resumo AULA 04 tórax UTI

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AULA 04 – RADIOLOGIA TORÁCICA NA UTI 
 
→ As unidades de terapia intensiva (UTI) são setores hospitalares especializados no tratamento de pacientes que 
têm risco ou apresentam colapso cardiovascular ou respiratório; 
→ Colégio Americano de Radiologia recomenda fazer radiografias diárias com aparelhos portáteis em pacientes sub-
metidos à ventilação mecânica e nos portadores de doença pulmonar e cardíaca aguda; 
→ Radiografias são recomendadas, também, após a colocação de dispositivos de suporte ou de monitoração como 
tubos endotraqueais, tubos de traqueostomia, cateteres venosos centrais, sondas nasogástricas, tubos torácicos, 
marca-passos e balão intra-aórtico. 
 
EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO 
→ Nesse edema existe um aumento do volume líquido no compartimento extravascular do pulmão em decorrência 
de insuficiência cardíaca; 
→ Procurar por evento agudo ou crônico relacionado ao coração; 
→ Principal sintoma da falência cardíaca esquerda é a dispneia associada à elevação da pressão venosa pulmonar; 
→ Nas setas abaixo (em vermelho) pode-se ver aumento da pressão venosa pulmonar; 
→ Cefalização pulmonar como principal achado; 
→ Nas setas abaixo (em preto) vemos o espessamento do septo interlobular; 
→ Na periferia dos lóbulos temos vasos linfáticos; 
→ Borramento dos vasos e aumento do calibre indicam aumento da pressão venosa pulmonar; 
 
Na imagem ao lado: Associado à hipertensão venosa pulmo-
nar, observa-se aumento do diâmetro dos vasos dos lobos superiores 
em relação àqueles elas bases pulmonares. (Difícil avaliar devido ao 
exame ser realizado quase sempre em decúbito). 
PS: aqui ainda vemos uma esternorrafia. 
 
Na imagem abaixo: 
→ O edema intersticial pulmonar caracteriza-se por espessamento de 
septos interlobulares (linhas de Kerley); 
→ As linhas "A" de Kerley são incomuns e caracterizam se por opaci-
dades lineares longas dos lobos superiores que se orientam da perife-
ria para os hilos pulmonares; 
→ As linhas "B" são mais comuns e são vistas como pequenas opaci-
dades lineares e horizontais na periferia das bases pulmonares; 
 
 
Na imagem abaixo: 
→ As fissuras interlobulares tornam-se espessadas de modo re-
gular em decorrência do edema intersticial subpleural; 
→ Nota-se ainda a indefinição dos vasos nas bases pulmonares; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lara Dandolini Pavelegini – TXII 
Imagem 1 
→ O edema pulmonar alveolar se caracteriza por opacidades com padrão alveolar que têm aparecimento e resolu-
ção rápidas; 
→ À mudança de posição, pode também haver alteração na distribuição destas áreas de consolidação; 
Imagem 2 
→ O padrão em "asa de borboleta" é um achado pouco comum, sendo visto mais comumente na insuficiência mitral 
aguda; 
 
→ Na imagem 1 tem-se a representação de um derrame pleural que geralmente é bilateral, podendo ser de maior 
volume à direita; 
→ Podemos ter padrão de vidro fosco, enchimento alveolar total, borramento peribronquiovascular e espessamento 
do interstício. 
 
Nas imagens 2 e 3: Sinais de espessamento liso de septos interlobulares, espessamento do interstício peri-
broncovascular, opacidades com atenuação em vidro fosco e consolidações. Costuma predominar nas regiões perihi-
lares e pendentes. Aumento nas dimensões de linfonodos mediastinais e edema de planos de gordura mediastinais 
também podem ser observados. 
 
EDEMA PULMONAR NÃO-CARDIOGÊNICO 
→O edema pulmonar não cardiogênico (por aumento de permeabilidade capilar) pode ocorrer em várias doenças, 
incluindo sepse, trauma, pneumonia, aspiração, grandes queimados e exposição a toxinas exógenas; 
→ Causas sistêmicas causam danos ao endotélio de capilares pulmonares, assim 
como inúmeros agentes podem lesar o epitélio alveolar, e como consequência 
destas alterações há passagem de líquido com alto conteúdo proteico para o in-
terior dos alvéolos, contudo com pressão hidrostática normal; 
→ Estas lesões, quando menos graves, são geralmente autolimitadas, enquanto 
nas graves pode haver evolução para o quadro clínico de síndrome de angústia 
respiratória do adulto (SARA). Esta síndrome consiste de distresse respiratório 
refratário à terapia com oxigênio, redução da complacência pulmonar, pressão 
capilar pulmonar normal e opacidades pulmonares observados nas radiografias 
do tórax; 
→ As radiografias do tórax no edema pulmonar não cardiogênico são inici-
almente normais; 
→ As alterações radiográficas se desenvolvem em um período de horas a 
dias após um insulto local ou sistêmico; 
→ Entre 24 e 36 horas, há o aparecimento de padrão intersticial peri-hilar, 
que é acompanhado de sintomas como dispneia, taquipneia, cianose e hi-
poxemia; (imagem acima) 
 → Nas 24 e 48 horas seguintes, há piora da saturação de oxigênio, e nas 
radiografias seriadas observa-se o aparecimento de opacidades alveolares 
bilaterais mal definidas, multifocais, que tendem à coalescência; (A) 
→ A consolidação geralmente se torna difusa; 
 
 
 
Na imagem ao lado: TCAR de pulmão de SARA. 
→ Opacidades com atenuação em vidro fosco e consolidações con-
tendo broncogramas aéreos são os achados mais comuns na SARA. 
Espessamentos de septos interlobulares são incomuns nestes ca-
sos. 
 
 
 
 
 
Na imagem ao lado: 
→ Na fase mais inicial da doença, a consolidação pode ser esparsa, mas 
com o tempo torna-se mais confluente e homogênea predominando nas 
regiões pendentes; 
→ Pequenos derrames pleurais são detectados com frequência na TC, em-
bora infrequentemente vistos nas radiografias do tórax; 
 
 
 
Diagnóstico diferencial 
→ A diferenciação entre edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico é difícil, podendo haver coexistência de 
achados dos dois padrões; 
→ A presença de consolidações envolvendo a periferia dos pulmões é mais comumente vista nos casos de edema 
por aumento da permeabilidade capilar (não cardiogênico); 
→ A hemorragia pulmonar difusa e as infecções por agentes oportunistas podem apresentar quadro radiográfico 
semelhante ao do edema não cardiogênico; 
 
ATELECTASIA 
→ Atelectasias são achados comuns em pacientes submetidos à anestesia geral, principalmente no pós-cirúrgico to-
rácico e do abdome superior; 
→ A atelectasia pode ocorrer em qualquer paciente internado em uma unidade de terapia intensiva, sendo mais fre-
quente em idosos, obesos, tabagistas e portadores de doenças pulmonares prévias; 
→ A frequência de atelectasias aumenta nos casos em que o tempo do procedimento anestésico é mais prolongado; 
 
Radiografia e tomografia computadorizada de tórax 
→ As atelectasias ocorrem mais frequentemente em lobos inferiores, principalmente o esquerdo; 
→ Atelectasias de lobo inferior esquerdo são comuns principalmente após cirurgia cardíaca e trauma torácico; 
→ Os achados podem variar desde exames radiográficos totalmente normais, imagens lineares ou opacidades pul-
monares semelhantes a pneumonias, inclusive com consolidação lobar total, e aspiração; 
→ A ausência de broncogramas aéreos sugere obstrução brônquica, que pode ser decorrente de arrolhamento de 
secreções; 
→ A persistência de atelectasias após o terceiro ou quarto dia de pós-operatório torna a possibilidade de pneumonia 
mais provável, principalmente dentro de um contexto clínico apropriado; 
Na imagem à direita: em corte axial de TC de tórax com contraste iodado demonstrando broncograma com 
atelectasia. Em 1 tem-se área do parênquima pulmonar com atelectasia e apresenta realce normal ao meio de con-
traste, enquanto que em 2 tem-se consolidação; 
 
PNEUMONIA 
→ O diagnóstico de pneumonia em pacientes em UTI baseia-se principalmente no quadro clínico de infecção e no 
aparecimento ou aumento da extensão de opacidade pulmonar em radiografias de tórax; 
→ Os sinais clínicos podem não estar presentes em pacientes imunodeprimidos ou em tratamento com anti-inflama-
tórios; 
→ Além disso, a presença de febre pode ser observada em 50% dos indivíduos portadores de atelectasias, e o diag-nóstico de pneumonia não é feito em cerca de 30% daqueles com SARA; 
 
Radiografia e tomografia computadorizada de tórax 
→ O diagnóstico presuntivo de pneumonia em pacientes em UTIs pode ser considerado quando opacidades pulmo-
nares aparecem mais tardiamente e têm resolução mais lenta que nos casos de atelectasia e aspiração; 
→ A identificação destas alterações pode ser difícil quando há outras doenças associadas, como as alterações pulmo-
nares decorrentes de insuficiência cardíaca congestiva e doença pulmonar obstrutiva crônica; 
→ Nos casos em que se observam alterações pulmonares em pacientes internados em UTI, a análise radiográfica 
quanto ao padrão evolutivo destas lesões é fundamental, sendo um instrumento útil no auxílio para o diagnóstico 
diferencial; 
 
 
Diagnóstico diferencial 
→ Nos quadros agudos de consolidações pulmonares, além das pneumonias, 
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial as seguintes causas: edema, 
hemorragia, aspiração, atelectasias e infartos pulmonares. 
 
 
ASPIRAÇÃO 
→ Aspiração decorre da passagem de materiais sólidos e líquidos para as vias aéreas e os pulmões em pacientes com 
perda de consciência, distúrbios neuromusculares e de deglutição, alterações estruturais da faringe e do esôfago e 
alcoolismo. 
 
 
→ Na radiografia encontram-se opacidades pulmonares caracterizadas por focos 
de consolidação uni ou bilaterais localizadas nas regiões pulmonares pendentes; 
→ Estas opacidades são mais comumente vistas nos segmentos posteriores dos 
lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores nos indivíduos que 
sofrem aspiração em decúbito dorsal e nos segmentos basais dos lobos inferio-
res, se o paciente estiver em posição ortostática. 
 
 
→ As opacidades podem ter distribuição difusa e 
peri-hilar; 
→ Obstrução brônquica associada pode ser acom-
panhada de atelectasia segmentar ou lobar, e a 
evolução com escavação pode estar relacionada 
com a formação de pneumonia necrotizante ou 
abscesso pulmonar; 
→ Na imagem ao lado, vê-se lesão escavada, 
única, com paredes espessas e nível hidroaéreo 
em seu interior. Ausente de focos de dissemina-
ção brônquica; 
 
→ Pode ser utilizada naqueles pacientes em que há suspeita de 
complicações, como a formação de abscesso, empiema pleural ou 
embolia pulmonar; 
→ A TC pode auxiliar ainda na identificação de corpos estranhos na 
luz de brônquios; 
→ Os achados de TC incluem consolidação, opacidades com atenua-
ção em vidro fosco e nódulos centrolobulares com predominância 
nas regiões pendentes do pulmão; 
→ Na imagem tem-se extensas áreas com padrão de pavimentação 
em mosaico localizadas em ambos os pulmões. Nota-se também di-
latação do esôfago com nível liquido (megaesôfago); 
 
TROMBOEMBOLIA PULMONAR 
→ Abordado em aula anterior. 
 
BAROTRAUMA 
→ Baro = pressão; 
→ O termo barotrauma refere-se a complicações decorrentes de ventilação mecânica; 
→ Em pacientes em que há obstrução grave do fluxo aéreo, aprisionamento aéreo e hiperinsuflação pulmonar do 
ponto de vista funcional, pode ocorrer ruptura de sacos alveolares e como consequência a formação de pneumotó-
rax, que por sua vez pode evoluir para pneumotórax hipertensivo desde que se mantenha o regime de ventilação 
mecânica com pressão positiva; 
→ Naqueles pacientes em que as alterações pulmonares exigem que se utilizem elevadas pressões para que se obte-
nha ventilação satisfatória, pode ocorrer a formação de pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo 
como resultado de dissecção aérea ao longo dos planos broncovasculares; 
 
 
Radiografia e tomografia computadorizada de tórax 
→ O pneumotórax é a entidade relacionada ao barotrauma que mais comu-
mente está associada a complicações clínicas; 
→ Nos pacientes em UTis, as radiografias habitualmente são realizadas apenas 
nas incidências supinas; 
→ Nestas radiografias, os casos de pneumotórax são mais comumente obser-
vados em posição anteromedial e nas bases dos hemitóraces; 
→ A presença de ar em posição apicolateral sugere a presença de pneumotó-
rax de maior volume; 
 
 
 
 
 
→ O pneumotórax hipertensivo ocorre quando a pressão no espaço pleural é 
maior do que a pressão atmosférica; 
→ Podem ser observados colapso pulmonar e desvio mediastinal associados a 
alterações respiratórias e hemodinâmicas; 
 
 
 
 
DERRAME PLEURAL 
→ Os derrames pleurais, assim como as atelectasias, são achados comuns no pós-operatório, tanto de procedimen-
tos torácicos, quanto abdominais e pélvicos; 
 
Radiografia de tórax 
→ As radiografias de tórax obtidas no leito nos pacientes em UTI podem, com frequência, não demonstrar derrames 
pleurais, principalmente os de menor volume; 
→ Deve-se considerar a identificação de derrames pleurais volumosos ou que apresentem aumento rápido de tama-
nho complicada, como no caso de hemorragia ou infecção pleurais; 
→ Nestes casos, os derrames podem assumir aspecto septado; 
 
DISPOSITIVOS DE MONITORIZAÇÃO E MANUTENÇÃO DA VIDA 
 
Tubo endotraqueal e traqueostomia 
→ A ponta do tubo deve estar localizada 5 a 7 em acima da carina (que está na altura de T5 a T7), quando a cabeça e 
o pescoço do paciente estão em posição neutra; 
→ O diâmetro do tubo, idealmente, deve ocupar dois terços da traqueia, e o balonete não deve abaular a parede da 
traqueia ou reduzir a luz do tubo; 
→ Na traqueostomia não há movimentação do tubo com mobilidade do pescoço ou da cabeça, e a ponta do tubo 
deve estar aproximadamente na altura de T3; 
→ O tubo deve ocupar de metade a dois terços do diâmetro traqueal, e o balonete não deve distender as paredes da 
traqueia; 
→ Complicações: 
• O posicionamento errado mais comum é a inserção muito distal do tubo na traqueia até o brônquio fonte 
direito, resultando em atelectasia do pulmão esquerdo e, ocasionalmente, hiperinflação do pulmão direito e pneu-
motórax à direita; 
• Eventualmente, o tubo pode progredir até o brônquio intermédio, levando também à atelectasia do lobo 
superior direito; 
Se o tubo for colocado muito alto, logo abaixo da laringe, pode haver lesão de pregas vocais; 
• Algumas vezes ocorre entubação faringoesofagiana, resultando em distensão do esôfago e do estômago e 
ventilação insuficiente para os pulmões; 
• Esta última condição é mais facilmente observada na radiografia em perfil, na qual se identifica o tubo pos-
teriormente à coluna aérea da traqueia. 
• Raramente ocorre laceração e/ ou perfuração do seio piriforme, da laringe ou da traqueia; 
• Estas condições podem ser identificadas pelo surgimento de pneumomediastino, pneumotórax e enfisema 
subcutâneo; 
• Além disso, pode-se observar, eventualmente, o tubo posicionado lateralmente à via aérea ou o balonete 
além dos limites da parede da traqueia; 
• Aspiração de dentes, obturações ou líquido pode ocorrer durante a 
entubação, podendo levar a atelectasias e posterior consolidação (pneumo-
nia); 
• Já com a cânula posicionada, deve-se estar atento a substituição do 
ar por densidade de partes moles acima do balonete traqueal, podendo indi-
car líquido no interior da traqueia, que pode ser aspirado quando o balonete 
for desinflado; 
• Complicações tardias são decorrentes principalmente de hiperinsu-
flação do balonete e entubação prolongada; 
• Podem ocorrer lesões laríngeas (fusão da comissura posterior, lesão 
das cartilagens aritenoides, estenose subglótica), fistulização com estruturas 
adjacentes (artérias, veias, esôfago), estenose traqueal e traqueomalácia. 
Sonda nasogástrica 
→ Pode ser usada para alimentação, sucção ou administração de medicamentos; 
→ O tubo deve seguir aproximadamente a linha média até abaixo do diafragma; 
→ A localização da ponta depende do uso: para alimentação deve estar no antro gástrico ou duodeno, quando há 
grande risco de aspiração a ponta deve estar no duodeno; 
→ Mau posicionamento e complicações: 
• Se a ponta ficar muito alta (no esôfago ou cárdia), por inserção incompletaou espiralamento dentro do esôfago, 
pode haver aspiração quando líquido for administrado; 
• Outra complicação, felizmente mais rara, é a colocação da sonda na árvore traqueobrônquica ou até na cavidade 
pleural, podendo levar a atelectasias (quando há oclusão da via aérea) ou pneumotórax (quando a sonda penetra o 
pulmão). 
 
Dreno torácico 
→ A localização ideal do dreno depende de sua função; 
→ Para drenagem de pneumotórax, deve estar localizado em 
posição anterossuperior; 
→ No caso de derrames pleurais, a posição do dreno deve ser 
postero-inferior; 
→ Idealmente deve-se avaliar a posição do dreno tanto nas in-
cidências frontais quanto no perfil, principalmente na drena-
gem de empiema; 
 
Cateter venoso central 
→ É inserido através de veia no antebraço, veia subclávia, veia jugular (interna ou externa) ou veia femoral; 
→ Idealmente a ponta do cateter deve estar na porção inferior da veia cava superior ou porção superior do átrio di-
reito; 
→ As principais complicações relacionadas com a colocação do cateter são o desenvolvimento de pneumotórax e a 
perfuração de uma veia, que pode levar a hemotórax ou formação de hematoma extrapleural; 
→ Além disso, a localização extravascular do cateter pode levar a infusão de líquido no mediastino e na cavidade 
pleural;