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DISFUNÇÃO
ERÉTIL
APG 34:
1. Revisar a fisiologia da ereção
2. Compreender a epidemiologia,
etiologia, fisiopatologia,
diagnóstico e tratamento da
disfunção erétil
3. Entender o preconceito em
relação à sexualidade do idoso
Fisiologia da ereção
Após a estimulação sexual (visual, tátil,
auditiva, olfatória ou imaginada),
fibras parassimpáticas da porção
sacral da medula espinal iniciam e
mantêm uma ereção, o alargamento e
o enrijecimento do pênis.
As fibras parassimpáticas produzem e
liberam óxido nítrico (NO). O NO faz
com que o músculo liso das paredes
das arteríolas que irrigam o tecido
erétil relaxe, o que possibilita que
estes vasos sanguíneos se dilatem.
Isso, por sua vez, faz com que grandes
volumes de sangue entrem no tecido
erétil do pênis.
O NO também faz com que o músculo
liso do tecido erétil relaxe, resultando
em dilatação dos seios sanguíneos. A
combinação de fluxo sanguíneo
aumentado e dilatação dos seios
sanguíneos resulta em uma ereção. A
expansão dos seios sanguíneos
também comprime as veias que
drenam o pênis; a desaceleração do
fluxo de saída do sangue ajuda a
manter a ereção.
Quando a estimulação sexual do
pênis termina, as arteríolas que
irrigam o tecido erétil do pênis se
estreitam e a musculatura lisa no
interior do tecido erétil se contrai,
tornando os seios sanguíneos
menores. Isso alivia a pressão sobre as
veias que irrigam o pênis e possibilita
que elas drenem o sangue.
Consequentemente, o pênis volta ao
seu estado flácido.
As fases do processo de ereção
peniana são: fase flácida, fase latente
(de enchimento), fase tumescente, fase
de ereção completa, fase de ereção
rígida, fase de detumescência.
Disfunção erétil
A disfunção erétil é definida como a
incapacidade persistente de alcançar
e manter uma ereção suficiente para
possibilitar uma relação sexual
satisfatória.
Epidemiologia
De acordo com dados dos EUA, a DE
afeta aproximadamente 30 milhões de
homens norte-americanos na faixa
etária de 40 a 70 anos.
No passado, acreditava-se que a DE
fosse unicamente uma condição
psicológica, com frequência sendo
relacionada à saúde mental.
Atualmente, sabe-se que a DE
apresenta uma etiologia física na
maior parte dos homens, que em geral
envolve o fluxo sanguíneo peniano.
Estima-se que 10,9 milhões de homens
nos EUA sofram de diabetes, dos
quais 35 a 50% apresentam DE.
Etiologia
Causas psicogênicas: Incluem
ansiedade com o desempenho,
problemas na relação com a parceira
sexual, depressão e transtornos
psicóticos manifestos. Os fatores
psicogênicos podem ser ainda mais
exacerbados pelos efeitos colaterais
de muitas das terapias utilizadas para
o tratamento desses distúrbios, as
quais por si próprias podem causar
DE.
Causas orgânicas: Abrangem uma
ampla gama de processos patológicos
que incluem etiologias neurogênicas,
hormonais, vasculares, induzidas por
medicamentos ou drogas, e
relacionadas ao pênis.
A causa mais comum de DE,
especialmente em idosos, é de
natureza vascular e envolve as
artérias penianas, as veias penianas
ou ambas. As questões arteriais
normalmente são causadas pela
arteriosclerose ou pelo enrijecimento
das artérias, ainda que algumas vezes
ocorram em consequência de
traumatismos nas artérias.
Os fatores de risco que predispõem as
pessoas à arteriosclerose e que
podem ser prevenidos incluem
obesidade, inatividade física, níveis
altos de colesterol, pressão arterial
alta e tabagismo. Esses fatores de
risco podem resultar em DE antes que
o coração seja afetado.
Outra causa vascular proposta para a
afecção é a atrofia parcial ou
completa dos músculos lisos do pênis
(músculos lisos cavernosos) ou o
crescimento excessivo do tecido
muscular liso (fibrose). Essa atrofia ou
fibrose pode contribuir para o
comprometimento da capacidade de
manter a ereção.
A DE pode ser ocasionada por muitas
causas neurológicas. Doença de
Parkinson, esclerose múltipla,
intoxicação por metais pesados,
acidente vascular encefálico,
traumatismo cerebral e lesões da
medula espinal ou dos nervos podem
levar a esse quadro. Na lesão medular,
a extensão do comprometimento
neural depende do nível, da
localização e da extensão da lesão.
Também é comum haver DE em
diabéticos. O processo envolve o
enrijecimento prematuro e
incomumente grave das artérias.
Neuropatia periférica, com
envolvimento dos nervos que
controlam a ereção, também é
observada muitas vezes em pessoas
com diabetes.
Histórico de cirurgia pélvica de
grande porte, em especial de
prostatectomia radical, é uma causa
comum de DE, em consequência tanto
da lesão direta quanto da lesão
indireta dos nervos.
Os distúrbios endócrinos – como
hipogonadismo, hiperprolactinemia e
tireoideopatia – desempenham um
papel significativo na fisiologia da DE.
A testosterona regula a estrutura e a
função dos nervos cavernosos, a
síntese de óxido nítrico e o
crescimento e a diferenciação celular
dos músculos lisos corporais. A
prolactina atua inibindo a secreção
do hormônio de liberação de
gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo
no cérebro.
Para os hipertensos, o
comprometimento da função erétil
ocorre não tanto pelo aumento da
pressão arterial, mas pelas lesões
arteriais correlatas causadas pela
pressão alta, as quais diminuem o
lúmen dos vasos (condição
denominada estenose). A estenose
focal da artéria peniana comum se dá
com mais frequência em homens que
sofreram um traumatismo fechado
pélvico ou perineal (p. ex., acidentes de
bicicleta). Pode haver insuficiência no
fechamento completo das veias
durante a ereção (disfunção
venoclusiva) em homens com grandes
canais venosos que drenam os corpos
cavernosos.
Existem relatos de que muitos
medicamentos causam DE, incluindo
antidepressivos, antipsicóticos,
antiandrogênios, colírios contra o
glaucoma, quimioterápicos e
anti-hipertensivos.
O tabagismo pode induzir a
vasoconstrição e o extravasamento
venoso peniano, devido aos seus
efeitos sobre os músculos lisos
cavernosos, e também pode duplicar
o risco de DE.
O consumo de álcool em pequenas
quantidades pode aumentar a libido e
melhorar a ereção; contudo, em
grandes quantidades, pode causar
sedação central, diminuição da libido
e DE transitória.
Sabidamente o envelhecimento
aumenta o risco de DE. Muitos
processos patológicos que
contribuem para a DE, incluindo
diabetes, hiperlipidemia, doença
vascular e efeitos do tabagismo a
longo prazo, são mais comuns em
homens idosos. Os declínios nos níveis
de testosterona relacionados à idade
também podem desempenhar um
papel (andropausa).
Fisiopatologia
A DE pode advir de três mecanismos
básicos:
● dificuldade de iniciação
(psicogênica, endócrina ou
neurogênica);
● dificuldade de enchimento
(arteriogênica);
● dificuldade de manutenção de
um volume sanguíneo adequado
dentro da rede lacunar
(disfunção venoclusiva).
Diagnóstico
O diagnóstico de DE exige a obtenção
do histórico (clínico, sexual e
psicossocial) completo e a realização
de um exame físico cuidadoso, além
de exames laboratoriais para afastar
causas orgânicas do distúrbio. Como
muitas substâncias – incluindo
medicamentos prescritos,
medicamentos de venda livre e drogas
ilícitas – podem causar DE, também é
necessária a obtenção de um
histórico preciso a respeito de
medicamentos e abuso de
substâncias.
Atualmente, há o entendimento de
que a síndrome metabólica pode
apresentar uma importante
associação com a DE.
Quando uma pessoa apresenta
diversas dessas condições
simultaneamente, a probabilidade de
desenvolver doença cardiovascular é
maior do que se apresentasse um
único distúrbio desse tipo. Uma
pessoa com DE deve ser avaliada
quanto à coexistência de doença
vascular e diabetes melito tipo 2.
Quaisquer fatores de risco
cardiovasculares devem ser
modificados ou tratados (p. ex.,
tabagismo, diabetes, hipertensão,
inatividade física e hiperlipidemia).
Em grande parte das pessoas
afetadas, está presente uma
combinação de DE psicogênica e
orgânica. A DE orgânica pode estar
associada ao agravamento
progressivo da ansiedade com o
desempenho, que impacta ainda mais
a disfunção erétil.
Tratamento
Para o tratamento holístico desses
homens, o profissional desaúde e o
psicoterapeuta podem precisar
colaborar entre si e combinar o
aconselhamento com uma ou mais
dessas opções de tratamento.
A modalidade de tratamento
selecionada depende de diversos
fatores, como gravidade da DE, causa
de base e escolha do paciente e da
parceira. Até o momento, evidências
sugerem que a única modificação no
estilo de vida capaz de promover
alguma diferença na incidência de DE
é manter ou iniciar a prática de
exercícios físicos. Alguns
medicamentos anti-hipertensivos e
hipolipemiantes de fato podem
agravar a DE. Cada vez mais,
evidências mostram que a DE é um
indicador da saúde cardiovascular.
Qualquer regime de tratamento deve
sempre levar em consideração a
atitude da parceira a respeito do
problema e a provável resposta ao
tratamento efetivo. Os métodos de
tratamento incluem aconselhamento
psicossexual, terapia de reposição de
androgênios, terapia medicamentosa
oral e intracavernosa, dispositivos de
constrição a vácuo e tratamento
cirúrgico.
A terapia psicossexual para a DE é
instituída de acordo com a pessoa,
uma vez que as fontes de ansiedade
são variáveis. Podem incluir educação
sexual, estratégias para melhorar a
comunicação com a parceira e/ou
terapia comportamental cognitiva.
Esses tratamentos com frequência são
combinados à farmacoterapia para a
DE.
Em termos de farmacoterapia, a maior
parte das pessoas com DE responderá
às intervenções farmacológicas orais.
Inibidores da fosfodiesterase-5 (i. e.,
inibidores da PDE5) são uma terapia
comum no tratamento da DE. Esses
medicamentos inibem seletivamente a
PDE5 e aumentam a quantidade de
cGMP disponível para o relaxamento
dos músculos lisos, induzindo
vasodilatação, aumento do fluxo
sanguíneo corporal e ereção.
Exemplos de inibidores da PDE5
comumente prescritos incluem a
sildenafila, tadalafila e vardenafila. O
uso concomitante de inibidores da
PDE5 e de nitratos (utilizados na
cardiopatia isquêmica) é
contraindicado devido ao risco de
hipotensão profunda. Os inibidores da
PDE5 são administrados por via oral.
Outro tratamento efetivo para a DE é
o uso da terapia com injeção
intracavernosa (IIC). O tratamento com
a terapia IIC administrada pelo
paciente envolve o uso de
medicamentos vasodilatadores, como
alprostadil. Esse análogo da
prostaglandina E1 relaxa os músculos
lisos arteriais e trabeculares e é um
tratamento eficaz para a DE. A
administração ocorre por meio da
injeção direta em um corpo cavernoso
(com a difusão para o corpo
cavernoso oposto) ou da inserção de
um minissupositório na uretra. A
fentolamina (um antagonista dos
receptores alfa2-adrenérgicos) e a
papaverina (um relaxante dos
músculos lisos) também são
administradas por meio de injeção
intracavernosa. A terapia IIC pode ser
utilizada na maior parte dos homens
com DE, mas é especialmente útil
naqueles que não respondem aos
agentes farmacológicos orais.
O dispositivo de constrição a vácuo
envolve a aplicação de vácuo no pênis
por meio de um cilindro, causando
tumescência e rigidez, que é mantida
com o uso de um anel constritor na
base do pênis. As alterações
fisiológicas penianas diferem da
ereção normal no sentido em que não
ocorre o relaxamento dos músculos
lisos trabeculares, e o sangue
simplesmente fica aprisionado nos
compartimentos intracorporal e
extracorporal do pênis, distais ao anel
constritor. Os dispositivos de
constrição a vácuo requerem um
paciente motivado e uma parceira
colaborativa. São mais populares nos
casais de meia-idade e idosos e são
opções de tratamento incomuns em
homens mais jovens e solteiros.
O tratamento cirúrgico da DE
normalmente é reservado aos
pacientes que apresentaram
insucesso com as terapias mais
conservadoras e nos quais essas são
contraindicadas. A maior parte dos
pacientes cirúrgicos apresenta
doença arterial ou venosa
significativa, fibrose dos corpos
cavernosos penianos ou doença de
Peyronie. Ainda que o resultado da
intervenção cirúrgica possa ser mais
confiável em casos selecionados, a
incidência de morbidade e
complicações é significativamente
maior do que com outras opções de
tratamento.
Implantes penianos infláveis maleáveis
ou multicomponentes normalmente
são reservados para os pacientes nos
quais a terapia mais conservadora
fracassou, e estão associados a altas
taxas de satisfação. Raramente ocorre
falha do dispositivo e infecção da
prótese.
Sexualidade do idoso
Na civilização moderna, diversos
mitos e atitudes sociais são atribuídos
às pessoas com idade avançada,
principalmente os relacionados com a
sexualidade, resultando na concepção
de que os idosos são pessoas
assexuadas e dificultando a discussão
sobre a sexualidade nas idades mais
avançadas. Um grupo especial de
idosos, os residentes em instituições
de longa permanência, tende a
enfrentar ainda mais barreiras no que
diz respeito à sexualidade, quando
comparados aos idosos da população
geral. Essas barreiras incluem pobre
qualidade de saúde, maior índice de
disfunção sexual, perda do interesse
no assunto, ausência de parceiros,
ausência de privacidade e repreensão
dos profissionais que trabalham
nessas instituições.
A compreensão da sexualidade do
idoso e do princípio de que ela é um
componente da totalidade desse
indivíduo não se restringe ao fator
biológico, sendo, na verdade,
biopsicossociocultural. Por isso, acaba
por constituir um relevante indicador
de saúde na terceira idade. A
proporção de idosos com vida sexual
ativa vem aumentando, o que reforça
a necessidade de preparo dos
profissionais e a importância da
abordagem ativa do assunto.
Referências
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia .
[Digite o Local da Editora]: Grupo GEN,
2021. E-book. ISBN 9788527737876.
Disponível em:
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