Resumo - Anestesia (PD)

Prévia do material em texto

Mayra Alencar
Clínica Cirúrgica
Anestésicos locais e
Locorregionais
Obs.:
1. A primeira conduta a ser tomada quando o paciente encontra-se
na sala é: Monitorização básica (oxímetro de pulso, PA não
invasiva e ECG) (pré- operatório)
2. Lavagem cirúrgica das mãos e paramentação
3. Preparo de bandeja estéril com medicações, seringas/ agulhas
Conceito de anestesia: Procedimento empregado para supressão de
três funções orgânicas:
1. Consciência
2. Dor
3. Movimento
A totalidade desse conceito refere-se a anestesia geral. Porém, há tipos
de procedimentos anestésicos regionais, como:
➔ Bloqueios do Neuroeixo
➔ Bloqueios de Nervos periféricos
Os quais tendem a atuar, geralmente, na supressão da dor e movimento,
com o indivíduo consciente ou sedado durante o procedimento.
Nesse contexto, qual a importância da anestesia local ?
Evitar os efeitos derivados do REMIT, em resposta a lesão e a dor que
seria provocado pelo procedimento,
Além disso, o que justifica o uso de anestésicos locais em pacientes
que já se encontram entubados ?
Reduzir os efeitos do REMIT.
Anestésicos Locais (ALs)
A ação dos anestésicos locais inicia-se das fibras de menor para de
maior espessura, sendo que a ordem de bloqueio organiza-se em:
1. Porções sensitivas
2. Porções motoras
3. Porções proprioceptivas (reconhecer a localização espacial do
corpo, posição e orientação, a força exercida pelos músculos e a
posição de cada parte do corpo com relação às demais, sem
necessariamente usar a visão)
Logo, conclui-se que os efeitos dos ALs é a perda das funções, em um
ou mais segmentos corporais: sensoriais, motoras e autonômicas
(responsáveis pelos movimentos involuntários do organismo). Em que
os principais alvos dos ALs são: os nervos periféricos e as raízes
nervosas que deixam a medula espinal.
Mayra Alencar
Os anestésicos locais são aminas, bases fracas e solúveis em lipídios e
insolúveis em água.
- Obs.: Cuidados necessários quanto ao ajuste de dose em
pacientes obesos, visto que esses podem apresentar um efeito
mais prolongado do anestésico.
Indicações: Os ALs são indicados em infiltrações locais para realização
de diversos procedimentos, como:
- Anestesias locais antes da sutura de uma ferida traumática
- Bloqueios de nervos periféricos
- Bloqueio de plexos nervosos (comum em procedimentos
ortopédicos)
- Soluções para serem injetadas em espaços da coluna vertebral,
as quais denominamos de peridural e raquianestesia.
Mecanismo de ação: Inativação dos canais de Na da membrana
neuronal → Retardamento da velocidade de despolarização → Inibição
da propagação do potencial de ação → Redução do reconhecimento de
estímulos.
Classes:
1) AMINOAMIDAS:
Dentro desta classe, temos:
➔ Lidocaína: Caracterizada pela sua baixa toxicidade e período de
latência curto (minutos), o que exige realização rápida do
procedimento após sua injeção
Dose máxima por kg, com adrenalina/vasoconstritor 7 mg/kg→
Dose máxima por kg sem
adrenalina/vasoconstritor → 4mg/kg
Obs 1.: Lembrar que X% de “alguma coisa” é igual à: X gramas em 100ml.
Obs 2.: Adição de adrenalina ao ALs
- Objetivo: Reduzir o ritmo de absorção dos ALs na corrente
sanguínea, o que: reduz a toxicidade + prolonga o bloqueio
neural (aumentando o tempo de anestesia/ analgesia).
● Adrenalina realiza: vasoconstrição, logo, em locais de
intenso sangramento, o uso de adrenalina tem por
efeito reduzir essa hemorragia.
● Se HAS descontrolada → Não usa vasoconstritor;
- CI: Anestesia de extremidades/ periferia e de região interdigital,
visto o maior risco de isquemia. Além disso, contraindicado seu
uso em procedimentos uterinos, visto risco de parada
respiratória no feto.
Obs 3.: Bloqueio venoso simpático é realizado com lidocaína em bomba
de infusão, por 1 minuto e 30 segundos, sendo indicado para casos de
dor crônica.
Obs 4.: O uso de lidocaína é positivo em quadros de taquiarritmias.
➔ Bupivacaína: Caracterizada por um período de latência mais
longo (horas)
- Gravidez Ok
Mayra Alencar
2) AMINOÉSTERES:
Dentro desta classe, temos:
➔ Procaína
➔ Tetracaína
Doses e Toxicidade:
➔ Prevenção: Seleção adequada da dose e do anestésico, logo, as
doses e os efeitos do ALs (longa ou curta duração e velocidade
de injeção, por exemplo), devem ser previamente conhecidas e
respeitadas. Além disso, deve-se considerar: a natureza do sítio,
em relação a: intensidade de vascularização e uso de
vasoconstritor, assim como as condições do paciente, como:
idade, peso e etc.
➔ Possíveis efeitos adversos:
1. Neurológicos: Rebaixamento do nível de consciência/
depressão do SNC.
- Os primeiros sinais de dose excessiva ou injeção
intravascular inadvertida de ALs tendem a ser
neurológicos. Como:
● Parestesia de língua e/ou lábios
● Gosto metálico
● Cefaleia com escotomas visuais
● Tinido
● Distúrbios visuais
- Se evolução do quadro, pode surgir sinais e
sintomas como:
● Fala arrastada
● Sonolência
● Convulsões, do tipo tonicoclônicas
(contração muscular intensa → tremores)
- Tratamento:
● Reconhecer e tirar a medicação
● Se crise convulsiva: Relaxante muscular
Quelicin 1% ou Diazepam
2. Cardiovasculares:
- Hipotensão; Taquicardia ventricular; Fibrilação
ventricular; Bloqueio AV e Parada cardíaca
- Tratamento:
● Se hipotensão: Uso de Araminol
20-50mg
3. Respiratórios:
- Apneia
Anestesia Regional
BLOQUEIO DO NEUROEIXO/ NEUROAXIAIS / ANESTESIAS ESPINHAIS
Administração de anestésicos locais, com ou sem uso de opioides, em
espaços anatômicos na coluna vertebral.
Esses procedimentos dividem-se em:
1. Peridural: Injeção de anestésicos no espaço epidural/ peridural.
2. Raquianestesia: Injeção de anestésicos no espaço
subaracnóide.
Mayra Alencar
Ambos os procedimentos não modificam diretamente o nível de
consciência. Dessa forma, a fim de reduzir o estresse (remit), há o uso de
sedativos.
Raquianestesia:
Administração de anestésicos locais com ou sem opióides no espaço
subaracnóide, provocando perda sensitiva, autônoma e motora abaixo
do nível desejado de bloqueio (logo, a realização deve ser acima do
local da operação).
Realização: RAQUIANESTESIA - como se faz ...
Posição: Crista ilíaca entre L2 e L3, sendo
que quanto mais fletido o paciente, maior é o
espaço para injeção.
- O paciente pode ser posicionado em
decúbito lateral, porém há o risco do efeito
se concentrar em apenas 1 membro inferior.
Para evitar isso → Rotacionar o bisel, a fim de
alcançar o outro membro.
Camadas para alcance de líquor:
➔ Pele
➔ Subcutâneo
➔ Ligamento supraespinhoso
➔ Ligamento interespinhoso
➔ Ligamento amarelo
➔ Espaço epidural
➔ Dura-máter
➔ Espaço subaracnóide
https://www.youtube.com/watch?v=G71IEp2igeE
Mayra Alencar
Para realização da raquianestesia, deve-se salientar que:
➔ A raquianestesia possui tempo de efeito rápido, com início em
aproximadamente 5 minutos, e duração de efeito de 6 - 7 horas.
➔ Necessita-se de exames prévios ao procedimento, como: TC de
crânio, coagulograma e plaquetas.
Anatomia e técnica: Raquianestesia e anestesia peridural
1. Aspiração das medicações
2. Posicionamento do paciente
- Sentado ou em decúbito lateral, estando a cabeça
fletida em contato com o tórax.
3. Antissepsia do local de punção
4. Identificação da linha de Tuffer, que se localiza à nível da
espinha ilíaca póstero- superior/ processo espinhoso L4
5. Botão anestésico da pele e da derme, com uso de lidocaína 2%
sem vasoconstritor
6. Punção com agulha de raquianestesia, com bisel posicionado
para cima
7. Retorno do líquor, a fim de certificar o espaço intra-tecal (espaço
em que a medula está contida, o qual se encontra o líquido
cefalorraquidiano)
8. Injeção do anestésico local
9. Retorno do paciente ao decúbito
10. Injeção da medicação
Principais complicações: Cefaleia pós- raquianestesia
➔ Manifestação nos primeiros 7 dias após punção
➔ Caracterizada por cefaleia occipital ou frontal, bilateral e não
pulsátil
https://www.youtube.com/watch?v=itTelHUiSWc
Mayra Alencar
➔ Fator de piora: Posição sentada ou ortostática
➔ Manifestações associadas: náuseas e vômitos
➔ Conduta: Hidratação,analgésicos e administração no espaço
epidural de sangue venoso (colhido de forma asséptica em veia
superficial do mmss) - técnica conhecida como tampão
sanguíneo.
Outras complicações:
Assim como: trauma, sangramentos,
Sd da cauda equina, aracnoidite,
meningite e paralisia de nervo Vi.
Obs.: Sd. da Cauda Equina : Dor
intensa na região lombar, que pode
estar associada a problemas
urinários e perda da sensibilidade
nas nádegas, área genital, na bexiga
e no reto.
Principais vantagens:
Contraindicações absolutas:
Obs.: Cirurgia de fêmur → raquianestesia;
Anestesia Peridural/ Epidural:
Injeção de anestésicos locais, com ou sem opióides, no espaço
epidural da coluna lombar ou torácica.
Mayra Alencar
Realização: Raquianestesia e anestesia peridural
1. Localização do espaço epidural
2. Inserção de um cateter
3. Posicionamento do cateter
- Após posicionamento, o anestesista pode utilizar os
medicamentos de forma mais controlada, segura e em
repetidas doses, o que permite um bloqueio mais
prolongado, que é necessário em cirurgias de longa
duração.
- Pressão negativa do espaço peridural
A peridural apresenta tempo de efeito mais demorado, sendo de 40
minutos a 1 hora.
Complicações: Perfuração da dura- mater (atingir vasos), intoxicações,
troca de soluções e sequelas neurológicas.
Epidural sacra-caudal:
A anestesia peridural pode ser obtida pela introdução do anestésico em
qualquer segmento da coluna, enquanto a epidural caudal é executada
exclusivamente através do hiato sacro.
Procedimento mais comum em crianças, em que se permite a realização
de cirurgias nos mmii e no abdome. No adulto, a epidural sacra está
restrita a cirurgias perineal.
Bloqueio de nervos periféricos:
Técnica de anestesia voltada para as extremidades superiores e
inferiores, o qual consiste na injeção de ALs, com o paciente consciente,
em nervos ou plexos que nutrem a região a ser operada.
Bloqueio dos dedos das mãos:
➔ São facilmente anestesiados com pequenos volumes de
anestésicos;
- Se volumes maiores → risco de isquemia
➔ Contraindicado uso de vasoconstritores;
https://www.youtube.com/watch?v=itTelHUiSWc
Mayra Alencar
➔ Técnica: Injeção de 2 a 3 ml do anestésico em ambos os lados da
base dos dedos, antes da agulha tocar na superfície óssea.
Bloqueio de plexo braquial:
➔ O plexo braquial pode ser atingido, por exemplo, pela via
supraclavicular;
Anestesia intravenosa regional:
➔ Injeção venosa de um ALs num membro previamente
isquemiado, normalmente, secundário à traumas graves;
MATÉRIA 02:
Anestesia Geral
Propriedades do plano anestésico- cirúrgico:
➔ Hipnose a Amnésia: Inconsciência total do ato operatório.
➔ Analgesia: Bloqueio total de percepção da dor e atenuação da
resposta autonômica ao estímulo álgico.
➔ Relaxamento muscular: Movimentos de todos os segmentos
corporais inibidos.
Resumindo: consciência, dor e movimento.
Obs.: Se ocorrência de parada durante intubação → Indicativo que as
etapas não foram corretamente cumpridas.
Anestésicos inalatórios (voláteis):
Mecanismos de ação múltiplos, porém com predomínio da ativação de
neurotransmissão gabaérgica em diversas regiões do SNC.
HALOTANO:
➔ Droga antiga (atualmente em desuso);
➔ Anestésico volátil de maior potência;
➔ EA: Efeitos cardiovasculares graves e relatos de casos de
hepatite;
ISOFLURANO:
➔ Um dos mais utilizados na atualidade;
➔ Vantagens:
- Mínimo metabolismo no organismo
- Menor redução do débito cardíaco
- Menor sensibilização do miocárdio
- Baixo custo
➔ Desvantagens:
- Discreto aumento do fluxo sanguíneo cerebral (elevação
da PIC);
- Odor desagradável (impossibilita o uso para indução
anestésica)
SEVOFLURANO:
Mayra Alencar
➔ Induz rapidamente a anestesia (uso positivo em situações de
emergência);
➔ Menor tempo de duração;
➔ Menor incidência de sonolência e náusea na sala de
recuperação anestésica e nas primeiras 24 horas;
➔ Uso positivo na manutenção da anestesia em pacientes
asmáticos ou com DPOC;
ÓXIDO NITROSO:
➔ Anestésico volátil “fraco” (anestesia parcial)
➔ Não influencia nas condições hemodinâmicas e respiratórias do
paciente
➔ Desprovido de propriedades relaxantes musculares
➔ Administrado em combinação com anestésicos voláteis
potentes, reduzindo os efeitos de toxicidade deste.
➔ CI: Pneumotórax, obstrução intestinal de delgado, cirurgias de
ouvido médio ou de retina (risco de formação de bolhas) e uso
evitado em cirurgias videolaparoscópica
Anestésicos venosos:
Os anestésicos venosos apresentam como vantagem um menor
desconforto durante a indução anestésica, além de, quando
combinadas aos anestésicos voláteis, oferecem anestesia geral de
risco mais baixo.
Nenhuma medicação desse grupo é tratada como um anestésico
completo, visto que cada um dos anestésicos venosos fornecem apenas
uma propriedade ou um componente da anestesia geral.
HIPNÓTICOS:
➔ Tiopental:
- Antigo (não muito utilizado na atualidade)
- Classe dos barbitúricos (efeito sedativo)
- Efeito hipnótico
- Mecanismo de ação: Estímulos dos receptores GABA
- Utilizado na indução anestésica
- EA: Depressão da função miocárdica; depressão
ventilatória; vasodilatação intensa (hipotensão)
- CI: Paciente com função miocárdica comprometida ou
hipotensos (preferir etomidato e quetamina), pacientes
asmáticos ou com DPOC (preferir quetamina ou
propofol)
➔ Midazolam:
- Utilizado na prática
- Classe dos benzodiazepínicos
- Efeito hipnótico, ansiolítico e amnésico.
- Indicação: medicação pré- anestésica (doses baixas),
indução anestésica (principalmente em cirurgias
cardíacas)
- Tempo de ação rápido
- Vantagem: Poucos efeitos cardiovasculares
➔ Propofol:
- Efeito hipnótico e sedativo;
- Utilizado na prática;
- Indicação: Indução anestésica de pacientes asmáticos e
com DPOC;
Mayra Alencar
- Início e término de ação rápido;
- EA: Cardiovasculares (hipotensão; redução do débito
cardíaco);
➔ Etomidato:
- Efeito hipnótico;
- Ação rápida;
- Ótima droga para pacientes cardiovasculares;
- EA: Sensação local de queimação no momento da
infusão, mioclonia e insuficiência suprarrenal;
➔ Quetamina:
- Efeito hipnótico e analgésico;
- EA: Hipertensão e aumento da frequência cardíaca;
AGENTES OPIÓIDES/ ANALGÉSICOS:
➔ Fentanil:
- Opióide sintético de tempo de ação rápida
- Normalmente, utilizado na manutenção anestésica
- Efeito analgésico
- Mecanismo de ação: Estímulo aos receptores Mi,
principais responsáveis pela analgesia
- Importante na prevenção de complicações (REMIT)
- Vantagens:
● Não possui efeito de depressão miocárdica;
● Atenuam a resposta adrenérgica durante
intubação endotraqueal e incisão
- Desvantagens: Depressão respiratória
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES:
➔ Succinilcolina:
- Agente despolarizante;
- Relaxamento muscular profundo;
- Normalmente, empregada anterior a intubação
endotraqueal;
- Início e término de ação rápido (5 minutos)
- EA: Hipercalemia grave; bradicardia e hipertermia
maligna e etc.
Obs.: Hipertermia maligna: Elevação da temperatura corporal
potencialmente fatal desencadeada por uma resposta hipermetabólica
ao uso de relaxante muscular associado a anestésicos voláteis logo,
corresponde a uma síndrome farmacogenética (autossômica
dominante), que ocorre durante anestesia ou no pós- operatório. As
manifestações podem incluir: rigidez muscular; taquicardia;
hipertermia; rabdomiólise e etc.
- Fisiopatologia: Cálcio armazenado no miócito → exposição a
agentes → intensa liberação desse cálcio → contração muscular
incessante → aumento significativo do metabolismo muscular →
calor + hipertermia.
Mayra Alencar
- Tratamento: resfriamento rápido e medidas de suporte
agressivas.
Obs.: Conduta → (Dantrolene - antídoto) ,Se não melhora com uso de
Dantrolene → Verificar se choque (ao invés de hipertermia maligna)
➔ Pancurônio:
- Agente não despolarizante;
- Maior tempo de duração da ação;
- EA: Hipertensão e taquicardia;
- Alto custo;
Técnica anestésica
Basicamente:
1º Hipnótico
2º Analgesia
3º Bloqueio neuromuscular
Avaliação anestésica
VIA AÉREA → Classificação Mallampati
O objetivo do exame de viaaérea pré-anestésica é de identificar
qualquer condição que possa dificultar a ventilação sob máscara facial e
a intubação orotraqueal.
Mayra Alencar
Melhor cenário: Estruturas da faringe e boca evidentes (Classe I e II).
O anestesista deve avaliar:
1. A abertura da boca
2. Distância esternomomento
3. Mobilidade do pescoço (capacidade de extensão)
4. Tamanho da língua em relação a boca (Mallampati)
Melhor cenário:
- Distância entre os dentes incisivos de 3 ou mais polpas digitais ;
Mayra Alencar
- Distância esternômetro > 12cm
- Distância tireomento > 6 cm
- Circunferência do pescoço < 40 cm
- Boa mobilidade cervical
Cenário de risco:
Monitorização:
Os parâmetros obrigatórios para monitorização são:
1. Pressão arterial
2. Eletrocardiografia contínua
- Indicam: isquemia miocárdica e arritmias
intraoperatórias
3. Ventilação
- Expansibilidade torácica e ausculta respiratória;
- ETCO2 (nível de CO2 ao término da expiração/ CO2
expirado através do tubo endotraqueal) → Uso do
capnógrafo
ETCO2 REDUZIDO: Aumento
da resistência da via aérea.
ETCO2 AUSENTE: Intubação
do esógafo ao invés da
traqueia OU tubo mal
posicionado OU paciente em
parada cardiorrespiratória.
4. Oxigenação
5. Temperatura
6. Bloqueio neuromuscular
7. Sistema nervoso central
Obs.:
Escala BIS: Útil para avaliação do grau de sedação e hipnose em todos
os momentos da anestesia.