Aula 6 - Lesões de trato genital feminino

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Lesões de trato genital 
feminino
Profa. MSc. Lígia Maria Micai Gomide
• A caracterização e classificação 
de lesões citológicas foi 
primeiramente criada pelo Dr. 
Papanicolaou em 1943.
• Inicialmente, as avaliações 
citológicas eram subdivididas em 
classes: I, II, III, IV e V que 
atribuíam às atipias celulares 
diferentes graus para 
malignidade.
Introdução
Classificação de Papanicolaou
Introdução
Papanicolaou - 1943 Descrição
Classe I Ausência de células atípicas ou anormais
Classe II Citologia atípica sem evidência de malignidade
Classe III Citologia sugerindo, sem certeza, malignidade
Classe IV Citologia muito suspeita de malignidade
Classe V Citologia concluindo malignidade
• Porém, essa classificação caiu em desuso por não apresentar 
especificidade para lesões inflamatórias e lesões não invasivas.
• Em 1953, o Dr. Reagan introduziu alguns termos para as classificações 
como: “displasia” para classificar lesões antes da invasão (que podia 
ser leve, moderada e grave) e “carcinoma in situ”, além de propor o 
termo “hiperplasia” para classificar lesões nos epitélios escamoso e 
metaplásico como menos graves que o carcinoma in situ.
• Mas, devido a subjetividade e difícil reprodutibilidade, a 
classificação de Reagan também caiu em desuso.
Introdução
• Em 1967, a classificação de Reagan foi substituída pela do Dr. Richart
e foi denominada de NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical), que 
tinha como objetivo classificar as atipias conforme o potencial 
invasivo das lesões intraepiteliais.
• No intuito de padronizar a terminologia da citologia cervicovaginal, 
foi organizado um encontro científico em 1988, em Bethesda
(Maryland, EUA), promovido pelo Instituto Nacional do Câncer (NIH), 
que ficou conhecido como Sistema de Classificação Cervicovaginal
Bethesda, e, nos anos 1991 e 2001, foram propostas revisões com 
participação de vários especialistas.
Introdução
• A convenção adotou a seguinte terminologia para lesões epiteliais 
escamosas:
Introdução
LSIL
Lesão Intraepitelial de Baixo Grau – Low
Scamous Intraepitelial Lesion
HSIL
Lesão Intraepitelial de Alto Grau – High 
Scamous Intraepitelial Lesion
Introdução
Classificação de 
Reagan – 1953
Classificação de 
Richart – 1967
Sistema Bethesda –
1988
Displasia leve NIC-I LSIL
Displasia moderada NIC-II HSIL
Displasia grave NIC-III
Carcinoma in situ
Equivalências entre as classificações
Lesões escamosas atípicas
• Quando não há presença de 
um agente causal, e, mesmo 
assim, percebe-se discretas 
alterações citomorfológicas
que se sobrepõem as 
verificadas na inflamação, mas 
que não são suficientes para 
caracterizar uma lesão 
epitelial, deve-se relatar como 
lesão escamosa indeterminada.
Lesões escamosas atípicas
• De acordo com o Sistema Bethesda, as denominações são:
ASC-US
Atipia em células escamosas de significado 
indeterminado
ASC-H
Células escamosas atípicas não excluindo 
lesão escamosa de alto grau
ASC-US
• O sistema Bethesda chama de ASC-US (células escamosas atípicas de 
significado indeterminado) as alterações citológicas sugestivas de 
lesão intraepitelial escamosa, mas que, quantitativa ou 
qualitativamente, são insuficientes para uma interpretação 
definitiva.
• São alterações sutis, acometendo o volume nuclear (até 3 vezes um 
núcleo de uma célula intermediária normal ou 2 vezes a de uma 
célula em metaplasia escamosa); o padrão da cromatina nuclear é 
homogêneo e grosseiro, com presença de um ou mais nucléolos 
evidentes em células escamosas.
ASC-US
Células Intermediárias e superficiais
Citoplasma Inalterado
Núcleo Geralmente redondo ou oval, tamanho de 2,5 a 3 vezes o núcleo de 
uma célula intermediária, ou 2 vezes de uma célula metaplásica; 
binucleação
Membrana nuclear Lisa
Nucléolo Evidentes, aumentado em número
Cromatina Granular grosseira, homogênea, hipercromática
Relação núcleo/citoplasma Aumento discreto
Causas de erros Esfregaço mal fixado e corado, inflamação, radioterapia, entre outros
ASC-US
ASC-H
• Nas alterações que se confundem com lesões de alto grau, 
principalmente quando encontra-se células em metaplasia, é 
denominado ASC-H (células escamosas atípicas não excluindo lesão 
escamosa de alto grau).
• São sugestivas de HSIL, mas com falta de critérios para uma 
interpretação definitiva.
• Observa-se ASC-H em 30 a 40% dos casos de lesão HSIL.
ASC-H
Parâmetros Características
Células Metaplásicas, variando em tamanho e forma
Citoplasma Denso e metaplásico
Núcleo Variação na forma e tamanho, aumentadas 1,5 vez o núcleo de 
uma célula metaplásica normal ou 3 vezes uma intermediária
Membrana nuclear Discretas alterações na membrana
Nucléolo Presença eventual de pequenos nucléolos 
Cromatina Hipercromasia
Relação núcleo/citoplasmática Alta
Causas de erros Células endocervicais atípicas, degeneração nuclear, metaplasia, 
reparo, atrofia, entre outras
ASC-H
Lesões intraepiteliais escamosas (SIL)
• Conforme o sistema Bethesda, as lesões escamosas são classificadas:
LSIL
HSIL
Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau
• Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau
• Com características suspeitas de invasão
LSIL
• As alterações celulares relacionadas a lesão intraepitelial de baixo 
grau (LSIL) envolvem uma série de características como aumento no 
tamanho do núcleo, membrana nuclear irregular, dentre outros.
• Uma boa parte das alterações consideradas de baixo grau estão 
relacionadas a infecção por HPV, principalmente quando se observam 
coilócitos (células com atipia nuclear e vacuolização perinuclear 
extranuclear), alterações no contorno nuclear e hipercromasia
• Nesse último caso deve-se descrever o resultado como: LSIL + HPV
LSIL
• Sabe-se que mais de 90% das lesões intraepiteliais originam-se do 
HPV, e que aproximadamente 80% das mulheres com biópsia NIC-I 
(displasia leve) apresentam HPV de alto risco.
• Cerca de 9 a 16% das pacientes citologicamente diagnosticadas com 
LSIL são classificadas como NIC-II e III (displasia moderada e 
grave/carcinoma in situ) na histologia.
• Cerca de 98% dos tumores invasivos e seus precursores contêm tipos 
de HPV de alto risco, predominantemente o HPV 16.
Parâmetros Características
Células Escamosas superficiais e intermediárias, isoladas ou agrupadas
Citoplasma Maduro, translúcido, eosinofílico ou basofílico e em tamanho normal; margens 
citoplasmáticas distintas
Núcleo Aumentado em 4 a 6 vezes com relação às células intermediárias; bi ou multinucleação
Membrana nuclear Irregular
Nucléolo Raro ou ausente
Cromatina Homogênea, finamente granular, hipercromática
Relação 
núcleo/citoplasma
Elevada
Associado ao HPV Presença de coilócitos, citoplasma maduro, núcleo de tamanho variado quando 
comparado com o núcleo normal de uma célula intermediária, aumentado ou picnótico; 
membrana levemente enrugada (uva passa), cromatina grosseira e discreta 
hipercromasia; grande halo perinuclear irregular com margens distintas aparentando 
ausência de conteúdo em seu interior (sem coloração)
Causas de erros Dessecamento, células naviculares, inflamação, entre outras.
Coilócitos
HSIL
• A classificação de lesão intraepitelial de alto grau engloba as 
classificações de displasia moderada NIC-II, displasia grave e 
carcinoma in situ (NIC-III).
• Importante lembrar que a diferença entre displasia e carcinoma in 
situ é a capacidade de maturação do epitélio escamoso atípico, só
há maturação nas displasias.
• As alterações encontradas na HSIL são também observadas na LSIL, 
porém mais acentuadas e com algumas características adicionais.
HSIL
• As células são mais
imaturas que na LSIL, 
do tipo basal e 
parabasal.
• Encontra-se HPV de 
alto risco em cerca de 
97% das mulheres 
com HSIL.
Parâmetros Características
Células Isoladas, em monocamadas, eventuais agrupamentos sinciciais (comuns nas lesões 
avançadas e invasivas); agrupamentos densos e hipercromáticos são frequentes nos 
carcinomas in situ, bem como células isoladas redondas, pequenas comnúcleos em 
uva passa
Citoplasma Abundante nas lesões iniciais compatíveis, histologicamente, com NIC-II e NIC-III 
(displasia moderada e grave), em que se observam citoplasma de células 
intermediárias e parabasais, respectivamente, denso, com predominância de 
basofilia; nas lesões mais avançadas, NIC-III (carcinoma in situ) o citoplasma é 
escasso, porque a diferenciação não acontece, e as células apresentam-se imaturas, 
redondas, ou ovais; pode haver ceratinização marcada pela eosinofilia
Núcleo Coriomegalia (3 vezes o núcleo de uma célula intermediária), variação de forma
Membrana nuclear Muito irregular
Nucléolo Eventuais e cromocentros
Cromatina Heterogênea, com grânulos grosseiros, eventual paracromatina e hipercromasia
Relação núcleo/citoplasma Alta
Observação Quanto mais grave a lesão, mais imaturas são as células
Causas de erros Células basais e parabasais em caso de atrofia, DIU, hipercoloração, entre outras
Aumento no tamanho do núcleo
Anisocitose: diferença entre 
os tamanhos das células.
Anisocariose: variações na 
forma e tamanho do núcleo 
entre uma célula e outra.
HSIL com características suspeitas de invasão
• Esta terminologia se refere 
aos casos onde as alterações 
compatíveis com HSIL 
apresentam, ainda, maior 
intensidade, por exemplo, 
acentuado pleomorfismo
celular e nuclear, necrose 
epitelial celular focal, 
micronucléolos com presença 
acentuada ou não de células 
inflamatórias e sangue.
HSIL com características suspeitas de invasão
Lesões glandulares não invasivas
• A atipia glandular endocervical não é comum, 
representando menos de 1% de todos os 
diagnósticos cervicais (média de 0,3-0,5%).
• São lesões com grau de dificuldade de detecção 
para citologistas menos experientes.
• Na citologia em base líquida as alterações 
tornam-se mais evidentes, mas o citologista deve 
ser prudente quanto aos critérios de avaliação.
Atipia em células glandulares endocervicais
• Apesar de os achados glandulares atípicos serem discriminados
conforme o tipo celular, nem sempre é fácil distinguir se é 
endocervical ou endometrial.
• São características de atipia nas células endocervicais: hipercromasia
leve, agrupamentos de células em monocamada, núcleo aumentado 
em aproximadamente 3 vezes o núcleo de uma célula glandular 
endocervical, perda de polaridade, nucléolo pequeno, citoplasma 
colunar, vacuolado e com margens distintas, relação núcleo 
citoplasma alta, além de mitoses eventuais.
Atipia em células glandulares endocervicais
Parâmetros Características
Células Células em agrupamentos planos, coesos e cheios
Citoplasma Citoplasma colunar, vacuolizado e com margens distintas
Núcleo Núcleo aumentado, mais que 3 vezes o núcleo de uma célula normal 
endocervical, discreta sobreposição, redondo, oval; leve perda de 
polaridade
Membrana nuclear Discreta alteração
Nucléolo Pequenos
Cromatina Grosseira, hipercromasia
Mitose Raras figuras
Relação 
núcleo/citoplasma
Aumento
Atipia em células glandulares endocervicais
Atipia em células endocervicais favorecendo 
neoplasia
• Nesse tipo de atipia ainda não é possível caracterizar um 
adenocarcinoma e apenas algumas alterações são verificadas como 
indícios de uma lesão mais avançada.
• Dentre as características principais observadas estão a hipercromasia,
citoplasma diminuído com margens mal definidas, núcleo 
aumentado e alongado, além de uma organização dos núcleos em 
forma de plumas (feathering).
Atipia em células endocervicais favorecendo 
neoplasia
Parâmetros Características
Células Colunares, em agrupamentos cheios, bidimensionais, planos, extensos ou em 
rosetas
Citoplasma Diminuído com margens mal definidas
Núcleo Aumentado, alongado; pode apresentar rosetas ou núcleos organizados em 
forma de plumas (feathering)
Membrana nuclear Discreta alteração de contorno
Nucléolo Raro, quando presente é bem evidente
Cromatina Hipercromasia
Mitose Ocasionais
Relação núcleo/citoplasma Aumento
Atipia em células endocervicais favorecendo 
neoplasia
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
• Considerado o equivalente glandular da lesão NIC-III e precursor do 
adenocarcinoma endocervical invasivo, pode ser detectado muitos 
anos antes de evoluir para invasão.
• Alguns estudos demonstram haver uma ligação entre esse tipo de 
lesão e a infecção pelos HPVs 16 e 18, principalmente o 18.
• É possível encontrar associação a lesões intraepiteliais escamosas 
em aproximadamente 25 a 50% dos casos, e, cerca de 40% das 
atipias glandulares mostram-se como HSIL na histologia.
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Parâmetros Características
Células Aumento da celularidade; grupos densos de células colunares; agrupamentos 
bidimensionais padrão “favo de mel”; rosetas e ácinos; faixas e 
pseudoestratificação; células isoladas
Citoplasma Colunar, finamente vacuolizado, anfofílico e cianofílico
Núcleo Aumentado em 2 a 3 vezes um núcleo de célula endocervical normal, redondo, 
oval, em forma de bastões; anisonucleose e perda de polaridade; mostram-se 
periféricos e dispostos em plumas (feathering)
Membrana nuclear Irregular
Nucléolo Geralmente pequeno
Cromatina Hipercromasia, granular uniforme grosseira
Mitose Pode aparecer
Relação núcleo/citoplasma Discreto aumento
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Dúvidas?