Farmacologia clínica das dislipidemias

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Hilário Oliveira T29 @hilarioof – S4 
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FARMACOLOGIA CLÍNICA DAS DISLIPIDEMIAS 
O perfil dos pacientes com dislipidemias é variável, 
visto que as dislipidemias podem ter caráter 
genético e atingir pacientes mais jovens. 
No geral, o perfil parte de pacientes que buscam 
cuidar da patologia apenas com medicamentos, 
sem mudanças no estilo de vida. 
De acordo com as diretrizes, a base terapêutica das 
dislipidemias é não farmacológica. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
• A efetividade na elevação no HDL provém 
principalmente de exercício físico. 
• A mudança no perfil dietético do paciente 
também faz muita diferença. Fatores como 
o aumento na ingestão de fibras e 
micronutrientes são fatores positivos para o 
aumento do HDL e tratamento de 
dislipidemias. 
• A redução de peso também melhora o perfil 
lipídico do paciente, as vezes até não 
necessitando de medicamentos. 
Todos os fatores de risco para a dislipidemia, 
provém da sua capacidade de oxidar a LDL, fatores 
como ingestão de gorduras, uso de tabaco. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
Risco cardiovascular moderado ou baixo: 
• O tratamento indicado é de início apenas 
com medidas do estilo de vida (melhora da 
dieta e prática de exercício físico). 
• Associação em uma segunda etapa a 
medicamentos → em casos de falta de 
sucesso (Ex. fatores psicossociais ou 
predisposição genética). 
Risco alto: 
• Incluir medicamentos em associação com 
as modificações do estilo de vida a serem 
propostas. 
A classificação do risco do paciente vai está 
relacionada com os fatores envolvidos no paciente. 
Fármacos devem ser evitados em: 
• Gestantes, lactantes e tentantes 
o Rico X 
▪ Anomalias (?) 
▪ Biossíntese do colesterol do 
feto 
A produção de algumas vitaminas e hormônios 
dependem do colesterol, assim, o uso de 
medicamentos pode gerar malefícios. 
É recomendado que a paciente não utilize 
fármacos sistêmicos, afim de evitar os riscos e seguir 
com a terapia não farmacológica. 
Crianças: 
• Avaliação de risco 
o Os fármacos raramente estão 
indicados antes dos 16 anos 
▪ Múltiplos fatores de risco 
▪ Dislipidemias genéticas 
compostas 
Existe uma geração de crianças com distúrbios 
metabólicos que antes atingia somente adultos. 
Modular colesteróis em uma criança que tem seu 
metabolismo em desenvolvimento não é bom, logo, 
a terapia não farmacológica é a indicada, sendo 
associada com medicação apenas se o paciente 
apresentar maior risco. 
INIBIDORES COMPETITIVOS DA HMG-COA 
REDUTASE (ESTATINAS): 
São a primeira classe medicamentosa, sendo 
usados principalmente para a hipercolesterolemia. 
O que difere a primeira e a segunda geração 
medicamentosa são meia-vida e potência. 
FÁRMACOS: 
Primeira geração: 
• Lovastatina 
• Pravastatina 
• Sinvastatina 
• Fluvastatina 
Segunda geração: 
• Atorvastatina 
• Pitavastatina 
• Rosuvastatina 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Os fármacos inibem a HMG-CoA redutase, inibindo 
uma etapa da síntese do ácido mevalônico, 
diminuindo a síntese endógena de colesterol, sendo 
esta a principal fonte de colesterol sérico. 
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Assim, os receptores para LDL serão aumentados, 
visto que o corpo percebe a diminuição do 
colesterol sérico. 
MEIAS-VIDAS E POSOLOGIA 
Fluvastatina, Lovastatina, sinvastatina e Pravastatina 
• 1-3 horas 
o Tomar à noite 
Os fármacos de 1ª geração devem ser tomados 
antes de dormir, visto que a meia-vida é curta, mas 
que no horário de pico de síntese de colesterol, o 
fármaco estará agindo. 
Atorvastatina, Pitavastatina e Rosuvastatina 
• 12-19 horas 
Os de primeira geração todos são disponíveis no SUS 
e o de 2 geração só a atorvastatina. 
Quanto maior o risco cardiovascular, menor deve 
ser a LDL. 
EFEITOS TERAPÊUTICOS: 
LDL-C → redução de LDL em cerca de 6% (a partir 
dos valores basais) a cada duplicação de dose 
Triglicerídeos → níveis maiores que 250 mg/dL 
consideravelmente reduzidos. Assemelha-se à 
redução percentual dos níveis de LDL-C. 
HDL-C → aumento dos níveis de HDL-C de 5 a 10%. 
Usos clínicos: 
• Hipercolesterolemia primária → 
hipercolesterolemia familiar 
• Dislipidemia mista 
• Hipertrigliceridemia isolada 
• Tratamento da aterosclerose 
Benefícios esperados: 
Prevenção de eventos cardiovasculares maiores, 
como IAM, AVE ou morte. 
EFEITOS ADVERSOS: 
Hepatotoxicidade → determinar níveis de ALT (até 
3x o normal, principalmente em idosos, acetiladores 
lentos, hepatopatas e etilistas). As enzimas 
hepáticas devem ser avaliadas em pacientes com 
sintomas clínicos sugestivos de lesão hepática após 
a instituição ou mudanças no tratamento com 
estatinas. 
Miopatia → queixas musculares, incluindo desde a 
dor muscular leve ou a fraqueza (mialgia). Aumento 
discreto da creatinoquinase (CK). 
Associação com outros fármacos que reduzem os 
lipídeos → Resinas sequestradoras de ácidos biliares 
(colestiramina e colestipol) → como monoterapia 
reduzem até 25% de LDL-C, depende da dose 
administrada, porém em doses máximas irão causar 
efeitos colaterais GI, que geralmente são 
inaceitáveis. São utilizadas como segundo agente 
se a terapia com estatinas não reduzir 
suficientemente os níveis de LDL-C ou em caso de 
intolerância às estatinas. Reduzindo até 30% dos 
níveis de LDL-C acima da monoterapia. 
Fibratos e niacina → Em associação com niacina ou 
fenofibrato, costuma ser necessário para o 
tratamento de pacientes Hiperlipoproteinemia 
combinada familiar. Quando o fenofibrato é 
associado recomenda-se o uso de pravastatina ou 
rosuvastatina. Cuidado com a associação de 
niacina e estatina, pois doses superiores a 25% da 
dose máxima da estatina aumenta a ocorrência de 
miopatia. 
Interações medicamentosas → As interações mais 
comuns das estatinas ocorrem com os fibratos - 
particularmente com a genfibrozila (38%) - e com a 
ciclosporina (4%), a digoxina (5%), a varfarina (4%), 
os antibióticos macrolídeos (3%) e os antifúngicos 
azólicos (1%). 
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Via CYP3A4 
• Fármacos que competem pela via: 
Macrolídeos, antifúngicos azólicos, ciclosporina, 
nefazodona, inibidores da protease do HIV e 
amiodarona. 
• Pravastatina, Fluvastatina e a rosuvastatina 
não são extensamente metabolizadas pela 
CYP3A4. 
FIBRATOS 
Classe mais importante para pacientes com 
hipertrigliceridemia primária. 
Diminuem a síntese de triglicerídeos primários e 
aumentam a oxidação de triglicerídeos no fígado, 
diminuindo o VLDL. 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Mecanismo de ação: se ligam ao PPAR-α e reduzem 
os triglicerídeos por meio de estimulação mediada 
pelo PPAR-α da oxidação dos ácidos graxos; de 
aumento na síntese de LPL; e de expressão reduzida 
da apo C-III. 
FÁRMACOS: 
Utilizados durante o dia junto das refeições para 
melhor absorção → geralmente 2x/dia. 
• Benzofibrato 200mg; 
• ciprofibrato 100mg; 
• etofibrato 500mg; 
• fenofibrato 200mg; 
• genfibrozila 600 a 900mg. 
USOS TERAPÊUTICOS: 
Fármacos de escolha para hipertrigliceridemia 
grave (predomínio de VLDL) e da síndrome de 
quilomicronemia. 
Efeitos sobre as lipoproteínas → 
Diminui os níveis de triglicerídeos em até 50% e 
aumenta as concentrações de HDL-C em cerca de 
15%. 
Efeitos esperados → 
Prevenção de eventos cardiovasculares maiores 
(em pacientes com hipertrigliceridemia associada a 
HDL baixo) e pancreatite aguda.EFEITOS ADVERSOS 
• São fármacos com boa tolerância, porém 
em alguns casos, apresenta efeitos no TGI 
em até 5% dos pacientes. 
• Efeitos observados com pouca frequência: 
exantema urticária, queda de cabelo, 
mialgia, fadiga, cefaleia, anemia e 
impotência. 
• Foram relatados também pequenos 
aumentos em transaminases e fosfatase 
alcalina hepática. 
• Aumento da litogenicidade da bile. 
Contraindicações → 
Insuficiência renal, disfunção hepática, crianças e 
gestantes. 
Interações medicamentosas → 
• Potencializa a varfarina 
• Em associação com a estatina pode elevar 
os níveis de ambos os fármacos, sendo 
indicada a diminuição de dose da estatina. 
SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES 
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Colestiramina, colestipol e colesevelam: 
hipolipidêmicos mais seguros, visto que não são 
absorvidos pelo intestino 
São recomendadas para pacientes de 11 a 20 anos 
de idade 
Não são absorvidos, sendo mais seguros para 
gestantes e lactantes. 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Causa depleção do reservatório de ácidos biliares 
e aumento na síntese hepática de ácidos biliares→ 
suprarregulação de HMG-CoA. Em consequência, 
o conteúdo hepático de colesterol declina, 
estimulando a produção de receptores de LDL. 
REAÇÕES ADVERSAS: 
Distensão abdominal e dispepsia. 
Pode ocorrer constipação intestinal. 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: 
Interferem na absorção → furosemida, o 
propranolol, a L-tiroxina, a digoxina, a varfarina e 
algumas estatinas. 
DOSE: 
Colestiramina (pó 2x/dia) → 8 a 12g → reduções de 
12 a 18% nos níveis de LDL-C. 
• Dose máxima → 24g ⤑ Reduzir os níveis de 
LDL-C em até 25%. 
Colestipol (pó 2x/dia) → 10 a 15g → reduções de 12 
a 18% nos níveis de LDL-C. 
• Dose máxima → 30g → Reduzir os níveis de 
LDL-C em até 25% 
Colesevelam (pó e comprimido 2x/dia) → 3 a 3,75g 
⤑ diminui os níveis de LDL-C em 9 a 19%. 
NIACINA 
MECANISMO DE AÇÃO: 
No tecido adiposo → inibe a lipólise dos 
triglicerídeos pela lipase sensível a hormônios (LSH), 
reduzindo, portanto, o transporte de ácidos graxos 
livres para o fígado e a síntese hepática de 
triglicerídeos. 
No fígado → diminui a síntese de triglicerídeos ao 
inibir tanto a síntese quanto a esterificação dos 
ácidos graxos. Diminui a produção hepática de 
VLDL, reduzindo os níveis de LDL. Eleva os níveis de 
HDL-C ao diminuir a fração de depuração da apo 
A-1. 
DOSE: 
2 a 6g/dia em doses fracionadas e com aumento 
gradual. 
EFEITOS FARMACOLÓGICOS: 
Reduz os triglicerídeos em 35 a 50%. São possíveis 
reduções de 25% nos níveis de LDL-C em doses 
máximas. É o agente mais efetivo disponível para 
aumentar os níveis de HDL-C (30-40%). 
USOS TERAPÊUTICOS: 
A hipertrigliceridemia e níveis elevados de LDLC. 
EFEITOS ADVERSOS: 
• Rubor e a dispepsia. 
• Efeitos cutâneos são rubor e prurido na face 
e na parte superior do tronco, exantemas 
cutâneos e acantose nigricans (atenção nos 
pacientes diabéticos, pode estar 
relacionado a resistência à insulina). 
• Hepatotoxicidade → níveis séricos elevados 
de transaminases e hiperglicemia 
• Em pacientes com DM → a niacina ser 
utilizada com cautela, visto que a resistência 
à insulina induzida por esse fármaco pode 
causar hiperglicemia grave. 
EZETIMIBA 
MECANISMO DE AÇÃO: 
• Reduz os níveis de colesterol total e LDL-C e 
inibe a absorção do colesterol pelos 
enterócitos no intestino delgado. 
• Aumenta expressão de receptores 
hepáticos de LDL. Aumenta biossíntese de 
colesterol em associação com estatinas. 
• Diminui os níveis de LDL-C em 15 a 20%. 
USO TERAPÊUTICO: 
O papel da ezetimiba como monoterapia de 
pacientes com níveis elevados de LDL-C 
geralmente se limita ao pequeno grupo de 
pacientes com intolerância às estatinas. 
Comprimidos de 10 mg, que podem ser tomados a 
qualquer hora do dia, com ou sem alimento. 
EFEITOS ADVERSOS: não foram observados efeitos 
adversos específicos. 
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ÔMEGA 3 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Reduzem os triglicerídeos VLDL e são usados como 
adjuvantes da dieta em pacientes com 
hipertrigliceridemia grave. 
EPA E DHA: 
• Prevenção primária: 500mg/dia → consumo 
de peixe pelo menos 2x/semana 
(112g/porção) + inclusão de alimentos risco 
em ácido alfa-linolênico - ALA (Ex: chia) 
• Prevenção secundária: consumo de 1g/dia 
EPA+DHA 
• Hipertrigliceridemia: suplementação de 2-
4g/dia EPA+DHA sob supervisão médica 
Ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido 
docosahexaenoico (DHA) são os ácidos graxos 
poliinsaturados ômega 3 de cadeia longa e são 
encontrados naturalmente em fontes marinhas, 
incluindo peixes de águas frias (anchova, salmão, 
atum, cavala, arenque), mariscos e algas marinhas, 
as quais são a fonte original, na cadeia alimentar, 
desse tipo de gordura.