TRANSTORNOS DE HUMOR

Prévia do material em texto

Sanarflix - TRANSTORNOS DE HUMOR
TRANSTORNO DE BIPOLARIDADE
· Definição: transt. de humor crônico e recorrente que cursa com oscilações de humor dentre dois polos intercalados por períodos eutímicos;
· Manias e hipomanias
· Eutímicos
· Depressões bipolares
· Episódios mistos
· Variações de humor dentro da faixa de normalidade não é transt. bipolar;
· Oscilações de humor diárias intensas= labilidade emocional;
· As oscilações de humor no TB acontecem em períodos; 
· Paciente não oscila tipo montanha russa;
· Depressão= 15 dias
· Mania= 7 dias
· Hipomania= 4 dias
· Transtorno bipolar = transtorno afetivo bipolar = transtorno do humor bipolar = bipolaridade;
· TB tipo I - depressões, mistos, hipomania e mania
· TB tipo II - depressões e hipomanias
Espectro bipolar:
· Psicoses bipolares com humor incongruente
· Ciclotímicos
· Distimias com episódios de mania/hipomania
· Personalidade hipertímica com depressões
· Mania induzida por antidepressivos
· TP borderline
Epidemiologia:
· TB tipo I - 0,9%
· TB tipo II - 1,1%
· Espectro bipolar - 2,4%
· Alta herdabilidade e grande influência genética
· Distribuição igual entre sexos
· Maior risco de suicídio
· Início + precoce que depressão (20 anos)
· +Jovens
Fisiopatologia:
· Fisiopatologia e Neurobiologias complexas
· Alta influência genética por herança poligênica
· Etiologia multifatorial
· Neurotransmissores envolvidos: GABA, glutamato, monoaminas (Nora e dopa)
QUADRO CLÍNICO:
Episódio de depressão bipolar
· Indistinguível do episódio de depressão unipolar;
· Sintomas e critérios são os mesmos;
· Mandatório diante de um paciente deprimido - investigar episódios de mania e hipomania prévios
· Como diferenciar?
· Critérios episódio depressivo maior no TB - DSM 5
· 15 ou mais dias de pelo menos 5 sintomas:
· tristeza;
· anedonia; *um dos dois obrigatórios
· alt. do sono;
· alt. do apetite;
· pensamentos de morte;
· alt. de psicomotricidade;
· alt. de atenção e cognição;
· culpa ou desesperança;
· fadiga ou falta de energia.
· Depressão unipolar x bipolar?
· Anamnese:
· Depressão bipolar tem:
· Início mais precoce e abrupto
· Episódios mais frequentes
· Mais sintomas psicóticos e maior risco de suicídio
· Aparecimento dos sintomas no pós parto
· Mais retardamento psicomotor e sintomas atípicos
· História familiar positiva para TB
Mania: alegria patológica ou raiva patológica
· Humor exaltado ou irritado;
· Autoconfiança e autoestima elevada;
· Aceleração de pensamento e fala;
· Diminuição de necessidade de sono;
· Aumento de comportamentos de risco e dificuldade de controle de impulsos;
· Pode evoluir para sintomas psicóticos normalmente congruentes com humor - é Deus, um artista;
· Diagnóstico:
· 7 dias de 1) humor elevado ou 2) disfórico, associado a 3-4 dos 7 sintomas:
· grandiosidade ou autoestima elevada;
· redução de necessidade de sono;
· fala acelerada (loquaz) ou pressão p/ falar;
· pensamento acelerado ou fuga de ideias;
· distraibilidade;
· aumento de ativ. ou agitação psicomotora;
· envolvimento em atividades com risco;
· Obs. menos de 7 dias se for tão grave a ponto de precisar de internação;
· Mania x hipomania:
· Sintomas/critérios são os mesmos, mas…
· HIpomania é um quadro mais leve;
· Normalmente menos sintomas e sintomas menos intensos;
· Não tem sintomas psicóticos;
· Tempo mínimo menor: 4 dias;
· Causam menos prejuízo funcional;
Geral:
· Qualquer um desses episódios de humor tem que representar uma mudança clara do comportamento habitual da pessoa;
· Para ser transtorno tem que causar transtorno
· Paciente pode não ter crítica (acha que está ótimo) - importante trazer a família;
Episódios mistos:
· Conjuga sintoma dos dois polos em um único episódio
· DSM 5:
· Fechar critérios para um polo
· Ter pelo menos 3 critérios do polo oposto
· ‘Depressão agitada’ - atípica
Curso clínico:
· Mais episódios depressivos do que mania;
· Jovens: +mania;
· Mais velhos: +depressão;
· Mulheres: +depressão que os homens;
· Homens: depressão e mania igual;
· A cada episódio o pct vai piorando a cognição e funcionalidade;
· 5-15% -> ciclagem rápida;
· 4 ou mais episódios de humor em 12m;
· De uma maneira geral, dç de pior progn. que a depressão maior;
· Ao longo do tempo os ep. vão ficando +comuns e com menor período de eutimia.
DIAGNÓSTICO
· Clínico:
· Sempre fazer uma boa anamnese;
· Uso de escalas nos episódios agudos;
· Solicitar exames para excluir outras causas, especialmente nos episódios com sintomas psicóticos;
TRATAMENTO
· Medidas não farmacológicas
· Terapia, estímulo
· Mindfulness, melhora do sono e alimentação
· Medicação padrão: estabilizadores
· Lítio
· pode ser usado na mania, depressão e na fase de manutenção
· controlar litemia
· Anticonvulsivantes
· 1ª escolha: ac. valpróico e lamotrigina;
· 2ª ou 3ª escolha: carbamazepina e oxicarbazepina.
· Antipsicóticos (especialmente atípicos)
· quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, lurasidona
· típicos (haldol): 3ª ou 4ª escolha nos guidelines;
· Medicar mais precocemente;
· Se fizer sintomas psicóticos: tem que fazer antipsicótico;
· Uso de antidepressivos em TB:
· NUNCA devem ser usados em monoterapia: associar estabilizador;
· De maneira geral, EVITAR, por risco de induzir mania/hipomania, episódios mistos ou simplesmentes não tratar;
· SE quiser começar: iniciar o EH, chegar em dose terapêutica e só depois começar o AD;
· Preferência pelos com menor risco de virada:
· ISRS + olanzapina
· bupropiona + lítio ou ac. valpróico
· BZD não tem efeitos estabilizadores de humor:
· Podem ser usados como adjuvantes nas crises para sono, inquietação, agitação e sintomas ansiosos
· Tentar suspender nos períodos de manutenção
· Para o sono em TB:
· zolpidem
· gabapentina ou pregabalina
· estabilizadores que causem sonolência como os AP atípicos
TRANSTORNOS DO HUMOR
· Afetividade- termo genérico
· humor, emoções, sentimentos, afetos
· Afetividade têm caráter universal - todos demonstram emoções e sentimentos
· HUMOR: tônus afetivo, estado emocional basal e difuso
· AFETO: tônus emocional que acompanha uma ideia ou representação mental
· Nosso humor não é plano
· Quadros de humor acontecem num espectro de alteração considerada normal até extremamente patológica
· Alteração intensa, duradoura e que traz prejuízo = transtorno de humor
HUMOR:
· Hipotímico ou triste ou depressivo
· Normal= eutímico
· Hipertímico ou elado ou exaltado	
· Ex.: na mania (alegria ou raiva patológica)
· Oscilações de humor patológica: +duradoura (ex.: TB - mania 7d, depressão 15d)
· Labilidade afetiva: oscilações rápidas (em pessoas normais, em transt. de humor, transt. de personalidade)
QUAIS OS TRANSTORNOS DE HUMOR?
· Transtorno depressivo maior
· Transtorno bipolar
· Distimia
· Ciclotimia
· Transtorno disfórico pré-menstrual
· Transtorno disruptivo da desregulação do humor;
· Quadros relacionados a drogas, medicações e outras condições clínicas.
OUTRAS FORMAS DE ALTERAÇÃO DO HUMOR:
· Ansiedade, medo, angústia, são alterações do humor
· Humor pueril (aspecto infantil, superficial)
· Irritação ou disforia
Outros transtornos têm alterações de humor:
· Outras doenças psiquiátricas e clínicas podem cursar com sintomas de humor como secundário
· Esquizofrenia pode ter alterações de afeto e humor: afeto embotado, humor irritado
· TEPT pode ter alterações de humor
TRANST. DE HUMOR X DE PERSONALIDADE:
· Cluster B: confusão com transtornos de humor;
· Transt. de humor: episódios e remissões;
· Transt. de personalidade:
· Quadros do funcionamento, são perenes ao longo do tempo;
· Aparecem no fim da adolescência e início da vida adulta.
DISTIMIA
· Quadro depressivo leve e crônico
· Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, por no mínimo 2 anos
· Nunca ficou mais de 2 meses sem sintomas
· Humor triste com 2 ou + dos seguintes:
· Alterações do apetite
· Alt. do sono
· Baixa energia ou fadiga
· Concentração pobre ou
· Dificuldade em decidir
· Desesperança
· Sintomas causam prejuízo ou sofrimento intenso
· Tto: medidas não farmacológicas; pode adicionar antidepressivos
CICLOTIMIA· Semelhante a um TB leve e crônico;
· 2 anos com: vários períodos com sintomas hipomaníacos (que não satisfazem critérios para episódio hipomaníaco) e vários períodos com sintomas depressivos (que não satisfazem critérios para episódio depressivo maior)
· Sintomas presentes em pelo menos metade do tempo e o indivíduo não ficou mais de 2 meses sem sintomas
· Critérios para mania, hipomania e EDM nunca foram satisfeitos 
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL
· Na maioria dos ciclos, na semana final antes do início da menstruação
· TPM patológica
· Pelo menos 5 sintomas:
· Labilidade afetiva acentuada;
· Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumentos de conflitos interpessoais;
· Humor deprimido, desesperança, pensamentos auto depreciativos;
· Ansiedade acentuada, tensão;
· Interesse diminuído pelas atividades habituais;
· Dificuldade em concentração;
· Letargia ou fadiga;
· Alterações de apetite (ex. avidez por doce);
· Alterações de sono;
· Sobrecarregada ou fora do controle;
· Sintomas físicos: inchaços, dores, ganho de peso;
· Começa a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e se tornam mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE HUMOR
· Transtornos de humor são multifatoriais, então seus tto devem ser multimodais
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
· Melhora inicial: 25% de redução dos sintomas
· Resposta parcial: 25-50% de melhora
· Resposta: 50% de diminuição dos sintomas
· Remissão: recuperação funcional
· Cada vez mais se pensa na remissão e não apenas resposta
· Sintomas residuais aumentam o risco de cronificação, recaídas, perdas funcionais e não recuperação total
FASES DO TTO:
· Fase aguda (3-4 meses)
· Fase de continuação ou prevenção de recaída (6-9 meses)
· Fase de manutenção ou prevenção de recorrência (9-12 meses em diante)
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS:
· Exercício físico
· Melhorar sono
· Diminuir estresse
· Melhorar alimentação
· Práticas integrativas e alternativas: acupuntura
· Melhorar funcionamento e relações sociais
· Meditação e mudanças de estilo de vida
· Terapia:
· Diversas linhas, abordagens e vertentes
· Terapia= psicoterapia
· Psicanálise= um tipo ou linha de terapia de origem psicanalítica (sinônimo de análise)
· Objetivos: resolver questões internas, traumas passados, trabalhar resiliência e resistência, entender cognições e comportamentos errados, entre outros
· Maior evidência para depressão:
· Terapia cognitivo comportamental 
· Terapia interpessoal
· Estimulação comportamental
ANTIDEPRESSIVOS
· Inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS)
· Inibidor da recaptação de noradrelina e serotonina (IRNS)
· Antidepressivos tricíclicos (ADT)
· Inibidor seletivo de recaptação de noradrenalina e dopamina
· Inibidor da monoaminoxidase (IMAO)
· Atípicos
Farmacologia da depressão
· Diretrizes gerais:
· Quadros leves podem ser tratados apenas com medidas não farmacológicas, nos casos moderados e graves elas podem ser usadas como adjuvantes
· Iniciar tto medicamentoso com as medicações de 1ª escolha
· Usar a medicação por tempo suficiente em dose suficiente
· Iniciar com dose mínima ou até subdose para melhorar tolerância e fazer aumentos graduais
· Todos têm período de latência para iniciar ação, mas alguma resposta em 15 dias é esperada, isso é preditor de melhor resposta
· Esperar 2-4 semanas em cada dose para avaliar resposta
· Aumentar, sempre que tiver resposta parcial, até dose suficiente: dose máxima ou máxima tolerada
· Tempo suficiente: 8-12 semanas OU 4-8 semanas após atingir dose máxima
Quais são considerados 1ª linha
· ISRS
· IRSN ou duais
· tricíclicos
· outros ou atípicos: mirtazapina, bupropiona, agomelatina, trazodona, maprotilina, reboxetina
Qual antidepressivo usar?
· Maioria tem eficácia e segurança bem estabelecida
· Até o momento, não foi comprovada a eficácia superior de um fármaco sobre os demais
· Entender as diferenças entre eles: farmacocinética, mecanismos de ação e, principalmente, perfil de efeitos colaterais
· Entender o perfil do pct:
· sintomas, uso de outras medicações, tolerância, custo
· efeitos são bem idiossincráticos
· Se o pct já tratou e se deu bem com um medicamento: começar com esse mesmo
· Se não teve resposta a um medicamento ou teve efeitos colaterais: usou tempo suficiente e em dose suficiente?
· Ver histórico familiar de uso de medicações e resposta
· Principal causa de 'pseudo resistência' ou ‘pseudorefratariedade’: não adesão ao tto
ISRS: 1ª escolha na maioria dos guidelines
· Seguros
· Eficazes
· Bom perfil de efeito colateral
· Bom perfil de interação medicamentosa
· Doses iniciais já terapêuticas (favorece adesão)
· Custo vem diminuindo
· LEMBRAR:
· começar com dose mínima e aumentar gradualmente;
· Uso: VO, dose única diária, normalmente de manhã
Antidepressivos tricíclicos
· Grande vantagem: custo e disponibilidade
· Tem muitos efeitos colaterais e certa toxicidade
· Efeito anticolinérgicos (centrais e periféricos) a alteração de condução cardíaca
· Causam sono (mesmo em dose baixa) e aumentam apetite
· Pouco usado em idosos. Menos ruim: Nortriptilina
· Atentar para:
· Dose terapêutica x dose de apresentação
· Ex.: amitriptilina
· Dose de Ap.: 25mg e 75 mg
· Dose antidepressiva: 75 mg a 300 mg
Duais:
Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina
Potentes, pouca interação, menos efeitos colaterais que ADT
Efeito noradrenérgico= ativador e modulação de dor
Uso: dose única diária, pela manhã
GUIDELINE DEPRESSÃO
· Leve: medidas não farmacológicas (psicoterapia e mudanças de estilo de vida)
· Moderado: terapia OU medicação; se não responder: terapia + medicação
· Grave: já começar com medicação de 1ª linha + terapia
· CONDUTA:
· Resposta parcial após 4 semanas: ajustar dose
· Sem resposta ou resposta parcial após ‘tempo suficiente em dose suficiente’
· Trocar por outro ISRS
· Trocar por outra categoria
· Potencialização (lítio, T3 ou APA - antipsicótico atípico)
· Associação de antidepressivos
· Episódios graves com sintomas psicóticos: AD + antipsicótico
· Associado a sintomas ansiosos: serotoninérgico (ISRS e IRSN)
· Associado a dores crônicas: medicações noradrenérgicas (duais e ADT)
· Dificuldade de sono: trazodona, mirtazapina, agomelatina, ADT
· Aumenta peso: ADT, mirtazapina, paroxetina
· Efeito ativador: bupropiona, duais
Quanto tempo manter a medicação?
· Depende!
· Primeiro episódio: 50% de chance de recaída
· Após o 1º ep.: após melhora, 6-12 meses de medicação
· Na dose que saiu da fase aguda
· Monitorar sinais de recaída
· Redução gradual quando decidir suspender
FARMACOLOGIA TRANSTORNO BIPOLAR
· Terapias e medidas não farmacológicas (MNF) também são sempre indicadas
· Tende-se a medicar mais precocemente
· Casos muito leves ou períodos de eutimia muito longos pode-se pensar em MNF exclusivamente
Estabilizadores de humor
· Lítio
· Anticonvulsivantes
· Ac. valproico, lamotrigina, carbamazepina e oxicarbazepina
· Antipsicóticos atípicos
· Quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona, asenapina, lurasidona e clozapina
TB: depressão aguda
· Primeira linha:
· lítio
· lamotrigina
· quetiapina
· lurasidona
· lurasidona + Li/DVP
· Segunda linha:
· Divalproato
· Bupropiona (adj)
· ECT
· Cariprazina
· Olanzapina + fluoxetina
TB: mania aguda
· Primeira linha: monoterapia
· lítio, divalproato, quetiapina, asenapina, aripiprazol, paliperidona, risperidona, cariprazina
· não usa lamotrigina.
· Primeira linha: combinações:
· quetiapina + Li/DVP
· aripiprazol + Li/DVP
· risperidona + Li/DVP
· asenapina + Li/DVP
Manutenção:
· Primeira linha:
· lítio, divalproato, lamotrigina, quetiapina+Li/DVP, quetiapina, asenapina, aripiprazol + Li/DVP, aripiprazol, aripiprazol OM
OUTROS TRATAMENTOS NO TRANSTORNO DE HUMOR
· Eletroconvulsoterapia
· Estimulação Magnética Transcraniana (EMT ou TMS)
· Quetamina (antagonista do receptor NMDA)
· Psiclocibida, Ayahuasca e outros psicodélicos
· Deep Brain Stimulation (DBS) e neurocirurgia
Eletroconvulsoterapia:
· Ótimotto;
· Principais indicações:
· casos refratários
· depressão grave com sintomas psicóticos
· grávidas
· idosos
· catatônicos
· risco alto de suicídio
· risco nutricional (perda acentuada de peso 2º ao quadro depressivo)
Quetamina:
· Anestésico
· Antagonista do receptor NMDA
· Uso de doses sub anestésicas com efeito antidepressivo
· Efeito rápido mas não sustentado
· Liberado em 2019 pelo FDA
DEPRESSÃO
· Tristeza, melancolia, angústia e infelicidade são sentimentos naturais dos seres humanos
· Quando esses sentimentos começam a ficar intensos, prolongados e trazem prejuízo, a gente caracteriza um transt. depressivo
· Depressão = depressão unipolar = ep. depressivo maior = transt. depressivo maior (DSM IV) = depressão recorrente (CID10)
EPIDEMIOLOGIA
· Incidência universal e relatada há milênios
· Varia entre locais:
· Prevalência: 8%=16,8%
· Incidência: até 30% em 12 meses
· Mais comum em mulheres
· Idade: 20 aos 40 anos (média 29)
· Pode ocorrer em crianças, adolescentes e idosos
· Socialmente custa muito: atinge jovens, na sua idade produtiva
· Dç psiquiátricas: principal causa de afastamento do trabalho no mundo todo
· Costuma ser mais debilitante que dçs coronarianas e DM; 
· Principal causa de anos vividos com incapacidade (YLD)
· Suicídio: entre as 3 principais causas de morte em jovens (15 aos 45 anos)
FISIOPATOLOGIA
· Neurotransmissores ou ‘monoaminérgica’
· Dopamina
· Serotonina
· Noradrenalina
· Teorias inflamatórias e citocinas
· Teorias neuroendócrinas (tireoide ou adrenal)
· Teorias genéticas ou epigenéticas
· Mecanismos intraneuronais
· Estressores sociais e pessoais
· Teorias de formação de personalidade, educação
· Influência dos pais
· Fatores ambientais
· “Depressão é uma dç multifatorial e com diversos determinantes”
QUADRO CLÍNICO
· Normalmente de início insidioso e subagudo
· Sem tto dura de 3-6 meses (remissão espontânea em alguns casos)
· Tempo de dç não tratado piora prognóstico
· Dç crônica e recorrente:
· Após 1ºep.: 50%
· Após 2º ep.: 70%
· Após 3º ep.: 90%
Sintomas:
· Tristeza ou anedonia (sintomas cardinais)
· Falta de ânimo, cansaço, fadiga
· Apatia
· Alt. de psicomotricidade (lentificação, catatonia, agitação, inquietação)
· Culpa, inutilidade
· Baixa auto estima, irritabilidade
· Desesperança, ideação suicida
Sintomas mais funcionais ou físicos:
· Alt. do sono (insônia ou hipersonia)
· Alt. de apetite ou perda/ganho de peso
· Alt. de libido e sexuais
· Sintomas álgicos
Outros:
· Alt. cognitivas e de concentração
· Distorção da realidade, pensamentos repetitivos ou ruminativos
· Sintomas ansiosos podem estar presentes
· Pode evoluir para sintomas psicóticos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Critérios DSM IV (resumo):
1. Tristeza
2. Anedonia
3. Alt. de apetite ou peso
4. Alt. de sono
5. Alt. de psicomotricidade
6. Fadiga ou falta de energia
7. Inutilidade, culpa, auto recriminação
8. Alt. de concentração ou indecisão
9. Pensamentos recorrentes de morte
· Durante mais de 15 dias, a maior parte dos dias
· Causando prejuízo e sofrimento
· Excluído outras outras
· Nunca houve mania ou hipomania
QUADRO CLÍNICO:
· Pode-se classificar o episódio em:
· Leve, moderado e grave
· Número de sintomas
· Gravidade desses sintomas
· Grau de prejuízo que eles causam
· Associação ou não com ideação suicida, sintomas psicóticos ou necessidade de internação
· Uso de escalas
· 1º ep.: ep. depressivo maior
· 2 ou mais ep.: depressão recorrente ou transt. depressivo maior
· Recorrente: Tem que ter 2 meses assintomático ou e m quadro muito leve para separar os episódios
· Idosos:
· Mais anedonia do que tristeza
· Mais lentificação
· Mais sintomas físicos e funcionais: sono, apetite, somatizações
· Fazem mais sintomas psicóticos
· Mais risco de suicídio
· Crianças e adolescentes:
· Atentar mais para quedas de rendimento escolar, isolamento social
· Mais humor disfórico
DIAGNÓSTICO
· Clínico!
· Excluir causas orgânicas
· Escalas:
· PHQ 2
· PHQ 9
· Escala de depressão Montgomery Asberg (MADRS)
· Escala de Hamilton de Depressão (HAM-D)
· Escala de Beck para depressão
DEPRESSÃO X LUTO
· Luto pode ser um gatilho para um episódio depressivo
DEPRESSÃO X ADAPTAÇÃO
· Problemas de vida como perdas, emprego, separações, dç médicas podem gerar sintomas ‘depressivo like’
· Tristeza, ruminações, alt. de sono e apetite
· O ep. depressivo vai além do esperado (resposta normal) em uma situação dessa
· Esses ep. podem ser desencadeante do ep. depressivo
TRATAMENTO
Medidas não farmacológicas
· Sono, nutrição, exercício físico, entre outros
Terapia
· TCC
· TIP
· Ativação comportamental
Antidepressivos
· ISRS
· IRSN
· ADT
· Atípicos
· Obs. sempre avaliar adesão ao tto; usar medicação em dose suficiente por tempo suficiente;
Casos graves
· Associações de AD
· Associação de potencializadores (lítio, APA, T3)
· Estimulação Magnética Transcraniana (TMS)
· ECT
· Quetamina
BZD
· Não tem ação antidepressiva
· Usados como adjuvantes por períodos curtos (4 sem);
· Avaliar contraindicações;
· Outras opções para sono: antidepressivos sedativos, antipsicóticos, zolpidem, melatonina e fitoterápicos.