Abordagem à dor na APS

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
• Definição (IASP): é uma experiência emocional 
adversa ao prazer, associada a lesão tecidual 
presente, potencial ou descrita como tal; 
 - Não precisa de lesão ou estímulo!!!!!! 
• A dor pode ser consequência de uma disfunção 
neurofisiológica; 
• A dor inclui componentes: 
 - Sensitivos-avaliativos, como nociceptivos, 
neuropáticos e nociplásticos; 
 - Motores; 
 - Neurovegetativos, como fadiga e alterações do 
sono; 
 - Psicossociais, como cognitivo-avaliativos, 
afetivo-motivacionais, comportamentais e sociais. 
• A dor mal controlada é uma das mais importantes 
fontes de sofrimento e limitação. 
 
 
• Definição: é uma resposta fisiológica, normal e 
previsível aos estímulos térmicos, químicos ou 
mecânicos adversos, caracterizada por curta 
 
 
 
duração e reversão total do fenômeno coma 
interrupção do estímulo; 
• É resultado da estimulação somatossensorial por 
estímulos nociceptivos de elevada intensidade 
exercidos em receptores com limiar de 
excitabilidade alto; 
• É preciso de um sistema somatossensorial intacto; 
• Resulta em reações de hiperatividade autonômica, 
como: 
 - Hipertensão arterial; 
 - Taquicardia; 
 - Vasoconstrição; 
 - Sudorese; 
 - Alterações respiratórias (taquipnéia ou apnéia). 
 
 
• Caracteriza-se por um estado patológico bem 
definido, ou seja, uma disfunção do sistema 
somatossensorial, que persiste além da solução do 
processo etiológico da mesma; 
• A dor crônica é por si só uma doença; 
• A cronicidade se dá a partir da persistência da 
sintomatologia além de 03 meses. 
 
 
• A dor pode ser dividida em dois grupos: 
 - Adaptativa: dor que contribui com a 
preservação da integridade do organismo humano 
por proteção contra os estímulos agressivos; 
 - Não-adaptativa: é a expressão de uma situação 
patológica do sistema somatossensorial, não 
estando necessariamente ligado a um estímulo 
nociceptivo evidente ou a uma lesão tecidual 
identificável. 
 
Abordagem à dor na APS 
IDEIAS GERAIS 
DOR AGUDA 
DOR CRÔNICA 
CLASSIFICAÇÃO 
Anna lillian canuto bittencourt 
 Dor nociceptiva 
• Tipo ADAPTATIVO; 
• É a dor que apresenta a característica de 
transitoriedade na resposta aos estímulos 
nociceptivos bem definidos; 
• Ex: pós-operatória, queimadura, etc; 
•É descrita como bem localizada; 
• O sistema somatossensorial é apenas ativado e, 
quando o estímulo desaparece, ele volta a funcionar 
normalmente, não apresentando nenhum tipo de 
disfunção. 
 
 Dor inflamatória 
• É a transição do tipo adaptativo para o não 
adaptativo; 
• É uma dor caracterizada como espontânea e/ou 
pela presença de hipersensibilidade ao estímulo 
nocicpetivo, associada à lesão tecidual 
acompanhada de reação inflamatória; 
• Neuromediadores inflamatórios (liberados por 
macrófagos, mastócitos, células endoteliais ou 
nervos periféricos lesados) – acetilcolina, 
bradicinina, leucotrieno, substância P, fator de 
ativação plaquetário, prostaglandinas, inerleucinas, 
tromboxano, entre outros; 
• Os neuromediadores ativam os nociceptores, 
propiciando a condução nociceptiva; 
• A depender da intensidade e/ou do tempo de 
permanência da condução nociceptiva, pode 
aparecer alterações da fisiologia normal do sistema 
somatossensorial periférico e central; 
 - Isso pode levar à hiperalgesia. 
• Há uma queda no limiar da fibra nociceptiva 
(hiperalgesia) e uma resposta exacerbada aos 
estímulos supralimiares dolorosos (alodinia); 
• A presença de hiperalgesia pode caracterizar uma 
fase inicial do processo de disfunção do sistema 
somatossensorial, ou seja, a transição de dor aguda 
para a dor crônica. 
 
 Dor neuropática 
• Tipo não adaptativa; 
• É a dor do tipo patológica e espontânea 
acompanhada de hipersensibilidade após 
estimulação não-nociceptiva, sendo resultante de 
lesão tecidual com predominante componente 
neuronal; 
• Pode ser secundária às lesões do SNP, como nos 
casos das polineuropatias periféricas; 
• Pode ser consequentes ao comprometimento do 
SNC, como no caso de lesões medulares, esclerose 
múltiplas ou das sequelas de AVC; 
• É normalmente desencadeada durante a 
estimulação nociceptiva intensa e prolongada 
exercida sobre os nociceptores periféricos de alto 
limiar de excitibilidade; 
• Há influência genética. 
Anna lillian canuto bittencourt 
 Dor funcional 
• Tipo não adaptativa; 
• É uma forma de hipersensibilidade secundária a 
um processamento anormal da aferência 
nociceptiva pelo SN, na ausência de déficits 
neurológicos ou anormalidades periféricas; 
• Há um aumento na atividade ou na sensibilidade 
do sistema nervoso sensorial, resultando na 
amplificação dos sintomas; 
• Ex: fibromialgia, síndrome do cólon irritável, 
cefaleias tensionais. 
 
 
• O controle da dor frequentemente é inadequado, 
devido a: 
 - Subvalorização da queixa; 
 - Má adesão ao tratamento; 
 - Escolha inadequada da droga ou prescrição de 
doses subterapêuticas. 
• O tratamento farmacológico da dor compreende 
não apenas drogas analgésicas, mas também 
medicamentos que alteram a sensibilidade central 
ao estímulo nociceptivo, o comportamento afetivo 
emocional e as respostas reflexas à estimualação 
nociceptiva. 
 
 Analgésicos 
• AINES – analgésicos “fracos” e de ação 
periférica; 
• Opioides – analgésicos fortes e de ação central, 
com elevado risco de depressão respiratória e 
dependência. 
 
01. Analgésicos antiinflamatórios: 
• Propriedade analgésica e antiinflamatória 
moderada, antipirética e antitrombótica; 
• O paracetamol é uma exceção, não tendo efeito 
antiinflamatório, nem antitrombótico ou irritante 
gástrico; 
• Mecanismo: inibição da cicloxigenase (COX), 
inibindo a produção de prostaglandinas e, 
consequentemente, impedindo a reação PG-
dependente; 
• Os inibidores não seletivos da COX usualmente 
acarretam irritação gástrica com epigastralgia, 
náusea e vômito, podendo levar à erosão da mucosa 
gastroduodenal e sangramento digestivo; 
• Cuidado com uso dos inibidores seletivos de 
COX-2 (coxibes) em pacientes com doença 
cardiovascular, devido a efeitos trombóticos; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Anna lillian canuto bittencourt 
• Efeito teto - após alcançar determinado nível de 
efeito analgésico, o aumento da dose dos AINES 
não traz alívio adicional; 
 - Não bloqueiam a gênese ou a transmissão dos 
impulsos nociceptivos, mas apenas o 
desenvolvimento da sensibilização e da facilitação 
inflamatória. 
• Possuem atividade anti-inflamatória inferior aos 
corticoides, já que não interferem na produção ou 
ação de outros mediadores inflamatórios, como a 
bradicinina, leucotrienos; 
• Os AINES são mais eficazes em casos de 
mediação principal PG-dependente, como 
processos osteoarticulares, espasmos das vias 
urinárias, traumatismos, entre outros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
02. Opioides: 
• Apresentam propriedades tranquilizantes 
(sedativa-hipnótica) e analgésica potente; 
• São medicamentos de ação primariamente 
central; 
 
 
• Utilizados no controle da dor aguda de grande 
intensidade, refratária aos antiinflamatórios, e no 
controle da dor crônica de natureza neoplásica; 
• O uso de opioides de baixa potência associado aos 
AINES nos casos de dor moderada a intensa é de 
grande utilidade devido à interação sinérgica entre 
esses medicamentos; 
• Nas doses usuais e por via sistêmica, os opioides 
alteram principalmente o sofrimento, a ansiedade e 
a intranquilidade, produzindo sedação e 
aumentando a tolerância à dor; 
• Efeitos colaterais de risco: 
 - Dependência física; 
 - Depressão da consciência; 
 - Depressão dos reflexos neurovegetativos, com 
hipotensão postural e depressão respiratória. 
 
 Relaxantes musculares 
• Nos casos em que há espasmo muscular 
importante, o diazepam, o clonazepame os 
agonistas a2 , com o a tizanidina e a 
ciclobenzaprina (VO), são os relaxantes 
musculares mais eficazes; 
• Em dores de origem miofascial com componente 
de espasmo muscular a associação de um relaxante 
muscular a um AINE aumenta a resposta 
analgésica. 
 
 
 
 
 
Anna lillian canuto bittencourt 
 Antidepressivos 
• Os antidepressivos tricíclicos talvez sejam as 
drogas coadjuvantes mais usadas no tratamento da 
dor crônica; 
• Drogas como a amitriptilina, a clomipramina e a 
nortriptilina reconhecidamente exercem, em doses 
baixas, efeito analgésico na dor crônica, além de 
potencializarem a analgesia dos AINES e dos 
opioides; 
• A amitriptilina (na dose d e 25 a 75 mg/dia) 
possui ação analgésica independentemente de seus 
efeitos antidepressivos; 
• Os novos inibidores duais da captação de 
noradrenalina e serotonina, como a duloxetina e a 
venlafaxina, parecem ter efeito analgésico na dor 
crônica; 
 - São melhor toleradas e constituem-se em 
alternativa à amitriptilina naqueles pacientes 
intolerantes aos seus efeitos colaterais (efeito 
atropínico, sedação). 
• Devem ser introduzidos gradativamente, 
tentando-se minimizar seus efeitos colaterais. 
 
 Corticoides 
• Os corticoides, por sua ação mais ampla 
bloqueando a formação e a liberação de citocinas e 
derivados de fosfolipídeo, são muito eficazes nos 
casos de dor inflamatória; 
• Devem ser usados nos casos em que não se obtêm 
resultados satisfatórios com os AINES, em que há 
importante incapacidade física pela dor e em que 
há risco de agravamento do quadro inflamatório e 
degenerativo; 
•Efeitos colaterais: erosão digestiva, osteopenia, 
edema, ganho de peso corporal, HAS; 
• Para uso oral em geral, a prednisona é preferível. 
 
 Como escolher? 
• A escolha do analgésico mais adequado deve 
basear-se em: 
 - Intensidade da dor: nas dores de pequena a 
moderada intensidade, é preferível os AINES, 
enquanto nas de maior intensidade, os opioides de 
baixa potência com AINE ou opioide de alta 
potência; 
 
 - Natureza da dor: dores de origem inflamatória 
respondem melhor aos AINES, a dor neuropática é 
tratada com um antidepressivo tricíclico 
(amitriptilina); 
 >> Os opioides potentes, como a morfina e a 
metadona, só devem ser usados para controle dos 
surtos de agudização ou no controle crônico de 
pacientes selecionados que tenham se mostrado 
refratários às demais formas de tratamento. 
 - Riscos: pacientes com história de abuso de 
drogas, inclusive alcoolismo ou tabagismo, são 
pacientes de risco para desenvolvimento de vício 
aos opioides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALVES NETO, Onofre et al. Dor: princípios e Prática. In: Dor: 
princípios e prática. 2009. 
FUCHS, F. D. et al. Medicina ambulatorial: condutas clínicas 
em atenção primária. 1990. 
REFERÊNCIAS