CASO CLÍNICO: NEUROLÓGICO E TRAUMATOLÓGICO (PRÓTESE)

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PRÓTESE
1- Neurológico
° Relato do caso
Paciente M. M. S., sexo masculino, branco, nascido no dia 11/02/2008, avó relata que não houve intercorrências durante a gestação, porém a mãe da criança não fez acompanhamento pré natal, histórico de prematuridade, nasceu de 24 semanas, após o nascimento permaneceu 3 meses na incubadora, fez uso de ventilação mecânica, foi diagnosticado como quadriplegia espástica, pois apresentava padrão flexor de MMSS.
Começou fazer acompanhamento fisioterapêutico aos 6 meses. Apresentou atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM), conquistou controle cervical aos 6 meses, sentou com 1 ano e 2 meses, engatinhou com 1 ano e 8 meses e adquiriu a marcha com 2 anos e 4 meses.Atualmente seu diagnóstico é seqüela de paralisia cerebral do tipo diplegia, apresenta-se deambulando, com padrão de marcha em ponta, hiperextensibilidade de tronco, déficit de equilíbrio, redução de dissociação de cinturas escapular e pélvica, encurtamento da musculatura posterior de MMII e adutores de quadril, quando sentado faz apoio em sacro, faz uso de órteses em ambos os pés.
As sessões de fisioterapia foram realizadas duas vezes por semana, totalizando 10 sessões com duração de 40 minutos cada uma. 
° Discussão
Baseado no caso em questão o paciente nasceu de 24 semanas, fato este que está de acordo com a literatura pois a paralisia cerebral tipo diplegia, ocorre em 10 a 30 % dos pacientes, sendo a forma mais encontrada em prematuros (LEITE, PRADO, 2004). A intervenção fisioterapêutica precoce foi de grande importância, o paciente começou a receber atendimento fisioterapêutico aos 6 meses de idade período o qual obtinha diagnóstico de quadriplegia espástica, atualmente diplegia, a intervenção precoce possibilitam resultados satisfatórios relacionados a neuroplasticidade cerebral, quanto mais precocemente se age no sentido de proteger ou estimular o SNC, melhor será a sua resposta (BORELLA, SACCHELLI, 2009). Os objetivos traçados ao paciente foram promover melhora da Amplitude de movimento (ADM), dissociação de cinturas escapular e pélvica, adequação de tônus, melhora da reação de proteção, mobilidade pélvica e prevenir contraturas e deformidades.
As condutas realizadas partiram do princípio do método Bobath para que os objetivos propostos fossem alcançados, entre elas estavam alongamento de isquiotibiais, adutores de quadril e tríceps sural, exercícios de extensão pélvica, exercícios de mobilização de cinturas escapular e pélvica, transferências de posturas neuroevolutivas associado a habilidades funcionais e exercícios de reação protetora, em grande parte da terapia foi utilizado recursos lúdicos para aumentar o interesse em realizar determinados exercícios.Peres, Ruedell e Diamante (2009) em um estudo afirmaram que houve uma diminuição do tônus e aumento da força muscular com uma conseqüente melhora das atividades funcionais estáticas nos pacientes com disparesia espástica após intervenção fisioterapêutica através do Conceito Neuroevolutivo Bobath.
Os alongamentos eram realizados alguns de maneira passiva e outros ativos utilizando recursos lúdicos. Esta conduta, segundo Galdino et al. (2005), consiste em qualquer forma de trabalho submáximo, que visa a manutenção da flexibilidade e a realização de movimentos de amplitude normal com o mínimo de restrição física possível.
Reis et al 2007, discutem a importância da utilização de brinquedos, jogos e brincadeiras como coadjuvantes no tratamento fisioterapêutico de crianças portadoras de Paralisia Cerebral, entre os benefícios estão melhora da atenção e cognição, coordenação motora e desenvolvimento neuro-psicomotor.A mobilização passiva de cinturas escapular e pélvica eram realizadas no rolo, tanto em decúbito ventral, como sentado em “cavalo”. A mobilização refere-se aos movimentos acessórios passivos que visam à recuperação da artrocinemática entre as superfícies articulares. O seu restabelecimento promove a congruência articular, diminui o atrito mecânico na articulação, melhora a dor, edema e, conseqüentemente, a função do segmento corporal comprometido (DENEGAR, HERTEL e Fonseca, 2002; GREEN, REFSHAUGE e CROSBIE, 2003).O paciente relatado faz uso de órtese em ambos os pés, as quais auxiliam no apoio plantar, estabilidade e equilíbrio, possibilitando a marcha ao paciente com menor dificuldade, o suporte mecânico oferecido pelas órteses visa minimizar ou corrigir o padrão eqüino de marcha assumido por muitas crianças portadoras de PC, proporcionando benefícios como a melhora da qualidade de deambulação e a prevenção de deformidades de tornozelo e pé, auxiliando o tratamento fisioterapêutico.
Cury et al, 2006 em um estudo mostraram que o uso de órteses suropodálicas proporcionou benefícios tanto nos parâmetros qualitativos da marcha, quanto no desempenho motor grosso de crianças com PC.
Conclusão
Conclui-se com esse trabalho que o paciente evoluiu de maneira progressiva, portanto, as condutas realizadas foram favoráveis ao seu desenvolvimento, e não podemos deixar de salientar a importância da intervenção fisioterapêutica precoce que possibilitou resultados satisfatórios relacionados a neuplasticidade cerebral. 
2- Neurológico 
° Aplicação de uma órtese funcional para mão em indivíduos com lesão do plexo braquial:
Os critérios de admissão foram: indivíduos que não apresentassem movimentos ativos em mão e punho devido lesão de plexo braquial em um dos lados do corpo; tempo mínimo de dois anos após a lesão ou após os procedimentos cirúrgicos realizados; quadro neurológico estável (relatório fornecido pelo médico do paciente relatando a ausência de perspectiva de regeneração nervosa ou ausência de indicações para cirurgias adaptativas); idade igual ou superior a 18 anos; movimentação passiva completa das articulações do punho, da mão e dos dedos; presença de contração muscular ativa de pelo menos dois músculos localizados na cintura escapular ou no membro superior (podendo ser do mesmo lado da lesão ou contralateral) para a ativação da órtese; capacidade de entender aos comandos para o aprendizado do mecanismo de acionamento da órtese. Foram excluídos desta pesquisa indivíduos que apresentaram limitações nos movimentos de flexão e extensão passiva dos dedos; doenças degenerativas progressivas; idade inferior a 18 anos; défi cit cognitivo que difi culte a compreensão das orientações quanto ao uso da órtese e seu treinamento e lesões de pele nos locais de colocação da órtese. Os pacientes selecionados foram esclarecidos sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para cada paciente foi confeccionado uma órtese, respeitando suas características e necessidades individuais. 
Descrição da órtese luva funcional O protótipo da órtese luva funcional (Patente de número PI0504704-8) foi constituída por uma luva de tecido equipada com tendões artificiais, um músculo eletromecânico e um sistema de acionamento mioelétrico. A escolha do material para a confecção da luva foi baseado nos critérios de fl exibilidade para permitir os movimentos dos dedos, estética e conforto. O material escolhido para a confecção das luvas de teste foi tecido de lycra anti-alérgica, com porosidade de 50% para permitir a transpiração da pele. Apesar de inconvenientes como pouca durabilidade e difi culdade de limpeza, este material foi escolhido para a confecção do protótipo da luva porque permite a movimentação dos dedos em fl exão e extensão sem oferecer grande resistência, por ser de fácil manipulação durante as etapas de construção e por apresentar baixo custo. A luva foi construída com duas camadas. A primeira camada fi ca em contato com a pele do paciente e serve para a fi xação dos tendões artifi ciais e para proteção da pele do usuário. A segunda camada tem como fi nalidade cobrir e proteger todo o sistema interno fornecendo uma estética mais agradável. A região ventral de cada dedo da luva, contém texturas antiderrapantes, a fi m de facilitar a preensão, impedindo que os objetos escorreguem da mão. Entre as duas camadas da luva foicolocada uma tala de material termomoldável, confeccionada nos moldes específi cos de cada paciente. Esta tala tem a fi nalidade de posicionar a articulação do punho em leve extensão (aproximadamente 20 graus) e o polegar em abdução palmar (aproximadamente 35 graus), além de fixar o sistema de condução dos tendões fl exores artifi ciais ao músculo eletromecânico. Para os tendões fl exores artifi ciais, foram utilizados fi os de monofi lamentos com adequada fl exibilidade e resistência a tração. Ainda entre as duas camadas de tecido, na parte. dorsal da tala, existe o sistema responsável pela extensão dos dedos. Este sistema é constituído por elástico, fi xo aos tendões artifi ciais extensores em sua porção distal e fi xo na tala por meio de ganchos em sua porção proximal. Os ganchos facilitam a instalação e ajuste do elástico, que por sua vez é protegido por uma canaleta adesiva articulada de material plástico. O grau de extensão dos dedos pode ser regulado por meio da utilização de diferentes elásticos, apresentando graus variados de resistência (quanto maior o grau de resistência do elástico, maior será o grau de extensão dos dedos). O músculo artifi cial eletromecânico utilizado foi um servo DS8711 da JR acoplado a uma polia de 42 mm de diâmetro. A escolha do motor baseou-se nos seguintes critérios: controle do ângulo de rotação, alto torque, baixo ruído, volume e peso reduzidos. O controle do ângulo de rotação é importante para que o controle do grau de extensão e fl exão dos dedos seja realizado de forma segura, evitando movimentos além do limite estabelecido. A configuração do motor e da polia proporcionou a melhor razão entre torque e deslocamento dos tendões (ROCHA, 2007), de forma a permitir os graus de flexão e extensão dos dedos desejados. O movimento de fl exão dos dedos ocorre quando o motor elétrico é acionado no sentido horário. Quando o motor é acionado em sentido anti-horário, permite a extensão dos dedos, que é realizada pelo elástico fixo na parte dorsal da tala. Desta forma, a Luva Funcional realiza passivamente os movimentos de fl exão e extensão dos dedos (articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas dos dedos II ao V), substituindo a função da musculatura paralisada (flexores e extensores dos dedos). A Luva Funcional é controlada pelo próprio usuário por meio de sinais mioelétricos detectados por eletrodos de superfície que podem ser colocados sobre dois músculos ou dois grupos musculares. Um músculo ou grupo muscular é responsável pela abertura da mão e o outro para o seu fechamento. Quando um músculo contrai, um sinal elétrico é captado e enviado para uma unidade de controle. Esta unidade de controle identifica a ação de cada músculo e, de acordo com a interpretação da lógica de controle, emite o comando para o motor girar em sentido horário ou antihorário, abrindo ou fechando a mão, conforme o desejado pelo seu usuário (MENESES, 2005; ROCHA, 2007). Quando os dois músculos são ativados simultaneamente, a órtese permanece sem movimentos. Independente do número de unidades motoras ativadas (no músculo), o motor irá operar em velocidade constante até que o músculo fi nalize sua contração, ou o motor chegue a seu limite máximo de rotação. Durante os testes de com a Luva Funcional, uma tipóia de tecido foi utilizada para posicionar o membro superior lesado dos pacientes em fl exão da articulação do cotovelo (aproximadamente 90°) e posição neutra da articulação do antebraço (entre pronação e supinação). Uma espuma foi usada para posicionar a articulação do ombro entre rotação interna e externa. Desta forma foi possível manter a mão e o punho livres para a preensão de objetos. O uso da tipóia teve como objetivo assegurar que fosse avaliada apenas a função da mão, independente do paciente apresentar ou não função em outras articulações da extremidade superior como ombro, cotovelo e antebraço.
°Resultados e discussão
- Paciente 1: sexo masculino, 41 anos, sofreu lesão completa do plexo braquial do lado esquerdo (avulsão de C5 a T1) devido acidente de moto em abril de 1991. Apresenta dominância direita.
- Paciente 2: sexo feminino, 25 anos, sofreu lesão completa de plexo braquial direito(avulsão de C5 a T1) em novembro de 2001 devido a um acidente de moto. Apresenta dominância direita.
-Paciente 3: sexo feminino, 24 anos, foi vítima de atropelamento em setembro de 2004, sofrendo lesão completa de plexo braquial esquerdo (avulsão de C5 a T1). Apresenta dominância esquerda. A órtese Luva Funcional apresenta algumas vantagens importantes para seu uso.
 Pacientes com paralisias na mão necessitam movimentar suas articulações repetidas vezes por dia em toda a amplitude de movimento com o objetivo de prevenir deformidades e limitações na amplitude de movimento. Como a órtese Luva Funcional realiza passivamente os movimentos de flexão e extensão dos dedos, seu uso pode auxiliar na prevenção de contraturas e deformidades. Outra vantagem é que para seu uso não é necessário que o usuário tenha o movimento ativo do punho ou apresente músculos ativos na região do antebraço. Além disso, pode ser utilizada por indivíduos com paralisia completa de todo o membro superior, desde que utilizada juntamente com órteses para posicionamento do braço, como uma tipóia. A órtese Luva Funcional apresenta o potencial de auxiliar indivíduos com paralisias em mão e punho devido a lesão do plexo braquial no desempenho de suas atividades diárias, de lazer e de trabalho. A Luva Funcional também pode ser confeccionada com outros materiais como couro, oferecendo o benefício de facilidade de limpeza e maior durabilidade. Porém mais estudos são necessários para aperfeiçoar o equipamento, para verifi car o potencial de auxílio no desempenho de atividades do dia a dia e verifi car seu potencial de uso em indivíduos apresentando paralisias devido outras patologias.
Traumatológico
° Tratamento ortótico após diagnóstico precoce de tíbia vara de Blount infantil:
° RELATO DE CASO
 Paciente apresentou-se com 14 meses de vida com história de membros inferiores arqueados e apresentou marcha aos 10 meses de vida. Ao exame clínico, criança apresentava-se com sobrepeso, varismo acentuado de joelhos bilateralmente e distância intercondilar de 5,0 centímetros. Radiograficamente apresentava ângulo metáfiso-diafisário de 18 graus à esquerda e 20 graus à direita; sendo aventada hipótese de Tíbia Vara de Blount; paciente orientado a retornar em 02 meses com novas radiografias. Paciente apresentou-se após dois meses (agora com 16 meses de vida) para reavaliação e indicada órtese inguino-podálica com distrator medial dia e noite para correção de geno varo. Após 01 mês, retornou para checar uso de órtese, mãe referia que criança usava apenas à noite, pois não conseguia deambular com a mesma, neste retorno apresentou ângulo metáfiso-diafisário de 12 graus à esquerda e 15 graus à direita; mãe foi orientada sobre a importância do uso da órtese e retorno seriado. Paciente retorna aos 19 meses de vida, fazia uso da órtese 12 horas por dia, com ângulo metáfiso-diafisário de 16 graus à esquerda e 9 graus à direita. Em setembro de 2016, aos 25 meses, paciente apresentava-se sem queixas, sem dores nos joelhos, sem dificuldade para deambular, fazia uso da órtese 12 horas por dia, sem deformidades visíveis clinicamente e com ângulos metáfiso-diafisários de 9 graus à esquerda e 6 graus à direita. A órtese foi descontinuada e mantido seguimento clínico.
° DISCUSSÃO
 A tíbia vara de Blount é a doença mais comum que causa pernas arqueadas, é caracterizada por uma angulação em varo da tíbia, causada por distúrbio do crescimento secundário às forças mecânicas de carga na região medial da fise, levando a mudanças progressivas em crianças previamente saudáveis1,4,5. A proposta de tratamento para o paciente deveu-se ao fato de ser uma criança que se apresentou aos 14 meses de vida, portanto, dentro do intervalo da idade para o tratamento ortótico, bem como estágio radiográfico II de Langenskiöld, comprovado por estudos na literatura de apresentar benefíciosainda nesta fase. Portanto, esperava-se que a criança apresentasse melhora do quadro, como decorreu. O tratamento ortótico da tíbia vara infantil era muito criticado no passado por incluir pacientes com geno varo fisiólogico que não necessitavam de tratamento, elevando as taxas de sucesso. Mas agora é reconhecido o benefício de iniciar o tratamento precocemente em crianças menores de 03 anos, com ângulo metáfiso-diafisário, maior de 16 graus e nos estágios I e II de Langenskiöld. Crianças entre 9-16 graus devem ser seguidas, tais como pacientes que apresentem piora do ângulo metáfiso-diafisário, frouxidão ligamentar e peso acima do percentil 90 devem ser colocados em órteses.
° CONCLUSÃO:
Além do tratamento ortopédico, acompanhamento nutricional pode diminuir e controlar o grau de IMC nestas crianças3,8. Conclui-se que deve ser estimulado o diagnóstico precoce da tíbia vara infantil para ser iniciado tratamento o mais precocemente possível, evitando a progressão das deformidades e com resultados benéficos em longo prazo para a criança.