Esquizofrenia e Outras Psicoses

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Saúde Mental - Psiquiatria
Esquizofrenia e Outras Psicoses
· SINTOMAS PSICÓTICOS:
- Surto psicótico: surgimento abrupto de pelo menos 2 a 3 sintomas:
	Delírio.
	Alucinações.
	Desorganização.
Distorção da percepção cognitiva.
· DELÍRIOS:
- Falso juízo sobre a realidade. Forma psicopatológica típica:
	Irredutíveis (isto é, não passíveis de mudança com argumentação lógica).
	Improváveis/impossível (não compartilhadas por indivíduos da mesma cultura).
	Intenso (alta significação pessoal para o paciente).
- Temática dos delírios é bastante variável: grandeza, hipocondria, perseguição, ciúme, reivindicação.
- Delírios paranoicos (persecutórios) são mais frequentes.
· DESORGANIZAÇÃO:
- Dificuldade discreta para manter a objetividade do discurso (“descarrilhamento do pensamento”), situações em que o paciente não consegue organizar logicamente as ideias (“associação frouxa de ideias”), e extremos em que o paciente fala sem conexão lógica (“salada de palavras”).
· SINTOMAS NEGATIVOS:
- Diminuição da capacidade ou perda de funções:
	Embotamento afetivo.
	Alogia.
	Avolia.
- Sintomas prodrômicos – primeiro episódio psicótico – esquizofrenia crônica.
Embotamento afetivo.
- Curso da doença é heterogêneo: 
	20-30% dos pacientes tem boa recuperação da funcionalidade.
	30% tem sintomas crônicos e recorrentes.
· ESQUIZOFRENIA:
- Os transtornos psicóticos têm prevalência de 3,5% na população ao longo da vida, sendo que a esquizofrenia chega a 1% da população geral.
- A esquizofrenia afeta cerca de 24 milhões de pessoas no mundo todo e é a 20ª causa geral de anos vividos com incapacidade.
- O pico de incidência da esquizofrenia ocorre entre 15 a 25 dos homens e 25 a 35 nas mulheres. H > M.
- Etiologia multifatorial, porém a herdabilidade genética pode chegar a 60%.
A esquizofrenia é uma doença do neurodesenvolvimento, o problema começa anos antes dos sinais aparecerem.
· FATORES DE RISCO:
- Eventos pré-natais (hipóxia, infecção materna, estresse e má nutrição materna).
- Complicações obstétricas.
- Adversidades precoces (negligência, abuso físico e/ou sexual na infância).
- Uso de maconha na adolescência.
Períodos frágeis do desenvolvimento: RN e adolescência. 
- Situação de vulnerabilidade social (estresse psicológico relacionado a discriminação e exclusão social).
· CARACTERÍSTICAS:
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser:
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início.
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque
1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou
2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.
E. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).
· TRANSTORNO DELIRANTE:
A. Presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais.
B. O Critério A para esquizofrenia jamais foi atendido. Nota: Alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delírio (p. ex., a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de infestação). C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito.
D. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo.
· TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE:
A. Presença de um (ou mais), dos sintomas a seguir:
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
B. A duração de um episódio da perturbação é de, pelo menos, um dia, mas inferior a um mês, com eventual retorno a um completo nível de funcionamento pré-mórbido.
C. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas, por outro transtorno psicótico como esquizofrenia ou catatonia, nem se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
· TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME:
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser:
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes).
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Um episódio do transtorno que dura pelo menos um mês, mas menos do que seis meses. Quando deve ser feito um diagnóstico sem aguardar a recuperação, ele deve ser classificado como “provisório”.
C. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas foram descartados porque:
1) Nenhum episódio depressivo maior ou maníaco ocorreu concomitantemente com os sintomas da fase ativa ou, 
2) Se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, estiveram presentes pela menor parte da duração total dos períodos ativo e residual da doença.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
· TRANSTORNO PSICÓTICO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIAS:
A. Presença de pelo menos um dos sintomas a seguir:
1. Delírios.
2. Alucinações.
B. Existe uma evidência na história, exame físico ou nos achados laboratoriais de:
1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A.
C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substância/medicamento.
- Os sintomas antecederam o aparecimento do uso de substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial (p. ex., cerca de um mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtornopsicótico independente não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
· TRANSTORNO PSICÓTICO DEVIDO À OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA;
A. Alucinações ou delírios proeminentes.
B. Há evidências da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
· TRANSTORNO PSICÓTICO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA:
A. Presença de pelo menos um dos sintomas a seguir:
1. Delírios.
2. Alucinações.
B. Existe evidência na história, exame físico ou nos achados laboratoriais de:
1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamentos.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do critério A.
C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Essas evidências de um transtorno psicótico independente podem incluir:
- Os sintomas precederam o aparecimento do uso de substância/medicamento: os sintomas persistem por um período de tempo substancial (p. ex., cerca de um mês) após o término na abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtorno psicótico independente não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
T. esquizofreniforme: menos de 6 meses de sintomas.
T. psicótico breve: menos de 1 mês de sintomas e o paciente volta ao normal. 
· TRANSTORNO PSICÓTICO DEVIDO À OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA:
A. Alucinações ou delírios proeminentes.
B. Há evidências na história, exame físico ou achados laboratoriais que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
· CATATONIA:
A. O quadro clínico é dominado por três (ou mais) dos sintomas a seguir:
1. Estupor (i.e., ausência de atividade psicomotora; sem relação ativa com o ambiente).
2. Catalepsia (i.e., indução passiva de uma postura mantida contra a gravidade).
3. Flexibilidade cérea (i.e., resistência leve ao posicionamento pelo examinador).
4. Mutismo (i.e., resposta verbal ausente ou muito pouca [excluir com afasia conhecida]).
5. Negativismo (i.e., oposição ou resposta ausente a instruções ou a estímulos externos).
6. Postura(i.e.,manutenção espontânea e ativa de uma postura contrária à gravidade).
7. Maneirismo (i.e., caricatura esquisita e circunstancial de ações normais).
8. Estereotipia(i.e.,movimentos repetitivos, anormalmente frequentes e não voltados a metas).
9. Agitação, não influenciada por estímulos externos.
10. Caretas.
11. Ecolalia (i.e., imitação da fala de outra pessoa).
12. Ecopraxia (i.e., imitação dos movimentos de outra pessoa).
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos.
- Transtorno afetivo bipolar.
- Transtorno dissociativo-conversivo.
- Transtornos de personalidade: esquizotípica, paranoide, borderline.
- Drogas ilícitas: álcool, club drugs, cocaína/crack, LSD, maconha/canabinóides sintéticos.
- Medicamentos: anfetaminas, anticolinérgicos, antidepressivos, antiparkinsonianos, cetamina, corticosteroides, sedativos.
· CLÍNICO:
- Doenças infecciosas: meningoencefalites infecciosas agudas (bacterianas, virais, em especial herpes-zóster); neurossífilis; HIV.
- Encefalopatias metabólicas: urêmica; por distúrbios hidreletrolíticos; deficiência de vitamina B1 (tiamina) – encefalopatia de Wernicke; hepática.
- Doenças autoimunes: lúpus eritematoso sistêmico; vasculites; encefalite anti- NDMA.
- Doenças desmielinizantes: esclerose múltipla.
- Doenças neurodegenerativas: Alzheimer, demência de corpúsculos de Lewy, doença de Parkinson.
- AVE: especialmente em lobo frontal ou temporal;
- Traumatismo cranioencefálico, especialmente em lobo frontal ou temporal.
- Epilepsia/crises epiléticas: epilepsia do lobo temporal; estado de mal epiléptico (diversas causas).
· PRIMEIRO EPISÓDIO PSICÓTICO – EXAMES COMPLEMENTARES:
- Neuroimagem de crânio (preferencialmente RNM).
- Hemograma.
- Função e marcadores hepáticos e pancreáticos.
- Função renal e eletrólitos.
- Função tireoidiana.
- Sorologia para HIV, sífilis e hepatites.
- Vitaminas (B12 e ácido fólico).
- Exame toxicológico (maconha, cocaína/crack, metanfetaminas, LSD).
- Teste de gravidez.
Algumas condições da gravidez podem se manifestar como sintomas psicóticos.
· TRATAMENTO:
 PSICOSSOCIAL: 
- Abordagem terapêutica multidisciplinar e individualizada para cada caso.
- Terapia ocupacional.
- Terapia cognitivo-comportamental.
- Reabilitação neuropsicológica.
- Treinamento de habilidades sociais.
- Programa de trabalho assistido.
- Psicoeducação com paciente e familiares.
 FARMACOLÓGICO:
- Uso de antipsicóticos para bloqueio de receptores de dopamina.
- 1ª geração (típicos): bloqueio de receptores D2, causam mais síndromes extrapiramidais.
	Clorpromazina (100 a 1.000 mg/dia).
Haloperidol (5 a 10 mg/dia).
Levomepromazina (100 a 1.000 mg/dia).
Trifluoperazina (5 a 20 mg/dia).
- 2ª geração (atípicos): bloquei de receptores 5-HT2 pré-sinápticos e bloqueio seletivo de receptores D2, causam mais sedação e ganho de peso:
	Risperidona (2 a 8 mg/dia).
Olanzapina (10 a 30 mg/dia).
Quetiapina (300 a 800 mg/dia).
Aripiprazol (10 a 30 mg/dia).
Amisulprida (200 a 1.200 mg/dia).
Ziprasidona (120 a 160 mg/dia).
Asenapina (40 a 160 mg/dia).
Clozapina (100 a 800 mg/dia).
Começa com segunda geração. 
· PSICOSE E EPILEPSIA:
- A prevalência de transtornos mentais em pacientes com epilepsia é de 28,6% em crianças e 19 a 52% em adultos. A prevalência de psicoses varia entre 2 a 7% e o risco de desenvolver esquizofrenia é 2x maior que da população geral.
- Classificação dos transtornos mentais na epilepsia: peri-ictais e interictais
· INTERICTAL:
- Não apresentam relação temporal com as crises epiléticas
· PERI-ICTAIS:
- Tem relação temporal estreita com as crises. São divididos em: pré-ictais, ictais, pós-ictais, paraictais e alternantes.
 PSICOSE ICTAL:
- Manifestação do próprio ictus na forma de estado de mal não convulsivo.
- Início abrupto, mudança do estado de consciência (estado crepuscular, torpor, estupor) e alterações psicopatológicas como agitação e bizarrice comportamentais e desorganização do pensamento; delírios e alucinações são incomuns.
 PSICOSE PÓS-ICTAL: 
O corre após surto de crises focais disperceptivas (parciais complexas).
- Recuperação completa após as crises e, em seguida a intervalo lúcido de 24 a 48 horas, irrompe-se o quadro psicótico.
- Delírios persecutórios podem ser identificados, associados ou não a alucinações auditivas e/ou visuais; os sintomas afetivos são corriqueiros, do tipo depressivo ou maníaco, assim como agitação psicomotora; confusão mental pode estar presente.
- Na maioria dos casos, a psicose pós-ictal remite espontaneamente em poucos dias, com duração média de 3 dias, embora possa permanecer por horas a até meses.
- Tratamento primário: controledas crises epiléticas.
- Tratamento secundário: benzodiazepínicos e antipsicóticos.
 PSICOSE INTER-ICTAL:
- Início tende a ser insidioso e ocorre após vários anos de doença epiléptica. Cursa com delírios, alucinações, distúrbio do pensamento, desorganização e restrição afetiva
- Em comparação, pacientes com esquizofrenia:
Abrem o quadro em idade mais precoce (adolescentes e adultos jovens).
Sofrem maior prejuízo na expressividade emocional e na crítica patológica.
Têm alucinações visuais com menor frequência.
Apresentam maior esfacelamento da personalidade, sociabilidade e funcionalidade.
- Diagnóstico diferencial: encefalite límbica, delirium, demências e intoxicação ou abstinência por álcool ou drogas ilícitas.
- Investigação diagnóstica: exames laboratoriais, ressonância magnética (RM) de encéfalo, análise liquórica e exame toxicológico.
- Tratamento: antipsicóticos (semelhante à esquizofrenia). É preciso atentar-se a medicações que podem reduzir o limiar convulsivo (clorpromazina e clozapina).