Pneumonia: Causas e Agentes Etiológicos

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ARTHUR BITTENCOURT 
 
PNEUMONIA 
PAC 
FISIOPATOLOGIA 
 Maior causa é a microaspiração. 
Outras causas são inalação (Legionella), hematogênica (Stafilo), extensão direta 
(p. ex. uma mediastinite que faz com que a infecção invada o pulmão) 
ETIOLOGIA 
 1º Pneumococo é o principal agente. Agente típica1 
 2º Micoplasma. Agente atípico 
 3º Chlamydia pneumoniae. Agente atípico 
 4º Vírus 
 5º H. influenza. Agente típico à associado com DPOC 
 6º Legionella. Agente atípico, mas gera PNM de MC típica. 
 Na pediatria há mudanças 
DETALHES DOS AGENTES ETIOLÓGICOS 
 1º S. pneumoniae 
 Agente típico – diplococo gram+ 
 Mais comum 
 Dx com antígeno urinário 
 No RX: pode provocar qualquer manifestação radiológica: parábola de 
Damoiseau (derrame pleural), PNM redonda (ou pseudotumoral) 
 Tto: 
 Risco de resistência: uso de atb em <3m, comorbidades, 
imunodepressão. Não troca a classe e sim aumenta a dose, pois no Brasil essa 
resistência não é tão grave 
 2º Mycoplasma pneumoniae 
 Agente atípico – sem parede celular 
 MC com Sd gripal, podendo ter otalgia + miringite molhosa. Pode ser 
associado também com anemia hemolítica. Há aumento de IgM. Outras manifestações 
são Raynaud, Guillain-Barré, Steven-Johson, e outras MC diferentes do habitual. 
 Tto: Macrolídeo 
 3º Chlamydua pneumoniae 
 Agente atípico – intracelular gram- 
 MC com quadro leve: febre, tosse, sintomas de VAS (faringite, laringite, 
sinusite) 
 Tto: macrolídeo 
C. psitacci está associado com paciente que lida com pássaro e em 
especial pombo. 
C. trachomatis não gera PNM e sim linfogranuloma venério ou tracoma. 
 4º Vírus Influenza 
 MC: febre + tosse seca + fadiga + “algias” 
 
1 Agente típico: que tem parede celular de peptidoglicano, corando bem com gram, sendo suscetível à 
beta-lactâmico. Agente atípico não cora bem pelo gram, não responde bem ao betalactâmico e sim à 
macrolídeo. 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
 SRAG: SG + dispneia ou desconforto respiratório, queda de SatO2 <95%, 
piora da dça de base, queda da PA 
 Dx: Swab de nasorafinge + PCR 
 Tto: Oseltamivir. Usado para SRAG ou alto risco (idade para <5 anos (ou 
2 anos, dependendo do altor), ≥ 60 anos, imunodeprimido, comorbidades, indígenas, 
IMC ≥ 40, gestante e puérpera). 
 5º H. influenzae 
 Agente típico. Cocobacilo gram- 
 MC típica 
 Agente mais comum associado com o DPOC 
 6º Legionella 
 Agente atípico. Bacilo gram- (pode também ser encontrado sob forma 
de bacilo filamentoso e multinucleado) 
Trabalhador com água de ar-condicionado ou muito exposto à ar-
condicionado. 
 MC típica grave + sinal de Faget2(clássico à pcte com febre e sem 
taquicardia), diarreia, dor abd, SIADH levando à hipoNa, aumento das transminases. 
 Dx com antígeno urinário 
 Tto: macrolídeo 
 7º Moraxella catarrhalis 
 Agente típico. Diplococo gram- 
 Associado com pcte com DPOC, principalmente se uso crônico de 
corticoide. 
 8º Klebsiella 
 Agente típico. Bastonete gram- 
 Associado em pctes com DM e etilistas, mas, nesses pctes mesmo assim 
o pneumococo ainda é o mais associado. 
 MC típica grave. 
 Rx: pneumonia do lobo pesado (abaulamento da cisura), embora o 
pneumococo também pode apresentar essa manifestação no rx. 
 9º S. aureus 
 Agente típico. Coco gram+ em cachos 
 MC típica grave em neonatos, lactentes, pós-influenza, usuários de 
drogas IV, fibrose cística, bronquiectasias. 
 Rx: como o pneumococo pode gerar várias alterações. Pneumatocele 
(que pode complicar com pioptx), derrame pleural, PNM necrosante3 (<2cm), abscesso 
(≥2 cm) 
 10º Pseudomonas 
 Agente típico. Bacilo gram- 
 MC típica e grave em fibrose císticas, bronquiectasia, neutropênicos, 
corticoide. 
PESQUISA DO AGENTE ETIOLÓGICO 
 O tto é empírico. 
 Faz a pesquisa quando: PNM refratária, internados, graves, UTI 
 
2 Também bem mostrado em febre amarela e febre tifoide 
3 Pneumococo também pode causar 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
 Pesquisa feita com escarro (exame direto e cultura), hemocultura, antígeno 
urinário (pneumococo e legionela), testes moleculares (Film Array Respiratory Panel: 
17 vírus + M. pneumoniae e C. pneumoniae e B. petussis, Nxtag Respiratory Pathogen 
Panel: 18 vírus + M. pneumoniae e C. pneumoniae) 
MC 
 Apresentação típica 
MC: Febre, tosse produtiva, dispneia, dor torácica classicamente 
pleurítica 
EF: AP rico (crepitações, aumento de frêmito tv, broncofonia). 
Rx: broncopnm x lobar 
Pensar em pneumococo e usar betalactâmico (desde que não pense em 
legionela) 
 Apresentação atípica 
 MC: febre baixa, tosse seca 
 EF: pobre 
 Rx: intersticial (diferente da broncopnm e PNM lobar) 
 Mais comum é o micoplasma e usar macrolídeo 
DX 
 Padrão ouro: bx pulmonar (não feito de rotina) 
 Dx: MC + Rx (PA + P ± lateral). USG de tórax cada vez mais usada com S e E > 
que Rx. TC de tórax cada vez mais usada com S > que USG. 
 Quadro clínico compatível e ausência de imagem disponível pode iniciar o tto 
sem a imagem e programar imagem quando disponível. 
 Exame de imagem deve ser pedido porque determina a presença de 
complicações, como p. ex. DP pequeno não visto em EF, acometimento multilobar 
mesmo com MC não tão grave ainda... 
PX 
 Procalcitonina: quando maior o nível mais associado com bactéria (quanto mais 
alto mais associado com bactéria típica) e mais associado com pior px. 
 PCR: quanto maior o nível de PCR maior o nível de inflamação, assim, quanto 
mais inflamado mais benéfico o uso de corticoide associado ao atb. 
LOCAL DE TTO 
 CURB65 (mostra se deve internar) e IDSA/ATS (mostra se deve ser em UTI) 
 CURB65: 
 Confusão mental – 1 ponto 
 Ureia ≥ 43 (ou ≥ 50 pelo consenso brasileiro) – 1 ponto 
 Respiração ≥ 30 irpm – 1 ponto 
 Baixa PA (PAS < 90 e PAD < 60) – 1 ponto 
 65 ≥ 65 anos – 1 ponto 
 à 0-1 ambulatorial, 2 considera internação, ≥ 3 internar sendo 
que 4-5 avaliar necessidade de UTI (baixa S e E) 
0-1 mortalidade baixa de 1,5%, 2 mortalidade 
intermediária de 9,2% e ≥3 mortalidade alta de 22%. 
 à Consenso Brasileiro: CRB-65: 0 ambulatorial, 1-2 considerar 
internação, ≥ 3 internar 
 0 mortalidade baixa 1,2%, 1-2 mortalidade intermediária 
8,15%, 3-4 mortalidade alta 31% 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
 IDSA/ATS 
 Critérios Maiores 
 Necessidade de VM 
 Choque Séptico 
 Critérios Menores: 
 CURB 
 Temperatura <36 
 Relação P/F ≤ 250 
 Acometimento multilobar 
 Leucócitos <4.000 
 Plaquetas <100.000 
 à 1 maior ou 3 menores 
TTO 
 Empírico 
 1- Pcte hígido ambulatorial 
 Beta-lactâmico OU Macrolídeo OU Doxiciclina 
 Beta-lactâmico: amoxicilina ± clavulanato por 7d 
 Macrolídeo: Azitromicina por 3-5d ou Claritromicina 7d 
 Doxiciclina: Consenso Brasileiro não cita 
 2- Pcte com comorbidades / atb prévio (<30-90 d)/ grave 
 Beta-lactâmico + macrolídeo por 5-7d (amoxicilina + 
claritromicina) 
 3- Pcte com alergia à beta-lactâmic E macrolídeo 
 Quinolona respiratória4 (moxi/levofloxacino 5-7d) 
 Tendinite, neuropatia periférica sem reversão, alterações 
psíquicas, aneurisma de aorta 
 4- Pcte internado em enfermaria: tratar por 7-10 dias 
 Beta-lactâmico ± macrolídeo5 (cef de 3ª (ceftriax) ou ampi + 
sulbactam + macrolídeo) 
 Monoterapia: cef de 3ª, amox + clav, quinolona respiratória 
 5- Pcte internado em UTI: tratar por 7-14 dias 
 Betalactâmico + macrolídeo (cef de 3ª ou ampi + sulbactam + 
macrolídeo) OU 
 Betalactâmico + quinolona respiratória (cef de 3ª ou ampi + 
sulbactam + quinolona respiratória) 
 Uso de corticoide: usado em pcte grave, mais inflamado com base na PCR 
CONTROLE DE TTO 
 Melhora clínica precisa ser em 48-72h, em caso de piora ou sem melhora 
requer atendimento imediato. 
 Controle radiológico: literatura muito variada. 
PNM POR ANAERÓBIOS 
 FR: dentes em mau estado + macroaspiração (alcóolatras, distúrbio de 
deglutição, queda da consciência) 
 
4 Cipro é quinolona, mas não é quinolona respiratória e não abrange streptococo, assim, não se usa 
isoladamente na PNM. Assim como não se usa cefalo de 1ª geração. 
5 Pensando em Legionela, se realmentenão tiver suspeita não precisa de macrolídeo 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
 Parte Posterior do lobo Superior e Parte Superior do lobo Inferior 
 Evolução lenta, polimicrobiana 
 Tto: precisa ser atb que mate anaeróbio e aeróbio: clindamicina ou amox/clav 
por 21d 
 Cx: sem melhora em 7-10d mesmo com atb OU abscesso >6-8cm 
COMPLICAÇÕES DA PNM 
 - Derrame Pleural 
 Todo pcte com PNM e com DP, deve ter seu DP puncionado (PNM + DP 
= toracocentese), desde que a toracocentese seja segura. A toracocentese só é segura 
se derrame no perfil com altura >5cm e/ou decúbito lateral com altura >1cm 
 Análise do líquido: 
 Simples: exsudato6 estéril, apenas reação inflamatória 
 Complicado: exsudato infectado (bacteriologia positiva, pH <7,2, 
glicose <40-60, LDH >1.000) 
 Empiema: exsudato purulento 
 Tto: à simples: manter atb da PNM 
 à complicado/empiema: manter atb da PNM + drenagem. Se não 
melhorar: reavaliar atb e drenagem, caso ambos estão certos então provável que o 
pcte tenha traves dentro dessa pleura, não deixando o líquido sair todo, assim, deve-se 
tentar quebras essas trabéculas com videotoracoscopia + pleuroscopia com com lise 
das aderências OU quebra química dessas trabéculas com fibrinolítico (tPA) + 
mucolítico (DNAse intrapleural) ± outro dreno 
PNM HOSPITALARES 
 Nosocomial ou Adquirida no hospital: ≥ 48h de internação 
 Associada a ventilação mecânica: ≥ 48h de IOT + VM 
FR 
 VM 
DX 
Infiltrado pulmonar (novo ou progressivo) + 2 sinais de infecção: temperatura 
<36 ou >38; leucócitos <4000 ou >12000; secreção purulenta; piora da relação P/F 
ETIOLOGIA 
 Pseudomonas aeruginosa (+MDR), S. aureus (+MRSA), Gram- em geral (MDR). 
Depende do hospital. Ver com a CCIH do hospital. 
QUANDO PESQUISAR AGENTE 
 Sempre. Escarro, aspirado de escarro, hemocultura... 
TTO 
 5Ds 
 Droga: One bug one drug 
 Dose: função renal... 
 Duração: não fazer por tempo desnecessário 
 Descalonamento: de acordo com as culturas 
 Demora: sem demora. 
 Qual ATB e qual dose: depende 
 1- Pcte, microbiota, disponibilidade 
 
6 Pelo menos 1 critérios de Light: relação proteína pleural e sérica >0,5; relação DHL do líquido pleural e 
sérica >0,6; DHL pleural >2/3 do limite superior do soro 
ARTHUR BITTENCOURT 
 
 2- Colonização ou isolamento prévio 
 Qual duração: ≥ 7 dias, com resposta em 48-72h. Sempre avaliando culturas. 
 Droga: 
 Sem risco para Gram- MDR7 ou MRSA8/ alto risco de MDR e alto risco de 
morte9: 
 One bug ne drug 
 Cefepime (cef de 4ª) OU pipetazo OU imi/meropenem 
(carbapanêmicos) OU Aztreonam 
 Terapia tripla caso não tenha cultura e não conheça microbiota 
local: 2 atb contra Pseudomonas + 1 atb contra MRSA: 
 Cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou 
ceftazodima) OU betalactâmico/inibidor betalactamase (pipetazo) OU carbapenêmico 
antipseudomonar (imipenem, meropenem) 
 + 
 Aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, tobramicina) 
OU quinolona antipseudomonar (cipro/levofloxacinaa) 
 + 
 Vanco ou Linezolina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 >10% de MDR em amostras da unidade ou prevalência desconhecida ou ­ bacilos gram- no escarro ou 
fibrose cística ou bronquiectasia à adicionar Aminoglicosídeo ou cipro/levofloxacino ou aztreonam 
8 >10-20% de MDR em amostras da unidade ou prevalência desconhecida à adicionar Vanco ou 
Linezolida 
9 Choque séptico ou VM para PN ou Atb IV em <90d ou ≥ 5d de IH antes da PAVM ou SDRA ou TSR aguda 
antes da PAVM à adicionar uma droga de cada grupo acima