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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE ESTÁGIO III: 
CASO CLÍNICO DE MIOSITE OSSIFICANTE
GRUPO:
CAROLINA FERREIRA DA SILVA - 201701258641
GIOVANNA BRUNO - 201701276241
MICHELI CARVALHO FRANCISCO - 201603083341
PABLO FERNANDO ALVARES AUGUSTO - 201602691088
PEDRO KAIQUE RODRIGUES LEITE - 201510491716
NITERÓI/RJ
2021.2
CASO CLÍNICO DE MIOSITE OSSIFICANTE
Trabalho de conclusão de estágio apresentado como pré requisito para aprovação na disciplina de Prático Supervisionado Estágio III.
Professor Supervisor: Alessandra Targueta e Isabela Andrelino de Almeida Shigaki
Campus NITERÓI - Rio de Janeiro
2021.2
SUMÁRIO
1. INRODUÇÃO ..............................................................................................4
2. CASO CLINICO...........................................................................................6
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS...........................................................9
1. INTRODUÇÃO
A Calcificação Ectópica (Miosite Ossificante Progressiva) é a decomposição de tecido ósseo nos tecidos moles adjacentes, que pode ocorrer após fraturas, trauma raquimedular ou trauma cranioencefalico e após artroplastias. Frequentemente segue a hemorragia dentro do músculo ou a um hematoma nos espaços teciduais.
O paciente refere dor e diminuição dos movimentos articulares. O exame físico mostra uma área endurecida, aumento de volume e diminuição dos movimentos, além de presença de sinais flogisticos. Numa fase mais avançada, o exame radiológico revela calcificação difusa no músculo ou localizada nos planos fasciais.
Na fase aguda devemos evitar manobras que provoquem estiramento ou microtraumatismos musculares. Recomenda-se o repouso articular. Pode-se utilizar calor, de forma superficial ou profunda, com seus conhecidos efeitos locais. O tratamento cirúrgico fica restrito a fase quem que ocorreu a maturação óssea e a incidência de recidivas é elevada. È frequentemente associada à diminuição do grande artelho e outros dedos (micodactilia). A hereditariedade representa uma pequena parte.
Patologia: O osso é formado por metaplasia de células do tecido conjuntivo e não por osteoblastos deslocados.
Quadro clinico: De modo geral as alterações surgem na primeira infância, as tumefações se desenvolvem na região do pescoço e do tronco. A princípio são massas moles e transparentes e, posteriormente massas ósseas que ficam no interior do músculo, do ligamento e das fáscias. A mobilidade da coluna e das costelas é reduzida progressivamente, até que nos casos mais graves chega a uma imobilidade total. Em muitos casos o grande artelho é congenitamente curto, os polegares e outros dedos também podem ficar encurtados.
Evolução: Após alguns anos de crescente rigidez o paciente ficará retido ao leito. Não se conhece tratamento efetivo. O tratamento sistêmico pelos difosfanatos após excisão das aderências ósseas pode retardar ou prevenir a sua regeneração, mas o benefício dessas drogas não foi ainda completamente confirmado.
Numa miosite ossificante traumática, forma-se osso heterotópico na parte carnosa do músculo sobre a fratura; a movimentação da articulação fica restrita. A causa é desconhecida, mas supõe-se que esteja relacionada ao dano muscular e a movimentação muito precoce e vigorosa da articulação. 
O local mais comum é o cotovelo. Algumas semanas após o traumatismo, a movimentação, ao invez de aumentar, vai diminuindo. O cotovelo pode estar doloroso e quase totalmente enrijecido. O raio X mostra uma massa calcificada algodonosa sobre a articulação. À primeira manifestação de que o movimento está diminuído, o cotovelo deve ser apoiado numa goteira plástica. Meses depois, a massa algodonosa do calo aparece menor e mais discreta: a sua remoção é então, as vezes, seguida de aumento dos movimentos. A miosite ossificante pode ocorrer mesmo sem traumatismo ósseo, após um chute na parte anterior da coxa. Um hematoma grande na coxa, se possível, deve ser aspirado: bolsas de gelo e ultrassom podem reduzir o risco de miosite ossificante nestes traumatismos.
Cirurgia: A cirurgia é indicada quando incluem dor não tratável resultante de irritação mecânica de tendões, bursas ou articulaões próximas; lesões que podem estar causando compressões de importantes estruturas neurovasculares, diminuição da amplitude de movimento que compromete as atividades de vida diária. O principal objetivo da cirurgia é melhorar a função do paciente e limitar a dor. 
Exercicios: Os exercícios de amplitude de movimento assistidos, dentro de um arco de movimento sem dor, podem ser aplicados. Um programa de exercícios progressivos graduais começa com o treinamento isométrico, seguido pelo treinamento isotônico e, finalmente, exercícios isocinéticos e dinâmicos.  É muito importante o tratamento não cirúrgico precoce e persistente. Em lesões mais maduras, a amplitude de movimento ativa e os exercícios de fortalecimento resistido são importantes para manter e melhorar a amplitude de movimento e a função articular.
2. CASO CLÍNICO
	Paciente A.G.J., sexo masculino, 25 anos de idade, solteiro, natural de Niterói-RJ, chegou ao setor de Fisioterapia da clínica escola da faculdade Estácio de Sá, FisioNiterói, realizou avaliação cineticofuncional no dia 14 de setembro de 2021 com diagnóstico clínico de miosite ossificante bilateral de quadril pós ressecção de tumor cerebral.
	Há cerca de dois anos o paciente apresentou forte dor de cabeça e foi diagnosticado com tumor cerebral em hemisfério direito, realizou cirurgia para ressecção no segundo semestre de 2019. Após a cirurgia apresentou crise de epilepsia e precisou ser sedado, permanecendo em UTI, em intubação que evoluiu para traqueostomia durante três meses. Paciente recebeu alta hospitalar e foi para casa com traqueostomia e sonda de gastrostomia, com pobre movimentação. Conforme a movimentação corporal foi retornando, a limitação articular dos quadris foi aumentando, associado a quadro importante de dor, e após avaliação do médico ortopedista foi diagnosticado com miosite ossificante. Após cerca de um ano paciente desenvolveu quadro de hidrocefalia evoluindo com hemiparesia a esquerda, e após colocação de derivação ventrículo-peritoneal (DVP) no dia 10 de outubro de 2020 o quadro se reverteu totalmente. 
Inicialmente o paciente fazia uso de andador e atualmente utiliza muletas canadenses. Faz fisioterapia desde sua alta hospitalar. Segundo o relato da mãe, o tratamento médico atual é realizado por meio de ondas de choque, com sessões a cada dois meses em média, com objetivo de ativação celular, que relatou ter observado melhora da mobilidade e dor após a segunda sessão. 
O paciente apresenta epilepsia prévia, agora controlada, a última crise importante foi no dia 01 de agosto de 2021. Faz uso dos medicamentos ácido valpróico 1500mg por dia e carbamazepina 100mg por dia. Sua queixa principal é a rigidez em quadris que dificulta passagens de postura e marcha.
Durante o exame físico-funcional foi observado, na inspeção, paciente comunicativo e colaborativo, deambula com auxilio de muletas canadenses, em posicionamento de flexão de quadris, passos curtos e tronco anteriorizado, cicatriz em região temporal direita e em local da traqueostomia. Na palpação, ausência de edemas, normotrofia em todos os segmentos, sendo hipotrofia na coxa esquerda.
Na avaliação de amplitude de movimento foi observado amplitude livre em membros superiores para todas as articulações. Joelhos com amplitudes preservadas com leve encurtamento de isquiotibiais. Tornozelos e artelhos com amplitudes preservadas. Patelas aderidas devido ao posicionamento. Foi realizada goniometria nos quadris no dia 21 de setembro de 2021, em movimento passivo o quadril direito apresentou 0 grau de abdução, 10 graus para adução, 2 graus para extensão e 35 graus para flexão, o quadril esquerdo apresentou 0 grau para abdução, 10 graus para adução, 2 graus para extensão e 20 graus para flexão. 
Movimentação preservada e com bom controleem membros superiores, porém, após manobras deficitárias (braços estendidos e Raimiste) foi observado leve tremor em mão esquerda. Um membro inferior não apresenta movimentação na articulação do quadril para nenhum movimento. Realiza flexão e extensão dos joelhos sem dificuldade, porém é compensado devido ao posicionamento do quadril. Movimentação do tornozelo preservada. Movimentação de tronco comprometida devido o bloqueio articular do quadril para anteriorização, inclinação e rotação bilateral. 
Paciente apresenta hiperreflexia profunda em hemicorpo esquerdo (bicipital e patelar), sinal de Hoffman presente a esquerda e cutâneo plantar em extensão a esquerda. Sensibilidade superficial e profunda sem alterações, apresentando normoestesia. Realiza todas as passagens de postura, exceto ajoelhado e semi ajoelhado, sem dificuldades bem adaptado e com agilidade, porém mantem sempre o posicionamento em flexão de quadris e em bloco. 
Na avaliação da marcha do paciente foi observado deambulação com muletas canadenses, tronco em bloco, sem dissociação de cinturas, tronco anteriorizado, flexão de quadril bilateral associado a adução de quadril com rotação interna. Passos curtos e base de suporte estreita, devido ao posicionamento de quadris, com dificuldade na fase de apoio, tende a andar em plantiflexão, principalmente a direita. Sobe e desce escadas e rampa com auxilio e com o mesmo padrão. Consegue dar alguns passos sem as muletas, mas com pobre equilíbrio e com braços abertos. 
O diagnóstico fisioterapêutico é bloqueio articular de quadris e limitação funcional nas atividades que envolvam principalmente a marcha. O prognóstico desse paciente é limitado, com ganhos para adaptação a funcionalidade e prevenção de piora da rigidez articular. 
Os objetivos de tratamento são manter ou ganhar amplitude de movimento, prevenir complicações ósseas e dérmicas, melhorar controle de tronco, ativação de abdominais, rotações e inclinações, treinar passagens de postura e transações posturais, treinar equilíbrio estático e dinâmico, treinar marcha em diferentes planos e superfícies, melhorar qualidade de vida, promover adaptação funcional para as atividades de vida diária, promover orientações quanto ao posicionamento. 
A conduta utilizada com este paciente é limitada por causa do quadro clínico, porém, há bastante cooperação e vontade da parte dele. Dentre as condutas estão, mobilização e alongamento dos membros inferiores para que se evite o aumento do bloqueio articular, exercícios de fortalecimento de membros superiores para que ajude na funcionalidade do paciente para andar com a muleta e até se levantar, dissociação de quadril e tronco para a melhora da marcha, treino de troca de postura de sentado para em pé para que ele esteja cada vez mais independente, conseguindo levantar sem auxílio o tornando mais funcional, treino de marcha estática e com obstáculos para incentivar o andar independente e corrigir a pisada, e exercícios de equilíbrio com o bozu, deixando a atividade o mais divertida possível para que sempre haja cooperação e vontade de melhorar vinda do paciente.
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Livro: Distúrbios e Lesões do sistema musculo-esqueletico, Autor: Robert B. Salter 2º Edição.
Livro: Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação, Autores: A Graham Apley e Louis Solomon, 6º edição.
Livro: Manual de Ortopedia, Autor: ADAMS, John Crawford, 8º edição.
Livro: Medicina física e reabilitação – parte 2, Autor: Therezinha Rosane Chamlian.
Jornal da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos: outubro de 2015 - Volume 23 - Edição 10 - p 612-622. Disponível em: https://journals.lww.com/jaaos/Fulltext/2015/10000/Myositis_Ossificans.4.aspx
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