Dor Torácica - MARC 6°

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Dor Torácica 
Diagnósticos diferenciais em pacientes com 
dor torácica: 
 Parede torácica: Dor muscular por 
distensão, costocondrite, fibrose, fratura 
de costela, artrite esternoclavicular, 
herpes-zóster; 
 Cardiovascular: DAC, dissecção de aorta, 
pericardite, IC; 
 Pulmonar: pneumonia, asma, DPOC, 
pleurite, pneumotórax, EP; 
 Gastrintestinal: DRGE, esofagite, espasmo 
esofagiano, cólica biliar, colecistite, úlcera 
péptica, pancreatite; 
 Psicogênica: transtorno ansioso, crise de 
pânico, hiperventilação, depressão. 
Dor Torácica Isquêmica 
É a manifestação mais comum da doença 
arterial coronariana (DAC). Caracteriza-se por: dor 
ou desconforto em região retroesternal, tórax, 
epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros 
superiores. Inicia ou piora com esforço físico e 
atenua-se em repouso ou com uso de 
nitroglicerina e derivados. 
Pontos chave da dor torácica que 
aumentam a probabilidade de DAC: 
 Desconforto ou dor retroesternal; 
 Desencadeada pelo exercício; 
 Aliviada com repouso ou uso de 
nitroglicerina; 
Então como diferenciar dor anginosa atípica 
e dor torácica não anginosa? 
 Na angina atípica têm-se somente dois 
dos pontos chave descritos acima; 
 Na dor torácica não anginosa têm-se 
somente um dos pontos chave acima. 
Classificações da dor torácica isquêmica: 
 Angina estável: Dor com as características 
já mencionadas, que ocorre com esforços 
semelhantes; 
 Angina instável: é o meio termo entre a 
angina estável e o infarto em si; apresenta 
3 tipos: 
- Angina em repouso: duração > 20 
min; ocorrendo há cerda de 1 sem.; 
- Angina de aparecimento recente: já 
surge com a execução de 
atividades habituais; tem início a 
cerca de 2 meses; 
- Angina em crescendo: Angina 
previamente diagnosticada, que se 
apresenta mais frequente, com 
episódios de duração maiores e 
limiar menor. 
 Infarto agudo do miocárdio (IAM): a 
diferença crucial entre o IAM e a AI é a 
necrose miocárdica que ocorre no IAM. A 
apresentação clínica de ambos é 
semelhante ao ponto de se confundirem 
(embora a dor do IAM seja mais intensa, 
mais duradoura e às vezes ligada à 
instabilidades hemodinâmicas); 
 SCA: é um termo utilizado para designar 
diferentes estados isquêmicos  AI, 
IAMSSST e IAMCSST. 
Obs.: Lembrar da mneumônica PEDIR para as 5 causas 
+ fatais de dor torácica!!! 
Pneumotórax 
Embolia pulmonar 
Dissecção de aorta 
Iam 
Rotura de esôfago 
Anamnese Direcionada + Exame Físico 
Anamnese: 
- Características da dor: qualidade, localização, 
irradiação, duração, fatores desencadeantes, 
fatores de alívio, sintomas associados; 
- Fatores de risco para DCV: HAS, DM, tabagismo, 
histórico de DCV precoce na família (homens < 
55 anos e mulheres < 65 anos), histórico pessoal 
prévio de DCV. 
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Exame físico: 
- Palpar parede torácica no ponto doloroso que 
reproduz a dor do paciente (procurar causa 
musculoesquelética para a dor); 
- Ausculta pulmonar: estertores localizados, 
egofonia, febre presentes? Possível pneumonia; 
- Dor tipo pleurítica (piora ao respirar fundo, 
tossir ou espirrar): aponta contra causa cardíaca 
para a dor; 
- Hipotensão, galope de S3 e dor que irradia para 
os dois braços? Sugestão de IAM. 
Exames Complementares 
Eletrocardiograma: indicado em pacientes 
com episódio de dor torácica, suspeita de causa 
cardíaca para dor torácica (recomendação I, B) 
– tem limitações e um ECG normal não exclui 
DAC. 
Critérios de definição de presença de supra 
do segmento ST: 
 Elevação do segmento ST de pelo menos 
1mm em pelo menos 2 derivações 
contíguas; 
 Nas derivações V2 e V3: Mulher: maior ou 
igual a 1,5 mm; Homem > 40 anos: maior 
ou igual a 2 mm; Homem < 40 anos: maior 
ou igual a 2,5 mm. 
 
Fonte: https://cardiopapers.com.br/dica-rapida-como-
diferenciar-o-supra-de-st-de-causa-benigna-do-supra-
do-infarto/. Supra “feliz” = concavidade para cima = 
pensar em causas benignas (ou em IAM em fase inicial). 
Supra “triste” = concavidade para baixo = pensar em 
IAM.
 
Fonte: https://med.estrategia.com/portal/conteudos-gratis/resumed/cardiologia-scassst/. Possíveis apresentações de 
SCASSST. 
https://cardiopapers.com.br/dica-rapida-como-diferenciar-o-supra-de-st-de-causa-benigna-do-supra-do-infarto/
https://cardiopapers.com.br/dica-rapida-como-diferenciar-o-supra-de-st-de-causa-benigna-do-supra-do-infarto/
https://cardiopapers.com.br/dica-rapida-como-diferenciar-o-supra-de-st-de-causa-benigna-do-supra-do-infarto/
https://med.estrategia.com/portal/conteudos-gratis/resumed/cardiologia-scassst/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: https://www.sanarmed.com/como-identificar-um-infarto-carreiramed. Correlação das paredes afetadas por um 
infarto e as derivações acometidas. 
 
Radiografia torácica: limitado na 
investigação de causas cardíacas, é mais voltado 
para diagnósticos diferenciais, e ICC. 
Teste ergométrico: indicado em pacientes 
com probabilidade pré-teste intermediária – em 
pacientes com probabilidade pré-teste baixa (ex.: 
homem 30 anos com sintomas atípicos), 
resultado positivo geralmente significa um falso 
positivo; em pacientes com probabilidade pré-
teste alta, não se pode excluir DAC após um TE 
normal. IAM a menos de 7 dias, angina instável e 
IC são contraindicações absolutas ao TE. 
Ecocardiograma: indicado para avaliação do 
VE; pode mostras anormalidades de motilidade 
em pacientes com quadro clínico de DAC. O eco 
com estresse é útil quando o TE não é 
diagnóstico. 
Cintilografia de perfusão miocárdica: pode 
ser utilizada como alternativa ao TE em pacientes 
com probabilidade pré-teste intermediária de 
doença isquêmica, porém com ECG não 
interpretável ou limitação ao exercício. 
Angiografia coronariana (CATE): nesse caso 
é importante escolher pacientes que se 
enquadrem necessariamente para utilização do 
CATE, exames menos invasivos devem ser o de 
primeira escolha. 
Como já descrito, a diferença crucial entre 
AI e IAM é a morte do miocárdio, que ocorre no 
IAM - o quadro clínico de ambas é semelhante. 
Logo se faz necessária nesses casos a 
confirmação do quadro através das enzimas 
cardíacas: a troponina cardíaca (cTn) I e T são 
biomarcadores específicos e sensíveis de lesão 
cardíaca; deve ser coletada na chegada, após 1 
https://www.sanarmed.com/como-identificar-um-infarto-carreiramed
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hora e por fim 3 horas após a entrada do 
paciente no serviço, a depender do protocolo 
hospitalar. Realiza-se a avaliação do aumento dos 
níveis de troponina e depois a comparação com 
os valores de normalidade para predizer o risco 
de IAM. 
Vários são os scores de estratificação do 
risco cardiovascular, no entanto, algumas estão 
mais presentes na prática clínica. 
Escore TIMI - avaliação de risco de síndromes 
coronarianas agudas sem supra de ST: 
 
. . . Mneumônica? TIMI FÁCIL (desconsiderar o I e L): 
 
Fonte: https://cardiopapers.com.br/sempre-teve-
dificuldade-de-decorar-o-escore-timi-gente-lhe-ajuda/ 
Escore HEART – estima a probabilidade de 
eventos cardiovasculares maiores em 6 semanas 
em pacientes com suspeita de SCA: 
 
 
*hipercolesterolemia, diabetes, hipertensão, obesidade 
(IMC > 30 Kg/m2), tabagismo (atual ou interrupção há 
3 meses), história familiar de DAC precoce. 
 
Fonte: https://linhasdecuidado-
homologacao.saude.gov.br/portal/dor-toracica/escore-
heart/ 
Escore GRACE (Global Registry of Acute 
Coronary Events) - preditor de mortalidade 
hospitalar nos pacientes com síndromes 
coronarianas agudas: o escore de GRACE leva em 
consideração idade, Killip, PA sistólica, FC, 
creatinina, PCR na admissão, desvio segmento ST, 
enzimas cardíacas positivas. GRACE > 140 são 
considerados pacientes de maior risco e, 
portanto, candidatos à estratégia invasiva 
precoce. 
A equação GRACE foi obtida com base em 
análise multivariada (regressão múltipla de Cox) 
foi criado um sistema de pontos, conforme o 
peso de cada fator: 
Doble x=(-7.7035) + ((0.0531*[Idade 
Value])+(0.0087*[FcRepouso Value]) - 
(0.0168*[PA Sistolica Value])+(0.1823*[Creatinina 
https://cardiopapers.com.br/sempre-teve-dificuldade-de-decorar-o-escore-timi-gente-lhe-ajuda/
https://cardiopapers.com.br/sempre-teve-dificuldade-de-decorar-o-escore-timi-gente-lhe-ajuda/
https://linhasdecuidado-homologacao.saude.gov.br/portal/dor-toracica/escore-heart/
https://linhasdecuidado-homologacao.saude.gov.br/portal/dor-toracica/escore-heart/
https://linhasdecuidado-homologacao.saude.gov.br/portal/dor-toracica/escore-heart/
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Value])+(0.6931*[Classe Killip Value])+(1.4586*[PC 
admissao Value]) + (0.47*[BioMarcadores]) + 
(0.8755*[Depressao ST])). 
MORTALIDADE (%) = 100 * (pow(2.71828, 
x))/(1+pow(2.71828, x)). 
 (PC à admissão e biomarcadores: 1, se presentes 
e 0, se ausentes). 
Obs.: o escore GRACE é a mais fidedigna, no entanto, 
pela sua complexidade é menos utilizada na prática 
clínica. 
Tratamento 
O tratamento a longo prazo são as 
mudanças de hábitos de vida: cessação do 
tabagismo, perda de peso para pacientes obesos, 
dieta saudável e exercício físico regular 
adequado. No entanto, em pacientes com quadros 
agudos, intervenções medicamentosas são 
necessárias e cada causa específica demanda 
uma atenção diferente. 
SCA 
Nesse caso o tratamento é principalmente 
hospitalar, o médico de família pode iniciar o 
manejo do caso. Caso o paciente se apresente 
com dor de provável origem isquêmica, é 
importante: 
 Monitorar sinais vitais; 
 Obter ECG durante a dor se possível; 
 Oferecer 300mg de ácido acetilsalicílico 
(AAS) – exceto em casos de alergia ou 
úlcera gástrica. 
Angina Estável 
Nestes casos o importante é controlar os 
sintomas da angina e prevenir novos episódios. Se 
faz necessário em uma ou duas medicações 
antianginosas* + medidas de prevenção 
secundária de DCV. 
*Betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, 
nitratos, ivabradina, trimetazidina, outros. 
 
Angina Instável 
Obs.: antes da terapia farmacológica, monitorizar esses 
pacientes + ECG de 12 derivações. 
Pacientes com angina instável (AI) ou 
infarto agudo do miocárdio sem 
supradesnivelamento do segmento ST 
(IAMSSST) devem ser tratados com um regime 
médico precoce semelhante ao usado em um 
infarto agudo do miocárdio com 
supradesnivelamento do segmento ST 
(IAMCSST) com uma exceção: não há evidência 
de benefício (e possíveis danos) da fibrinólise. 
 Aspirina: todos os pacientes devem 
receber aspirina na dose de 162 a 325 mg 
para mastigar e engolir – a não ser que 
haja contraindicação: alergia e/ou úlceras 
gástricas; 
 Nitratos sublinguais: na maioria dos casos 
a nitroglicerina deve ser administrada em 
dose de 0,4 mg a cada 5 minutos até 3 
doses – é contraindicado se o paciente 
tiver feito uso de inibidores da 
fosfodiesterase-5 (viagra) nas últimas 24 
a 36 horas; 
 Morfina: utilizar caso não haja alívio da dor 
com o uso das medicações anteriores. 
E quanto à terapia trombolítica? A terapia 
trombolítica não deve ser administrada a 
pacientes com angina instável ou IAMSSST, a 
menos que o monitoramento subsequente do 
ECG documente elevações do segmento ST que 
persistem. 
Medicações voltadas à redução dos 
sintomas anginosos: 
a) Primeira escolha para sintomáticos: 
betabloqueadores (principalmente nos que 
já tiveram IAM ou disfunção ventricular); 
b) Segunda escolha: bloqueadores do canal 
de cálcio; 
c) Outras medicações: nitratos de curta 
duração (episódio de angina), nitratos de 
longa duração (associados ou não a 
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betabloqueadores e/ou bloqueadores de 
canal de cálcio) a pacientes que 
mantenham os sintomas mesmo após uso 
das medicações de primeira escolha, ou 
ainda ivabradina, trimetazidina e 
ranozalina (não disponíveis no sistema 
público). 
Medicações voltadas à prevenção 
secundária de eventos cardiovasculares: 
a) Antiagregantes plaquetários e estatinas; 
b) Inibidores da enzima conversora de 
angiotensina (IECA) – indicado em 
pacientes com disfunção ventricular, IC 
e/ou DM; 
c) Betabloqueadores (em pacientes que já 
tiveram IAM ou disfunção ventricular); 
d) Tratar fatores de risco associados (HAS, 
DM, etc.). 
Tratamento Invasivo 
 Revascularização coronariana ou 
intervenção coronariana percutânea (ICP): 
considerados de alívio sintomático em 
pacientes cujos sintomas anginosos não 
estão controlados mesmo após tratamento 
clínico. 
Obs.: o 1º e recente ensaio clínico randomizado a 
respeito indicou que em casos de angina estável a ICP 
não apresentou melhora estatística significativa! 
 Revascularização direta: possível benefício 
em pacientes com doença triarterial e do 
tronco de coronária esquerda. 
Quando Referenciar o Paciente com Dor 
Torácica? 
1. Em suspeita ou diagnóstico de SCA; 
2. Paciente que, mesmo após tratamento 
clínico otimizado, permaneça sintomático; 
3. Quando há necessidade de estratificação 
de risco após evento agudo (realizado para 
prever os eventos adversos e estabelecer 
o prognóstico); 
4. Suspeita de cardiopatia isquêmica que não 
pode ser investigada através de exames 
não invasivos. 
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Árvore de Decisão 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; 
DIAS, Lêda Chaves. Tratado de medicina de 
família e comunidade: princípios, formação e 
prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.