Lúpus Eritematoso Sistêmico 3

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Lúpus Eritematoso Sistêmico 
• Predisposição genética 
• Acomete mais as mulheres 
• Em lesões cobertas as lesões são menos 
agravadas 
Objetivos 
1- Defina lúpus e seus tipos 
2- Quais as manifestações clínicas 
3- Diagnóstico para lúpus 
4- O que é e qual a utilidade do FAN 
5- Quais os tipos de tratamento 
Palavras desconhecidas 
Poliartralgia: dor que compromete várias articulações 
Dispneia: dificuldade respiratória 
Fotossensibilidade: sensibilidade à luz 
Fenômeno de raynaud: fenômeno de vasoespasmos de 
extremidades, associados a palidez, seguido por cianose 
e rubor de mãos e pés 
 
 
 
 
 
 
 
 
Linfopenia: diminuição da quantidade de linfócitos no 
sangue 
Nefrite lúpica: complicação do lúpus em que ocorre há 
alteração no funcionamento dos rins 
 
LES – Lúpus eritematoso sistêmico 
É uma doença inflamatória crônica pouco frequente que 
acomete principalmente mulheres jovens, autoimune 
(pois apresenta a formação de autoanticorpos, em que 
eles são dirigidos contra várias proteínas celulares com 
formação de imunocomplexos que se depositam em 
pequenos vasos causando uma inflamação nos 
vasos/vasculite e disfunção do local acometido) 
Apresenta períodos de atividade e de remissão 
Epidemiologia 
A doença, como dito antes, foi mais prevalente em 
mulheres na idade reprodutiva, entre a segunda e 
terceira décadas de vida, porém também pode ocorrer 
em crianças e adultos mais idosos ( na mulher: 30-70 
anos e no homem: 50-70 anos). Parece ser mais 
prevalente em afrodescendentes, mas não é comum na 
África 
Possível efeito do estrogênio 
Homens apresentam maiores comorbidades 
cardiovasculares e foram hospitalizados mais 
frequentemente, tinham maior chance de perder peso, 
ter nefrite lúpica, linfadenopatia (linfonodos 
aumentados), esplenomegalia e fibrose pulmonar 
Mulheres têm maior probabilidade de apresentar lesões 
cutâneas, alopecia, fenômeno de raynaud e artrite 
- O AUMENTO DA MORTALIDADE POR 
INSUFICIÊNCIA RENAL, DOENÇA 
CARDIOVASCULAR E INFECÇÃO 
Etiologia 
- Multifatorial (genéticos, epigenéticos, ambientais e 
imunológicos, hormonais). 
- O LES e a deficiência de proteínas do sistema 
complemento C4 e C1q 
- O papel patogênico dos hormônios baseia-se na 
hipótese de imunomodulação. Em que os estrógenos 
têm um papel estimulador de várias células imunes 
como os macrófagos e os linfócitos T e B 
- Os hormônios interferem na incidência e na gravidade 
do LES 
- A utilização de contraceptivo oral contendo estrogênio 
apresenta um aumento de 50% no risco de 
desenvolverem LES 
- Nos fatores ambientais é importante ressaltar o papel 
da luz UV (ultravioleta). Em que a exposição solar 
determina a APOPTOSE de queratinócitos com 
subsequente expressão de moléculas, a secreção de 
citocinas que amplificam a resposta imune e promovem 
a ativação de macrófagos e processamento de antígenos 
o que desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica 
- O uso de hidralazina e isoniazida pode atuar como um 
gatilho para as manifestações da doença 
- Tabagismo também é um fator ambiental associado ao 
desenvolvimento de LES 
- A infecção pelo vírus Epstein-Barr pode ser gatilho 
para a manifestação clínica do LES. Infecções por 
micobactérias e tripanossoma podem induzir a 
formação de anticorpos anti-DNA ou mesmo sintomas 
lúpus-símile. Infecções bacterianas podem induzir a 
ativação do LES 
- O pó de sílica pode aumentar o risco de LES. 
- Importante ressaltar que pacientes recém 
diagnosticados apresentam alergia a medicamentos 
principalmente a antibióticos 
 
Patogenia 
- Caracterizada por vários defeitos no sistema imune por 
perda da autotolerância, que ocasiona na quebra da 
homeostasia celular e ocasiona a produção de 
autoanticorpos 
- Aumento da expressão de IFNα, redução do número e 
da função dos linfócitos T CD8 e aumento do número e 
da atividade dos linfócitos T CD4, ocorre a ativação 
policlonal de células B autorreativas. Defeitos na 
apoptose e deficiência do complemento 
 
Alteração imunológica 
1. FAN Hep2 + 
2. Anti-dsDNA + 
3. Anti-Sm + 
4. Sistema complemento baixo: C3, C4, CH50 
baixas 
5. Coombs direto + (na ausência de anemia 
hemolítica) 
6. Anticorpo antifosfolipídeo +, anticoagulante 
lúpico +, anticardiolipina +, anti- anti-β2 
glicoproteína-1 positivo, VDRL falso-positivo 
PARA QUE SEJA CONSIDERADO LÚPUS O 
PACIENTE PRECISA TER PELO MENOS 4 
CRITÉRIOS SENDO 1 CLÍNICO E 1 
IMUNOLÓGICO OU APRESENTAR NEFRITE 
LÚPICA COMPROVADA POR BIÓPSIA RENAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COM PRESENÇA DE FAN + OU ANTI-DNA 
NATIVO + 
Genes ligados à imunidade inata como STAT4, IRF5 e 
TLR7 estão ligados à sinalização e produção de IFN-α, 
que tem sua expressão aumentada no soro de 60%-80% 
dos pacientes lúpicos 
Pacientes com LES expressam altos títulos dos 
anticorpos antivírus EBV 
O TABAGISMO É O SEGUNDO FATOR 
AMBIENTAL ASSOCIADO AO 
DESENVOLVIMENTO DO LES E TAMBÉM 
REDUZ O EFEITO DA HIDROXICLOROQUINA 
 
A presença de FAN não caracteriza a atividade da 
doença, a presença de anticorpo anti-DNA (são 
encontrados em cerca de 40%-70% dos pacientes com 
LES) é marcador para acometimento renal 
Quadro clínico 
 
Manifestações gerais: anorexia e perda de peso são 
quadros iniciais; pode ocasionar febre; linfoadenopatia 
(aumento dos linfonodos) generalizada ou localizada 
com predomínio das cadeias cervical e axilar, pode 
ocorrer a hepatomegalia e esplenomegalia 
Apresenta úlcera na mucosa: palato, cavidade oral, 
língua ou úlcera nasal, alopecia não cicatricial, artrite, 
serosite (inflamação de qualquer serosa como a pleura, 
pericárdio ou peritônio), nefrite, neurológica 
(convulsão, psicose, mononeurite múltipla, mielite 
(inflamação na medula espinhal), neuropatia periférica 
(atinge os nervos levando a perca de sensibilidade), 
anemia hemolítica (ocorre a destruição das hemácias), 
leucopenia (diminuição do número de leucócitos < 4000 
mm3) e linfopenia (diminuição do número de linfócitos 
<1000/mm3), e plaquetopenia (diminuição do número 
de plaquetas < 100.000/mm3 ) 
 
 
 
Manifestações cutâneas: eritema em formato de asa de 
borboleta na região malar 
 
Lúpus cutâneo agudo: eritema malar não discoide, lúpus 
bolhoso, necrólise epidérmica tóxica, eritema 
fotossensível, eritema maculopapuloso em face, couro 
cabeludo, pescoço, tórax, ombros e face extensora de 
braços e dorso das mãos. Em geral o rash malar poupa 
o sulco nasolabial e cura sem deixar cicatriz. As lesões 
não são pruriginosas, pode apresentar cor violácea e são 
agravadas pelo sol 
Lúpus cutâneo subagudo (anlar e papuloescamosa): 
manifesta-se como placas eritematosas descamativas na 
borda em áreas expostas e com intensa 
fotossensibilidade, mas também pode apresentar 
pápulas escamosas que podem se unir e formar placas 
psoriasiformes . Surgem a hipopigmentação e 
telangiectasias (pequenos vasos bem perceptíveis) no 
centro das lesões anulares. É A FORMA MAIS 
AGRESSIVA. Associada ao anticorpo anti-Ro 
 
Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide (lesão discoide 
no seu início é caracterizada por placa eritematosa que 
evolui deixando uma cicatriz central hipopgmentada 
com atrofia na face, no couro cabeludo, pavilhão 
auricular e pescoço) quando as lesões discoides 
ultrapassam a região abaixo do pescoço são 
classificadas como LE discoide disseminado. Elas 
apresentam hiperqueratose com tamponamento 
folicular, degeneração hidrópica basocelular, edema, 
vasodilatação, extravasamento de hemácias na derme 
superior 
lúpus hipertrófico/verrucoso, paniculite (inflamação da 
hipoderme) nela são acometidos a face, o pescoço, os 
ombros, os braços, quadris e regiões glúteas notam-se 
nódulos eritematosos duros 
 
*lúpus discoide 
A PRINCIPAL LESÃO CUTÂNEA É A RASH 
MALAR QUE É ALTAMENTE FOTOSSENSÍVEL, 
essas lesões após o processoinflamatório podem evoluir 
com hiperpigmentação, a sua forma generalizada é 
conhecida como rash maculopapular ou dermatite 
lúpica fotossensível 
As úlceras orais são indolores, a alopecia pode ser 
difusa (acompanha os períodos de atividade 
inflamatória e não deixa retração cicatricial) ou 
localizada (é produzida por lesões discoides no couro 
cabeludo sendo por isso permanente) e se relaciona com 
a maior atividade da doença, muitos pacientes 
apresentam vasculite cutânea que pode se manifestar 
com lesões puntiformes palmoplantares, purpúricas 
(principalmente nas partes inferiores), urticariformes, 
úlceras e necrose digital. O FENÔMENO DE 
RAYNAUD PODE SER A PRIMEIRA 
MANIFESTAÇÃO DA DOENÇA E ESTÁ 
RELACIONADO COM A PRESENÇA DE 
ANTICORPOS ANTI-RNP 
 
*lesões discoides cicatriciais 
Manifestações articulares 
A presença de artrite é uma forte suspeita diagnóstica, 
na maioria das vezes, é observado uma poliartrite 
simétrica aditiva, que apresenta rigidez matinal 
semelhante a artrite reumatoide 
Outra manifestação é a artropia de Jaccoud que é 
caracterizada pelo desvio ulnar dos dedos e 
deformidades do tipo “pescoço de cisne” decorrentes do 
processo inflamatório de tendões e ligamentos 
 
 
 *dedos em martelo 
Manifestações cardíacas e pulmonares 
Pleurite é a mais frequente, derrame pleural, síndrome 
do pulmão encolhido (disfunção dos músculos 
respiratórios) o que leva a dispneia, febre, infiltrados 
pulmonares difusos e associada à marcada redução dos 
níveis de hemoglobina, hipertensão pulmonar, os 
quadros de pneumonite aguda e crônica são os menos 
frequentes 
Pericardite, miocardite sintomática, a endocardite de 
Libman-Snacks é caracterizada pela presença de 
vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas 
valvares 
 
Manifestações neuropsiquiátricas 
 
 
Miastenia gravis: é uma doença autoimune que atinge 
as chamadas junções neuromusculares 
Manifestações renais 
Síndrome nefrítica ou nefrótica, a presença de 
hematúria, leucocitúria são parâmetros para 
caracterização da atividade das glomerulonefrites (GN) 
A redução da filtração glomerular, a proteinúria 
nefrótica e a presença de HAS sugerem maior gravidade 
e pior prognóstico 
A GN apresenta períodos de atividade com rápida 
evolução e instalação o que já determina de imediato a 
fase de indução com uma imunossupressão mais intensa 
Manifestações hematológicas 
Leucopenia e linfopenia são encontradas com alta 
frequência fazendo parte do critério de classificação, a 
plaquetopenia pode preceder outros danos e pode ser a 
primeira manifestação clínica 
Observa-se petéquias, principalmente nos membros 
inferiores e fenômenos hemorrágicos, a anamia 
hemolítica Coombs + pode ocorrer de forma isolada no 
início da doença, contudo o achado mais importante é a 
anemia de doença crônica 
 
Exames laboratoriais 
São MUITO ÚTEIS NO DIAGNÓSTICO E NO 
ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES 
As anomarlidades imunológicas são as mais 
características e incluem a presença de autoanticorpos e 
redução do complemento 
A maioria dos pacientes tem o FAN + com altos títulos, 
contudo não é específica para o LES, podendo ocorrer 
em outras doenças autoimunes, neoplásicas e até em 
indivíduos saudáveis (anti-dsDNA (40%) -associado 
com atividade renal-, anti-Sm (35%) e anti-P (15%) -
psicose- ) 
 
 
Hemograma: anemia, leucopenia, trombocitopenia) 
Exame de sedimento urinário: proteinúria, hematúria, 
leucocitúria e cilindrúria (presença de cilindros na 
urina) 
 
Biópsia renal: classe histológica da nefrite 
Ressonância: atividade do SNC e infecção 
Os quadros HEMATOLÓGICOS E RENAL DEVEM 
SER ANALISADOS INDEPENDENTEMENTE DE 
MANIFESTÇÃO, PELA ALTA FREQUÊNCIA E 
POTENCIAL DE GRAVIDADE 
NO LÚPUS O PCR NÃO SE ELEVA MUITO A NÃO 
SER QUE ELE APRESENTE INFECÇÃO 
ASSOCIADA 
 
Diagnóstico diferencial 
- Infecções: virais (CMV, EBV, HIV) e bacterianas 
como endocardite, tuberculose, sífilis e hanseníase 
- Doenças autoimunes: artrite reumatoide, doença mista 
do tecido conectivo, vasculites sistêmicas primárias, 
pênfigo 
 
Diagnóstico 
positividade de FAN como critério de entrada, 
pontuação > ou = a 10 classifica como LES, para isso é 
necessário a HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO 
+ TESTES FUNCIONAIS ESPECÍFICOS + 
ESTUDOS SOROLÓGICOS 
O SLEDAI é um índice global que mede a atividade da 
doença nos últimos 30 dias por meio de 24 medidas 
objetivas de manifestações clínicas e laboratoriais 
Highlight
 
Tratamento 
Primeiro precisa definir a extensão e a gravidade da 
doença. 
 O profissional precisa reconhecer os fatores 
responsáveis pela reativação da doença (UV, distúrbios 
emocionais), infecções superpostas 
Dieta saudável e ajustada ao paciente 
Atividade física regular 
LES leve: lesões mucocutâneas, sintomas articulares, 
pleurite sem acometimentos sistêmicos que determinam 
risco à vida 
LES moderado: engloba a miosite (inflamação dos 
músculos), pericardite, trombocitopenia 
LES grave: situações de risco à vida ou que determinam 
lesões permanentes de órgãos, tais como manifestações 
neurológicas, psiquiátricas, anemia hemolítica, nefrite 
proliferativa, pancreatite (inflamação do pâncreas) 
USO DE ANTIMALÁRICOS – 
HIDROXICLOROQUINA – QUE DEVE SER 
PRESCRITA ANTES DE SABER A GRAVIDADE 
DA DOENÇA, permite: diminuição da reativação, 
melhora clínica e redução do uso de corticosteroides 
O uso dos corticosteroides é o principal determinante de 
dano orgânico permanente a longo prazo como catarata, 
osteoporose e aterosclerose 
- em condições que apresentam risco à vida = 
metilpredinisolona 
- em condições leves ou moderadas = além da 
hidroxicloroquina usa-se, também, a prednisona em 
associação ao metotrexato, leflunomida e azatioprina, 
talvez talidomida (restrita à lesões cutâneas refratárias), 
dapsona 
- em caso de nefrite lúpica, deve-se fazer uma dieta com 
restrição de sal, mas rica em cálcio, suplementação de 
vitamina D, inibidores da IECA e bloqueadores dos 
receptores da angiotensina 
 
 
 
Critérios para a classificação do lúpus 
 
 
Obs: o Lúpus induzido por medicamentos apresenta 
artrite, vasculite cutânea e serosite 
Lúpus induzido por fármacos 
- presença de pelo menos um sintoma clínico de LES, 
além de pesquisa positiva para anticorpos antinucleares 
ou outro teste sorológico 
- uso de uma medicação suspeita no período entre 3 
semanas e 2 anos antes do aparecimento dos sintomas 
sugestivos de lúpus 
- rápida melhora do quadro clínico após descontinuação 
da medicação 
- recorrência do quadro quando a medicação é 
reintroduzida 
- apresentam menos manifestações renais, 
neuropsiquiátricas e cutâneas 
Gravidez 
A gravidez não é contraindicada, porém a gestação de 
quem apresente LES deve ser considerada de alto risco 
Nela pode ocorrer eritema palmar e facial, artralgias e 
elevação do VHS 
É piorado: doença em atividade no período de 6-12 
meses, nefrite ativa durante a gravidez ou história de 
nefrite e comprometimento grave de órgãos 
A presença do anti-DNA nativo e/ou a elevação dos 
seus títulos, além de diminuir os níveis séricos do 
complemento, podem auxiliar na diferenciação entre 
atividade de doença e pré-eclâmpsia 
O FAN (teste mais sensível para o lúpus, porém não o 
mais específico) fornece três tipos básicos de 
informação: 
1. Presença ou ausência de autoanticorpos 
2. Concentração do autoanticorpo no soro, 
indicada pelo título que representa a mais alta 
diluição do soro ainda com reação + 
3. Padrão de imunofluorescência que sugere 
algumas especificidades de autoanticorpos 
4. O FATO DO FAN DAR +, NÃO INDICA 
NECESSARIAMENTE A DOENÇA, POIS 
ELE POSITIVA PARA OUTRAS DOENÇAS 
AUTOIMUNES, E TAMBÉM EM PESSOAS 
SAUDÁVEIS PRINCIPALMENTE IDOSOS 
Lúpus neonatal 
Síndrome caracterizada por lesões cutâneas, bloqueio 
cardíaco congênito, plaquetopenia e alteraçõesenzimas 
hepáticas 
Acredita-se que os danos fetal e neonatal sejam 
causadas pela passagem transplacentária de anticorpos 
maternos da classe IgG para a circulação feta, são bebês 
de mães com anticorpos anti-Ro/SS-A ou anti-LA/SS-B 
e raramente anti-U1 RNP 
As lesões cutâneas desaparecem e não deixam 
cicatrizes, mas as telangiectasia podem persistir por 
vários anos 
O tratamento depende do tipo da lesão, sendo o quadro 
cutâneo habitualmente tratado com corticosteroide 
tópico e prevenção da exposição à luz solar 
A terapia com hidroxicloroquina tem sido associada a 
uma redução do risco de bloqueio cardíaco 
 
Resumo 
O lúpus cutâneo se manifesta apenas com manchas na 
pele, já o lúpus sistêmico acomete os órgãos, os 
sintomas gerais são: febre, emagrecimento, perda de 
apetite, fraqueza e desânimo, dor nas articulações, 
manchas de pele, inflamação da pleura, hipertensão ou 
problemas nos rins 
Rash malar 
Lesões discoides são bem delimitadas e podem deixar 
cicatrizes com atrofia e alterações na cor da pele 
Fotossensibilidade 
Alopecia 
Dores articulares ocorrem em mais de 90% de pessoas 
com lúpus 
Inflamações nas serosas 
Inflamação nos rins ocorrem em cerca de 50% de 
pessoas com LES 
Os anticorpos anti-SM e anti-dsDNA são muito 
específicos e ocorrem em apenas 40-50% das pessoas 
com LES