DISFUNÇÃO ERÉTIL

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DISFUNÇÃO ERÉTIL
DEFINIÇÃO
· A disfunção erétil é um sintoma, definida como a incapacidade de obter e/ou manter uma ereção com rigidez peniana suficiente para uma atividade sexual satisfatória
· Ou seja, por ser um sintoma, o paciente quem relata, sendo algo subjetivo na qual exames complementares não são capazes de avaliar isto
· A DE é diferente de uma falha eventual ou episódica, coisas que comumente podem acontecer nos homens sem significado patológico, sendo a DE considerada algo permanente que atrapalha substancialmente a vida sexual do homem
EPIDEMIOLOGIA
· Idade: A DE acomete principalmente a faixa etária dos 40-70 anos, entretanto, pode acontecer em homens mais jovens ou mais velhos do que a faixa etária mencionada
· Estima-se que a DE acometa cerca de 65% dos homens com 40 anos ou mais, sendo que sua incidência e prevalência aumentam com a idade, assim DE refratárias e severas
· Doença coronariana: A DE é considerada um “marcador sentinela” de doença coronariana, visto que a disfunção erétil muitas vezes é um problema causado por disfunções microvasculares no pênis, que possuem relação com o endotélio, sendo assim, homens com DE possuem risco aumentado para desenvolvimento de doenças coronarianas
· Muitas vezes a disfunção erétil(dificuldade em ter e/ou manter ereção) vêm acompanhada de problemas na ejaculação, sobretudo os com DE severa, como por exemplo ejaculação precoce, dolorosa, retrógrada ou redução do volume ejaculado
· Essa prevalência elevada afeta a percepção de saúde e qualidade de vida dos homens que passam por isso, sendo a vida sexual um dos itens levados em consideração na análise da qualidade de vida
ANATOMIA DO PÊNIS
Para entender como ocorre a fisiologia da ereção, deve-se conhecer o básico da anatomia peniana:
· O pênis possui dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso, além dos corpos cavernosos serem recobertos pela túnica albugínea. Os corpos cavernosos se enchem de sague durante a ereção, fazendo-o com que aumentem de tamanho e deixem o pênis rígido, enquanto o corpo esponjoso participa muito pouco da ereção
· Quanto a vascularização envolvida na ereção existe principalmente as artérias intracavernosas e as veias emissárias, sendo que numa situação de “repouso” as artérias estão contraídas e ocluídas, enquanto as veias realizam a drenagem dos corpos cavernosos, mantendo assim os corpos cavernosos flácidos e o pênis fora de ereção
NEUROFISIOLOGIA DA EREÇÃO
O pênis recebe informações de diferentes cadeias nervosas medulares dependendo se está ereto ou flácido, como visto abaixo:
· ERETO: Sistema nervoso parassimpático atuando, através da acetilcolina como neurotransmissor pelo nervo pélvico(S2-S4), o qual promove relaxamento das células musculares lisas do corpo cavernoso e artérias intracavernosas. Além disso, o nervo pudendo também é importante para a ereção
· FLÁCIDO: Sistema nervoso simpático atuando, através da noradrenalina como neurotransmissor pelo nervo hipogástrio(T10-L2), resultando na oclusão das artérias intracavernosas e manutenção das veias emissárias abertas
FISIOLOGIA DA EREÇÃO
· O início da ereção começa a partir de um estímulo, seja ele visual, tátil, olfativo, imaginário, na qual o SNC manda eferências através dos feixes nervosos ao pênis.
· No sistema nervoso periférico, o principal neurotransmissor que atua na ereção é o Óxido Nítrico(NO), que atua relaxando as CML das artérias intracavernosas e dos corpos esponjosos, as artérias ao liberarem o fluxo de sangue aos corpos cavernosos, promovem ao mesmo tempo uma oclusão da drenagem venosa pelas veias emissárias, resultando com isso no ácumulo de sangue nos corpos cavernosos, que ficam entumescidos e eredores
MECANISMO BIOQUÍMICO
· Como dito anteriormente, o NO tem papel fundamental na ereção peniana. O NO é produzido pela enzima NO sintetase, a partir da L-arginina, o NO por sua vez atua ativando a enzima Guanilato Ciclase, que converte o GTP em GMP’cíclico, que é a forma ativa do GTP. O GMP’c por sua vez ativa uma proteína quinase que diminui o influxo de cálcio para o meio intracelular, como se sabe, o cálcio é fundamental na contração muscular, com isso, as CML das artérias e corpos cavernosos ficam relaxadas e geram a ereção.
· Por sua vez, o GMP’c é degradado pela enzima fosfodiesterase-5(PDE-5) em seu metabólito inativo 5-GMP, com isso, os efeitos do GMP’c se cessam, o cálcio volta ao meio intracelular e as CML ficam novamente contraídas
· O mecanismo bioquímico é importante de ser entendido pois a terapia farmacológica possuem como alvo a enzima e as substâncias mencionadas acima
FATORES DE RISCO
Existem diversos fatores de risco para DE:
· Idade
· DM
· HAS
· Sobrepeso ou obesidade
· Tabagismo
· Dislipidemias
· Problemas neurológicos ou psiquiátricos
CAUSAS DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
· Existem diversas causas de disfunção erétil, podendo ser apenas uma causa ou multifatorial, sendo as causas vistas abaixo:
ARTERIAIS
· Atuam na estrutura das artérias e podem gerar DE ao interferir na microvascularização dos corpos cavernosos
· Causas: DM, HAS, tabagismo, obesidade, hiperlipidemia, traumas e irradiação da pelve(radioterapia)
NEUROGÊNICA
· Possuem origem no SN e afetam a via nervosa da ereção e ejaculação
· Causas: AVC, doença de Parkinson, esclerose múltipla, traumas raquimedulares ou cerebrais
HORMONAIS
· Afetam os níveis de testosterona, podendo levar a DE
· Causas: hipogonadismo, hiperprolactinemia
PSICOGÊNICAS
· É a principal causa de DE em jovens e está muito associada a DE de forma geral
· Causas: Ansiedade de desempenho, tensão emocional, depressão, culpas, medos
FARMACOGÊNICAS
· Diversas medicações interferem na função sexual e podem gerar DE
· Fármacos: Anti-hipertensivos, diuréticos, antiandrogênicos, antipsicóticos, antidepressivos, anfetaminas, cocaína, uso abusivo de álcool
FATORES PENIANOS
· São alterações anatômicas que interferem na ereção
· Causas: Doença de Peyronie, priapismo, traumas diretos ao pênis
OBS: A Doeçna de Peyronie é caracterizada por uma placa fibrótica que surge na túnica albugínea do pênis, não tendo causa específica, tais placas causam algumas curvaturas, muitas vezes causando dificuldade para o paciente manter uma vida sexual normal
DIAGNÓSTICO
A disfunção erétil tem seu diagnóstico CLÍNICO, visto que é um sintoma e o examinador não pode avaliar isto
Na anamnese e exame físico é fundamental se obter as seguintes informações:
· Fatores de risco: DM, HAS, medicações em uso, cirurgias prévias
· Distúrbios psicológicos: Pode ser realizado através de questionários sexuais e testes psicológicos(Principalmente em pacientes jovens)
· Exame físico: Palpação, inspeção, avaliar a pulsação arterial dos MMII
EXAMES LABORATORIAIS
· Podem ser solicitados, apesar de não serem necessários ou específicos para fechar o diagnóstico: Glicemia de jejum, perfil lipídico, níveis de testosterona
TESTE DE EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA
· Injeta-se uma substância vasodilatadora como fentolamina ou prostaglandina nos corpos cavernosos, sendo feito em situações específicas, a fim de se eliminar insuficiência venosa ou arterial significativa
TRATAMENTO
· O tratamento da DE é dividido em 1ª, 2ª e 3ª linha, na qual se passa para a próxima linha apenas caso a anterior tenha falhado
1ª LINHA
Consiste em:
· Alteração do estilo de vida: Cessar tabagismo e etilismo, perder peso, iniciar prática de atividades físicas
· Psicoterapia: Apenas para pacientes com alterações psicológicas importantes
· Terapia Oral: Inibidores da PDE-5
FÁRMACOS – INIBIDORES DA PDE-5
· Como dito, os fármacos utilizados são os inibidores da PDE-5, que, ao inibir a enzima que degrada o GMP’c, consegue ajudar a manter as CML das artérias relaxadas mantendo a ereção
Fármacos: 
· Sildenafil(Viagra): 50 e 100mg
· Vardenafil(Levitra): 10 e 20mg
· Tadalafil(Cialis): A tadalafila possui a maior meia-vida, de 36hrs, sendo encontrada nas versões de 5 e 20mg. A dosagem de 5mg é de uso diário.
CONTRAINDICAÇÃO: A única contraindicação é pacientes que utilizam nitratos, isso pois os nitratos possuem uma potencialização desua ação por conta da inibição da PDE-5
Efeitos adversos: Varia conforme o fármaco, entretanto, o principal é a cefaleia, que pode ser intensa, muitas vezes sendo necessário cessar o fármaco. A tabela dos efeitos adversos de cada fármaco pode ser vista abaixo.
OBS: Todas as medicações acima, com exceção da tadafila 5mg que é uso diário(e não esporádico), devem ser utilizadas uma hora antes da relação sexual no dia
2ª LINHA
· Caso o paciente tenha sido refratário as mudanças da 1ª linha acima, pode-se seguir para:
VACUOTERAPIA
· Raramente utilizada nos dias atuais
· A vacuoterapia é uma bomba a vácuo em forma de cilindro que é colocada sobre o pênis do paciente, após isso o pênis entra em ereção pelo sangue puxado pelo vácuo, para manter o sangue nos corpos cavernosos fica um anel prendendo a base do pênis do paciente e mantendo-o ereto.
· Indicações: Pacientes idosos com relações sexuais episódicas
EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA
· É realizada mediante a injeção do fármaco nos corpos cavernosos peniano
· Fármacos: São vasodilatadores como papaverina, prostaglandinas, clorpromazina, fentolamina, podendo ser combinado mais de um ao mesmo tempo
· Combinações: Bimix ou trimix
· Complicações: A mais temida é o priapismo, porém ocorre em cerca de 1% dos casos
3ª LINHA - IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA
· É o tratamento cirúrgico da DE, sendo reservada somente para pacientes que não conseguiram ereção com o tratamento medicamentoso e as modalidades da 2ª linha(vácuo-terapia e auto-injeção)
· É comum de ser realizada em pacientes diabéticos
Podem ser 2 tipos de prótese:
· Maleável ou semi-rígida: Paciente fica ereto todo tempo, é mais barata, porém menos fisiológica. As próteses são colacadas a partir de incisões subcoronais na lateral do corpo do pênis.
· Inflável: É a mais fisiológica, porém mais cara, podendo ser de 2 ou 3 volumes. O paciente recebe o implante de próteses nos corpos cavernosos, essas próteses são conectadas a um reservatório com uma solução, quando o paciente vai ter uma relação, ele aciona uma bomba que joga a solução para as próteses nos corpos cavernosos, mantendo-os eretos