Amenorreia: Causas e Diagnóstico

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AMENORRÉIA
Definição Amenorréia primária Amenorréia secundária
Anamnese
Exame físico
A ocorrência regular de
ciclos menstruais é resultado
do funcionamento
adequado do eixo
hipotálamo-hipófise-
ovárioe sua integração com
o útero. Deste modo, a
ausência anormal da
menstruação, denominada
de amenorreia, é um
sintoma que quando
identificado em mulheres na
menacme, sem uso de
medicamento e na ausência
de gestação e lactação, é
indicativo de alguma
disfunção hormonal
Até os 13 anos de idade e
sendo observada completa
ausência de caracteres
sexuais secundários;
Até os 15 anos de idade em
meninas com caracteres
sexuais secundários
presentes;
Até três anos após o início
do desenvolvimento das
mamas (telarca), se isto se
deu antes dos 10 anos de
idade.
A inexistência da menarca, isto
é, a ausência da primeira
menstruação espontânea,
caracteriza a amenorreia
primária que deve ser
investigada quando a menarca
não ocorrer, de acordo com os
critérios a seguir:
A ausência de menstruação após a existência de ciclos menstruais é
denominada amenorreia secundária e deve ser investigada quando a
menstruação não ocorre por três meses ou três ciclos menstruais
consecutivos.
Ausência de caracteres sexuais secundários? Deficiência de estradiol ou
dos receptores androgênicos.
Crescimento estatural inadequado? Síndrome de Turner, deficiência de GH.
Presença de estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares
e atividade física ou de doenças crônicas? Amenorreia hipotalâmica ou
hipofisária, desnutrição, hipotireoidismos, DM II.
Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada
à amenorreia primária? Obstrução do fluxo menstrual.
Fogachos, secura vaginal? Falência ovariana prematura (FOP).
Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? SOP.
Secreção nas mamas? Hiperprolactinemia.
Ausência da menstruação pós-parto? Síndrome de Sheehan
Ao constatar que gestação, amamentação, amenorreia induzida por
medicação e casos de ambiguidade
sexual estão excluídos, alguns questionamentos durante a anamnese auxiliam
nessa investigação:
É de suma importância avaliar: altura,
peso, IMC, estágios de Tanner, presença
de estigmas somáticos, presença de
hirsutismos (índice de Ferriman-Gallwey)
e exame genital.
Exames 
complementares
A dosagem sérica de FSH.
Dosagem sérica de prolactina.
Dosagem de TSH.
Dosagem de androgênios.
USG pélvica.
RM (casos particulares).
TC da sela túrcica ou de crânio
cariótipo.
AMENORRÉIA PRIMÁRIA
Hipogonadismo hipergonadotrófico Atraso constitucional do
desenvolvimento sexual
Hipogonadismo hipogonadotrófico
SEM CARACTERES SEXUAIS
Disgenesias Gonadais (causas mais comuns
de amenorreia primária): 
Síndrome de Turner (45, X0); 
Síndrome de Swyer (46, XY com útero/
tubas/ vagina e sem produção de
testosterona);
Síndrome de Morris (46, XY sem útero e com
testosterona); 
Agenesia Mulleriana (46 XX, útero
rudimentar, ausência de 2/3 da vagina) 
Ausência de receptores ovarianos de FSH
(síndrome de Savage).
1.
2.
Síndrome de Kallmann (deficiência de
GnRH com anosmia).
Decorrente de mutações genéticas que
impedem a migração neuronal normal da
células produtoras de GNRH durante a
embriogênese. 
Tratamento: terapia hormonal.
Anorexia.
Estresse.
Exercício físico muito intenso. 
Tumores do SN
1.
2.
3.
4.
5.
Puberdade tardia: retardo global do
desenvolvimento, podendo ser causado por
fatores genéticos, desnutrição e doenças
crônicas. É um diagnóstico de exclusão!
AMENORRÉIA PRIMÁRIA
Sem causas
anatômicas
Anormalidades
anatômicas
COM CARACTERES SEXUAIS
Dor pélvica cíclica
Criptomenorréia 
Desenvolvimento sexual 2º normal.
US Pélvica
RNM abdominal/pélvica
Obstrução distal do trato genital
(hímen imperfurado, septo vaginal
transverso e atresia vaginal)
- Quadro clínico: 
- Diagnóstico:
- Tratamento:
Cirúrgico: evitar endometriose grave e
infertilidade
Tumores do SNC
RESUMO
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
Definição Anamnese Exame físico
Exames
complementares
Ausência de menstruação
ṕor pelo menos 3 ciclos
anteriores OU ausência
de menstruação por 6
meses.
Prática de exercícios
físicos intensos.
Perda de peso.
Atividade sexual.
Uso de medicações
(anticoncepcionais orais,
antipsicóticos,
antidepressivos,
antihipertensivos,
opióides, entre outros).
Doenças pérvias.
Antecedentes de
manipulação uterina.
História de radiação
pélvica.
História de quimioterapia
ou irradiação do SNC.
Fatores estressores.
Galactorréia.
Cefaléia.
Distúrbios visuais.
Exame da pele em busca
de sinais de
hiperandrogenismo
(hirsutismo/acne).
Acantose nigricans
(hiperinsulinemia).
Sinais de deficiência
estrogênica (pele fina,
atrofia urogenital).
Presença de
galactorréia.
Medidas de peso e
altura
(sobrepeso/obesidade).
Exame da tireóide
(presença ou não de
bócio).
B-HCG (um teste de
gravidez é o primeiro
passo para uma
avaliação laboratorial).
FSH/LH/Estradiol.
TSH e T4 livre.
Prolactina.
Testosterona total e livre.
S-DHEA
17 (OH) progesterona
USG transvaginal
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
Anamnese,
Exame físico
e B-HCG
Solicita-se dosagem de
prolactina e teste de
progesterona
Gestação
excluída
 Causa mais comum:
SOP.
Outras causas:
hiperplasia adrenal
congênita, síndrome
de cushing, tumores
produtores de
androgênio.
Se prolactina normal e
teste de progesterona
positivo: Anovulação
Se prolactina normal e teste de progesterona
negativo:
Teste com estrogênio e progesterona
A síndrome de Asherman é a principal causa uterina de amenorréia secundária. São cicatrizes e
sinéquias intra-uterinas usualmente provenientes de curetagem ou infecção. Conduta: histerocopia.
Solicitar FSH e LH: 
FSH aumentado: causa ovariana --> <30 anos (cariótipo) e >30 anos (excluir doença auto imune)
FSH normal ou diminuído: causa hipofisária ou hipotalâmica --> exame de imagem SNC
Se teste negativo: a causa da amenorréia é uterina
Se teste positivo: fica confirmada a cavidade endometrial normal e o hipoestrogenismo:
1.
2.
Se prolactina aumentada e teste
de positivo ou negativo:
Hiperprolactinemia
Excluir causas fisiológicas
Checar uso de medicações:
metoclopramida, verapamil, risperidona,
inibidores da recaptação de serotonina,
antidepressivos tricíclicos e inibidores da
monoaminoxidase.
Excluir hipotireoidismo
Exame de imagem SNC: excluir lesão em
hipotálamo/hipófise.
1.
2.
3.
4.