TRATADO DE CIRURGIA DERMATOLÓGICA, COSMIATRIA E LASER - OLHEIRAS

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Tratamento de Olheiras
Natalia Cymrot
P ontos P rincipais
1. Para o tratamento da hiperpigmentação da pele palpebral por deposição de melanina, recomendam-se peelings
químicos (fenol, ácido tricloroacético a 30%) e despigmentantes de uso tópico, blefaroplastia, luz pulsada de alta
energia e os lasers Q-Switched Ruby (694 nm), Alexandrite (755 nm), Nd:Yag (1.064 nm), ablativos e não ablativos
(laser de CO2 [10.600 nm] e Erbium [1.540, 1.550, 2.940 nm], fracionados e não fracionados).
2. Não se recomenda o tratamento da vasculatura superficial e da musculatura visíveis da pálpebra inferior.
3. Para o tratamento das alterações de relevo da pálpebra inferior
• Flacidez da pele: peelings químicos (fenol, ácido tricloroacético [ATA]), luz pulsada de alta energia, lasers ablativos e
não ablativos, fracionados e não fracionados, como os lasers de CO2 (10.600 nm) e Erbium (1.540, 1.550, 2.940 nm),
plasma, radiofrequência, infravermelho e blefaroplastia.
• Presença de sulco nasojugal e palpebromalar profundos: preenchimento.
• Abaulamento da gordura retrosseptal: blefaroplastia transconjuntival e/ou técnicas de preenchimento (ideal = ácido
hialurônico).
 HISTÓRICO
A presença de olheiras constitui uma preocupação estética extremamente comum, uma vez que a região periorbital é determinante na
beleza facial. Pode resultar de fatores genéticos e dos processos de envelhecimento intrínsecos e extrínsecos da região palpebral inferior,
que envolvem perda de volume, ação da gravidade, frouxidão ligamentar, atrofia muscular e alterações cutâneas, entre elas a
hipercromia.
Muitos termos já foram utilizados na literatura como sinônimos de olheiras, como hiperpigmentação periocular, ou palpebral familiar
ou periorbital, ou bipalpebral, ou das pálpebras, ou infraorbital, pele infraorbital pigmentada, círculos escuros abaixo dos olhos, círculos
escuros ao redor dos olhos (dark circles), círculos escuros infraorbitais, hipercromia cutânea idiopática da região orbital.
 INTRODUÇÃO
Etiopatogenicamente, as olheiras podem ser classificadas em três grandes grupos: por deposição de pigmento melânico, por
hipertransparência da pele com visibilidade de vasos e musculatura ou por alterações de relevo nas pálpebras inferiores.
Essa classificação é importante, pois direciona melhor as opções terapêuticas mais adequadas para cada tipo de olheira.
A hiperpigmentação da pele palpebral por deposição de melanina pode ser subdividida em:
 hipercromia primária cutânea idiopática da região orbital: de origem congênita, idiopática, decorre de deposição de melanina na
epiderme e na derme, predominando em adultos do sexo feminino, de olhos e cabelos escuros, com herança autossômica dominante e
penetrância variável;
 secundária à hiperpigmentação pós-inflamatória: usualmente causada por dermatite atópica, dermatite de contato alérgica, trauma ou
fricção excessiva;
 secundária a condições fisiológicas e patológicas que estimulam a deposição de melanina na pele: ação de estrógenos e progestógenos
exógenos, ou endógenos, gestação, amamentação, doenças sistêmicas (doença de Addison, tumores hipofisários, tireoidopatias,
síndrome de Cushing, sífilis, tuberculose, neoplasias, cirrose hepática, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia
sistêmica, insuficiência renal crônica, hemocromatose, malária, anemia e algumas doenças do sistema nervoso central);
 secundária a drogas que causam fotossensibilidade, como arsênico, fenotiazídicos, hidantoína, antimaláricos, alcatrões e
hidrocarbonetos;
 secundária ao uso local de análogos de prostaglandinas, como bimatoprost e latanoprost, em solução a 0,03% (aumentam grânulos de
melanina em melanócitos da epiderme em 250 vezes e na derme em seis vezes). Além disso, existe o Kohl, um pigmento preto que
contém chumbo, que é utilizado em algumas marcas de lápis para contorno dos olhos, e se deposita na derme, estimulando a
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deposição de melanina na epiderme;
 hipercromia por excessiva exposição à radiação ultravioleta (UV): atrofia a pele, aumenta a melanina e os vasos, promovendo
escurecimento difuso ou parcial pela presença de efélides ou melanoses solares agrupadas na pálpebra inferior.
Os principais diagnósticos diferenciais deste tipo de olheiras são: acantose nigricans, amiloidose periorbital, melasma, melanose de
Riehl, lentigos e nevo de Ota.
Ao contrário do que se acredita, histopatologicamente há ausência completa de hemossiderina, comprovada por imuno-histoquímica.
Tratamento
Nas olheiras causadas por depósito de melanina podem ser utilizados peelings químicos (fenol, ácido tricloroacético [ATA] a 30%), ácido
retinoico e despigmentantes de uso tópico, contendo hidroquinona, ácido kójico e outros. Quando há redundância de pele associada à
pigmentação, a blefaroplastia pode ser o tratamento de escolha. No entanto os tratamentos de eleição são a luz pulsada de alta energia e
os lasers cujo alvo é o pigmento melânico. Entre os lasers já utilizados até o momento estão os Q-Switched (694 nm), Alexandrite (755
nm), Nd:Yag (1.064 nm), ablativos e não ablativos, como o laser de CO2 (10.600 nm) e Erbium (1.540, 1.550, 2.940 nm), fracionados e não
fracionados. Os lasers Q-Switched são particularmente úteis para tratar nevo de Ota, efélides e melanoses solares na região palpebral
inferior, enquanto a luz pulsada tem se mostrado particularmente útil no tratamento de olheiras por deposição de melanina, promovendo
menor edema quando em comparação aos lasers Q-Switched.
São necessárias, em geral, uma a cinco sessões de laser ou luz pulsada de alta energia, com intervalos mensais. Os comprimentos de
onda de luz pulsada utilizados (filtros) variam de 515 a 590 nm. A epiderme funciona como uma “parede de melanina” que atenua a
energia, absorvendo parte dela. Quanto mais escura a pele, maior a absorção da luz pela epiderme. Portanto, fototipos mais altos
requerem maior proteção epidérmica, com utilização de filtros mais altos (que só permitem a passagem de comprimentos de onda
maiores) e resfriamento da epiderme, em geral com a utilização do gel gelado entre a ponteira e a pele, além do resfriamento da própria
ponteira.
Comprimentos de onda entre 500 e 1.000 nm penetram entre 300 e 1.600 micrômetros na pele e a espessura da pele palpebral é de
aproximadamente 1 mm (considerando epiderme e derme apenas). Isto significa que a luz, nesses comprimentos de onda, é capaz de
penetrar até a derme da pálpebra inferior.
Qualquer tratamento com laser ou luz pulsada de alta energia na região palpebral deve seguir regras de segurança rigorosas para
proteção ocular, em que se preconiza o uso de protetores intraoculares e extraoculares, muitas vezes simultaneamente, específicos para o
tipo de aparelho utilizado.
É importante que o paciente não esteja bronzeado, mas nenhum preparo específico é necessário antes da sessão. Após as sessões é
recomendado uso de filtros solares de amplo espectro, calmantes tópicos e corticosteroides de média potência, localmente, por dois a sete
dias, além de gelo local para diminuir o edema.
Os efeitos colaterais mais comuns são edema, eritema e escurecimento da pele (coloração acinzentada), que podem ser observados
imediatamente após o tratamento e duram de um a sete dias, em média.
A hipercromia é bastante frequente (principalmente em pacientes com fototipo ≥ 3). Costuma ser transitória (três a sete meses) e pode
ser tratada com despigmentantes tópicos.
Podem ocorrer hipocromia (transitória), bolhas, crostas e cicatrizes. O grau de clareamento com o tratamento é variável, e, quando
ocorre, costuma ser progressivo, nos três a seis meses seguintes ao tratamento.
A literatura mostra que há algum grau de clareamento em 50 a 89% dos pacientes tratados com lasers ou luz pulsada de alta energia.
Recidivas podem ocorrer mais frequentemente após um a dois anos do término do tratamento. Deve-se evitar o tratamento em pacientes
de fototipos mais altos, pelo alto risco de efeitos colaterais.
A análise histopatológica de pacientes tratados tanto com lasers como comluz pulsada evidencia diminuição de melanina tanto na
epiderme como no interior de macrófagos dérmicos. A Figura 35-1A e B ilustra um caso tratado com luz pulsada de alta energia.
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FIGURA 35-1 A. Pré-tratamento com luz pulsada de alta energia. B. Pós-tratamento com luz pulsada de alta energia. C. Pré-
preenchimento com ácido hialurônico. D. Pós-preenchimento com ácido hialurônico. E. Pré-preenchimento com ácido hialurônico. F.
Pós-preenchimento com ácido hialurônico.
Os lasers fracionados auxiliam na redução do pigmento melânico, mas são mais indicados na redução de rugas e flacidez da pele
palpebral.
Vasculatura Superficial E Musculatura Visíveis Na Pálpebra Inferior
A aparência hipervascular se deve à combinação de excesso de vascularização subcutânea e hipertransparência da pele, que é mais fina
que a pele adjacente e com pouco tecido subcutâneo. Com o envelhecimento, a pele e o subcutâneo ficam mais atróficos, permitindo
maior visibilidade dos vasos subjacentes e da musculatura orbicular.
O fator vascular parece ser o fator dinâmico da etiopatogenia, responsável pela piora das olheiras em situações de desidratação,
doenças agudas, sono, doenças sistêmicas, estresse e atopia. Na atopia, a rinite alérgica provoca estase venosa palpebral secundária ao
edema prolongado das mucosas nasal e paranasal que afeta a drenagem das veias palpebrais.
Tratamento
Para esse tipo de olheiras pode ser feito o tratamento com lasers ou luz pulsada, visando à destruição dos vasos, mas o benefício cosmético
costuma ser mínimo; portanto, não é recomendado o tratamento para a maioria dos casos.
Alterações De Relevo Na Pálpebra Inferior
 Presença de frouxidão da pele palpebral por fotoenvelhecimento, com atrofia cutânea.
 Configuração óssea da órbita com formação de sulcos nasojugal e palpebromalar mais profundos, produzindo sombra na pálpebra
inferior.
 Presença de bolsa palpebral inferior, formando um sulco inferiormente à bolsa. Este é o fator causal mais comum de olheiras, pois se
deve ao envelhecimento natural da região periorbital.
O septo orbitário separa o conteúdo orbitário (gordura orbitária) do conteúdo externo (pré-septal), atuando como um diafragma. Seu
enfraquecimento leva ao prolapso da gordura pós-septal, ocorrendo uma pseudo-herniação, que é a bolsa.
De modo geral, a perda de volume na região orbital leva à exposição dos contornos ósseos e ao aparecimento de sombras.
Tratamento
Quando se trata de alterações de relevo por flacidez da pele palpebral, podem ser utilizados peelings químicos (fenol, ATA), luz pulsada de
alta energia, lasers ablativos e não ablativos, fracionados e não fracionados, como os lasers de CO2 (10.600 nm), Erbium (1.540, 1.550,
2.940 nm), Thulium (1.927 nm), Pearl (2.790 nm) plasma, radiofrequência e infravermelho, ou seja, técnicas que visam à contração e ao
estímulo de colágeno dérmico. A blefaroplastia pode ser útil também.
Quando há presença de sulcos nasojugal e palpebromalar mais profundos, produzindo sombra na pálpebra inferior (Figura 35-1C), o
tratamento de escolha é o preenchimento (Figura 35-1D).
Quando a alteração de relevo se deve ao abaulamento da gordura retrosseptal, por frouxidão do septo orbital, formando uma bolsa de
gordura e evidenciando os sulcos nasojugal e palpebromalar (Figura 35-1E), pode-se recorrer à blefaroplastia transconjuntival e/ou às
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técnicas de preenchimento (Figura 35-1F).
Preenchedores Já Utilizados Na Pálpebra Inferior
Hidroxiapatita de cálcio (Radiesse® – Bioform Medical Inc, Fransville, WI, USA): injetado em uma única punctura supraperiosteal na
rima orbital inferior, ou maxilar, seguida de moldagem para as regiões adjacentes, não se mostrou muito preciso na obtenção de um
contorno regular, além de ter riscos altos de complicações. A reinjeção de Radiesse® em uma área que já recebeu esse produto é difícil, pois
o tecido fica endurecido.
Gordura autóloga: a técnica é trabalhosa e a consistência da gordura é particulada, podendo causar alterações de relevo mais
frequentemente que os preenchedores à base de ácido hialurônico. O preenchimento se faz sob anestesia local e sedação intravenosa.
Áreas doadoras comuns são o abdome e as regiões medial e lateral das coxas. A aplicação é supraperiosteal ou subcutânea, com cânula de
0,9 mm × 40 mm. Aproximadamente 3 mL de gordura são utilizados em cada região periorbital, não ultrapassando 6 mL. O volume
aplicado, acrescido do edema, vai se reduzindo e se estabiliza por volta da 12a semana.
Complicações incluem alterações de relevo (por excesso de volume injetado ou injeção muito superficial), edema malar persistente,
supercorreção, infecção, embolia arterial cerebral e ocular e injúria neural. Esses dois últimos eventos podem ser minimizados com o uso
de cânulas rombas no lugar de agulhas.
Foi descrita também a formação de lipogranulomas periorbitais, nas pálpebras superior e inferior, após injeção de gordura na pálpebra
inferior ou áreas extraorbitais, como fronte e bochechas.
A permanência da gordura no local pode ser longa e por vezes permanente. As desvantagens são: a alta necessidade de anestesia e
técnica estéril, a ocorrência bem mais frequente de hematomas e edema, além dos resultados serem variáveis.
Ácido hialurônico: já foi descrita na literatura, para preenchimento periorbital a utilização de Restylane®, Perlane®, Sub-Q® (Q-MED
AB, Uppsalla, Suécia), Juvederm®, Juvederm Voluma® (Allergan, Irvine, CA), Hylaform® (Genzyme Corporation, NJ 07657, USA) e
Teosyal global® (Teoxane, Genebra, Suíça).
Técnica De Aplicação
Após assepsia do local com gluconato de clorexidina a 2-4%, pede-se ao paciente para olhar para cima, a fim de evidenciar os sulcos
nasojugal e palpebromalar. O paciente deve ficar sentado, com inclinação aproximada de 30 graus da posição vertical, pois assim a
deformidade é mais aparente. São utilizadas luvas e gaze estéreis e feito um botão anestésico com lidocaína a 1% com epinefrina na
região malar na pele localizada 3 cm abaixo da região laterocantal. Uma microcânula é utilizada para a injeção do ácido hialurônico (26
G, 35 mm ou 27 G, 37 mm). A microcânula é introduzida mediante a confecção de um orifício com agulha 22 G por toda a espessura da
pele. A Figura 35-2 demonstra a anatomia da região periorbital e a técnica de preenchimento com ácido hialurônico, com microcânula.
FIGURA 35-2 (A) Sulco nasojugal. (B) Sulco palpebromalar. (C) Injeção de ácido hialurônico na região malar, 3 cm abaixo do ângulo
laterocantal. (D) Músculo orbicular próximo à sua inserção na rima orbital.
Na introdução da cânula pode ser necessária a manobra da “cortina”, ou seja, a pele é puxada anteriormente à cânula para garantir
que a aplicação não seja muito superficial. A cânula é introduzida perpendicularmente à pele e direcionada ao sulco nasojugal, em plano
intramuscular, até a direção dos pontos lacrimais. A aplicação deve ser lateral ao ponto lacrimal, pois o preenchimento medial a esse
ponto leva a um resultado artificial.
Da mesma forma, em um segundo movimento pode-se direcioná-la laterossuperiormente até as porções mais laterais do sulco malar. O
sulco palpebromalar, quando preenchido, promove um efeito lifting e restaura a convexidade das bochechas, levando a um aspecto mais
rejuvenescido da região orbital. É feita retroinjeção, lenta e descontinuada, do produto, com pouca pressão, no plano supraperiosteal, para
evitar um efeito “salsicha” com o movimento da face.
Na região medial a cânula desliza facilmente após atravessar o músculo orbicular.
O uso de cânula ajuda a eliminar o risco de injeção acidental intravascular. Os hematomas representam risco de embolização, perda de
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parâmetros volumétricos para o preenchimento e possível diminuição da duração do preenchedor. Embora não haja casos de amaurose
descritos na literatura por injeção de ácido hialurônico na face, é possível que ocorram casos não reportados. No entanto, existem alguns
relatos na literatura de embolia vascular, causando acidente vascular cerebral, amaurose e necrose cutânea causadospor injeção facial de
gordura autóloga, silicone, colágeno, polimetilmetracrilato e corticosteroides.
Cada pálpebra inferior recebe, em média, 0,5 a 1 mL do ácido hialurônico. Durante a aplicação, o preenchedor é moldado com os
dedos para não criar áreas de acúmulo sob a pele. Quando há surgimento de hematomas, o procedimento deve ser interrompido e
retomado em outra ocasião, a fim de minimizar-se o risco de embolia vascular.
A correção com ácido hialurônico deve seguir a proporção de 1:1, ou seja, a quantidade visualizada de preenchedor injetado promove
um aumento de volume, que não deve se modificar após a cessação do edema causado pela aplicação. A aplicação deve ser cautelosa e
precedida de aspiração. É necessário proceder com certa rapidez para evitar que o edema causado pela injeção distorça a anatomia da
região e os parâmetros de aplicação sejam perdidos. A dor referida pelos pacientes costuma ser discreta a moderada.
Após a aplicação, é recomendável a aplicação de gelo, decúbito elevado, evitar a manipulação ou massagem do local e exercícios físicos
até que o edema se resolva totalmente (em média sete a 10 dias). Após 24 horas da aplicação, é indicado o uso de protetores solares tintos
ou maquiagem corretiva quando se desenvolvem hematomas, para protegê-los completamente da luz e, assim, evitar a hiperpigmentação
cutânea.
O paciente deve retornar para reavaliação em 10 dias, período necessário para que irregularidades de relevo decorrentes de edema
tenham desaparecido.
Deve-se evitar a aplicação concomitante de toxina botulínica nesta região nos primeiros 10 dias, pois o edema causado pelo
preenchimento pode causar o deslocamento inferomedial da toxina e paralisação indesejada dos músculos zigomáticos.
Complicações Da Aplicação
 Edema malar, inferiormente à área de injeção, ou edema difuso com ou sem sinais flogísticos: pode durar até três semanas e ser tratado
com prednisona oral, na dose de 0,5 mg/kg, por um a três dias, ou ser persistente, quando deve ser tratado com injeção local de
hialuronidase. O edema é mais intenso e mais persistente quando se forma hematoma no local. Para evitar esta complicação deve-se
evitar o uso de ácido hialurônico em pacientes com grande tendência a edema na região orbital.
 Equimoses: ocorrem mais frequentemente quando a aplicação é feita com agulhas. Neste caso, a literatura indica a ocorrência de
equimoses em 22 a 75% dos casos, com início imediato e duração média de sete a 10 dias. Aplicação de gelo e compressão logo após a
aplicação do preenchedor minimiza sua ocorrência, assim como evitar o uso prévio de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes.
 Alterações de contorno: é uma das complicações mais comuns, ao lado das equimoses e do edema. Sua ocorrência é mais provável em
pacientes de pele fina e flácida. Devem-se evitar a aplicação superficial e o uso do ácido hialurônico em partículas maiores. Massagens
podem resolver irregularidades causadas por aplicações profundas, enquanto aquelas causadas por aplicações mais superficiais
podem necessitar de hialuronidase.
 Alteração de coloração: a região fica azulada ou acinzentada pelo efeito refrativo da luz, conhecido como Tyndall. Ocorre em
aproximadamente 5% dos casos, sendo mais comum após a aplicação superficial do produto na pele, embora possa ocorrer com
aplicações profundas também. O Restylane®, por características próprias, tem maior chance de levar ao efeito Tyndall.
Outros efeitos colaterais: eritema, granulomas, reação de hipersensibilidade – 0,02%, celulite – 0,7%, cefaleia – 0,3%.
Os efeitos adversos são, na maioria das vezes, autolimitados e de resolução espontânea. Aplicação de hialuronidase para o tratamento
do edema persistente é feita na dose de 5 U a 20 U por ponto de aplicação, totalizando 25 U a 50 U por lado. O frasco contém um pó
solúvel (Hyalozima®), com 2.000 U de hialuronidase. Quando o diluente é acrescentado, a cada 0,5 mL de solução teremos 200 U
(portanto, em uma seringa de 0,5 mL, cada traço terá quatro unidades). A melhora da irregularidade de contorno ou do edema se inicia
em 24 horas.
É necessária atenção pois a hialuronidase pode ser responsável por reações de hipersensibilidade (anafilaxia).
Nem sempre a remoção exclusiva de bolsas de gordura da região periorbitária inferior resolve o problema. O tratamento combinado
que constitui remoção moderada de bolsas de gordura, reforço do septo orbitário e preenchimento com ácido hialurônico nos sulcos
nasojugal e orbitomalar apresenta resultados superiores aos métodos cirúrgicos exclusivos. Em muitos casos o tratamento somente com
preenchimento de ácido hialurônico mostra-se suficiente para satisfazer à necessidade estética do paciente.
O tempo médio de efeito de preenchimento do ácido hialurônico é de aproximadamente um a dois anos. O mecanismo pelo qual o
ácido hialurônico promove o preenchimento envolve a atração de moléculas de água para a matriz extracelular do local onde foi aplicado,
por ser hidrofílico. Além disso, melhora a elasticidade dérmica por estimular a neocolagênese, aumentar significativamente a produção de
procolágeno tipo 1 e a expressão gênica para procolágenos tipos 1 e 2, além de fatores de crescimento pró-fibróticos nas semanas 4 e 13
após a aplicação do ácido hialurônico.
Além de ser biocompatível, de fácil estocagem e não imunogênico, tem a imensa vantagem de poder ser dissolvido com hialuronidase,
permitindo a correção de excessos ou a retirada total do produto, caso haja alguma reação crônica.
Quanto mais superficial a aplicação, menor quantidade de preenchedor se faz necessária para obtermos o mesmo efeito volumétrico,
mas isso pode levar a irregularidades de contorno e maior visibilidade do produto (efeito Tyndall). Pode-se recorrer, nestes casos, à
aplicação combinada, profunda (supraperiosteal) e mais superficial no plano entre a derme profunda e o músculo orbicular.
É comum a necessidade de preenchimento das regiões adjacentes à orbital, como a região malar medial, (onde se forma uma depressão
em formato de triângulo, central e lateral [eminência malar]) para uma volumização mais uniforme da face e para a correção das bolsas
malares. No entanto, deve-se tomar cuidado ao preencher a eminência malar em pacientes com tendência a edema nesta região, pois o
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edema pode piorar e ser persistente.
Pode ser útil também o preenchimento da cauda dos supercílios, promovendo um efeito de elevação destes.
O grau de satisfação após o tratamento inicial chega a 80%, e a recidiva ocorre pela absorção do produto e também pela progressão
natural do envelhecimento da região.
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Tratamento de Celulite e Estrias
Doris Hexsel, Camile L. Hexsel e Taciana Dal Forno Dini
P ontos P rincipais
1. Ao examinar uma paciente com celulite, determine as características morfológicas mais importantes: lesões deprimidas
profundas (relacionadas aos septos subcutâneos), múltiplas lesões elevadas (relacionadas a herniações da gordura),
gordura localizada ou flacidez nas áreas afetadas.
2. Escolha o tratamento adequado dependendo das características morfológicas encontradas: Subcision® para lesões
deprimidas profundas e equipamentos e procedimentos que melhorem a gordura localizada e a flacidez, se presentes.
3. Diferentes tratamentos podem ser indicados para estrias recentes e antigas, porém intervenções terapêuticas precoces
em estrias recentes podem produzir melhores resultados.
4. No tratamento das estrias, produtos cosmecêuticos tópicos podem ser utilizados isoladamente ou combinados com
outros procedimentos dermatológicos.
 TRATAMENTO DE CELULITE
Celulite é uma condição clínica caracterizada por alterações do relevo da pele das áreas afetadas. As lesões são predominantemente
deprimidas em relação ao relevo normal da pele, mas lesões elevadas também podem ser vistas. Várias etiologias têm sido propostas para
esta condição e diferentes fatores mencionados como agravantes e precipitantes. Sendo considerada uma condição multifatorial, o
tratamento para a maioria dos pacientes com celulite pode requerer a combinação de diferentes técnicas. Em geral, o tratamento da
celulite é determinado pela morfologia das lesões e pelos fatores agravantes envolvidos, como flacidez e gordura localizada, bem como
pela gravidade da celulite.
Portanto, os principais métodos para o tratamento da celulite incluem dieta, perda de peso e exercícios, tentando manter um índice de
massa corporal (IMC) normal, e tratamento das características morfológicas e lesões específicas, que variam em cada paciente. Lesões
deprimidas podem se beneficiar da técnica da Subcision®. As lesões elevadas podem ser tratadas com tecnologias que alvejam a derme e a
gordura para melhorar as alterações de relevo decorrentes da projeção da gordura subcutânea na derme e na superfície da pele, como
também podem melhorar a flacidez. Além disso, suplementos orais e terapia tópica com cosmecêuticos têm sido descritas.
Perda De Peso Com Dieta
O ganho de peso costuma aumentar a celulite e, por outro lado, a perda de peso tem sido associada à melhora da sua gravidade,
particularmente nos graus mais avançados e nas pacientes com sobrepeso, conforme uma pesquisa de Smalls et al. Por outro lado, o
aumento de flacidez que acontece com a perda de peso pode piorar as alterações de relevo da celulite em algumas pacientes,
principalmente aquelas com menor IMC inicial. Pequenas reduções de peso podem não afetar a porcentagem de gordura nas áreas
afetadas.
O controle do peso pode ser obtido pela adoção de dieta normocalórica ou hipocalórica, rica em frutas, vegetais, proteínas, carboidratos
e contendo fibras, além de baixa ingesta de gorduras saturadas. Um plano alimentar adequado e mesmo a reeducação alimentar são
partes importantes no tratamento da celulite, idealmente associados a outras técnicas. É importante um plano de manutenção de um peso
ideal, já que o “efeito sanfona” de perda de peso intermitente pode agravar a condição. Agentes farmacológicos e outros métodos de
tratamento para perda ponderal podem ser benéficos na melhora da celulite.
Outras medidas conservadoras e simples para a prevenção e o tratamento da celulite e da flacidez incluem exercício físico e uso de
roupa compressiva. A roupa compressiva (bermuda ou meia calça compressiva) atua dando suporte mecânico à pele e agindo contra as
forças da gravidade.
Tratamento Cirúrgico Das Lesões Deprimidas
O termo Subcision®, derivado de subcutaneous incisionless surgery, é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva descrita originalmente
por Orentreich e Orentreich para o tratamento de rugas e cicatrizes da face. Essa técnica consiste na incisão de septos subcutâneos que
501
tracionam a pele, usados no tratamento de várias condições, como cicatrizes retraídas e as lesões deprimidas da celulite. As incisões são
feitas por uma agulha inserida abaixo da pele, a qual tem a ponta semelhante a um pequeno bisturi.
A técnica de Subcision® para o tratamento da celulite e outras alterações do relevo cutâneo, como as sequelas da lipoaspiração, foi
descrita por Hexsel e Mazzuco em 1997. Essas autoras descreveram as modificações importantes, quando a técnica é utilizada na celulite,
para permitir o tratamento preciso dos septos que tracionam a pele, responsáveis por lesões deprimidas profundas de celulite. Dois
mecanismos de ação foram descritos por Orentreich e Orentreich para a Subcision®: a) as incisões dos septos fibrosos subcutâneos que
tracionam a pele, liberando a tração que eles exercemsobre a pele; b) a formação de um novo tecido conjuntivo autólogo, decorrente do
hematoma. Hexsel e Mazzuco descreveram um terceiro mecanismo de ação, no caso específico do tratamento da celulite: a redistribuição
das forças de tração e tensão dos septos e da gordura, respectivamente, contribuindo para a melhora do relevo da pele característico desta
condição.
A Subcision® consiste em uma técnica simples, de baixo custo, com resultados imediatos, reproduzíveis e persistentes no tratamento de
lesões deprimidas da celulite (Figura 36-1).
FIGURA 36-1 Aspecto da celulite em paciente do sexo feminino de 46 anos antes da Subcision® (A) e seis meses após uma sessão
de Subcision® (B).
Pré-operatório
Contraindicações absolutas ao tratamento da celulite pela Subcision® incluem infecção ativa no local a ser tratado ou em áreas adjacentes,
além de alergia ou intolerância a agentes anestésicos locais. Contraindicações relativas compreendem distúrbios de coagulação,
medicações que alteram a coagulação, história prévia de queloides, cicatrizes hipertróficas e atróficas e hipertensão não controlada.
Recomenda-se a obtenção de coagulograma previamente ao procedimento. Outros exames laboratoriais ficam a critério do médico,
dependendo da condição clínica individual do paciente.
O uso de ferro deve ser evitado, tanto em medicações como na alimentação, além de isotretinoína oral, imunossupressores,
betabloqueadores e agentes neurolépticos pelo menos um mês antes do procedimento.
Devido à localização do procedimento em uma área predisposta à infecção, é recomendada terapia antimicrobiana profilática com
ciprofloxacino 500 mg duas vezes por dia, iniciando seis horas antes do procedimento, com duração total de três dias.
Técnica Cirúrgica
Inicialmente, todas as lesões deprimidas devem ser marcadas com o paciente em pé e com os músculos glúteos relaxados. A fonte de luz é
importante, e as lesões são mais bem visualizadas com a fonte de luz perpendicular à pele. As lesões deprimidas superficiais que são
evidentes somente com os músculos glúteos contraídos não devem ser tratadas por esta técnica cirúrgica. Recomenda-se tratar lesões de
até 3 cm ou 4 cm de diâmetro, ou apenas parte de lesões maiores até 3 cm, porque o tratamento de lesões maiores pode causar a
formação de hematomas grandes, além de planos de dissecção extensivos e potenciais complicações.
502
Deve ser feita antissepsia rigorosa da área a ser tratada e recomenda-se que o procedimento seja realizado em padrões estéreis. A
anestesia local é feita com o paciente deitado, com lidocaína com vasoconstritor (epinefrina ou fenilefrina). O anestésico local deve ser
injetado de forma retrógrada ao se retirar a agulha. A anestesia deve ser feita no plano subcutâneo (SC), deixando-se um botão anestésico
intradérmico no local de retirada da agulha a 1 a 2 cm dos bordos da lesão marcada, onde se planeja inserir a agulha de Subcision®.
Como frequentemente múltiplas lesões são tratadas e o procedimento demanda anestesia infiltrativa local, é recomendável que a dose de
anestésico seja mantida no limite de até 7 mg/kg. Na maioria dos casos é necessário diluir o anestésico com vasoconstritor em soro
fisiológico. Uma proporção de 10 a 20% de anestésico com vasoconstritor para 80% de soro fisiológico é eficiente para a anestesia. Se não
for possível anestesiar todas as lesões com a quantidade segura de anestésico local, um segundo procedimento é recomendado para o
tratamento das lesões restantes. Anestesia tumescente convencional pode ser feita e é segura, mas ficará reduzido o leito para o
hematoma, uma vez que a gordura tende a ficar mais consistente pela infiltração deste tipo de anestesia.
O procedimento é realizado com uma agulha BD-Nokor® 18 G. A agulha deve ser inserida no local onde o botão anestésico foi feito, até
aproximadamente 1,5 cm abaixo da lesão a ser tratada. A inserção deve ser feita em um ângulo de 45° a 90° da superfície da pele,
subsequentemente inserida até o nível subcutâneo, onde estão localizados os septos fibrosos, aproximadamente a uma profundidade de 1
a 2 cm. Subsequentemente, a agulha deve ser redirecionada ficando paralela à epiderme, pressionando-se a superfície cortante contra o
septo. O septo é cortado enquanto a agulha o pressiona e é deslocada para fora com movimentos repetidos até que os septos responsáveis
pela lesão sejam seccionados. Um teste do pinçamento suave na lesão tratada pode evidenciar a presença de septos residuais retraindo a
pele. Neste caso, pode-se repetir o procedimento até que os mesmos sejam tratados. Após a incisão dos septos, a compressão da área
tratada é feita por 5 a 10 minutos, tempo necessário para permitir o processo de coagulação e hemostasia e controle do tamanho dos
hematomas. Os autores da técnica utilizam travesseiros de areia envolvidos em campos estéreis que pesam cerca de 5 kg, os quais
permitem uma compressão mais uniforme e efetiva do que a compressão manual.
Subsequentemente, as lesões tratadas são cobertas por curativos compressivos, que são deixados no local por três dias. Imediatamente
após o procedimento, a paciente veste uma bermuda compressiva, a qual vai ser usada por 30 dias. Analgesia pode ser feita com
acetaminofeno 500 a 750 mg a cada seis horas nas primeiras 48 horas.
Recomenda-se evitar exercício físico nas primeiras duas semanas após o procedimento. No pós-operatório, hematomas são esperados
em todos os pacientes e tendem a reabsorver espontaneamente em 10 a 20 dias. Deposição de ferro na pele (hemossiderose) pode persistir
por muitos meses ou até anos. Podem ocorrer também dor, eritema, edema, infecção, resposta subótima, resposta excessiva e dermatite de
contato.
Tratamento Por Tecnologias E Equipamentos
A Tabela 36-1 descreve diferentes tecnologias que visam o tratamento de diferentes aspectos morfológicos e etiológicos da celulite,
incluindo o tratamento de gordura localizada, assim como outros fatores, como alterações de relevo cutâneo, flacidez, melhora da
circulação e drenagem linfática para o tratamento da celulite. Limitações incluem poucos estudos controlados e ausência de métodos
objetivos de avaliação de melhora da celulite na maioria dos estudos.
Tabela 36.1
Tecnologias usadas no tratamento de diferentes aspectos morfológicos e etiológicos da celulite
503
I V, infravermelho; SC, subcutâneo; R F, radiofrequência. Nível de evidência II-A inclui evidência de pelo menos um ensaio clínico controlado randomizado. Nível
504
II-B inclui evidência de pelo menos um outro tipo de estudo experimental. Nível de evidência IV mostra de relato de comitês de especialistas ou experiência
clínica de autoridades respeitadas ou ambos.
 CONCLUSÃO
O tratamento da celulite pode ser determinado pela morfologia das lesões e pelos fatores agravantes envolvidos, como presença de
flacidez, sobrepeso, gordura localizada, bem como pelo grau de gravidade da celulite.
Recomenda-se manter um IMC normal e, quando necessário, perder peso para alcançar este objetivo, para o que dieta e exercício físico
são recomendados. Para lesões deprimidas profundas recomenda-se tratamento com a técnica da Subcision®. Para melhorar as alterações
de relevo decorrentes da projeção da gordura subcutânea na derme e na superfície da pele e para melhorar a flacidez, podem-se usar
tratamentos seriados com tecnologias que promovem melhora da derme e da flacidez, além de aparelhos que promovem redução e
remodelamento de gordura localizada. Ademais, é importante explicar para a paciente que celulite é parte da anatomia normal e que
tratamentos podem melhorar a aparência e o grau de gravidade significativamente, mas não a curam.
 TRATAMENTO DE ESTRIAS
Estrias são cicatrizes dérmicas que se manifestam por lesões lineares persistentes em áreas onde houve estiramento da pele. Geralmente
aparecem como múltiplas lesões lineares eritematosas, denominadas estrias rubras. Com o passar do tempo, tornam-se progressivamente
brancas e atróficas sendo, então, denominadas estrias albas. História pessoal e familiar de estrias,hormônios e estresse mecânico da pele
são considerados fatores predisponentes das estrias. Ocorrem mais na puberdade, gravidez, picos de crescimento ou de ganho ponderal,
obesidade, doenças ou tratamentos com altas doses de corticosteroides usados por tempo prolongado.
As mulheres são mais frequente e precocemente afetadas do que os homens, ocorrendo predominantemente em mamas, nádegas,
coxas e abdome. Nos homens, as estrias ocorrem principalmente em região lombar, face lateral das coxas e ombros.
A histologia das estrias assemelha-se à das cicatrizes. Nos estágios iniciais há alteração inflamatória na derme e a epiderme geralmente
não apresenta atrofia. Com o passar do tempo ocorrem progressiva atrofia da epiderme e redução na espessura da derme.
Para propósitos clínicos e terapêuticos utiliza-se a seguinte classificação:
a) estrias recentes: seis a 12 meses de evolução, geralmente rosadas, eritematosas e algumas vezes hiperpigmentadas. Podem ser
estreitas (até 5 mm) ou largas (acima de 5 mm);
b) estrias antigas: mais de 12 meses de evolução, hipocrômicas ou normocrômicas. Podem ser estreitas (até 5 mm) ou largas (acima
de 5 mm).
Diferentes tratamentos podem ser indicados para estrias recentes e antigas. Como essas lesões tendem a melhorar o aspecto clínico com
o passar do tempo, é difícil estabelecer a eficácia dos tratamentos não controlados. Intervenções terapêuticas precoces (estrias recentes)
parecem produzir resultados melhores.
Tratamento Tópico
Produtos cosmecêuticos podem ser utilizados como tratamento tópico de forma adjunta com procedimentos cirúrgicos dermatológicos ou
como primeira opção terapêutica para estrias recentes. Poucos estudos científicos avaliaram de forma bem delineada a eficácia do
tratamento tópico em estrias.
Hidratantes
Os ativos emolientes agem na recuperação e manutenção da hidratação por meio de substâncias naturalmente presentes no manto
hidrolipídico da pele. Teoricamente, os hidratantes poderiam prevenir o surgimento de estrias mantendo as estruturas da epiderme e
derme saudáveis, dificultando que o estiramento da pele provocasse a sua ruptura. Contudo, a fundamentação científica desta teoria
ainda é escassa. A aplicação de óleos naturais sobre a pele, como manteiga de cacau, óleo de amêndoas doces e óleo de abacate, é
utilizada com o objetivo de mantê-la mais hidratada e macia. Apesar de sua ampla utilização, não há evidência científica da eficácia no
tratamento e prevenção das estrias.
Tretinoína
Os retinoides são os agentes tópicos que estimulam a neocolagênese com maior evidência científica. A tretinoína, ou ácido retinoico, é o
retinoide mais conhecido e estudado.
Alguns estudos mostraram que o tratamento das estrias recentes com tretinoína a 0,1% em creme, associada ou não a outros ativos,
pode melhorar a aparência clínica, bem como o comprimento e a largura das mesmas.
Mesmo apresentando uma considerável incidência de efeitos adversos, como eritema e descamação, a melhora da aparência clínica das
estrias recentes com uso tópico da tretinoína parece ser evidente (Figura 36-2), o que foi demonstrado em alguns estudos.
505
FIGURA 36-2 Aspecto das estrias recentes de paciente do sexo feminino de 18 anos antes (A) e duas semanas após 16 semanas de
tratamento com creme de tretinoína a 0,05% (B).
Apesar de poucos estudos mostrarem resultados positivos, o uso da tretinoína para o tratamento de estrias ainda é controverso, bem
como ainda não foi estabelecida qual a melhor concentração deste ativo para o tratamento. Por ser uma substância contraindicada na
gestação e na lactação, não deve ser usada para prevenção e tratamento clínico precoce de estrias gravídicas.
Alfa-hidroxiácidos
O ácido glicólico induz síntese de ácido hialurônico e de glicosaminoglicanos pelos fibroblastos, resultando em melhora da hidratação e
espessura da derme. Estrias recentes podem apresentar algum grau de melhora clínica quando tratadas por longos períodos com ácido
glicólico. Entretanto nenhum estudo bem delineado foi conduzido para avaliá-lo no tratamento de estrias.
O ácido ascórbico apresenta a propriedade de melhorar a qualidade e a espessura da derme, pois atua como um cofator essencial para
a biossíntese de colágeno tipos I e III. Teoricamente pode ser utilizado no tratamento de estrias, principalmente em associação ao ácido
glicólico ou tretinoína para efeitos sinérgicos.
Outros Ativos Cosmecêuticos
Outros ativos cosmecêuticos, como o ácido hialurônico, Centella asiatica, extrato de trigo (Triticum vulgare) e extrato de cebola (Allium
cepa), já foram avaliados em estudos para tratamento e prevenção de estrias, principalmente em gestantes. Porém tais ativos não foram
avaliados isoladamente, dificultando a análise dos resultados.
Tratamentos por Tecnologias e Equipamentos
As evidências apontam melhores resultados no tratamento de estrias com procedimentos cirúrgicos dermatológicos, que podem ser
associados ou não ao tratamento tópico. Entre tantos procedimentos utilizados para o tratamento de estrias, serão referidos a seguir
apenas aqueles com alguma evidência científica.
Dermoabrasão Superficial e Microdermoabrasão
A dermoabrasão superficial é realizada por meio do lixamento superficial da pele com lixas metálicas diamantadas ao longo das estrias.
Este procedimento normalmente é indolor, não sendo necessária a anestesia local. Geralmente é indicado para estrias recentes e estreitas.
Um estudo não controlado mostrou melhora moderada a acentuada na maioria das pacientes após uma média de 13 sessões (Figura 36-
3). Pode ser realizada em gestantes e lactantes, sem risco ao feto ou ao recém-nascido.
506
FIGURA 36-3 Aspecto das estrias recentes de paciente do sexo feminino de 19 anos antes (A) e após 15 sessões de dermoabrasão
superficial (B).
A microdermoabrasão está descrita para o tratamento das estrias recentes e antigas, porém há poucos estudos publicados. Há alguma
evidência de melhora do aspecto clínico das estrias recentes e estímulo à produção de colágeno.
Subcision®
A Subcision® é considerada uma técnica de preenchimento cutâneo. Nesta técnica uma agulha é inserida sob a estria e movimentos
laterolaterais seccionam o colágeno da derme, promovendo um preenchimento da área tratada pelo processo de cicatrização e
neocolagênese. Destaca-se que a Subcision® para as estrias é feita superficialmente, no nível da derme, diferentemente da Subcision® para
a celulite, realizada no nível do tecido subcutâneo. A Subcision® pode ser indicada para estrias antigas atróficas, com o objetivo de
melhorar a depressão no relevo cutâneo. Não deve ser realizada em superfícies extensas, pelo risco de necrose cutânea.
Radiofrequência
Estudos preliminares demonstram um efeito promissor da radiofrequência no tratamento de estrias. Além da melhora clínica das estrias
antigas, há evidência de aumento das fibras colágenas e elásticas.
Lasers E Fontes De Luz
Os lasers e as fontes de luz encontram-se listados na Tabela 36-2.
507
Tabela 36.2
Diferentes tipos de lasers e fontes de luz utilizados no tratamento de estrias
Fototermólise Fracionada
A fototermólise pode ser ablativa ou não ablativa, sendo que, nesta última, o estrato córneo se mantém intacto. Com esta tecnologia,
microzonas de dano térmico são geradas, justapostas a áreas de pele intacta, o que estimula a neocolagênese, com um tempo de
recuperação mais rápido e seguro.
Os estudos publicados mostraram a eficácia e a segurança da fototermólise fracionada com laser fracionado de Erbium não ablativo de
1.540 nm e 1.550 nm e de CO2 ablativo de 10.600 nm em estrias recentes e antigas, com aumento da espessura epidérmica e deposição de
colágeno na derme (Figura 36-4).
FIGURA 36-4 Aspecto das estrias antigas de paciente feminina de 29 anos antes (A) e após três sessões de laser Erbium fracionado
1.550 nm (B).
Um estudo controlado e randomizado comparou os resultados da fototermólise fracionada ablativa com CO2 versus a não ablativa com
Erbium 1.550 nm no tratamento de 24 pacientes com estrias antigas abdominais.Os pacientes realizaram três sessões com os mesmos
parâmetros de ambos os aparelhos, randomicamente divididos em cada lado do abdome. Os dois tratamentos mostraram melhora clínica
e histológica, não havendo diferença estatisticamente significativa entre eles. Porém, os pacientes tratados com o método ablativo
508
referiram dor mais intensa e tiveram mais hiperpigmentação pós-inflamatória.
 CONCLUSÃO
A avaliação completa do paciente com estrias deve considerar o estágio da estria e o fototipo do paciente. As expectativas devem ser
realistas e a modalidade de tratamento selecionada não deve provocar complicações, agravando o problema.
As modalidades terapêuticas são numerosas e podem ser associadas. O tratamento tópico parece melhorar os resultados quando
associado com procedimentos cirúrgicos dermatológicos. Dentre as tecnologias utilizadas na atualidade, a fototermólise fracionada é um
dos métodos mais promissores para o tratamento de estrias recentes e antigas porém, mais estudos são necessários para avaliação dos
melhores parâmetros.
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