Pedi - Anomalias Cirurgicas do Torax Anaju

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ANOMALIAS CIRÚRGICAS DO TÓRAX 
Hernia diafragmática e atresia do esôfago → TEMOS QUE SABER 
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA 
DIAFRAGMA 
Póstero lateral esquerda → hernia de BOCHDALEK → é mais comum 
- Fusão do septo transverso com a dobra pleuroperitoneal, em torno da 8ª semana de vida intrauterina. 
- Fusão incompleta: hiato pleuroperitoneal → comunicação entre as cavidades torácicas e abdominal. 
- Migração intestinal: 10ª semana. 
- Maturação pulmonar: 15ª semana. 
*Essa migração intestinal não acontece e continuam no tórax e interferem na maturação pulmonar → 
hipoplasia pulmonar, porque o pulmão não consegue se formar totalmente 
Risco de óbito de 50% 
- Forame da veia cava, esôfago e aorta: orifícios normais do diafragma. 
- Intestino permanece na cavidade torácica, comprimindo suas estruturas, levando à hipoplasia 
pulmonar. 
- Níveis de hipoplasia conforme a quantidade de conteúdo herniário. 
 
 
CLÍNICA 
- Diagnóstico pré-natal: nascimento em centro especializado. 
- Angústia respiratória: precoce (quantidade maior de alça intestinal no tórax, pode levar a um desvio 
mediastinal) ou tardia (hérnia pequena). 
- Abdome escavado (porque o conteúdo abdominal está no tórax) 
- Desvio de ictus cordis → também devido ao conteúdo abdominal 
RX SIMPLES 
- Em RN, RX toracoabdominal simples de pé: identificação de alças intestinais no tórax e pobreza de ar 
na cavidade abdominal. 
- Caso dúvida diagnóstica: exame contrastado (contraste sobe para tórax). 
Clique para ver o caso → http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1059 
SEMPRE PEDIR PA E PERFIL DE TORAX 
TRATAMENTO 
- Intubação traqueal, NÃO ventilar com máscara: joga ar para traqueia e esôfago, distende alças 
intestinais na cavidade torácica e piora a dispneia. 
- Sonda orogástrica: esvaziamento gástrico e facilita a expansibilidade dos pulmões. 
*orogastrica porque a nasogástrica o RN, ainda não sabe que pode respirar pela boca 
- Cirurgia: precoce (mortalidade mais alta) ou tardia (após 2-4 dias, criança estabilizada, menor 
mortalidade). 
- Redução do conteúdo, fechamento do defeito e drenagem do tórax. 
- Fechamento com retalho do músculo reto abdominal ou com tela (precisa trocar quando criança 
cresce). 
http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1059
- Pós-operatório: UTI, pois a hipóxia pode levar à hipercapnia, a hipercapnia pode levar a acidose que 
pode levar a vasoconstrição pulmonar. 
Hipoxia → hipercapnia → acidose → vasoconstrição pulmonar 
PROGNÓSTICO 
- Óbito em aproximadamente em 50% dos casos, conforme grau de hipoplasia pulmonar. 
- Anomalias associadas: 
a) Cardíacas: hipoplasia cardíaca, CIA, CIV. 
b) TGI. 
c) TGU (trato gastrourinario). 
Futuro do tratamento 
- ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) → acesso central, geralmente veia jugular → fica 
servindo como pulmão artificial até a maturação pulmonar. 
*não temos disposição de ECMO tão facilmente, talvez, em SC tenha 1 
IMPORTANTE → crianças podem ficar dependentes do ECMO o resto da vida → pode ter que fazer 
transplante pulmonar 
- Correção intrauterina → melhor centro UCLA (no canada) 
HÉRNIA ANTERIOR OU HÉRNIA DE MORGAGNI 
- Podem ser completamente assintomáticas e diagnóstico por achado. 
Por ser assintomático não precisa ser uma cirurgia de emergência/urgência, é uma cirurgia eletiva que 
pode ser feita com calma, mas DEVE ser feita por conta da possibilidade de torção. 
- Cólon transverso herniado. 
- Avaliar RX em AP e P. 
Ex.: paciente vinha sendo tratada para pneumonia, RX em AP apresentava condensação. Em P, imagem 
de ar na topografia da sombra cardíaca (típica imagem da hérnia de Morgagni, retroesternal). 
- Correção cirúrgica da hérnia com incisão mediana. 
Morgagni → se opera pelo abdômen 
DOENÇA ADENOMATOIDE CÍSTICA – PULOU 
- Substituição do parênquima pulmonar por massa de tecidos sólidos e/ou císticos com muco. 
- A má-formação acomete todo um lobo pulmonar, não havendo predisposição por lado nem por sexo. 
FISIOPATOLOGIA 
- Crescimento desordenado dos bronquíolos terminais, impedindo o crescimento alveolar. 
- Cistos de tamanhos variados; podem conter ar, líquido ou ambos. 
Clínica 
- Varia conforme tamanho e localização. 
a) Lesões grandes: insuficiência respiratória no período neonatal. 
b) Lesões menores: infecção respiratória de repetição, infiltrado persistente na área de malformação. 
- Diagnóstico pré-natal: feto hidrópico, síndrome incompatível com a vida; massa cresce e diminui 
retorno venoso = anasarca polidrâmnio. 
DIAGNÓSTICO 
- Pré-natal com US. 
- RX de tórax: imagens bolhosas irregulares com áreas de atelectasia adjacente. 
- TC: massa cística multilocular. 
Diagnóstico diferencial 
- Neonatal: hérnia diafragmática, pela TC ou exame contrastado. 
- Escolares: supurações pulmonares crônicas e bronquiectasias infectadas, por TC. 
TRATAMENTO 
- Cirúrgico: lobectomia de todo lobo afetado, cirurgia feita entre o 3º e 6° meses. 
- Síndrome incompatível com a vida: lobectomia intraútero para tentar manter sistema circulatório da 
criança viável. 
CISTOS BRONCOGÊNICOS - PULOU 
- Lesão cística congênita unilocular solitária. 
- Derivada da divisão anormal do tubo traqueobrônquico primitivo. 
- São benignos, mas há relatos de rabdomiossarcoma e carcinoma broncogênico que se desenvolveram 
em cistos broncogênico: argumento quando família não quer operar. 
LOCALIZAÇÃO 
- Parênquima pulmonar: mais frequente. 
- Mediastino. 
- Ectópicas: massas cervicais, cistos subcutâneos e massas na parede torácica. 
CLÍNICA 
- Complicação respiratória por compressão. 
- Infecção. 
- Mediastino: massas únicas e bem definidas, compressão esofágica (disfagia). 
- Pré-escolares: tosse crônica, infecção respiratória de repetição e broncoespasmos. 
- DD: adenomegalias, tumores mediastinais, timo ou tireoide ectópica. 
DIAGNÓSTICO 
- RX de tórax: presença de ar diferencia comunicantes de não comunicantes. 
- TC. 
TRATAMENTO 
- Cirúrgico, quando a criança tiver condições clínicas. 
- Quadros infecciosos dificultam cirurgia, pois resultam em ressecções extensas. 
ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO – PULOU 
- Hiperinsuflação de um lobo pulmonar consequente à obstrução brônquica: 
a) Intrínseca: mais de 50% dos casos, sem causa identificada. 
b) Extrínseca: compressão da VA por PCA, tetralogia de Fallot, vaso aberrante, adenomegalias ou cisto 
broncogênico. 
- É consequência anatômica, não há destruição das predes alveolares: apenas a hiperinsuflação. 
Incidência 
- Mais frequente sexo masculino (2:1). 
- Lobos superiores esquerdos (45%). 
- Lobo médio (30%). 
- Lobo superior direito (20%). 
- Lobos inferiores ou mais de um lobo é raro. 
FISIOPATOLOGIA 
- Atelectasia dos lobos adjacentes. 
- Desvio do mediastino para o lado oposto. 
- Diafragma deslocado para baixo. 
CLÍNICA 
- Período neonatal (50% dos casos). 
- Graus variados de insuficiência respiratória porcompressão de parênquima normal. 
- Dispneia, taquipneia, sibilância, cianose. 
- Abaulamento do hemitórax comprometido. 
- Desvio do ictus cordis. 
DIAGNÓSTICO 
- RX de tórax: imagem de hiperinsuflação: 
a) Radiotransparência aumentada; 
b) Desvio do mediastino contralateral; 
c) Deslocamento inferior do diafragma; 
d) Alargamento dos espaços intercostais. 
- Broncoscopia, arteriografia, ECO e TC. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
a) PTX hipertensivo: após a drenagem de tórax, o RX fica o mesmo (a presença de ar, no enfisema, é 
intraparenquimatosa). 
b) Obstrução por rolhas de muco: mecanismo 
de válvula. 
c) Cistos broncogênicos 
TRATAMENTO 
- Sem causa identificada: retirada do lobo. 
- Compressão extrínseca: correção da causa. 
ATRESIA DE ESÔFAGO 
- Afecção congênita pela interrupção do desenvolvimento do esôfago. 
- Hoje, há sobrevida com qualidade. 
CLASSIFICAÇÃO 
- Mais comum é tipo E (imagem no slide): atresia esofágica proximal com fístula traqueoesofágica 
distal. 
- Suspeita de atresia de esôfagosem ar no estômago: tipo C ou D, distância entre os cotos é muito 
longa (NÃO consegue unir) = estômago atrófico, transposição gástrica anos depois. 
CLÍNICA 
- Salivação, engasgo, tosse e cianose → logo que nasce 
- No US pré-natal, presença de polidrâmnio grande. 
- DD: incoordenação de deglutição e lesão cerebral. 
SUSPEITA 
- NÃO alimentar: conteúdo vai para os pulmões, pode ter pneumonia 
- Estudo radiológico logo que suspeitar: cateter grosso, não injetar contraste (pneumonia química 
iatrogênica pela fístula), ausência de ar no estômago. 
Cirurgia de Urgência 
 
→ 1ª mais comum 
 → nesse caso é a E 
 
 
TRATAMENTO 
- Cirurgia: toracotomia posterior extrapleural, fechamento da fístula e anastomose, se possível. 
- Complicações: 
a) Precoces: fístula e deiscência (soltou um lado do outro – tem que operar novamente). 
b) Tardias: estenose e RGE. 
*complicações iguais a qualquer cirurgia que tem anastomose 
Coto de cima é mais vascularizado 
Coto de baixo → apenas pelas frênicas → pode isquemiar, então traz o de cima ate o de baixo e não ao 
contrário, e pode causar RGE também 
ANOMALIAS ASSOCIADAS 
QUESTÃO DE PROVA 
- 50-70% dos casos. 
- Mais comum é Síndrome de Down. 
- Síndrome Vacter: conjunto de anomalias. 
Vertebral 
Anorretal 
Cardíaca 
TE traqueoesofágica 
Renal/agenesia de Rádio 
Exemplo → além da atresia do esôfago pcte com espuma na narina, ausência de anus, ausência de radio 
ANOMALIAS CIRURGICAS DO ABDOMEN 
HÉRNIA INGUINAL 
- Hérnia indireta: persistência do conduto peritônio-vaginal 
Maioria das hérnias na pediatria. Por aqui, se insinuam alça intestinal, apêndice etc. 
- Hérnias diretas/femoral: fragilidade da parede posterior da região inguinal; são raras. 
Epidemiologia 
- Propensão familiar. 
- Mais frequente no sexo masculino. 
- Frequência: 60% direita e 30% esquerda, 10% bilateral e 30% prematuros. 
Muito comum PM de baixo peso → esperar ganhar peso e depois realizar cirurgia 
→ nos adultos → coloca-se tela 
→ nas crianças → não pode colocar tela porque a criança cresce e a tela não 
Tem que saber o nome da técnica que se utiliza para o tratamento em bebês com hernia → a técnica 
cirúrgica 
 
DIAGNÓSTICO 
Fez o diagnostico está indicado a cirurgia 
- É clínico: história materna confiável; no banho ou quando a criança faz esforço, surge uma tumoração 
na região inguinal, que desaparece com o repouso. 
 
Não precisa realizar exame complementar → USG sem necessidade 
- Tumoração inguinal. 
- Sinais indiretos: alargamento do anel externo e espessamento do cordão. 
- Teste de Valsalva: criança sopra balão, provoca aumento da pressão intrabdominal. 
Ps: se não positivar o teste em consultório, orientar a mãe para tirar foto da tumoração quando surgir 
ou voltar em algumas semanas. 
EXAME FÍSICO 
- Palpar com o dedo, lateralmente, para sentir o cordão espermático: sinal da seda. 
Sente um espessamento na região inguinal durante a palpação → chamado sinal da seda. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Hidrocele (transluminação): é um canal estreito, permite passagem apenas de líquido → está 
aumentado, mas não tem nada, porque tem apenas líquido – como se tivesse líquido em volta de uma 
pedrinha → NÃO OPERA, a partir de 1,5 ano se não tiver melhorado opera 
Na hérnia inguinal, canal é mais largo e passa seguimento intestinal. 
a) Diagnóstico pela história: criança acorda normal e, com o passar do dia, nota-se aumento de volume 
na bolsa escrotal. 
b) No final da tarde, fica um pouco arroxeado. 
c) Resolvem sozinhas até 1 ano e meio, depois disso, indica-se cirurgia. 
- Criptorquidia → testículo não está no lugar adequado 
- Torção de testículo criptorquídico: grande aumento na região inguinal com dor aguda, testículo fora da 
bolsa ao exame. 
- Adenomegalias inguinais: fácil diagnóstico diferencial por ser apenas uma adenomegalia inflamatória. 
COMPLICAÇÕES 
- Encarceramento: hérnia exteriorizada e presa. 
- Estrangulamento: além de encarcerada, há sofrimento vascular. 
Ps.: ambas complicações acima ocorrem principalmente em prematuros. 
- Infarto hemorrágico testicular e necrose, pois a tumoração comprime o suprimento vascular do 
testículo, pode gerar atrofia tardia 
TRATAMENTO 
- Indicação cirúrgica já no diagnóstico: não precisa esperar ganhar peso, crescer etc. 
- Cirurgia ambulatorial: pode ir embora no mesmo dia → sem necessidade de internação 
- Prematuros de baixo peso: maior incidência de complicações, corrigir antes da alta. 
- Cirurgia de urgência: casos de encarceramento ou estrangulamento sem resolução clínica. 
- Cirurgia convencional aberta: incisão pequena, ligadura alta do saco herniário, excisão distal e reforço 
de parede posterior (se necessário). 
- Complicações: recidiva, infecção, atrofia testicular, hidrocele residual e hematomas; mais frequentes 
nas cirurgias de urgência. 
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA 
- Analgesia: mesma solução das queimaduras (porém, em crianças não usa Plasil). 
- Colocar criança em posição de Trendelemburg. 
Ps.: pode-se reduzir espontaneamente apenas com as medidas acima. 
- Redução direcionando para o anel. 
- NÃO usar gelo: criança vai chorar e aumentar ainda mais a pressão intrabdominal (em adultos 
funciona bem) 
- Se não conseguir reduzir, fazer a cirurgia. 
- Se conseguir reduzir: 
a) Meninas: pode programar cirurgia para o dia seguinte, pois não tem estrutura nobre passando no 
canal inguinal. 
b) Meninos: aguardar alguns dias para reduzir edema da região e não lesar estruturas como ducto 
deferente ou vasos testiculares. 
- ATENÇÃO: fezes sanguinolentas, alterações inflamatórias da pele da região inguinal ou irritação 
peritoneal = NÃO tentar redução, alça deve estar em sofrimento; deve-se indicar cirurgia. 
HÉRNIA UMBILICAL 
- Não fechamento da aponeurose do umbigo após retorno do intestino à cavidade abdominal, em 
torno da 10ª semana de vida intrauterina. 
Não se opera antes dos 3 anos de idade 
- Razão desconhecida. 
- Mais frequente na raça negra. 
- Encarceramento é raro. 
→ professor nunca vi complicação, em adulto encarcera 
TRATAMENTO 
• acima de 3 anos ou caso episódio de encarceramento. 
- São assintomáticas, geralmente. 
- Resolução espontânea até 3 anos de vida: não indicada cirurgia antes disso. 
- Simpatias: botar moeda, algodão etc. não tem necessidade, pode até machucar. 
HÉRNIA EPIGÁSTRICA 
- Do apêndice xifoide até a cicatriz umbilical. 
- Defeito no fechamento da aponeurose com protrusão da gordura pré-peritoneal. 
→ as hernias epigástricas, diferentemente das outras, é sintomática → mas antes devemos saber se é 
realmente devido a hernia e não tem nenhuma outra patologia 
- Fibras entrelaçadas: rompimento de fibras e falha no fechamento da entrada de vasos sanguíneos. 
- Indicação cirúrgica, principalmente em meninas: futuramente irão engravidar, o que irá aumentar o 
defeito. 
- Sintomatologia: dor espontânea e à palpação. 
Ps.: excluir outras causas, como verminoses, problemas do TGU, biliar etc. 
- Tratamento: cirurgia, sendo que se deve marcar o local antes da anestesia. 
 
ONFALOCELE 
Isso não é raro 
- Defeito da parede abdominal onde as alças são recobertas por peritônio e âmnio e o cordão 
umbilical está na ponta desse defeito 
- Cordão umbilical no ápice do defeito. 
- 40% associada a má formação, mais frequente cardiopatia. Pode ter também anomalia renal. 
 
 
SÍNDROMES ASSOCIADAS 
- Síndrome da linha média: alteração embriológica das pregas caudal e intestinal terminal, fístula 
vésicointestinal, atrésia de cólon, extrofia de bexiga, ânus imperfurado, defeito da coluna sacral. 
- Pêntade de Cantrell: defeito esternal, diafragma pericárdio, má-formação cardíaca e onfalocele; mau 
prognóstico → criança nasce com o coração batendo para fora 
 
- Síndrome Beckwith-Wideman: onfalocele, macroglossia, gigantismo, pode cursar com hipoglicemia. 
→ A síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW) é uma desordem genética rara quegeralmente ocorre 
no cromossomo 11p15.5, que possui como características mais prevalentes macroglossia, macrossomia, 
onfalocele e hipoglicemia neonatal. 
Onfalocele + macroglossia → pensar em síndrome de Beckwith-Widemann → PROVA 
 
TTO → diminui a língua 
- Síndrome de Down. 
*4 síndromes associadas 
TRATAMENTO 
- Não colocar o conteúdo intestinal para dentro da cavidade a todo custo. 
Por exemplo → no PM pequeno, pode causar síndrome do compartimento 
- Esperar a cavidade ganhar espaço até conseguir fechar completamente, caso não caiba tudo. 
GASTROSQUISE 
Não é raro 
 
- Defeito abdominal à direita do cordão umbilical. 
Cordão umbilical ta no lado direito (local correto, diferente da onfalocele) e tem essa falha abdominal 
que deixa extravasar ao lado 
- Não há membrana recobrindo as vísceras. 
- Etiologia desconhecida: rotura do saco embriogênico intrauterino é hipótese. 
- 15% com anomalias associadas → normalmente é ela sozinha, diferente da onfalocele 
→ melhor prognostico 
Pode salvar a vida da criança passando uma sonda orogástrica para esvaziar o conteúdo para que 
aquele volume não  vascularização 
120 
3 
3 
300 
*não peguei oque é qual 
TRATAMENTO 
- Diagnóstico intrauterino: mãe é o melhor transporte; criança precisar nascer em local apropriado para 
fazer a correção. 
- Descomprimir estômago: passar sonda orogástrica. 
- Hidratação vigorosa: 70ml/kg no 1º dia de vida. 
- Aquecimento. 
- Envolver alças intestinais com compressa estéril e plástico. 
Não utilizar compressas úmidas → e sim seca para não perder calor 
Fazer cesárea para evitar trauma 
Tríade da morte → relembrando → CHA → choque, hipotermia e acidose 
SÍNDROME DE PRUNE-BELLY 
SO PARA SABER O QUE É 
A síndrome de Prune-Belly (SPB), também chamada de síndrome Tríplice ou síndrome de Eagle-
Barrett, é caracterizada por uma tríade de anomalias, sendo as mesmas: deficiência ou ausência da 
musculatura da parede abdominal, criptorquidia bilateral e malformação do trato urinário. 
- Abdome “em ameixa”. 
- Ausência, deficiência ou hipoplasia congênita da musculatura da parede abdominal. 
- Anomalias do trato genitourinário: bexigagrande hipotônica, dilatação de ureteres, criptorquidia 
bilateral. 
ANOMALIAS ASSOCIADAS 
- TGI: má-rotação e atresias. 
- Cardíacas: PCA, CIV, tetralogia de Fallot. 
- Pulmonar: hipoplasia pulmonar 
RELATO DE CASO → http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/309/sindrome-de-prune-belly 
 
http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/309/sindrome-de-prune-belly