INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - SOI III

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BRAUNSWALD – TRATADO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Aluna: Marcela Prado Laughton Millo – HAM CM 7
Capítulo 23 – Avaliação clínica da Insuficiência cardíaca
A IC resulta da incapacidade estrutural e funcional do enchimento ou ejeção ventricular do sangue. Assim, deve-se avaliar se a fração de ejeção está preservada (50% ou mais) ou reduzida (inferior a 40%), fator determinante para definir estratégias de tratamento.
Métodos de classificação de pacientes com IC:
· ACC/AHA: enfatiza a importância do desenvolvimento e progressão da doença
· NYHA: foca-se mais na tolerância ao exercício de pessoas com IC estabelecida
Em caso de suspeita de IC, a avaliação clínica visa determinar a presença da doença e causa subjacente, a avaliação da severidade e o prognóstico do paciente, e a identificação de comorbidades que influenciem o curso clínico e tratamento. Para isso, a avaliação baseia-se em informações de diversas fontes, incluindo a história (passada e presente), exame físico, testes laboratoriais, imagiologia cardíaca e estudos funcionais.
A classificação funcional de NYHA divide-se em 4 estágios, sendo eles:
· I: sem limitação de atividade física; atividade física normal não causa sintomas de IC
· II: discreta limitação de atividade física; confortável em repouso, mas a atividade física normal resulta em sintomas de IC
· III: marcada limitação de atividade física; confortável em repouso, mas uma atividade física menor que a normal resulta em sintomas de IC
· IV: incapaz de exercer atividade física sem sintomas de IC, ou com sintomas de IC em repouso 
Sinais e sintomas associados com IC: cansaço, falta de ar em repouso ou durante o exercício, dispneia, taquipneia, tosse, diminuição da capacidade de exercício, ortopneia, dispneia paroxística noturna, noctúria, ganho/perda de peso, edemas, aumento do perímetro abdominal, dor abdominal, perda de apetite ou saciedade precoce, respiração de Cheyne-Stokes, sonolência ou diminuição da acuidade mental. 
Informações históricas que ajudam a determinar se os sintomas são devidos à IC: história passada de IC, doença cardíaca, fatores de risco para IC, doenças sistêmicas que podem envolver o coração, doença viral recente ou história de infecção por HIV ou Chagas, história familiar de IC ou morte súbita cardíaca, abuso de substâncias, exposição ambiental e/ou médica a substâncias cardiotóxicas.
História clínica e exame físico: representam a base para avaliar os pacientes com IC, uma vez que apresentam informações sobre a etiologia, fatores de exacerbação e dados para a abordagem terapêutica, além de guiar os testes que serão realizados.
Sintomas da IC: a dispneia é um sintoma cardinal de IC, com elevada sensibilidade diagnóstica e ramificações prognósticas, sendo a dispneia paroxística noturna um dos indicadores mais confiáveis da doença. Outro sintoma cardinal é o cansaço, geralmente associado à redução no débito cardíaco, bem como respostas musculares esqueléticas metabólicas anormais ao exercício. Assim, os achados mais frequentes em pacientes com IC incluem: presença de S3, edemas, ortopneia, refluxo hepatojugular e pressão venosa jugular maior ou igual a 12 mmHg. 
Outra informação da história: o contexto dos sintomas é essencial para o plano de abordagem. A presença de fatores de risco é responsável por 90% do risco da população atribuível à IC nos EUA, que devem ser pesquisados em conjunto com os fármacos que o paciente faz uso (destacando os AINEs, que agravam a função renal, desencadeiam hipertensão e levam à retenção hídrica) e a exposição ambiental ou tóxica (abuso de álcool ou drogas).
O exame físico: os achados físicos completam a história clínica e definem a presença e gravidade da IC. Assim, a avaliação deve incluir considerações sobre a aparência geral do paciente, sinais vitais, exame do coração e pulsos e avaliação de outros órgãos para evidência de congestão ou hipoperfusão ou indicação de condições mórbidas.
A avaliação da aparência geral inclui a postura corporal, estado de alerta, dificuldade respiratória, tosse e dor, palidez, cianose, estigmas de abuso de álcool, eritema nodoso por sarcoidose, hemocromatose por amiloidose, sinal da ombreira, hipertrofia da língua síndrome do túnel do carpo bilateral e a respiração de Cheyne-Stokes (cíclica).
Além disso, ao exame físico deve-se realizar inspeção, palpação e ausculta cardíaca, avaliando tamanho do coração, qualidade do ponto de impulso máximo, presença de sopros de insuficiência mitral e tricúspide, estenose aórtica, bulhas (B3: sobrecarga de volume; B4: sobrecarga de pressão), retenção de volume, pressão venosa jugular (detecção de congestão), derrame pleural, estertores pulmonares ou roncos, edemas, débito cardíaco e hipoperfusão sistêmica. 
Avaliação da congestão sistêmica em conjunto com diminuição do débito cardíaco:
· Pacientes secos/quentes: não congestos com perfusão normal
· Pacientes úmidos/quentes: congestos com perfusão normal – IC descompensada
· Pacientes secos/frios: não congestos, mas hipoperfundidos
· Pacientes úmidos/frios: choque cardiogênico 
Avaliação de rotina: 
· Radiografia de tórax: avalia opacidade intersticial e alveolar, linhas B de Kerley, aperto peribrônquico e evidência de vasculatura proeminente do lobo superior.
· Eletrocardiograma (ECG): avalia presença de taquicardia sinusal, arritmia atrial, resposta ventricular, descompensação, aumento/diminuição da voltagem do QRS, presença de ondas Q, alteração do ST, prolongamento do PR.
· Testes bioquímicos e variáveis hematológicas: inclui eletrólitos, ureia, creatinina sérica, enzimas hepáticas, perfil lipídico em jejum, hormônio estimulador da tireoide, saturação de transferrina, ácido úrico, contagem celular completa, exame sumário de urina, peptídeos natriuréticos, glicemia, função renal, tempo de protombina, albumina, hemoglobina.
· Biomarcadores: avaliam quadros de inflamação, estresse oxidativo, remodelamento da matriz extracelular, neuro-hormônios, lesão do miócito e estresse miocítico, 
· Peptídeos natriuréticos: úteis para diagnóstico da IC e estimativa da gravidade de prognóstico. Mais utilizados: BNP, NT-pró-BNP - marcadores da função miocárdica
· Outros biomarcadores: ST2 (sua elevação se associa à disfunção cardiovascular progressiva, remodelamento e risco de morte), galectina 3 (fibrose tecidual – colágeno miocárdico), troponina E e I (lesão do cardiomiócito), fator-15 de diferenciação e crescimento (estresse cardiovascular), cistatina C e beta-trace (marcadores da função renal).
Classificação do risco para o prognóstico: além do teste de biomarcadores, utilizam-se outros métodos para estratificação do risco na IC, a destacar o modelo Seattle Heart Failre, que fornece informações sobre risco de morte em pacientes com IC ambulatorial e o ADHERE, para pacientes hospitalizados com sintomas de descompensação aguda (variáveis usadas: PAS, ureia e creatinina séricas).
Caracterização do coração direito: avalia a hemodinâmica, pressões de enchimento, resistência vascular pulmonar, o status volêmico e a magnitude da pressão intracardíaca, determinando a necessidade de transplante cardíaco. Obs.: é preferível em pacientes com IC complicada por hipoperfusão sistêmica. *Usar biomarcadores nos demais. 
Biópsia endomiocárdica: avalia pacientes com insuficiência cardíaca em circunstâncias que o diagnóstico não possa ser feito por métodos convencionais, uma vez que o risco e o benefício do procedimento devem ser levados em consideração.
Detecção de condições comórbidas: muitas das condições que levam ao desenvolvimento da IC (DM, HAS, aterosclerose) afetam órgãos além do coração.
Avaliação da qualidade de vida: os determinantes de baixa qualidade de vida na IC incluem: sexo feminino, idade jovem, IMC elevado, depressão, apneia do sono. É avaliada pelo Questionário de miocardiopatia da cidade do Kansas ou Minnesota. 
Teste de esforço cardiopulmonar: identifica causas da intolerância ao exercício e quantifica a capacidade de exercício. É realizado utilizando uma esteira rolante ou exercício cíclico, continuando até a limitaçãosintomática para avaliar as medidas de aporte de oxigênio (VO2), ventilação expiratória (Ve) e débito de CO2 (Vco2). 
Modalidades de imagem úteis no diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca
Possuem papel vital na avaliação dos pacientes com IC, confirmando o diagnóstico pela presença e gravidade de alterações estruturais e funcionais no coração. Podem ser usadas para analisar a eficácia das intervenções terapêuticas, fornecer informações prognósticas e guiar o tratamento.
Modalidades primárias: ecocardiografia, ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, imagem nuclear e tomografia por emissão de pósitrons (PET).
Ecocardiografia (ECO): a eco transtorácica permite avaliar a estrutura e função do miocárdio e das valvas cardíacas, fornecendo informações sobre as pressões e fluxos intracardíacos. Além disso, estima as pressões do coração direito de forma não invasiva.
*Doppler: avalia a função diastólica – graus I a III - e analisa o padrão de fluxo mitral 
Ressonância nuclear magnética (RNM): fornece imagens de alta qualidade sem envolver exposição à radiação. Avalia a morfologia cardíaca, as dimensões das câmaras e a função cardíaca. Além disso, caracteriza o tecido miocárdico e avalia a viabilidade.
* Marca-passos ou desfibriladores implantados não podem ser submetidos à RNM
Tomografia computadorizada cardíaca (TC): determina a presença de doença arterial coronariana obstrutiva por meio de angiografia por TC. Possui papel importante na avaliação da anatomia venosa coronária antes de colocar derivações da terapia de ressincronização cardíaca (TRC).
Imagem nuclear: as tecnologias SPECT e PET avaliam a isquemia miocárdica e a viabilidade da função miocárdica. 
Perspectivas: mesmo à medida que as modalidades diagnósticas aumentem sua precisão, a informação obtida por intermédio da história e do exame físico irá permanecer como núcleo da compreensão sobre como tratar os pacientes de forma mais efetiva.