Transtorno Bipolar

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1 TRANSTORNO BIPOLAR 
Gizelle Felinto 
MANIA E HIPOMANIA 
 O que difere mania de hipomania é o tempo de duração 
MANIA 
 Humor elevado, expansivo (+3) ou irritado (+4) 
 Aumento da atividade ou de energia 
 Duração de 1 semana, com prejuízo no funcionamento, 
hospitalização ou psicose caracterizada pelo médico 
 Sinais e sintomas: 
 Autoestima inflada ou grandiosidade 
 Redução da necessidade de sono 
 Loquacidade ou pressão por fala 
 Fuga de ideias ou taquipsiquismo 
 Distraibilidade 
 Aumento da atividade ou agitação psicomotora 
 Atividades inconsequentes 
 A impulsividade e a desinibição sexual são explicadas pela 
diminuição dos processos inibitórios cerebrais 
 Esses pacientes durante o episódio maníaco costumam iniciar 
vários novos projetos ao mesmo tempo, com pouco ou nenhum 
conhecimento sobre o assunto, aparentando que nada está fora 
do seu alcance. Ademais, essas atividades podem se manifestar 
em horas pouco habituais do dia 
 Humor expansivo, otimismo excessivo, grandiosidade e juízo 
crítico prejudicado  levam ao envolvimento imprudente em 
atividades como: 
 Surto de compras  mesmo sem ter dinheiro para tal 
 Doação de objetos pessoais 
 Direção imprudente 
 Investimentos financeiros insensatos 
 Promiscuidade sexual incomuns ao indivíduo  pode incluir 
infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com 
estranhos 
 Pelo menos 3 desses sintomas da imagem devem estar presentes 
associados ao humor elevado/expansivo ou irritável 
HIPOMANIA 
 Humor elevado, expansivo (+3) ou irritado (+4) 
 Aumento da atividade ou da energia 
 Pode ocorrer por 4 dias, sem prejuízo acentuado 
 Sinais e sintomas: 
 Autoestima inflada ou grandiosidade 
 Redução da necessidade de sono 
 Loquacidade ou pressão por fala 
 Fuga de ideias ou taquipsiquismo 
 Distraibilidade 
 Aumento da atividade ou agitação psicomotora 
 Atividades inconsequentes 
CIRCUITOS CEREBRAIS E NEUROTRANSMISSORES 
 Cada sintoma corresponde a um circuito cerebral diferente 
 Esses circuitos podem estar hiper ou hipoativos, dependendo da 
fase em que ele se encontra 
 PRINCIPAIS NEUROTRANSMISSORES MONOAMÍNICOS 
ENVOLVIDOS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR: 
 Noradrenalina (NA) ou Norepinefrina (NE) 
 Dopamina (DA) 
 Serotonina ou 5-hidroxitriptamina (5HT) 
 Neurotransmissores monoamínicos  hiperativação 
 As seguintes 11 regiões cerebrais podem estar ligadas aos vários 
sintomas do episódio maníaco: 
 CPF  córtex pré-frontal 
 BP  parte basal do prosencéfalo 
 E  estriado 
 NAc  nucleus accumbens 
 T  tálamo 
 Hi  hipotálamo 
 A  amigdala 
 H  hipocampo 
 NT  centros neurotransmissores do tronco encefálico 
 ME  medula espinhal 
 C  Cerebelo 
 Resposta neuronal de pacientes com mania à “tarefa de não 
fazer”  Os sintomas impulsivos da mania, como correr riscos 
e angústia para falar, estão relacionados com a atividade do 
córtex orbitofrontal (COF). Dados de neuroimagem mostram que 
essa região cerebral seja hipoativa na mania em relação aos 
indivíduos saudáveis durante a “tarefa de não fazer”, que tem por 
objetivo testar a inibição das respostas 
 
 
2 TRANSTORNO BIPOLAR 
Gizelle Felinto 
DEPRESSÃO 
DEPRESSÃO 
 Humor deprimido ou perda do interesse ou prazer (+5) 
 Duração de 2 semanas, com sofrimento significativo ou prejuízo 
no funcionamento 
 Sinais e sintomas  presença de 5 ou mais dos seguintes 
sintomas durante o período de 2 semanas, representando 
mudanças no funcionamento do indivíduo, sendo que pelo menos 1 
dos sintomas seja humor deprimido ou perda de 
interesse/prazer: 
 Perda ou ganho de peso ou redução ou aumento o apetite 
 Insônia ou hipersonia 
 Agitação ou retardo psicomotor 
 Fadiga ou perda de energia 
 Sentimento de inutilidade ou de culpa excessiva ou 
inapropriada 
 Ideações, planejamentos ou tentativas suicidas 
 Humor deprimido ou perda de interesse/prazer associado a pelo 
menos 4 dos sintomas da imagem acima 
CIRCUITOS CEREBRAIS 
 Ocorrem alterações na atividade neuronal nas áreas relacionadas 
ao humor e ao suicídio e alterações na eficiência do 
processamento de informações: 
 CPF  córtex pré-frontal 
 BP  parte basal do prosencéfalo 
 E  estriado 
 NAc  nucleus accumbens 
 T  tálamo 
 Hi  hipotálamo 
 A  amigdala 
 H  hipocampo 
 NT  centros neurotransmissores do tronco encefálico 
 ME  medula espinhal 
 C  Cerebelo 
 Resposta neuronal de pacientes deprimidos à tristeza versus 
felicidade induzidas  Sintomas emocionais, como tristeza ou 
felicidade, são regulados pelo córtex pré-frontal ventromedial 
(CPFV M) e pela amígdala, duas regiões cuja atividade está elevada 
no estado de repouso nos pacientes deprimidos. É interessante 
constatar que testes provocativos, nos quais essas emoções são 
induzidas, mostram que a atividade neuronal na amígdala é 
hiperreativa à tristeza induzida, porém hiporreativa à felicidade 
induzida 
 Neurotransmissores monoamínicos (NA, DA e 5HT)  ocorre 
uma deficiência desses transmissores, associado à disfunção em 
vários circuitos cerebrais 
TRANSTORNO BIPOLAR 
EPISÓDIOS 
 
 EPISÓDIO MANÍACO: 
 Mania + 3 ou mais outros sintomas 
 Mania  humor normalmente elevado, expansivo ou 
irritável 
 EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR: 
 Humor deprimido ou perda de interesse + 4 outros sintomas 
 EPISÓDIO HIPOMANÍACO: 
 Hipomania + 3 ou 4 outros sintomas 
 Hipomania  humor elevado, expansivo ou irritável, porém 
menos grave e com menor duração do que a mania 
 EPISÓDIO MISTO: 
 
3 TRANSTORNO BIPOLAR 
Gizelle Felinto 
 Preenche os critérios tanto do episódio maníaco quanto do 
episódio depressivo maior. Geralmente, o paciente 
apresenta-se com irritabilidade extrema  Maníaco + 
Depressivo maior 
TIPOS DE TRANSTORNO BIPOLAR 
 TBH tipo I  casos nos quais ocorrem manias, hipomanias e 
depressões 
 Ocorrência de pelo menos 1 episódio maníaco, que pode ter 
sido precedido ou sucedido de episódios hipomaníacos ou 
depressivos 
 Esses pacientes costumam apresentar também episódio 
depressivos maiores, embora isso não seja necessário para 
o diagnóstico de transtorno bipolar I 
 TBH tipo II  casos nos quais ocorrem hipomanias e depressões 
 Distúrbio de humor recorrente, constituído por 1 ou mais 
episódios depressivos maiores e pelo menos 1 episódio 
hipomaníaco 
 Normalmente, a hipomania não é percebida pela família. 
Assim, na coleta da história é que se pode notar que o 
paciente apresentou sintomas como dificuldade de dormir 
 TBH sem outra especificação  casos em que se encontram 
as oscilações do humor, mas essas não satisfazem os critérios 
para episódios do DSM-5 
 Nem todas as variações de humor são patológicas 
 Os indivíduos com temperamento depressivo podem estar 
bem tristes ou apáticos, porém não satisfazem os critérios 
para distimia e não apresentam necessariamente prejuízos 
funcionais. Entretanto, indivíduos com temperamento 
depressivo podem correr maior risco de desenvolver um 
transtorno de humor mais tarde na vida 
 Temperamento hipertímico  humor acima do normal, 
porém não patológico, envolvendo características estáveis 
como extroversão, otimismo, exuberância, impulsividade, 
confiança excessiva, grandiosidade e falta de inibição 
 Temperamento hipotímico  maior risco de desenvolver 
transtorno do humor mais tarde na vida 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 Trata-se de um transtorno recorrente, que cursa com elevadas 
taxas de morbidade e mortalidade e traz prejuízos e custos 
significativos para o portador e para a sociedade 
 TBH tipo I  prevalência ao longo da vida de cerca de 1% 
 TBH tipo II  aproximadamente 1,1% 
 Cerca de 50 a 60% com início dos sintomas aos 19 anos ou menos 
 Pode, em casos específicos, começar na infância e adolescência, 
assim como em idades mais avançadas (mais raro) 
 Alta herdabilidade  familiares de 1º grau de portadores de TAB 
têm risco 10x maior 
 Há riscos de se usar antidepressivosna fase maníaca, pois há 
intensificação desses sintomas maníacos  reunir a família para 
conversas sobre esses riscos 
 Maior risco de suicídio: 
 Pelo menos 15x mais em relação à população em geral 
 O transtorno bipolar pode corresponder a ¼ de todos os 
suicídios 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS 
 Aumento da liberação de Fator Neurotrófico Derivado do 
Cérebro (BNDF): 
 A ação normal do BNDF é manter a viabilidade dos neurônios 
cerebrais 
 Há a modificação da atividade monoamnérgica envolvendo a 
SEROTONINA, NORADRENALINA e DOPAMINA 
 
4 TRANSTORNO BIPOLAR 
Gizelle Felinto 
 Diminuição do BNDF  destruição de tecido neuronal, 
principalmente por apoptose (principalmente no hipocampo 
e em outras áreas cerebrais como o córtex pré-frontal) 
 Neuroprogressão  há piora dos pacientes que não são 
tratados adequadamente 
 Parte dessa perda neuronal pode ser reversível com o uso 
de antidepressivos, que aumenta o BNDF e outros fatores 
tróficos, restaurando as sinapses perdidas 
 Sistema endócrino  alteração do eixo HIPOTÁLAMO-
HIPÓFISE-SUPRARRENAL, ocorrendo aumento do cortisol, que 
provoca sintomas em resposta à modulação ao estresse: 
 Ganho de peso 
 Hipertensão 
 Aumento da chance de ter diabetes 
 Ritmo circadiano  constitui tanto um sintoma quanto um 
efeito do transtorno bipolar 
 Alterações inflamatórias  os episódios de humor podem se 
caracterizar como estados pró-inflamatórios, aumentando os 
níveis periféricos de citocinas pró-inflamatórias 
 IL-6 e TNF-α (fator de necrose tumoral) 
 Alterações de vias moleculares intracelulares 
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO - CONSULTA 
 Quem é seu pai? Onde está sua mãe?  se há história familiar e 
auxílio de um parente para relatar as mudanças de humor 
 Depressão Bipolar: 
 Início mais precoce (< 25 anos)  deve-se fazer 
diagnóstico diferencial com a esquizofrenia, que geralmente 
é na mesma faixa etária 
 História familiar de THB 
 Refratariedade a antidepressivos, se já fez uso 
 Episódios recorrentes 
 Intensa lentificação psicomotora 
 Depressão com sintomas atípicos: 
 Aumento do apetite e do peso 
 Hipersonia e paralisia em chumbo 
 Hipersensibilidade a rejeição 
 Humor reativo 
 Depressão Unipolar x Depressão Bipolar: 
 Essa distinção é fundamental para a definição do tratamento 
e diagnóstico 
 Ambas não podem ser distinguidas uma da outra apenas 
pelos sintomas 
 Não há sintomas específicos que distinguem uma da outra, 
mas é provável a existência de características clínicas 
típicas em cada manifestação (perfil dos sintomas, história 
familiar e curso da doença) 
 Metade dos pacientes com transtorno bipolar apresentam, 
no início da doença, um episódio de mania e a outra metade 
apresenta sintomas de depressão, podendo ser 
diagnosticados, de forma errônea, como depressivos 
unipolares. Devido a isso, muitos pacientes com transtorno 
bipolar são tratados apenas com antidepressivos, o que 
agrava seu quadro 
 Vários pacientes podem apresentar vários episódios 
depressivos antes da ocorrência do primeiro episódio 
subsequente de mania ou hipomania 
 Sabendo-se que o transtorno bipolar tem forte relação com 
a genética, deve-se considerar a história familiar do 
paciente 
PREVALÊNCIA DOS TRANSTORNOS DE HUMOR 
 
 Nos últimos anos, ocorreu uma mudança de paradigma com 
relação ao reconhecimento e ao diagnóstico de pacientes com 
transtorno de humor. Ou seja, muito pacientes que eram 
considerados como tendo um transtorno depressivo maior 
(paradigma antigo) são atualmente reconhecidos como 
portadores de transtorno bipolar II ou outro tipo de transtorno 
bipolar dentro do espectro bipolar (mudança de paradigma) 
 O que fala a favor de um quadro de TAB, comparado à 
esquizofrenia, é a lucidez entre as crises presente na TAB 
CURSO E PROGNÓSTICO 
 O curso tende a ser longo e com inúmeras recaídas 
 O prognóstico tende a ser mais benigno do que o da esquizofrenia, 
pois os pacientes retornam à sua personalidade normal, anterior 
ao episódio 
 À medida que progridem, os pacientes tendem a ter episódios 
mais frequentes e de maior duração 
 Pra algumas mulheres, o primeiro episódio pode ocorrer no 
período puerperal 
 Os episódios maníacos costumam ter início agudo (de horas a 
dias), com rápida progressão dos sintomas e, se não tratados, 
duram de 3 a 5 meses 
 O início precoce (infância e adolescência), em comparação ao 
transtorno bipolar de início na idade adulta, está associado a 
maior probabilidade de: 
 Cronicidade 
 Ciclagem rápida 
 Estados mistos 
 Sintomas psicóticos 
 Resistência ao tratamento 
 Tentativas de suicídio 
 Assim, o início precoce é considerado um marcador 
potencial de forma mais grave e familial da doença 
 
 
5 TRANSTORNO BIPOLAR 
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TRATAMENTO 
GENERALIDADES 
 Deve-se tratar o transtorno bipolar, pois é progressivo 
 No início, os episódios são separados: 
 Exemplo  o paciente pode ter um episódio de mania, 6 
meses depois ter outro e 3 meses depois apresentar um 
episódio depressivo 
 Caso o paciente não seja tratado, ele começa a fazer uma 
ciclagem rápida, passando a apresentar certa resistência ao 
tratamento e acaba saindo de um episódio de mania diretamente 
para um episódio depressivo 
 Ciclador rápido  paciente que faz vários episódios de mania e 
de depressão ao longo do ano 
 OBJETIVOS: 
 Retirar da crise 
 Prevenir novos episódios 
 Estabelecer bom vínculo 
 Psicoeducação  explicar ao paciente sobre a doença para 
que ele entenda a importância do tratamento 
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
 Antidepressivos 
 Antipsicóticos 
 Estabilizadores de humor 
 Terapia eletroconvulsiva  em casos resistentes 
 Estimulação transcraniana magnética 
 TRATAMENTO PSICOLÓGICO: 
 Terapia comportamental cognitiva breve 
 Terapia comportamental cognitiva formal 
 Terapia interpessoal 
 Atenção 
 Terapia de aceitação e compromisso 
 Terapia do esquema 
 TRATAMENTO SOCIAL: 
 Psicoeducação familiar 
 Família/amigos 
 Grupos de suporte formais 
 Grupos comunitários 
 Cuidadores 
 Emprego 
 Habitação 
 ESTILO DE VIDA: 
 Exercícios físicos 
 Dieta balanceada 
 Cessamento do tabagismo 
 Cessamento do consumo de álcool 
 Cessamento do consumo de drogas 
 Administrar o uso incorreto/desbalanceado de substâncias 
ONDE TRATAR 
 Avaliar se há indicação de internação psiquiátrica: 
 Risco de suicídio ou homicídio 
 Risco de auto ou heteroagressividade 
 Falta de crítica e não adesão ao tratamento 
 Comportamento francamente desorganizado 
 Falta de suporte social 
EXAMES - TESTES INICIAIS 
 Devem ser solicitados antes do início do tratamento: 
 Hemograma 
 Eletrólitos 
 Uréia e creatinina 
 Função hepática 
 Glicemia de jejum 
 Lipidograma 
 Teste de gravidez (se apropriado) 
 TSH, T4L e anti-TPO (para o uso de Lítio) 
TRATAMENTO DA MANIA 
 Verificar se os sintomas maniatiformes são secundários ao abuso 
de drogas, medicamentos, condições médicas gerais ou 
neurológicas 
 Descontinuar imediatamente os antidepressivos! 
 Desencorajar o uso de estimulantes, como nicotina, cafeína e 
álcool 
 MEDICAMENTOS: 
 Primeira escolha: 
 LÍTIO (Carbonato de Lítio)  estabilizador de humor 
 QUETIAPINA*, Olanzapina e Risperidona  
antipsicóticos atípicos 
 DIVALPROEX (Divalproato – ÁCIDO VALPROICO)  
anticonvulsivante 
 Segunda linha: 
 CARBAMAZEPINA  Anticonvulsivante 
 HALOPERIDOL 
 Associação  LÍTIO + LAMOTRIGINA 
 Não prescrever antidepressivo em monoterapia! 
 CARBONATO DE LÍTIO: 
 Ação estabilizadora de humor 
 Risco de intoxicação e presença de efeitos adversos. Assim, 
deve-se fazer a monitoração periódica de seus níveis 
séricos 
 Níveis séricos recomendados  0,8 – 1,2 mEq/L 
 Efeitos colaterais mais comuns: 
 Sede e poliúria 
 Alterações de memória 
 Tremores 
 Ganho de peso 
 Sonolência 
 Náuseas e diarreia 
 Efeitos colaterais tardios sobrea tireoide, 
necessitando de atenção 
 ÁCIDO VALPRÓICO (VALPROATO): 
 Apresenta larga janela terapêutica e, portanto, risco 
diminuído de intoxicação 
 Efeitos colaterais: 
 Sedação 
 
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Gizelle Felinto 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Diarreia 
 Elevação benigna das transaminases 
 Tremores 
 Leucopenia assintomática e plaquetopenia 
 Alopecia 
 Aumento do apetite e ganho de peso 
 É necessário o controle dos níveis séricos, do hemograma e 
das enzimas hepáticas a cada 3 – 6 meses 
 CARBAMAZEPINA: 
 Pode ter ação estabilizadora de humor 
 Por induzir aumento de seu próprio metabolismo, suas doses 
devem ser reajustadas depois de algum tempo para que sua 
dosagem sérica seja mantida 
 Efeitos colaterais: 
 Diplopia, visão borrada 
 Fadiga 
 Vertigem 
 Distúrbios gastrointestinais 
 Leucopenia leve e trombocitopenia leve 
 Elevação das enzimas hepáticas 
 ANTIPSICÓTICOS: 
 Tratamento da mania aguda, devido à rapidez da ação e 
controle da agitação psicomotora 
 Seu uso no tratamento de manutenção tem sido evitado, 
devido aos efeitos colaterais (Parkinsonismo, acatasia), 
além do fato de poder desencadear ou agravar quadros 
depressivos 
 CLONAZEPAM  mais utilizado como coadjuvante, nos casos de 
agitação e insônia 
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES 
 LÍTIO, CARBAMAZEPINA E ÁCIDO VALPRÓICO são categoria D 
para gestantes 
 O ÁCIDO VALPRÓICO é o estabilizador de humor mais 
teratogênico 
 Os antipsicóticos são menos ruins para gestantes (categoria C) 
 Rico de agranulocitose com CARBAMAZEPINA 
 Monoterapia com antidepressivos (ADs) não é recomendada: 
 Evitar Antidepressivos Tricíclicos (ADT’s) e Venlafaxina 
 Risco de Síndrome de Steven-Johnson com Lamotrigina 
 Monitorar litemia (0,8 a 1,2 mmol/L)  intoxicação por lítio pode 
ser fatal!