Colecistite e Colangite Aguda - RESUMO COMPLETO

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Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
COLECISTITE AGUDA 
• Síndrome causada pela inflamação da vesícula biliar, que cursa com dor no quadrante superior direito 
do abdome, febre e leucocitose, associada aos cálculos na vesícula biliar 
o Colecistite acalculosa (10%) → ocorre em pacientes críticos, alta morbimortalidade 
o Colecistite crônica → infiltração de células inflamatórias crônicas na vesícula, associada a crises 
recorrentes de colecistite aguda levando à fibrose – pacientes oligossintomáticos. 
PATOGÊNESE 
• Ocorre a partir da obstrução do ducto cístico, com processo inflamatório, inicialmente devido as 
concentrações elevadas de sais biliares, colesterol e lisolecitina 
o Irritação da parede pelos cálculos libera fosfolipase A2 – converte lecitina da bile > lisolectina – 
irritante químico que inicia o processo 
• Estase aumenta a pressão vesicular e impede fluxo sanguíneo e linfático, propiciando isquemia. 
• A parede da vesícula fica hiperemiada e edemaciada, com pontos de necrose – vesícula está distendida 
pelo conteúdo biliar → há reabsorção dos sais biliares, aparecendo exsudato inflamatório 
o Após o término da crise, a mucosa cicatriza e há fibrose da parede 
• A inflamação, estase e isquemia favorecem a proliferação bacteriana – cultura da bile + em 22-46% dos 
casos sem perfuração da vesícula e em 80% nas gangrenas vesiculares – principalmente > 60 anos 
 Germes entéricos aeróbios → Escherichia coli, Klebsiella, Proteus e Enterococcus faecalis 
 Anaeróbios → Peptostreptococcus, Clostridium perfringens e Bacteroides fragilis 
o Alta incidência de complicações infecciosas pós-operatórias – empiema, gangrena 
o Pontos de necrose podem perfurar → abscessos perivesiculares ou peritonite. 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor prolongada e de forte intensidade, incialmente mal localizada > após, move-se p QSD do abdome 
ou epigástrio, podendo irradiar p ombro D ou dorso 
o Frequentemente associada à ingestão de comida gordurosa >= 1h antes 
• Dor visceral pela obstrução do ducto cístico → durando 4 a 6 horas (“cólica biliar” dura menos) 
o A inflamação gera dor parietal → piora com a movimentação e inspiração profunda. 
• Acompanha anorexia, náuseas e vômitos - não tão intensos como na pancreatite e obstrução intestinal. 
o Temperatura de 37,2 a 38,8 °C, e pctes aparentam estar doentes e taquicárdico 
❖ EF → sinais de irritação peritoneal, com hipersensibilidade local, contratura muscular 
o Sinal de Murphy presente → pcte respira profundamente durante a palpação profunda da área 
subcostal, sente dor aguda que o obriga a interromper a inspiração 
• Clínica típica ausente em 1/3 dos > 60 anos e 20% em UTI 
o Pode haver febre, confusão mental e alterações da perfusão periférica → sinais de defesa 
peritoneal não aparecem, e, às vezes, é possível palpar a vesícula ou um plastrão 
• Durante a crise, o número de leucócitos é ~12.000/mm3, com desvio à esquerda 
• Aumento discreto de aminotransferases e amilase + hiperbilirrubinemia e icterícia podem surgir 
o Se elevarem mto → suspeita de colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi (cálculo 
impactado no ducto cístico distal que leva à compressão do colédoco). 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
DIAGNÓSTICO 
• Suspeita clínica → dor, febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo (sensibilidade de 97% 
• Necessita de exame para confirmação → US dx maioria 
o Espessamento (> 4 a 5 mm) ou edema da parede vesicular (duplo 
sinal da parede), sinal de Murphy ultrassonográfico + 
o Visualiza os cálculos, detecta dilatação dos ductos biliares e fornece 
imagens de órgãos adjacentes 
▪ Limitado se obesidade, íleo adinamico, cálculos no infundíbulo 
e ducto cístico 
• Colecintilografia realizada se dúvida 
o Teste positivo se não há visualização da vesícula biliar → falha de enchimento da vesícula 
Critérios Diagnósticos Tokyo Guidelines 
 A → SINAIS LOCAIS DE INFLAMAÇÃO 
o Sinal de Murphy, massa/dor/sensibilidade no QSD 
 B → SINAIS SISTEMICOS DE INFLAMAÇÃO 
o Febre, PCR elevada, leucócitos elevados 
 C → ACHADOS DE IMAGEM CARACTERÍSTICO 
o Suspeito – 1 item A + 1 item B 
o Definitivo – 1 item A + 1 item B + C 
Classificação de Gravidade 
❖ GRAU 3 – COLECISTITE AGUDA GRAVE – 
associada a disfunção de um dos sistemas: 
o Cardiovascular → hipotensão com tto 
dopamina > 5 ou norepinerina 
o Diminuição do nível de consciência 
o Relação PaO2/FiO2 < 300 
o Oliguria, creatinina > 2 
o Hepática → PT-INR > 1,5 
o Plaquetas < 100000 
❖ GRAU 2 – COLECISTITE AGUDA MODERADA 
o Leucócitos > 18000 
o Massa cística palpável em QSD 
o Sintomas > 72h 
o Inflamação local bem definida – 
gangrena, abcesso, peritonite, 
enfisema 
❖ GRAU 1 – COLECISTITE AGUDA LEVE – não atende os demais critérios 
o Pcte saudável, sem disfunção orgânica e com leves alterações inflamatórias na vesícula 
▪ Colecistectomia segura e de baixo risco 
TRATAMENTO 
• Internação e jejum imediato → manter hidratação, repor perdas por vômitos/déficit da ingesta oral 
• Analgesia → AINES ou opioides 
• ATB deve ser iniciada → bile será infectada em > 50% em 48h, por germes entéricos na maioria 
o Colecistite aguda leve/moderada → ceftriaxona + metronidazol 
o Colecistite aguda grave, idade avançada ou imunossupressão → ciprofloxacino* + metronidazol 
▪ *outros: imiperem-cilastatina, levofloxacino, meropenem ou pipetazo 
• Se infecção intraperitoneal já estabelecida, manutenção → suspender na ausência de febre/icterícia, 
normalização dos leucócitos, melhora clínica ou após colecistectomia 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
• Pctes de baixo risco cirúrgico → colecistectomia videolaparoscópica imediata - diminui morbimortalidade 
o Precocemente é melhor pois a inflamação local aumenta após 72 horas. 
• Pacientes de alto risco cirúrgico (ASA III, IV ou V), pctes baixo risco + curso tardio da doença, sepse 
o Iniciar ATB e realizar drenagem da vesícula biliar (colecistostomia por punção) 
▪ Retira o material purulento da vesícula - diminui edema e pode abrir o ducto cístico 
▪ Via percutânea guiada por US ou TC (sucesso > 82%), cirurgia aberta ou endoscopia. 
• Complicação infrequente → sangramento, obstrução/deslocamento cateter e falha 
o Após a melhora da colecistite, o risco cirúrgico é reavaliado 
COMPLICAÇÕES 
❖ GANGRENA → complicação mais comum (20%), mais comum idosos, DM, demora p atendimento 
o Clinica semelhante a sepse 
❖ PERFURAÇÃO DA VESICULA → ocorre após a gangrena em 2%, maioria localizada (causa abcesso) 
o Pode causar peritonite generalizada caso livre – alta mortalidade 
❖ FISTULA COLECISTOENTÉRICA → pode resultar da perfuração diretamente no duodeno/jejuno 
o Causada geralmente pela pressão de longa data dos cálculos 
❖ ÍLEO BILIAR → obstrução intestinal mecânica pela passagem de cálculo biliar através da fistula 
o Geralmente > 70 anos, mulheres - obstrução subaguda, dor abdominal e vômitos. 
o DX radiológico – tríade de Rigler → distensão do delgado, aerobilia (30-60%) e imagem com 
calcificação no QID do abdome (< 15%) - TC de abdome p melhor visualização do cálculo 
o Enterotomia do íleo distal acima do nível da impactação para retirada do cálculo + correção do 
trajeto fistuloso e colecistectomia 
COLECISTITE ACALCULOSA 
• 10% das colecistites agudas → pctes gravemente enfermos, com traumatismos, queimaduras, sepse, 
o Nutrição parenteral total em hipotensos + múltiplas transfusões de sangue e suporte ventilatório 
+ sepse → condições favoráveis ao desenvolvimento 
• Sinais menos evidentes e curso fulminante – complicações 
• Hemobilia → dependendo da intensidade do sangramento, coágulos podem impactar nos ductos, 
causando icterícia obstrutiva ou pancreatite – podehaver rotura da vesícula 
o Se não há obstrução - hematêmese ou melena 
• Patogênese envolve estase com aumento da concentração biliar, isquemia por hipoperfusão, lesão 
mucosa, invasão bacteriana → agravada pela hipotensão e vasoconstrição simpática 
• Hemocultura colhida para guiar antibiótico 
❖ ULTRASSONOGRAFIA– colecintilografia caso dx não elucidado 
o Ausência de litíase ou lama biliar, espessamento da parede da vesícula > 3 mm 
o Fluido pericolecístico, vesícula estriada, sinal de Murphy +, mucosa rugosa 
o Distensão da vesícula, não visualização da vesícula 
o Colecistite enfisematosa e perfuração + abscesso 
❖ TRATAMENTO 
• ATB de largo espectro + colecistectomia ou colecistostomia c/ colocação de dreno - preferida 
• Colecistectomia laparoscópica realizada se achados sugestivos de necrose, colecistite enfisematosa ou 
perfuração → ou na ausência de melhora com 24 horas de drenagem da vesícula. 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
COLECISTITE ENFISEMATOSA 
• Causada por infecção secundária da parede da vesícula biliar com organismos formadores de gás 
o Clostridium perfringens, E. coli 15%, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella 
• Geralmente homens de 50-70 anos → metade com DM e cálculos biliares 
• Quadro semelhante com dor no QSD, náuseas, vômitos e febre baixa, geralmente sem peritonite 
o Crepitação (pista importante) na região abd adjacente à 
vesícula biliar em alguns 
• Hiperbilirrubinemia não conjugada - hemólise na infecção Clostridium 
• USG pode mostrar gases recobrindo a vesícula, com difícil visualização 
- reflete ar na parede vesical 
• Antecede em muitos casos gangrena, perfuração... 
SÍNDROME DE MIRIZZI 
• Obstrução da via biliar por processo inflamatório -- ou por cálculo impactado no infundíbulo da vesícula 
biliar (bolsa de Hartmann) ou no ducto cístico 
o Ducto cístico longo, com implantação baixa e paralelo ao ducto hepático comum, predispõe 
• Cálculos impactados causam compressão mecânica do ducto hepático comum → icterícia contínua ou 
intermitente e episódios de colangite, com 90% havendo aumento de fosfatase alcalina e bilirrubinas. 
❖ CLASSIFICAÇÃO 
o I → compressão extrínseca ducto hepático comum, cálculos impactados ducto cístico/infundíbulo 
o II → presença de fistura colecistobiliar com erosão de < 1/3 da circunferência do ducto biliar 
o III → erosão de > 2/3 o IV → envolve toda a circunferência 
 Diagnóstico se inicia pela USG → dilatação biliar acima do nível do infundíbulo da vesícula, cálculo no 
infundíbulo, alteração abrupta para calibre normal do colédoco abaixo do cálculo 
• Seguida pela colangiografia CPRE (+ usada) 
o Obstrução do ducto hepático comum, cálculo impactado no 
infundíbulo/ducto cístico, fístula 
o Se colangite ou aumento bilirrubinas – pode-se passar prótese na via biliar. 
 Tratamento → cirurgia via aberta (laparoscópica no tipo I) é c padrão-ouro 
o I – colecistectomia parcial ou total, sem exploração do colédoco 
o II – colecistectomia + fechamento da fístula por sutura 
▪ Colocação de tubo “em T” ou coledocoplastia com vesícula biliar remanescente 
o III – coledocoplastia ou anastomose bilioentérica 
o IV – anastomose bilioentérica (coledocojejunostomia). 
 
 
 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
COLANGITE AGUDA 
• Processo infeccioso com foco na via biliar, geralmente associado a 2 condições predisponentes 
o Presença de bactérias no trato biliar e obstrução que cause aumento da pressão das vias biliares. 
• Bile é inicialmente estéril – pode ser colonizada via hematogênica ou ascendente, a partir do TGI 
o Principalmente se disfunção hepática – compromete depuração bacteriana pelas céls de Kupffer 
• Quando há obstrução das vias biliares, o acúmulo de bile pode servir como meio de cultura 
• Gram negativos mais comuns → E. coli (25-50%), Klebsiella (ate 20%) e Enterobacter (ate 10%) 
o Gram positivos – enterococos (10 a 20%). 
• Quadro clínico baseia-se na tríade de Charcot (50 a 70%) e na pêntade de Reynolds - indica sepse grave. 
❖ PENTADE DE REYNOLDS → hipotensão arterial, confusão mental + Tríade de Charcot 
o Tríade → febre, icterícia, dor abdominal em hipocôndrio direito 
• Deve-se pedir enzimas canaliculares e bilirrubinas 
• Se tríade de Charcot + alteração bioquímica hepática → realizar direto a CPRE + drenagem da via biliar. 
• Se há sinais e sintomas sugestivos SEM a tríade → USG, com CPRE em até 24h se dilatação ou cálculos. 
o Se suspeita mantida, mas US negativa → colangiorressonância (cálculos pequenos perdidos à US 
❖ TRATAMENTO consiste na administração de ATB, drenagem biliar e tratamento da etiologia. 
• Nos pctes com coledocolitíase complicada com colangite → introduzir ATB de largo espectro (IV dirigido 
às bactérias entéricas) e realizar CPRE com esfincterotomia e retirada dos cálculos 
o 70 a 80% respondem à terapia conservadora, deixando-se a drenagem eletiva em 24 a 48 horas 
o Caso não haja melhora em 24h → descompressão de urgência. 
• Na suspeita de colangite supurativa - CPRE de urgência → dor abdominal persistente, febre > 39°C, 
hipotensão mesmo com ressuscitação adequada e confusão mental. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*****RESUMO FEITO COM BASE NOS MATERIAIS MED/CEL E MED/CURSO*****