PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) - RESUMO

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RESUMO DE CLÍNICA MÉDICA - NICOLE MALHEIROS 2022.2 MED. FUNORTE XXXI
GD 1 - PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como a
infecção que se desenvolveu fora do ambiente hospitalar ou que se
manifestou no máximo em até 48 horas após a internação. Processo
inflamatório, de acometimento agudo, que precisa necessariamente
estar relacionada com infecções virais, bacterianas ou fúngicas
(mais comum em imunodeprimidos).
EPIDEMIOLOGIA:
Apresenta uma taxa de mortalidade de cerca de 8%, esses
pacientes custam ao SUS em média cerca de 1.000 reais e a média
de internações anuais por PAC é de 600 mil pacientes.
CAUSAS:
O Pneumococo (Streptococcus pneumoniae ) é a bactéria mais frequentemente responsável por PAC, tanto para pacientes
tratados ambulatorialmente como internados, embora sua incidência tenha reduzido com a aplicação da vacina
antipneumocócica e pneumocócica conjugada.
A relação entre vírus e bactérias é muito comum, ou seja, pacientes internados por quadro viral ainda sim podem ter coinfecção
com uma bactéria.
FISIOPATOLOGIA:
Microaspiração
1 - Colonização da orofaringe: o microorganismo gruda nas vias aéreas superiores
2 - Microaspiração: esses microrganismos são aspirados
3 - Atinge o Parênquima Pulmonar: às vezes consegue ser naturalmente eliminado, quando não, começa a infecção no
parênquima pulmonar. Infecção DISBIOSE.
Macroaspiração
1 - Pacientes com lentificação no reflexo da glote, passam a aspirar grandes quantidades de conteúdo gastroesofágico,
causando uma pneumonite, podendo evoluir para uma pneumonia bacteriana.
Mecanismo de defesa
1- Divisão dicotômica das vias aéreas
2- Aparelho mucociliar
3- Sistema imunológico próprio da via aérea
4- Reflexo da tosse e espirro
QUADRO CLÍNICO:
- Dispneia
- Febre (Temperatura > 37,8 °C)
RESUMO DE CLÍNICA MÉDICA - NICOLE MALHEIROS 2022.2 MED. FUNORTE XXXI
- Tosse seca ou produtiva com expectoração amarela ou
esverdeada.
- Frequencia cardíaca > 100bpm
- Dor torácica que piora com a respiração profunda.
- Sintomas gerais (Confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios,
dores musculares etc.)
Ao exame físico:
- FTV aumentado
- Macicez ou Submacicez
- Murmúrio normal (se reduzido pensar em derrame pleural)
- Crepitação
- Sopro tubário
- Broncofonia (trinta e três)
- Egofonia (tbm importante no derrame pleural)
- Pectorilóquia Afônica
Extremos de idade: idosos podem evoluir sem febre, é mais comum
confusão mental e a depender dos agentes etiológicos esses pacientes podem apresentar dor abdominal e diarréia.
DIAGNÓSTICO: quadro clínico compatível + alteração radiológica
Padrões radiológicos incluem consolidação lobar, focos de consolidação, opacidades intersticiais e cavitação.
Exames Complementares
- Gram e cultura do escarro: fornecer informações imediatas sobre possíveis organismos causadores, diagnóstico diferencial de
tuberculose
- Hemocultura: para identificar os patógenos específicos, indicada em: Pneumonia considerada grave; Caso considerado
tratamento empírico para agentes meticilino resistentes (MRSA) ou P. aeruginosa; Infecção prévia por agentes MRSA ou P.
aeruginosa. Hospitalização ou uso de antibióticos nos últimos 90 dias.
- Aspirado e lavado broncoalveolar
- Testes Sorológicos
- Antígenos Urinários
- Métodos Moleculares
- Dosagem de procalcitonina: Uma dosagem de procalcitonina sérica < 0,1 ng/L foi associada em estudos à infecção viral,
enquanto valores > 0,25 ng/L apresentam forte correlação com pneumonia bacteriana.
- Pesquisa para influenza e outras pesquisas virais: O PCR é uma técnica extremamente sensível e específica para a
identificação de patógenos respiratórios, especialmente vírus, com base na PCR, um vírus respiratório pode ser identificado em
20 a 40% dos adultos hospitalizados por PAC.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
1. Radiografia de tórax anormal: Insuficiência cardíaca com síndrome viral associada, Pneumonite por aspiração, Infarto
pulmonar por tromboembolismo, Exacerbação aguda de fibrose pulmonar, Exacerbação aguda de bronquiectasias, Pneumonia
eosinofílica aguda, Pneumonite de hipersensibilidade, Vasculite pulmonar, Lesão pulmonar induzida por cocaína (“pulmão de
crack”), Pneumonia organizada criptogênica (antes BOOP), Neoplasias
2. Radiografia de tórax normal: Exacerbação aguda de DPOC, Gripe Bronquite aguda, Pertussis, Asma com síndrome viral
associada.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: Tanto o PSI quanto o CURB foram idealizados e desenvolvidos para avaliar o risco de o paciente
vir a óbito em 30 dias, porém ambas as ferramentas falham na capacidade de predizer quais pacientes irão evoluir com
necessidade de suporte hemodinâmico e respiratório intensivo.
RESUMO DE CLÍNICA MÉDICA - NICOLE MALHEIROS 2022.2 MED. FUNORTE XXXI
TRATAMENTO:
A conduta para pacientes de baixo risco e sem fatores modificadores de
risco para resistência bacteriana é ambulatorial, desde que o paciente
tenha plenas condições socioeconômicas de seguir o tratamento indicado
e acesso fácil ao sistema de saúde para eventuais retornos. Nesses casos
se recomenda o uso de monoterapia com amoxicilina ou macrolídeo
(azitromicina ou claritromicina), por 5 a 7 dias. Assim são recomendados:
● Amoxacilina 1.000 mg 8/8 horas.
● Doxiciclina 100 mg 12/12 horas (opção não
preferencial).
● Azitromicina 500 mg no primeiro dia e depois 250 mg
1 vez ao dia.
● Claritromicina liberação prolongada 1.000 mg uma vez
ao dia ou 500 mg 12/12 horas.
As diretrizes ATS/IDSA de 2019 sugerem que o subgrupo de pacientes
ambulatoriais que apresentam fatores modificadores que aumentam
probabilidade de resistência bacteriana necessitariam de terapia combinada antibiótica ou monoterapia com quinolonas. Os
fatores modificadores são os seguintes:
Doença pulmonar crônica; Insuficiência cardíaca; Doença hepática crônica; Doença renal; Etilismo; Neoplasia maligna; Asplenia.
Nesses pacientes as diretrizes ATS/IDSA recomendam:
A. Terapia combinada:
Amoxacilina/clavulonato 500 mg 8/8 horas ou 875 mg 12/12 horas ou cefalosporina de segunda geração como cefuroxima
500 mg 12/12 horas combinada com:
Macrolídeos como azitromicina 500 mg no primeiro dia e depois 250 mg dia ou claritromicina 1.000 mg dia.
B. Monoterapia:
Quinolona respiratória como levofloxacina 750 mg ao dia, moxifloxacina 400 mg ao dia ou gemifloxacina 320 mg ao dia.
Alguns pontos que devem ser abordados com
relação à resolução dos sintomas:
1 semana: febre deve ter resolvido
4 semanas: dor torácica e escarro devem ter reduzido
6 semanas: tosse e dispneia devem ter melhorado
3 meses: a maioria dos sintomas deve estar resolvida,
porém fadiga pode se manter
6 meses: a maioria das pessoas deve voltar ao status
basal
PREVENÇÃO:
- Cessar Tabagismo
- Reduzir Etilismo
- Adequar Status Nutricional
- Evitar Contato com crianças quando estiver doente
- Má higiene Oral (etilismo/odontologia)
- Vacinação (influenza/pneumococo)