do humor, com vários
períodos com sintomas hipomaníacos que não saitsfaçam os
critérios para episódio maníaco e diversos outros períodos
com sintomas depressivos que não satisfaçam os critérios
para episódio depressivo maior.
#IMPORTANTE: Síndrome maníaca nas condições médicas
gerais: neurossífilis, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome
de Cushing, e por diversas substâncias como cocaína,
corticosteroides e L-dopa.
Transtorno bipolar e inflamação
Tratamento
O tratamento é realizado com estabilizadores de humor. Na
presença de agitação e psicose, deve-se associar um
antipsicótico.
Fase aguda: remissão sintomática (eutimia).
Fase de manutenção: prevenção de recaídas, tratamento de
sintomas, melhora do funcionamento social e ocupacional,
tratamento dos sintomas subsindrômicos.
1.
a) Primeira linha
b) Segunda linha
Olanzapina + Fluoxetina
Lítio
Quetiapina
Valproato
Aripiprazol
Paliperidona
Risperidona
Quetiapina + Li/VPA
Aripiprazol + Li/VPA
Risperidona + Li/VPA
Asenapina + Li/VPA
Olanzapina
Carbamazepina
Olanzapina + Li/VPA
Lítio + Valproato
Ziprazidona
Haloperidol
ECT
2. Mania aguda
a) 1ª linha - monoterapia
b) 1ª linha - combinações
c) 2ª linha
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