Demências: Sintomas e Avaliação

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
Demências 
 
 Demência: síndrome adquirida de declínio de 
memória e outras funções cognitivas, a partir de 
um nível prévio mais elevado, importante o sufi-
ciente para interferir nas atividades da vida 
diária (capacidade funcional) e na independência; 
 Déficits nos domínios: memória recente, atenção, 
orientação, linguagem, função visuoespacial, fun-
ção executiva, cognição social; 
 Quadro insidioso, progressão gradual; 
 RNM é melhor ➝ melhor visualização das estrutu-
ras acima do tronco cerebral; 
 
Epidemiologia 
 Doenças degenerativas e quadros potencialmente 
reversíveis; 
 Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum 
de demência (60-70%); 
 Doença neurodegenerativa mais comum; 
 Vascular: segunda demência mais frequente; 
 Segunda demência degenerativa: Demência com 
corpos de Lewy (15-25%) → os achados físicos 
lembram muito o paciente parkinsoniano, mas a 
demência que abre o quadro; 
 DFT, demência da DP, PSP, DCB, demência da 
doença de Huntington; 
 
Etiologia 
 Degenerativas: DA, DFT, Lewy; 
 Vasculares; 
 Tóxicas: álcool, metais pesados; 
 Metabólicas: hipotireoidismo, hipovitaminose B12; 
 Autoimunes: Hashimoto; 
 Paraneoplásicas: encefalite límbica; 
 Infecciosas: HIV/SIDA, sífilis; 
 Traumáticas: TCE, pugilística; 
 
 
 
 
Sintomas que podem indicar 
demência 
 
 Fazer a mesma pergunta várias vezes; esquecer 
eventos recentes; esquecer conversas recentes, no-
mes de amigos ou familiares; perder objetos; pro-
blemas para encontrar palavras; comprometimento 
do julgamento; perda da capacidade para lidar com 
tarefas (usar telefone, realizar compras, pagar con-
tas, preparação de alimentos, organização e cuida-
dos com a casa, dirigir); mudanças de comporta-
mento; 
 
Avaliação 
 História com paciente e familiares: início e pro-
gressão; comportamento e sono; comorbidades; 
atividades da vida diária (básicas e instrumentais); 
escolaridade (alguns testes aplicados para avalia-
ção cognitiva levam em consideração); medica-
mentos, uso de álcool; TCE; história familiar; alte-
rações de humor 
 
Exame do estado mental 
 Aparência (vestuário, higiene); 
 Atividade psicomotora (agitação); 
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 Atitude (reservado, hostil); 
 Humor (deprimido, eufórico); 
 Fala (taquilálico ou como um falar mais lentificada 
- quadro vascular); 
 Percepção (alucinações); 
 Forma e conteúdo do pensamento; 
 Julgamento - discernir o que é certo e o que é erra-
do; 
 Insight; 
 Sensório e cognição; 
 
Avaliação cognitiva 
 Memória; 
 Função executiva (memória de trabalho, flexibili-
dade mental, inibição, fluência verbal, pensamento 
abstrato, linguagem); 
 Habilidade visuoespacial; 
 Capacidade funcional; 
 
MEEM: Mini Exame do 
Estado Mental 
 Teste de rastreio ➝ 30 pontos; 
o < 18 pontos: analfabetos; 
o < 21 pontos: 1 a 3 anos de escolaridade; 
o < 24 pontos: 4 a 7 anos de escolaridade; 
o < 26 pontos: 8 anos ou mais de escolaridade; 
 DA: queda de 2-4 pontos por ano; 
 Orientação, atenção e cálculo, memória imediata e 
evocação, linguagem (leitura, escrita, compreensão, 
repetição), habilidade visuoconstrutiva; 
 
Montreal cognitive asses-
sment (MoCA) 
 Total de 30 pontos; ponto de corte 26; 
 Função executiva; função visuoespacial; nomeação; 
memória; atenção; linguagem; abstração; evocação 
tardia; orientação; 
 
Bateria breve: identificação e 
nomeação 
 10 figuras; 
 Esperado: 10 acertos; 
 Mais que 1 erro ➝ agnosia ou anomia; 
Avaliação da memória 
 Incidental: 
o Que figura eu acabei de lhe mostrar? 
o Registra-se o número de figuras citadas; 
o Reposta esperada: pelo menos 5; 
 Imediata: 
o Mostre as figuras e peça para memorizar (30s); 
o Pergunte quais as figuras memorizadas e registre; 
o Esperado: pelo menos 7; 
 Aprendizado de memória: 
o Mostre as figuras e peça para memorizar (30s); 
o Pergunte quais as figuras memorizadas e registre; 
o Esperado: pelo menos 7; 
 Memória tardia (5min): 
o Que figuras eu lhe mostrei há alguns minutos? 
o Registra-se o número de figuras citadas; 
o Resposta esperada: pelo menos 6; 
 
Teste do relógio 
 Depende da capacidade de julgamento, planeja-
mento e habilidades visuoespaciais e compreensão 
do comando verbal; 
 Total 5 pontos: 1 ponto para o círculo; 1 ponto 
para colocação dos 12 números; 1 ponto para os 
números na ordem correta; 1 ponto para ponteiros 
corretos; 1 ponto para a hora certa; 
 < 4 pontos: investigação 
 
Avaliação do reconhecimento 
 Mostrar figuras e pedir ao paciente que reconheça 
as imagens vistas anteriormente; 
 Registra-se o número de figuras identificadas cor-
retamente; 
 Esperado: pelo menos 9; 
 
Teste de influência verbal 
 Capacidade de armazenamento de memória, habi-
lidade de recuperar a informação e a capacidade de 
organizar o pensamento com estratégias para a bus-
ca de palavras; 
 Geração de palavras em 1 minuto; 
 Fluência fonológica: letra F; 
 Fluência por categoria ou semântica: animais; 
 No mínimo 10 palavras; 
 
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Teste de semelhanças e 
diferenças 
 Avalia juízo crítico e capacidade de resolver pro-
blemas; 
 Semelhança entre a banana e a laranja (duas frutas); 
cachorro e leão; mesa e cadeira; diferença entre 
açúcar e vinagre (um é doce e o outro azedo); rou-
bo e engano; pássaro e avião; 
 
Questionário de Pfeffer 
 Escala de 11 questões aplicada ao acompanhante 
ou cuidador para avaliar sua capacidade em de-
sempenhar determinadas funções; 
 Pontuação máxima: 33 pontos; 
 Quanto mais elevado o escore, maior a dependên-
cia de assistência; 
 Escore ≥ 6 sugerem necessidade de investigação 
cognitiva; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. É capaz de cuidar do seu próprio dinheiro? 
2. É capaz de fazer as compras sozinho (por exemplo 
de comida e roupa)? 
3. É capaz de esquentar água para café ou chá e apa-
gar o fogo? 
4. É capaz de preparar comida? 
5. É capaz de manter-se a par dos acontecimentos e 
do que se passa na vizinhança? 
6. É capaz de prestar atenção, entender e discutir 
um programa de radio, televisão ou um artigo do 
jornal? 
7. É capaz de lembrar de compromissos e aconteci-
mentos familiares? 
8. É capaz de cuidar de seus próprios medicamentos? 
9. É capaz de andar pela vizinhança e encontrar o 
caminho de volta para casa? 
10. É capaz de cumprimentar seus amigos adequada-
mente? 
11. É capaz de ficar sozinho (a) em casa sem proble-
mas? 
Avaliação diagnóstica 
 Hemograma; Eletrólitos; Função hepática e renal; 
Função tireoidiana; Glicemia; Vitamina B12, ácido 
fólico; Homocisteína, ácido metilmalônico; Soro-
logias (HIV, sífilis, hepatites); 
 Punção lombar (PL); 
 Imagem: Tomografia computadorizada de crânio, 
RNM, PET, SPECT; 
 Testes neuropsicológicos; 
 Testes genéticos; 
 
Diagnóstico diferencial 
 
 
 
Depressão x Demência 
 
Doença de Alzheimer 
 Critérios diagnósticos: 
o DSM V: 
 Prejuízo de dois ou mais domínios cognitivos 
de forma insidiosa e progressiva com evidência 
de mutação genética causadora de DA; OU 
 Declínio na função cognitiva, com alteração da 
memória recente e pelo menos outra função 
cognitiva (atenção, função executiva, lingua-
gem, cognição social), gradual e progressivo, 
que não seja decorrente de outra doença neuro-
lógica ou psiquiátrica, tóxica, metabólica ou 
Sim é capaz 0 
Nunca o fez, mas poderia fazer agora 0 
Com alguma dificuldade, mas faz 1 
Nunca fez e teria dificuldade agora 1 
Necessita de ajuda 2 
Não é capaz 3 
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doença sistêmica e que resulte em comprometi-
mento social e ocupacional; 
o NINCDS-ADRDA: 
 DA definitiva: considerada quando se tem 
comprovação ou das placas neuríticas ou o apa-
recimento da proteína tau vista nas lâminas do 
anatomopatológico ou atrofia emregiões hipo-
campais e temporais ➝ podem ser visualizadas 
no RNM; 
 DA provável; 
 DA possível; 
 DA improvável; 
 
Patologia 
 Atrofia cortical difusa e dilatação ventricular com-
pensatória; 
 A dilatação é mais evidente no polo temporal do 
ventrículo lateral devido à preferência da atrofia pe-
lo hipocampo e amígdala; 
 À microscopia: perda de neurônios e degeneração 
sináptica cortical; 2 tipos de lesões características: 
placas amiloides (extracelulares) e emaranhados 
neurofibrilares (intracelulares); 
 
DA provável 
 Demência estabelecida por exame clínico ➝ piora 
da função cognitiva relacionado à memória e um 
ou mais testes também das outras funções (lingua-
gem, escrita, função de memória de trabalho ou 
das funções executivas com um todo; confirmado 
por teste cognitivo; 
 Déficit em 2 ou mais áreas da cognição; 
 Piora progressiva da memória e de outras funções 
cognitivas; 
 Início entre 40 e 90 anos de idade; 
 Ausência de distúrbios sistêmicos ou 
doenças cerebrais que possam justificar o compro-
metimento cognitivo; 
 Início, apresentação ou curso clínico atípico; 
 
DA possível 
 Início, apresentação ou curso clínico atípico; 
 Outra doença capaz de produzir demência está 
presente mas não é considerada como causa primá-
ria da demência; 
 
 
DA improvável 
 Início súbito; 
 Sinais neurológicos focais; 
 Distúrbios da marcha; 
 Presença de crises convulsivas, manifestando-se 
precocemente no curso da doença; 
 
Estágios 
 Leve: comprometimento em atividades laborais ou 
sociais, mas faz a higiene pessoal, pode morar so-
zinho, julgamento preservado; 
 Moderado: necessita de alguma supervisão, com 
maior prejuízo nas AVD ➝ MEEM 10-19/30; 
 Grave: necessita de supervisão e cuidados cons-
tantes; podem ficar restritos ao leito ➝ MEEM: 0-
9/30 
 
Variantes 
 Forma clássica amnéstica (memória episódica, ori-
entação, nomeação); 
 Formas atípicas: 
o De linguagem (logopênica – APP): difi-
culdade em encontrar palavras e repetições de 
frases; atrofia temporal posterior e parietal baixa; 
o Visuoespacial (posterior): atrofia corti-
cal posterior, dificuldade em reconhecer faces, ob-
jetos, palavras; apraxia, negligência; 
o Disfunção executiva/comportamental (frontal): 
mudanças comportamentais, comportamentos mo-
tores repetitivos; 
 
Epidemiologia 
 Fatores de risco: idade, APOE4, história familiar, 
baixa escolaridade, TCE, HAS, DM, obesidade, 
tabagismo, depressão, sedentarismo, insônia; 
 75%: etiologia desconhecida (fatores genéticos + 
ambientais); 25%: familiar (2 ou + membros da 
família); 
 95%: início tardio (> 65 anos); 5%: início precoce 
(< 65 anos) – alterações genéticas 
 
Biomarcadores 
 Presença da amiloide e dano cerebral; 
 2 marcadores refletem a amiloidose cerebral: to-
mografia por emissão de pósitron (PET) cerebral 
com marcador amiloide e dosagem de peptídeo 
beta amiloide no líquor; 
 Dano neuronal: dosagem da proteína TAU ou a 
TAU fosforilada, a documentação do hipometabo-
lismo em FDG-PET, a avaliação da atrofia 
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hipocampal na RM de encéfalo e a constatação de 
hipoperfusão na tomografia computadorizada por 
emissão de fóton único (SPECT) cerebral; 
 
Imagem estrutural 
 Medida de estruturas mediais temporais (hipocam-
po) e parietais; 
 Medidas de espessura cortical; 
 
Tratamento 
 Inibidores da colinesterase (Donepezila, Rivas-
tigmina (adesivo), Galantamina) ➝ DA leve a mo-
derada; 
 Antagonistas dos receptores do NMDA (Me-
mantina) ➝ DA moderada a grave; 
 ISRS, antipsicóticos (pacientes com DA, em está-
gio mais avançado da doença, ficam mais impulsi-
vos, agressivos): utilizados para tratar sintomas as-
sociados ao quadro demencial → quadros depres-
sivos, ansiedade; 
 
Demência em corpos de 
Lewy 
 Critério exigido: demência (déficit na atenção, 
função executiva e habilidade visuoespacial; me-
mória afetada com a progressão da doença); 
 Provável: 2 ou mais critérios clínicos centrais 
(com ou sem biomarcadores) 1 central e pelo me-
nos 1 biomarcador; 
 Possível: 1 central OU 1 ou mais biomarcadores; 
 Critérios clínicos centrais: flutuação do nível de 
consciência e atenção; alucinações visuais recor-
rentes; Parkinsonismo espontâneo; Transtorno do 
sono REM; 
 Critérios clínicos de suporte: sensibilidade au-
mentada aos neurolépticos; instabilidade postural 
quedas frequentes; síncope ou outros episódios 
transitórios de perda da consciência; disautonomia 
grave (constipação, hipotensão ortostática, inconti-
nência urinária); hipersonia/sonolência diurna ex-
cessiva; hiposmia; alucinações em outras modali-
dades, delírios; apatia/ansiedade/depressão; 
 Tratamento: Levodopa, Inibidor da colinesterase, 
cautela com antipsicóticos; 
 
 
 
 
 
 
Demência vascular 
 DSM V: 
o Déficit cognitivo, temporalmente rela-
cionado a um evento vascular, especialmen-
te da função executiva e atenção; 
o História, exame físico e/ou neuroimagem com-
patíveis com os déficits cognitivos; 
o Sintomas não explicados por outra doença ou 
transtorno sistêmico; 
Escore Isquêmico de Hachinski Modificado ➝ su-
gestivo de demência vascular: > 4; 
 
 
 
 NINDS-AIREN: 
o Declínio cognitivo com evidente dano na memó-
ria e dois ou mais domínios. Afeta as AVD; 
o Evidência de doença cerebrovascular pela pre-
sença de sinais focais ao exame neurológico con-
sistentes com evento isquêmico ou hemorrágico; 
o Imagem de crânio compatível; 
o Relação temporal entre a demência e o evento 
cerebrovascular (início abrupto ou nos primeiros 
3 meses do AVC, deterioração abrupta, progres-
são em degraus). 
 
Síndromes de demência 
vascular 
 Múltiplos infartos de grandes vasos; Infarto único 
em área estratégica; Doença isquêmica de peque-
nos vasos (lacunas); Doença de Binswanger (leu-
coaraiose difusa); Hipoperfusão (hipotensão ou 
PCR); Doença cerebrovascular hemorrágica; 
Combinação de mecanismos; 
 Tratamento: Inibidor da colinesterase; controle 
dos fatores de risco cerebrovasculares (PA, glice-
mia, lipidemia); 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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Demência mista 
 DA + vascular; 
 Critérios clínicos para DA e evidências clínicas ou 
radiológicas de acidente vascular encefálico prévio; 
 
Demência frontotemporal 
 3ª demência neurodegenerativa (DA, DL) -12-16% 
das demências; 
 Idade média de início: 45-65 anos; 
 Sem predominância de sexo; 
 Duração: 5-8 anos; 
 Taupatia; 
 Componente familiar em até 60% (MAPT, PGRN); 
 Declínio da função executiva, alterações de per-
sonalidade e comportamento, com relativa preser-
vação da memória e habilidade visuoespacial, insi-
dioso e progressivo; 
 Hipersexualidade, impulsividade, desinibição, 
jocosidade, hiperoralidade, desleixo na higiene 
pessoal; 
 Reflexos primitivos, incontinência; 
 Alucinações são bem menos frequentes; 
 DFT comportamental: desinibição, comporta-
mento impulsivo e inadequado, apatia, hiperorali-
dade, jocosidade, indiferença, alteração no julga-
mento, redução da fluência verbal, ecolalia, perse-
veração; 
 APP: afasia progressiva primária; sintoma pre-
dominante é a dificuldade na linguagem desde o 
início, limitando AVD; 
o Variante agramática: APP não fluente; distor-
ções, substituições e inserções de fonemas; fra-
ses curtas, omitindo preposições e artigos; 
o Variante semântica: APP fluen-
te; comprometimento da nomeação
 e compreensão de palavras, não reconhecendo 
objetos; 
o Variante logopênica: hesitações constantes, 
com pausas anômicas longas, repetições pato-
lógicas de sentenças; 
o Mista; 
 Tratamento: não usar inibidor da colinesterase; 
ISRS; antipsicóticos atípicos; anticonvulsivantes; 
 
 
 
 
Demência associada à 
Doença de Parkinson 
 Parkinsonismo antecede o comprometimento 
cognitivo; 
 Disfunção executiva, bradifrenia, disfunção 
visuoespaciale preservação relativa da memória; 
 Prevalência de demência na DP: 20 a 40%; 
 Anticolinesterásicos; 
 
Demência rapidamente pro-
gressiva 
 Progressão em semanas/meses; 
 Doença de Creutzfeldt-Jakob (causa mais comum 
neurodegenerativa); 
 Demência + alteração do comportamento + mani-
festações extrapiramidais + cerebelares + mioclo-
nia; 
 EEG: complexos periódicos de pontas ou ondas 
lentas agudas; 
 RM: hiperintensidade nos gânglios da base (cau-
dado) e/ou corticais (difusão); 
 LCR: elevação da proteína 14-3-3 (91%); S 94%; 
E 84%; 
 Biopsia cerebral; 
 
Delirium 
 Perturbação da atenção e do nível de consciência, 
agudo e flutuante, que se desenvolve em horas a 
poucos dias, como consequência direta de um dis-
túrbio orgânico, potencialmente reversível; 
 Inversão do ciclo sono-vigília; 
 Pacientes com demência tem maior risco de apre-
sentar delirium durante doença clínica aguda; 
 Aumenta o tempo de permanência hospitalar e o 
risco de mortalidade; 
 Hiperativo, hipoativo ou misto; 
 Tratamento: 
o Antipsicóticos típicos: haloperidol (VO ou IM); 
o Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, 
olanzapina;